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Psicología Fisiológica. Curso 2023-24

Bloque 2. Tema 2. Dolor y Analgesia
Profesor José María Martínez Selva

1. Introducción. Características generales de la nocicepción. Aspectos sensoriales,

motivacionales, emocionales y sociales.
2. Transducción de la información algésica. Nociceptores, receptores y sus tipos.
Mediadores químicos y sensibilización del receptor.
3. Procesamiento central del dolor. Vías de transmisión del dolor preciso y del
dolor difuso. Sustancias moduladores y neurotransmisores aferentes. Estructuras
cerebrales. Dolor psicológico o emocional.
4. Sistema inhibitorio del dolor. Estructuras. Sustancia gris periacueductal. Rafe
magno. Opioides.
5. Control del dolor. Factores psicológicos: psicosociales, cognitivos, diferencias
individuales. Analgesia y sus tipos: farmacológica, por estimulación sensorial,
placebo, hipnótica y atencional. Dolor crónico y aspectos psicológicos.

1. Introducción. Características generales de la nocicepción

El dolor suele definirse como «la experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con un daño o lesión tisular real o potencial, o descrita en
términos de tal daño». Es un fenómeno complejo que posee aspectos objetivos y
subjetivos, entre ellos el procesamiento cerebral de señales sensoriales que se
combina con procesos motivacionales, cognitivos y afectivos. Su carácter subjetivo
es determinante, ya que para una persona un mismo estímulo puede ser percibido
como doloroso en un momento determinado y no en otro. Lo que uno percibe
como doloroso puede no serlo para otro. Hay, además, fenómenos de dolor sin
estímulo físico. Evitamos el dolor, y la lucha contra él y el sufrimiento que provoca
es un objetivo sanitario, individual, social y económico.
El dolor forma parte de la defensa del organismo frente a las amenazas
externas y es necesario para la supervivencia. Posee un importante función
adaptadora y de protección, ya que empuja a evitar acciones o situaciones que
provocan heridas o incluso la muerte. Las personas que no sienten dolor están en
continuo riesgo vital al no ser conscientes, o serlo demasiado tarde, de distintas
circunstancias, entre ellas lesiones, heridas graves, infecciones, tumores o
quemaduras. A nivel conductual despierta o activa al individuo y avisa de la
presencia de un estímulo que causa o puede causar lesiones. Su naturaleza
motivacional y emocional moviliza al organismo, que realiza comportamientos de
retirada o evitación. No sólo informa del daño o del peligro inmediato, sino del
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futuro: se anticipa y se toman precauciones para que una situación nociva no

vuelva a darse. El dolor provoca también respuestas vegetativas. Es característico
del dolor visceral el cuadro vegetativo caracterizado por sudoración, palidez o
náuseas.
El dolor provoca estrés, aumento en el nivel de activación y respuestas
emocionales que alteran la conducta y la actividad mental concentrada e
intencional. Disminuye los recursos cognitivos asignados a las tareas que se estén
realizando en ese momento o a otros estímulos presentes.
La complejidad del dolor lleva a que en su evaluación se tengan en cuenta
componentes tanto sensoriales-discriminativos (intensidad, localización) como
afectivos y motivacionales (grado de malestar o tolerancia).
La experiencia subjetiva de dolor, los comportamientos (evitación, pedir
ayuda, tomar medicación) y actitudes (resistencia, aceptación) que suscita están
también influidos por aspectos socioculturales como educación, cultura o religión.
La resistencia al dolor se inculca en algunas culturas mientras que en otras se
combate el dolor. En tiempos pasados predominaba una interpretación religiosa
del dolor como castigo divino y componente ineludible de la condición humana.
Sufrirlo y aceptarlo se consideraba como un componente más de la práctica
religiosa. Manifestaciones culturales y religiosas tienen a menudo como
protagonista el dolor, como las de la Semana Santa en muchos países católicos. Por
otro lado, existen personas que utilizan el dolor para estimularse sexualmente y
son adictas a rituales sadomasoquistas que incluyen sufrir o infligir dolor físico
para alcanzar mayor excitación sexual.

