FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE

Trastornos Conductuales
Dra. Viviana Egaña Q. – Dra. Paula Zomosa C-M.
(2018)

I. Introducción.

Los problemas de conducta en niños y adolescentes son uno de los motivos de

consulta más frecuentes en la practica clínica, habitualmente surge desde los
padres o bien, como una preocupación del colegio; muy rara vez es un motivo de
consulta propio del niño o adolescente. En general, cuando existen dificultades en
el comportamiento se hace muy visible y evidente para otros, ya que provocan una
disrupción del ambiente.

Hay que tener en consideración que los problemas de conducta pueden ser síntoma
de distintos trastornos (adaptativos, depresivos, por déficit de atención, negativista
desafiante, de conducta, de personalidad, etc), e incluso pueden corresponder a
fases normales del desarrollo, por ejemplo, las típicas pataletas de la edad
preescolar o la oposición característica de la etapa adolescente. Debido a esto, una
evaluación integral y acuciosa es esencial para realizar un buen diagnóstico.

En el DSM 5 (2013) los trastornos de expresión conductual se agrupan en el capítulo

de “Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta” que
comprende los siguientes trastornos:

- Trastorno negativista desafiante

- Trastorno explosivo intermitente
- Trastorno de la conducta
- Trastorno de la personalidad antisocial
- Piromanía
- Cleptomanía

A continuación, revisaremos el trastorno negativista desafiante y el trastorno de la

conducta, que son los más relevantes en niños y adolescentes por su frecuencia, el
impacto que tienen en el desarrollo individual y la repercusión que generan a nivel
social.
 II. Trastorno Negativista Desafiante (TND)

“En reiteradas ocasiones se le solicita que se siente en su silla. Se para sobre ella
y se sienta sobre la mesa. Cuando se le pregunta su nombre, inventa uno, y al
solicitarle que salga de la sala, se niega. Finalmente, cuando sale, cierra la puerta
fuerte y por la ventana levanta el dedo medio a la profesora”
*Anotación negativa de un escolar de 5º básico, en clase de Lenguaje

[Antes llamado Trastorno Oposicionista Desafiante]. En el TND existe un patrón

persistente de conducta marcadamente argumentativa, oposicionista, desafiante,
desobediente, provocativa y hostil, en ausencia de otros comportamientos
antisociales o agresivos que violen las normas y los derechos de los demás.

Estas conductas son más evidentes y tienden a aparecer primero en el hogar, con
figuras de autoridad cercanas, y luego pueden ir generalizándose a otros contextos
(por ejemplo, colegio).

Y aunque las conductas oposicionistas del TND son el foco primario, las dificultades
que experimentan estos niños van más allá de los conflictos con sus padres.
Incluyen acciones vengativas, molestar y culpabilizar a otros, dificultades para
controlar sus propias reacciones, y asociado a un ánimo generalmente irritable y
rabioso. Esto a su vez, se relaciona ampliamente con empeoramiento de prácticas
parentales, conflictos familiares y pobre cohesión familiar. Adicionalmente los niños
y adolescentes que presentan este trastorno tienden a tener pobre interacción con
pares, preferencias sociales negativas y sufren rechazo por parte de sus pares;
impactando en general, su funcionamiento en todo el ámbito escolar.

Con el tiempo y a la luz de diversos estudios e investigaciones, se ha dejado de ver

como un trastorno inocuo y meramente conductual, y se define ahora como un
trastorno que no sólo tiene un componente conductual sino que también uno
emocional y que presenta un riesgo para desarrollar futura psicopatología. Estos
cambios se han visto reflejados en la última clasificación del DSM (ed.5 – 2013) y
en la nueva clasificación del CIE (11) próxima a salir.

Es una condición psiquiátrica altamente prevalente y se manifiesta usualmente en

edad escolar, con un peak de presentación alrededor de los 8 años y es más
frecuente en hombres. Su prevalencia se estima alrededor del 4% (2 – 16%) en
distintas culturas a nivel mundial y en Chile tiene una prevalencia del 5,2 % (Vicente,
2012).
Criterios diagnósticos DSM 5.

A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura

por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de
cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo
menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de
autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los
días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio
A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez
por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8).

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras

personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos,
compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa,
profesional u otras importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno

psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar.
Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del
estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (en casa, en la escuela, en el trabajo, con los
compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.
 a) Etiología

Su etiología es multifactorial y la interacción entre los factores individuales y los

familiares es determinante en el origen y mantención de este trastorno.