Tipos de dolor
Existen varios tipos de dolor, siendo los principales los siguientes:
El dolor persistente, que puede ser nociceptivo o neuropático. El dolor nociceptivo
o fisiológico lo provoca un estímulo que incide en los nociceptores, o neuronas
sensoriales periféricas del dolor, como resultado de lesiones de tejidos o de
inflamación. El dolor neuropático procede de lesiones en el sistema nervioso
central o periférico. Un ejemplo de este último es el dolor del miembro fantasma
que se da en una alta proporción (60-70%) de las personas que han sufrido la
amputación de un miembro. Puede deberse a una actividad espontánea de los
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axones de las vías nociceptivas interrumpidas o, posiblemente, a cambios en la

organización de la corteza cerebral, que está genéticamente preparada para
percibir sensaciones procedentes de las cuatro extremidades. En un momento
dado podría activarse la representación del miembro amputado sin estímulo
aparente. En tal caso, dependería de un proceso de aprendizaje o plasticidad
cerebral que reorganiza la representación cortical de los tejidos periféricos, los
cuales generan la sensación de dolor a partir de otros estímulos o de una memoria
del dolor (Basbaum, 2021; Kuner y Flor, 2017).
La hiperalgesia es la sensibilidad elevada a estímulos dolorosos debida a la
sensibilización (disminución del umbral de activación) de los nociceptores por
exposición a estímulos algésicos. Puede darse sin que haya un estímulo físico y
podría tener también su origen en el sistema nervioso central.
El dolor referido es el que se localiza en una zona de la superficie de la piel,
pero que se origina en un órgano interno distante desde el que se irradia. El dolor
referido se manifiesta en hiperalgesia en la zona somática en la que se siente.
La alodinia es la respuesta de dolor ante estímulos inocuos, como el tacto o la
simple presión de la ropa sobre el cuerpo.
El dolor crónico es el dolor persistente, de duración superior a seis meses,
que suele ser desproporcionado en relación con el proceso que lo origina y
resistente a las terapias. No posee una función biológica clara y en su génesis y
mantenimiento intervienen factores psicológicos y ambientales. Provoca un
deterioro de la calidad de vida y es una de las causas más importantes de
incapacidad laboral y de demanda asistencial.

2. Transducción de la información algésica. Estímulo y Receptores

El estímulo algésico es de naturaleza variada (mecánica, térmica, química).
Suele ser, aunque no siempre, de gran intensidad y provoca o puede provocar daño
tisular por presión mecánica, temperaturas extremas, ácidos (protones) o por
sustancias o mediadores químicos generados por la inflamación o destrucción del
tejido adyacente a un nociceptor, al que activan y cuya membrana despolarizan. La
destrucción de células desencadena una respuesta inmunitaria (proinflamatoria)
que aumenta y prolonga el dolor.
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Tipos de nociceptores y de receptores de membrana

Los nociceptores son de naturaleza heterogénea. La interacción con el estímulo
se da principalmente en terminaciones nerviosas libres de neuronas, específicas o
polimodales (que responden a varios estímulos: mecánicos, térmicos o químicos).
Se encuentran sobre todo en estratos profundos de la piel, en las articulaciones y
en las paredes de las vísceras. Sus membranas contienen receptores proteínicos que
convierten el estímulo físico en la despolarización del potencial de membrana y,
como resultado, en un potencial de acción. Los principales tipos son:
1. Mecanorreceptores de umbral alto, cuyas terminaciones nerviosas libres
responden a la torsión y a la presión intensa. Transmiten sus impulsos a
través de axones de tipo Aδ, débilmente mielinizados, de conducción rápida.
Se relacionan con el dolor discriminativo (o epicrítico), agudo y punzante.
2. Receptores térmicos. Responden a temperaturas superiores a 45ºC o
inferiores a 5ºC. Poseen axones Aδ y C amielínicos de conducción lenta que
transmiten una sensibilidad discriminativa más difusa y menos precisa (o
protopática). El dolor transmitido por estas fibras suele persistir cierto
tiempo.
3. Receptores polimodales, que pueden ser activados por estimulación intensa
mecánica, térmica o química. Sus axones suelen ser amielínicos de tipo C.
4. Una cuarta clase de receptores son los que se encuentran en las vísceras y
se activan por sustancias químicas o por procesos inflamatorios.

Las membranas de los nociceptores polimodales contienen diferentes

receptores sensibles a uno o más estímulos algésicos. Un ejemplo de receptor
polimodal es el TRPV1 (receptor vaniloide de potencial transitorio de respuesta de
voltaje). Reacciona a sustancias como la capsaicina (presente en la guindilla
picante o chile) y la alicina (en el ajo y en la cebolla), y también lo hace ante
protones, propios del medio ácido inflamatorio, y ante el calor doloroso (> 43ºC).
Es un receptor ionotrópico con un canal de cationes (Na+ y Ca2+). La estimulación
abre este canal y provoca la despolarización del potencial de membrana y, en su
caso, el inicio del impulso nervioso. Los receptores de histamina y de otras
sustancias activan también el TRPV1.
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Otros ejemplos son el receptor térmico TRPM8 (receptor de mentol), que

responde al frío moderado, y el TRPA1, sensible también a la alicina. Existen
muchos otros receptores, como los canales de Na+ controlados por voltaje (por
ejemplo, el Nav1.7), o los ASIC (canales iónicos sensibles al ácido). Además de
canales iónicos, existen receptores metabotrópicos controlados por ATP o GPT,
unidos a una proteína G de membrana activada por un estímulo químico.

Sensibilización de los nociceptores y mediadores químicos

Los nociceptores presentan sensibilización o disminución de su umbral de
activación, que aumenta la intensidad del dolor y lo mantiene: al principio
requieren una fuerza elevada del estímulo para activarse, pero después responden
ante una intensidad menor. Presentan también coactivación, de manera que la
activación de uno de ellos se extiende a receptores cercanos que reaccionan algo
más tarde. Así, un golpe fuerte puede provocar un dolor agudo intenso, transmitido
por fibras Aδ, rápidas y con una información de localización precisa, seguido de un
dolor más difuso transmitido por fibras C de receptores adyacentes de conducción
más lenta. Su resultado es la hiperalgesia en la zona afectada.
La sensibilización se debe a la actuación conjunta de una serie de sustancias
que se producen como consecuencia del daño celular y de la activación de los
nociceptores. Las más importantes son las prostaglandinas (eicosanoides),
histamina, serotonina, somatostatina, neurocininas como la sustancia P y la
bradicinina, acetilcolina (Ach), ATP, ADP, péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP) y factores de crecimiento neuronal (NGF, BDNF).
Las células lesionadas o inflamadas liberan prostaglandinas que actúan
sobre los nociceptores, disminuyen su umbral de disparo y aumentan la
transmisión sináptica, potenciando el dolor y su transmisión. Las prostaglandinas
se producen a partir del ácido araquidónico (AA), fosfolípido de la membrana
celular, por mediación de las enzimas ciclo-oxigenasas (COX, PGH sintetasa), en
particular la COX-2, inducida por el tejido inflamado. Los anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE), como el ácido acetilsalicílico (aspirina) o el ibuprofeno,
bloquean la conversión del AA en prostaglandina E (PGE2) y prostaglandina PGI2
(prostaciclina), y se emplean para combatir la inflamación y el dolor leve o
moderado. Las prostaglandinas poseen una acción local moduladora provocando o
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facilitando el disparo de los potenciales postsinápticos de los nociceptores e