- Factores biológicos: tabaquismo materno durante embarazo, déficit

nutricional prenatal, retraso del desarrollo, temperamento difícil, trastorno por
déficit atencional (TDAH) y trastorno del lenguaje (TEL).

- Factores psicológicos y neuropsicológicos: apego inseguro, agresividad,

baja tolerancia a la frustración, baja capacidad de autocrítica, baja
autoestima.

Además, pueden asociarse déficits en funciones ejecutivas, más aún cuando

hay comorbilidad con TDAH: alteración en memoria de trabajo, control de
impulsos, planificación, y especialmente en regulación emocional, con
tendencia a presentar emociones negativas: se enojan fácilmente, se frustran
y presentan también más llanto, tristeza y ansiedad. Específicamente,
cuando un niño con TND tiene emociones negativas tiende a sumergirse en
ellas, pues carece de estrategias efectivas de regulación y autocontrol,
tendiendo a revelar dichas emociones y con esto, sus conductas son más
impulsivas y destructivas.

- Factores sociales: pobreza, falta de estructura, rechazo de los pares y

violencia comunitaria.

- Factores familiares: padres poco sensibles a las necesidades del niño,

maltrato y abuso, disciplina inconsistente, psicopatología parental (trastorno
del ánimo, alcoholismo, trastorno de conducta, TDAH, trastorno de
personalidad antisocial, etc).

Lo que se ha evidenciado en cuanto a la dinámica familiar, es que

habitualmente en las familias de los niños con un TND se puede encontrar
una disfunción familiar importante: en las que las normas y límites
establecidos por los padres, son inconsistentes y como existe poca alianza
parental (con conflictos en torno al estilo de crianza), surgen
desautorizaciones recíprocas entre ellos. Por otro lado, el autoritarismo
exagerado y la hipercorrección pueden generar conductas oposicionistas y
desobedientes como expresión de la rabia en el niño.

Tienden a existir relaciones simétricas entre padres e hijos, donde muchas

veces los padres “se ponen al nivel de los hijos” (con discusiones tipo
escaladas). Y es a través de las conductas oposicionistas, que los niños
buscan controlar el comportamiento de las figuras de autoridad,
produciéndose confusión de roles.
 Tiende a existir también una centralización del hijo con TND, sindicándolo
como el culpable de todos los problemas que ocurren a nivel familiar, y las
relaciones tienden a ser sobreinvolucradas y competitivas, con excesiva
reactividad de los padres frente a actitudes del hijo.

- Factores protectores: aceptación de pares, ambiente contenedor.

b) Comorbilidad

El TND actúa como un factor mantenedor y/o agravante de otras patologías.

Tiene alta comorbilidad con TDAH, trastornos del lenguaje y aprendizaje, trastorno
de conducta, trastornos del ánimo, abuso de sustancias y trastornos ansiosos.

c) Diagnóstico diferencial

• Períodos oposicionistas del desarrollo: desde lo evolutivo, en etapa

preescolar y prepuberal estas conductas permiten desarrollar progresiva
autonomía, y no generan impacto negativo en el funcionamiento o desarrollo.
• TDAH: comparten dificultades en seguir reglas, lucha con autoridad y
molestar a otros; sin embargo en el TND el desafio a la autoridad ocurre más
allá de los contextos en que se requiere atención sostenida o estar quieto; y
en el TDAH no está como base principal la intención de oponerse, sino que
las conductas son más parte de un estilo cognitivo y de dificultades en la
autorregulación.
• Trastorno del lenguaje: La falta de cumplimiento de instrucciones en el TEL
se debe a dificultades en la comprensión y para entender el mundo que lo
rodea y no a desafío propiamente tal.
• Discapacidad intelectual: en este caso hay dificultades escolares y conducta
oposicionista; sin embargo, existe además un retraso del desarrollo.
• Trastorno de ansiedad social: la oposición en el trastorno de ansiedad social
se debe al miedo y ansiedad, y no por desafiar a figuras de autoridad
• Trastornos del ánimo (depresivos y afectivo bipolar): comparten la irritabilidad
y el afecto negativo. En los trastornos del ánimo no se presentan de manera
rutinaria las conductas argumentativas y desafiantes del TND, y si las hay,
tienden a ocurrir durante el episodio anímico específico.
• Trastorno de disregulación disruptiva del ánimo (TDDA): ambos presentan
ánimo crónicamente negativo y reacciones explosivas; en el TDDA las
reacciones son más severas, frecuentes y crónicas, y no hay una marcada
tendencia a oponerse y desafiar a la autoridad.
• Trastorno explosivo intermitente: agresión seria hacia otros no ocurre en TND
• Trastorno de conducta (TC): se sobreponen problemas conductuales que
generan conflictos con la autoridad; pero en el TC los problemas
 conductuales son más severos, e incluyen agresión hacia animales y
personas; se transgreden los derechos de los demás.

d) Evaluación

La detección temprana y la intervención efectiva de este cuadro, pueden evitar la

progresión en su intensidad y extensión a distintos contextos. Es fundamental:

- Detallada historia clínica (antecedentes individuales y familiares)

- Información de los distintos contextos (incluyendo informes escolares)
- Examen mental
- Evaluación de la dinámica familiar
- Evaluación de comorbilidad (no olvidar evaluar posibles trastornos del
aprendizaje, pues muchas veces los problemas cognitivos preceden a los de
conducta)
- En ocasiones puede requerise también de un psicodiagnóstico (aplicación de
pruebas psicométricas y proyectivas)

e) Tratamiento

Existen distintas estrategias de intervención, sin embargo, el enfoque sistémico y el

trabajo con la familia es fundamental.

Las intervenciones conductuales parentales son la primera línea de terapia en niños;

en adolescentes la terapia individual puede tener un rol más importante,
focalizándose en habilidades de resolución de problemas; pero los mejores
resultados se obtienen cuando los padres están involucrados en la terapia. El
entrenamiento parental se enfoca en cómo responder a la conducta del hijo. El
objetivo es ayudar a los padres a manejar las conductas disruptivas disminuyendo
el refuerzo positivo no intencional de las mismas, a entender las consecuencias y
castigos apropiados para las conductas disruptivas, y ayudarlos a presentar una
respuesta contingente, predecible y apropiada. Que sean más positivos y menos
duros.

El enfoque sistémico y terapia familiar por otro lado, tiene por objetivo comprender
las pautas interaccionales recurrentes que mantienen o agravan el trastorno y
pretende que se fortalezcan los roles parentales; la idea es lograr una buena alianza
entre los padres, que sean efectivos en el establecimiento de límites y normas, que
desarrollen actitudes cálidas y empáticas y que se reconozcan los esfuerzos del
niño por el cambio. Evitar la hipercorrección, amenazas e insistencia ilimitada;
desarrollar estrategias de comunicación y de resolución de problemas.

Los fármacos no están recomendados como primera línea de tratamiento, pero

pueden ser útiles para el manejo sintomático, si se utilizan en conjunto con
intervenciones conductuales y sistémicas. Por otra parte, el tratamiento de las
condiciones comórbidas a menudo mejora los síntomas del TND: los antipsicóticos
(con mayor evidencia para Risperidona) y los estabillizadores del ánimo pueden ser
útiles para las conductas agresivas; y los psicoestimulantes pueden ayudar a
mejorar los síntomas oposicionistas en personas con TDAH comórbido.

f) Pronóstico

La evolución del trastorno no está dada por un curso único o consistente; en algunos
casos los síntomas se resuelven en la adolescencia tardía; pero también pueden
persistir en la adultez en la forma de conducta problemática en la interacción con
pares, colegas, jefes y clientes, y estas personas tendrían dificultades en mantener
trabajos y relaciones afectivas. El inicio temprano y el sexo masculino son
predictores de psicopatología más severa: tienen mayor riesgo de problemas
emocionales y sociales en la adultez, incluyendo suicidio.

Los factores ambientales como inestabilidad familiar, bajo nivel socioeconómico y

hostilidad parental, aumentan el riesgo de TC en personas con TND. Y niños con
TND y TC comórbidos están en mayor riesgo de desarrollar un trastorno de
personalidad antisocial.

Un tratamiento exitoso de esta condición podría reducir el riesgo de psicopatología

en adolescencia y adultez.

III. Trastorno de conducta (Trastorno disocial) (TC)

“Tengo problemas en la casa, con mi mamá, discuto… se enojó porque le robé

varias carteras y las vendí por internet… también le saqué como $200.000. Me
han expulsado de 7 colegios – por fumar y vender marihuana, por peleas y por
hacer la cimarra – y he repetido 2 veces… ¿Con mi papá? Incluso nos hemos
agarrado a combos… Yo sé que lo he dicho muchas veces, pero ahora sí que me
comprometo a cambiar”
Relato en 1ª consulta, adolescente de 17 años

Algunos estudios sugerían que el TC podría ser una progresión del TND,
relacionada con la edad y con mayor severidad; sin embargo, la evidencia más
reciente sugiere que son trastornos distintos.