inducen dolor, fiebre e inflamación. A nivel local la inflamación provoca calor
(vasodilatación), enrojecimiento e hinchazón.
La histamina la liberan los mastocitos (células del sistema inmunitario)
como respuesta a las lesiones y activan, a su vez, receptores polimodales. También
como resultado del daño celular se libera la neurocinina bradicinina, que activa
directamente receptores de membrana unidos a una proteína G que aumenta la
liberación de Ca2+ intracelular y la apertura de canales de cationes, que provocan
más entrada aún de Ca2+ en los nociceptores y, como resultado, mayores
potenciales postsinápticos. Aumenta también la síntesis y liberación de
prostaglandinas. La liberación de otra neurocinina, la sustancia P, por las propias
neuronas nociceptivas induce la liberación de algunas de las sustancias anteriores,
prolonga la despolarización iniciada por el glutamato (principal neurotransmisor
excitador de los sistemas sensoriales, incluyendo el dolor) y provoca el dolor
secundario, más duradero, que sigue a un primer dolor agudo. Los nociceptores
liberan también el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que
refuerza la respuesta inmunitaria proinflamatoria y contribuye a mantener el
dolor.

3. Procesamiento central del dolor. Transmisión del dolor en el Sistema

Nervioso Central
Los impulsos nociceptivos entran en la médula espinal a través de las raíces
dorsales y relevan en la lámina I (nociceptiva, específica del dolor) y en la II
(sustancia gelatinosa de Rolando). En los ganglios de la raíz dorsal se encuentran
los somas o cuerpos celulares de las neuronas receptoras, cuyos axones establecen
sinapsis con neuronas de la médula espinal que, a su vez, proyectan al mesencéfalo
y tálamo. La estimulación dolorosa aumenta la actividad de estas neuronas con
expresión de genes que codifican los canales iónicos y la excitabilidad, elevando la
sensibilidad. También lo hace en capas más profundas, como la V, donde coinciden
el dolor visceral y la sensibilidad somática, lo que parece ser la base del dolor
referido, y la VII y la VIII. Existen conexiones sinápticas entre las neuronas
aferentes y un gran número de interneuronas, de manera que las interacciones
entre células modulan la señal de dolor que llega al cerebro. El dolor referido
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ocurre cuando el daño por lesión en una víscera se percibe como procedente de la
superficie de la piel. En la lámina V coincide la información visceral y cutánea, pero
sólo transmite al tronco cerebral y al tálamo una señal de dolor que el cerebro
procesa como cutánea, debido posiblemente a la mayor cantidad de información
procedente de la piel.
En las neuronas medulares se dan también fenómenos de sensibilización,
descritos en el apartado anterior, que pueden facilitar el paso del impulso nervioso
y así disminuir el umbral de disparo de las señales algésicas y prolongar el dolor.

Vías
Al tratarse de un tipo de sensibilidad general, cuyos receptores se localizan
en muchos lugares del organismo, las vías de transmisión son variadas. Pueden
distinguirse cuatro vías principales:
- Tracto espinotalámico lateral, o anterolateral (paleoespinotalámico) que es
la vía principal de transmisión del dolor cutáneo. Va unido a la transmisión
del tacto difuso y la temperatura. Procede principalmente de las láminas
medulares I y V. Decusa en el segmento de entrada en la raíz dorsal, o cerca
de él, y dirige impulsos sensoriales multimodales hasta el tálamo lateral.
Transmite los aspectos sensoriales y discriminativos del dolor.
- Tracto espinorreticular, multisináptico de transmisión lenta que procede de
las láminas profundas VII y VIII del asta dorsal y termina en la formación
reticular y en el tálamo. Transmite dolor difuso de localización difícil.
- Tracto espinoparabraquial o espinomesencefálico, con destino a núcleos
parabraquiales, formación reticular mesencefálica, sustancia gris
periacueductal (SGPA) y amígdala. Junto con el espinorreticular contribuye
a las cualidades afectivas del dolor y a sus funciones activadora y
motivacional. Intervienen en la elaboración de reflejos nociceptivos
condicionados o anticipatorios ante los estímulos algésicos. Una respuesta
refleja al dolor, además de la retirada de la parte del cuerpo afectada
(reflejo nociceptivo de retirada) es el aumento de la tensión muscular en la
zona.
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- Tracto espinohipotalámico que va al hipotálamo, pretectum y núcleos

intralaminares. Activa los núcleos hipotalámicos responsables de las
reacciones vegetativas y endocrinas al dolor.