El TC se caracteriza porque las reglas sociales son transgredidas y se violan los

derechos de los demás; esto refleja fallas en los procesos de socialización y
deficiencias en habilidades sociocognitivas, afectivas y en desarrollo moral.

Los niños y adolescentes con un trastorno de conducta tienden a tener escaso o

nulo desarrollo de capacidad de empatía y tienden a responsabilizar a otros de sus
propias acciones. Presentan alteración en el establecimiento de vínculos,
intolerancia a la frustración, temperamento explosivo e irritabilidad.

Estos niños/adolescentes tienden a tener también un CI más bajo, problemas de

atención e impulsividad (especialmente con TDAH comórbido) y provienen de
circunstancias familiares adversas, con antecedentes psiquiátricos familiares
importantes. Tienen además, peores relaciones con sus pares y tienden a ser
rechazados, y/o a asociarse con pares que también presentan problemas de
conducta, potenciándose los comportamientos antisociales.

A nivel mundial, entre un 2% y un 8% de los niños y adolescentes tiene un trastorno

de conducta. En Chile la prevalencia es de un 1,9% (Vicente, 2012) y la proporción
por género a nivel global es de 4 a 10 hombres por cada mujer; superando los
hombres también en gravedad a las conductas de las mujeres.

Criterios diagnósticos DSM 5

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos

básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por
la presencia en los 12 últimos meses de por lo menos 3 de los 15 criterios siguientes en
cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis
meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima
7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien

Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima

Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes
de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un
hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un
tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas
social, académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la

personalidad antisocial.

Especificar si:

Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del
trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del
trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe
suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior
a los 10 años de edad.

Especificar si:

Con emociones prosociales limitadas: el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de
las siguientes características de forma persistente durante 12 meses por lo menos, en diversas
relaciones y situaciones:
- Falta de remordimientos o culpabilidad: (no cuentan los remordimientos que expresa
solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta
general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones.
- Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de
los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más
preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso
cuando provocan daños apreciables a terceros.
- Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un
rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades
importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen
rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de
su rendimiento deficitario.
- Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los
demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial o cuando
recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (para manipular o intimidar
a otros).

Especificar la gravedad actual:

Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer
el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás
(mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso).
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad
intermedia
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el
diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación
sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión).

En el CIE 10 además se plantean otros subtipos: trastorno disocial limitado al

contexto familiar, trastorno disocial en niños no socializados (comportamiento
antisocial persistente además de significativa dificultad para el establecimiento de
relaciones con pares) y trastorno disocial en niños socializados (buena integración
al grupo de pares, que puede estar implicado en actividades delictivas). Las
relaciones con adultos en general, son conflictivas.

a) Etiología

La conducta antisocial persistente está influida sustancialmente por la personalidad,

por factores neurocognitivos y genéticos; y las experiencias ambientales pueden
disminuir o amplificar el riesgo de presentarla.

- Factores biológicos: Se sabe que la carga genética familiar de conducta

antisocial aumenta el riesgo de que los niños/adolescentes desarrollen
dichas conductas. Pero esto a su vez, es modulado por el ambiente: en un
niño con alto riesgo genético la experiencia de maltrato aumenta en un 24%
la probabilidad de tener un diagnóstico de TC. Son factores de riesgo
también, padres con trastorno de personalidad antisocial, dependencia a
alcohol, TDAH y/o TC, trastornos del ánimo y psicóticos.

Otros factores biológicos comprenden el tabaquismo materno durante

embarazo, complicaciones perinatales (lesiones e injurias pre o posnatales
que contribuyen a los déficits neuropsicológicos asociados a los problemas
de conducta), temperamento difícil (irritable, explosivo) y vulnerabilidad
cognitiva (rendimiento intelectual bajo, disarmonia cognitiva).

- Factores psicológicos y neuropsicológicos: apego inseguro

(especialmente apego desorganizado), bajo desarrollo moral y de la empatía,
disfunción ejecutiva y dificultades en lenguaje y déficits verbales à el
razonamiento abstracto tiene un papel en el desarrollo del autocontrol; los
niños que no pueden razonar verbalmente, tienden a tratar de ganar control
de los intercambios sociales utilizando la agresión.

Se ha observado también, alteración en el procesamiento de la información

y de la cognición social à los niños propensos a responder agresivamente
se fijan en los aspectos amenazantes de las acciones de los otros, es decir,
interpretan una intención hostil en acciones de los demás que son neutras.
Esta interpretación también podría ser el resultado de la exposición repetida
a malos tratos físicos.

- Factores sociales: nivel socioeconómico bajo y pobreza (el estrés

económico familiar está asociado a los problemas de conducta, mediado
también por el conflicto parental y la hostilidad de los padres), entorno con
alta delicuencia y consumo de sustancias

- Factores familiares: maltrato y abuso sexual tienen un rol importante.

 La dinámica familiar que contribuye al origen y mantención del trastorno de
conducta, está asociada a una crianza hostil, crítica, punitiva y coercitiva. Las
familias de niños con trastornos de conducta tienden a ser desorganizadas,
con conflictos severos y crónicos; el castigo físico es ampliamente utilizado y
los padres de los niños con problemas de conducta frecuentemente recurren
a él por desesperación. Existe rechazo afectivo y negligencia parental, con lo
que es frecuente que las personas que están a cargo de los niños cambien
constantemente, o bien, éstos deban ser institucionalizados.

Ya en estudios antiguos (1950) se evidenciaba que la diferencia más

marcada entre las prácticas disciplinarias de los padres de delincuentes y las
de personas que no delinquían, se encuentra en el grado considerablemente
mayor en que los primeros recurrían al castigo físico y en el grado
considerablemente menor en que razonaban con sus hijos sobre su mala
conducta.

Los padres de los niños con trastornos de conducta son más inconsistentes
en el uso de las reglas, dan más órdenes confusas, son más propensos a
responder a sus hijos en base a su propio estado de ánimo en lugar de en
base a las características del comportamiento del niño, no controlan el
paradero de sus hijos y notan menos su comportamiento prosocial.
Frecuentemente entran en escaladas simétricas lo que aumenta la
probabilidad de que el niño muestre conducta oposicionista o agresiva en el
futuro.

Además, muchos estudios han demostrado que niños expuestos a la

violencia doméstica entre adultos son más propensos a volverse violentos.
La exposición repetida a los conflictos familiares favorece la disregulación
emocional, teniendo una mayor reactividad conductual al estrés, además de
la tendencia a imitar la conducta modelada de los padres. Aprenden que la
agresión es un aspecto normativo de las relaciones familiares, que es una
manera efectiva de controlar a los demás y que está autorizada.

Hay bastantes características que se comparten con las dinámicas familiares

que se observan en el TND, sin embargo, en el TC es más común observar
relaciones desligadas, desapegadas y utilitarias, donde el afecto no se hace
tan evidente.

- Factores protectores: logros educacionales y laborales, involucración en

deportes u otras actividades extracurriculares
 b) Comorbilidad

Tiene alta comorbilidad con diferentes condiciones y trastornos:

- Baja autoestima
- Rendimiento intelectual bajo el promedio
- Trastornos de aprendizaje y lenguaje
- TDAH
- TND
- Trastornos ansiosos
- Trastornos del ánimo
- Conducta suicida
- Abuso de sustancias y otras conductas de riesgo (que llevan a problemas
legales, ITS, embarazo adolescente, accidentes y lesiones, etc)
- Trastorno de desarrollo de personalidad

c) Diagnóstico diferencial

• Trastorno adaptativo con síntomas conductuales: en este caso existiría un

estresor identificable que se relaciona con el inicio de los síntomas y no
alcanza la intensidad de un TC.
• TDAH: en este caso existen comportamientos disruptivos e impulsividad, sin
embargo, en el TDAH no hay transgresión de normas sociales esenciales.
• Trastorno de espectro autista: por la baja empatía; pero las características
del desarrollo son esenciales en su diferenciación.
• Trastorno del ánimo: comparten características como irritabilidad y conductas
oposicionistas; pero en general, en este caso los problemas de conducta no
son tan graves y tienden a manifestarse sólo durante el episodio.
• Comportamiento antisocial en la niñez y adolescencia: actos antisociales
aislados, en un contexto de desarrollo normal y familias funcionales.
• Trastorno negativista desafiante: comparten conductas de desobediencia y
oposición a figuras de autoridad, pero el TC es más grave, tiene
comportamientos antisociales y viola derechos básicos de los demás.
• Trastorno de personalidad antisocial: comparten conductas antisociales y
baja empatía. Si el TC persiste en el tiempo, se pueden internalizar
comportamientos que van determinando un modo de relación con sí mismo
y con los otros (insensibilidad y ausencia de remordimiento), pudiendo
coexistir rasgos psicopáticos: grandiosidad, engaño, afecto superficial
restringido y ausencia de empatía.
 d) Tratamiento