Se puede añadir a las anteriores, entre otras vías, el sistema cérvicotalámico,

constituido por el nervio trigémino (par craneal V), que transmite la sensibilidad
algésica del rostro.
El principal neurotransmisor aferente es el glutamato. Las neuronas
nociceptoras de axones amielínicos liberan como co-transmisores varios
neuropéptidos ya citados como mediadores del dolor y de la sensibilización:
sustancia P, calcitonina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
somatostatina y galanina. Los moduladores negativos o inhibidores de la
transmisión son los opiáceos endógenos u opioides y el ácido gamma-
aminobutírico (GABA).

Relevo talámico
En el tálamo, se distinguen dos zonas principales de relevo de la transmisión
sináptica (Basbaum, 2021):
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1. Grupo nuclear lateral, constituido por los núcleos ventral posterolateral,

ventral posterior medial y núcleos posterior y pulvinar. Releva aquí el
sistema espinotalámico, procedente de las láminas medulares I y V, y
transmite información precisa y de localización del dolor (dolor agudo).
Desde aquí la señal sensorial se dirige a la corteza somatosensorial primaria
(SI).
2. Grupo nuclear medial o interno. Constituido por el núcleo externo central y
el complejo intralaminar. Releva aquí la vía espinorreticular, procedente
principalmente de las láminas medulares VII y VIII. Posee conexiones con la
formación reticular y con otras regiones del tronco cerebral. Se relaciona
con los efectos motivacionales, emocionales y de activación (arousal).

Procesamiento cortical
La sensación subjetiva de dolor es consecuencia de las distintas regiones
cerebrales que procesan la señal sensorial algésica. Las más importantes son:
1. Corteza somatosensorial primaria (SI) y secundaria (SII), implicadas en los
aspectos sensoriales y discriminativos. Sus células responden a campos
receptores pequeños y no procesan, por tanto, el dolor difuso. La corteza
somatosensorial está conectada con la región posterior de la corteza
cingulada, que procesa los aspectos atencionales y afectivos del dolor.
2. Corteza insular. Está implicada en aspectos afectivos, pero también en los
sensoriales y discriminativos del dolor. Recibe proyecciones directas del
tálamo y de la amígdala. Procesa en particular estímulos procedentes del
medio interno y contribuye a las respuestas vegetativas que acompañan al
dolor. Las lesiones de la corteza insular no afectan a la percepción del dolor
pero resultan en respuestas inadecuadas. Es una región que integra las
señales de dolor y rige las reacciones a él.
3. Corteza cingulada posterior y anterior. La lesión de la corteza cingulada o
de sus conexiones con la corteza frontal disminuyen las reacciones afectivas
del dolor sin afectar a los componentes sensoriales discriminativos
(intensidad y localización). Del cíngulo anterior parten vías al hipotálamo y
a la amígdala que pueden intervenir en una evaluación afectiva del
estímulo, así como en el desencadenamiento de respuestas motoras de
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huida o retirada del miembro dolorido (reflejo nociceptivo de retirada), y

de respuestas vegetativas, como cambios en el ritmo cardiaco, presión
arterial y sudoración, entre otras. Junto con la corteza insular, desencadena
reflejos nociceptivos.
4. Corteza prefrontal, que intervendría en el dolor crónico y en los aspectos
emocionales. En esta región se daría la integración de la información
emocional con otros aspectos de la estimulación algésica y con su
anticipación y evitación.

La información algésica podría alcanzar la corteza no sólo a través del

núcleo ventral posterior del tálamo, sino también a través de las vías de los núcleos
intralaminares del tálamo hacia las cortezas cingulada e insular. Este
procesamiento múltiple permite la separación de los aspectos sensoriales-
discriminativos de los motivacionales-afectivos, o disociación cognitivo-afectiva.
En la investigación sobre el dolor (Tracey y Mantyh, 2007; Wager y cols.,
2004) se denomina matriz o red del dolor al conjunto de regiones cerebrales que se
activan ante un estímulo doloroso: tálamo, cortezas somatosensoriales primaria y
secundaria, corteza insular anterior, corteza cingulada (anterior y posterior),
corteza prefrontal (ventral lateral). Se añaden a ellas la corteza parietal posterior y
la amígdala.