El diagnóstico y la derivación temprana y oportuna son esenciales, debido al

potencial de generalización de los comportamientos y de evolución tórpida de los
mismos. Los aspectos relevantes del tratamiento son:

- Involucrar a la familia: como tienden a ser desorganizadas, las tasas de

abandono de tratamiento son altas. Es importante establecer una buena
alianza. El entrenamiento parental en metodologías no violentas de control
de conductas, es una de las intervenciones básicas.

En el contexto de delincuencia, la intervención más conocida es la Terapia

Familiar Funcional, que se realiza con un número de sesiones acotadas, en
el hogar familiar, trabajando: motivación por el tratamiento, enfocarse en
recursos positivos, resolución de problemas, reducción de interacciones
familiares negativas y finalmente el cambio de conducta con el entrenamiento
para padres en aspectos de disciplina y comunicación.

- Involucrar en actividades sanas y recreativas, fomentar las propias

habilidades del niño/adolescente; con esto se reduce el tiempo en la calle

- Psicoterapia individual para el manejo de la ira y habilidades sociales,

entrenamiento en habilidades sociocognitivas (desarrollo de capacidad de
toma de perspectiva, control de impulsos, resolución de problemas)

- Tratar la comorbilidad

- No existen intervenciones farmacológicas aprobadas específicamente para

el trastorno de conducta. Tiene efectividad el uso de psicoestimulantes
cuando el TC se asocia a un TDAH. Además, muchas veces se utilizan
fármacos con el objetivo de reducir la agresividad, disregulación emocional e
impulsividad: estabilizadores del ánimo (por ejemplo, Litio) y antipsicóticos
atípicos (como la Risperidona), los que pueden tener algún efecto, pero
siempre la terapia farmacológica debe ser considerada un apoyo y no un
tratamiento exclusivo.

- Trabajar con el contexto escolar: asesorar educadores en estrategias

utilizadas, promover aprendizaje efectivo, realizar adecuaciones curriculares

- Terapia Multisistémica: es intensiva, abordando todos los entornos,

centrándose en el presente y en los recursos positivos, entrenar a los padres
en abordar las necesidades del niño o adolescente en los múltiples contextos.
 e) Evolución y pronóstico

De los niños que desarrollan un trastorno de conducta de inicio temprano (antes de

los 8 – 10 años), aproximadamente la mitad continúa presentando problemas graves
en la vida adulta. De aquéllos con un inicio en la adolescencia (y con síntomas de
leves a moderados), un gran porcentaje desiste de su conducta antisocial alrededor
de los 20 años.

El inicio temprano del TC entonces, predice persistencia de los problemas, y una

aparición temprana de delincuencia es más probable que persista en la vida adulta.
A futuro, estos niños tienen pobres resultados, con mantención de violencia y
conducta antisocial, problemas psiquiátricos diversos (abuso de sustancias,
ansiedad, depresión, conducta suicida), deserción escolar, peor calidad de trabajo
o desempleo, escasas redes de apoyo, tienden a ejercer maltrato infantil y a sufrir
una muerte más temprana.

Aquéllos que inician los síntomas en la adolescencia, pueden quedarse limitados a

ella, sin embargo, igual puede generar impacto en la vida adulta: consumo
problemático de sustancias y actos antisociales menos evidentes, entre otros.

Factores de mal pronóstico: inicio temprano, crueldad con animales, actos

antisociales graves frecuentes y variados, comorbilidad con TDAH, bajo CI,
criminalidad parental, alcoholismo parental, crianza severa (inconsistente, con alto
nivel de críticas, baja afectuosidad, bajo involucramiento y baja supervisión), bajos
ingresos, vivir en barrio pobre con escuelas de baja calidad, fracasos escolares.

El impacto que genera en la vida de las personas que desarrollan este trastorno, y
en las personas que las rodean, además de que el tratamiento es difícil y muchas
veces infructuoso, hace necesariamente pensar en la importancia de una
prevención efectiva de los trastornos de conducta: mejorar condiciones ambientales
de riesgo, fortalecimiento de competencias y recursos personales, prevención de
maltrato y abuso.

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