Dolor psicológico o dolor emocional

Circunstancias como ver o anticipar el dolor en otras personas,
experimentar el rechazo psicológico, anticipar una situación de dolor e incluso
recordarla activan en parte la matriz del dolor, especialmente la corteza cingulada
(anterior y medial) y la ínsula anterior (Morrison y colaboradores, 2007). Esta
reacción sería una de las bases de la empatía, estado que lleva a experimentar en
parte lo que sienten los demás. La matriz se activa también ante estímulos no
dolorosos intensos y que atraigan la atención (Makin, 2016). Sería una forma de
prepararse para estímulos potencialmente dañinos.
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4. Sistema inhibitorio del dolor

Existe una potente inhibición del dolor con origen en el propio sistema
nervioso central. La estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal
(SGPA) produce analgesia sin afectar al resto de la sensibilidad somática. Actúa a
través de un sistema descendente que se origina en el mesencéfalo y que bloquea
la transmisión aferente del dolor en la médula espinal. La SGPA recibe, a su vez,
impulsos desde diferentes regiones: ínsula, corteza cingulada anterior, núcleo
accumbens, amígdala, hipotálamo y corteza prefrontal.
La estimulación eléctrica o la microinyección de opioides en la SGPA
provoca anestesia en el animal despierto, similar a la provocada por sustancias
opiáceas, que permite incluso una intervención quirúrgica abdominal. Este efecto
se encuentra a lo largo de todo el sistema inhibitorio del dolor y afecta tanto al
dolor somático como al visceral. En ausencia de estimulación algésica este sistema
está inactivo, bloqueado por neuronas GABAérgicas. Varias circunstancias, entre
ellas el dolor agudo, lo desbloquean.
Un segundo eslabón descendente de este sistema de inhibición del dolor lo
constituyen los núcleos del rafe del bulbo ventromedial rostral (rostroventral), en
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particular el rafe magno, ricos en serotonina (5-HT), cuya estimulación provoca

también analgesia. De los núcleos del rafe partiría una vía descendente
serotoninérgica, que inhibe las neuronas del asta dorsal medular, bloqueando la
transmisión nociceptiva a nivel espinal. La sinapsis del rafe está mediada por el
neuropéptido neurotensina, cuya administración local produce analgesia.
Así, los axones procedentes del rafe se dirigen a la médula espinal a través
de la porción dorsal del funículo o cordón lateral (dorsolateral) descendente; son
serotonérgicos y ejercen un efecto inhibitorio sobre las células nociceptivas del
asta dorsal de la médula por medio de sinapsis inhibidoras GABAérgicas, que
liberan también un neurotransmisor opioide. Esta inhibición se produce en las
láminas medulares I, II y V.
El locus coeruleus, región rica en noradrenalina, interviene en la inhibición
del dolor a través de una vía noradrenérgica descendente que inhibe las neuronas
nociceptivas de las láminas medulares I y V (Basbaum, 2021). Por su parte, la
estimulación vagal, tanto eléctrica como química, modula la información sensorial
nociceptiva. También se ha comprobado que la estimulación del sistema
inhibitorio del dolor bloquea los reflejos medulares de retirada.
Varios neurotransmisores y neuromoduladores, además de los opioides
(encefalina), intervienen en la inhibición del dolor, como el GABA, la glicina, los
endocannabinoides (anandamida) y la adenosina.
El sistema inhibitorio del dolor, además de activarse por la propia
estimulación algésica, está bajo la influencia de otras estructuras cerebrales y
parece intervenir en otros fenómenos como la analgesia por estrés, por placebo o
por los efectos de la atención, las expectativas y el contexto. Estos procesos
analgésicos se originan en niveles superiores del sistema nervioso central y
demuestran la existencia de uno o más sistemas cerebrales que modulan la
percepción de la estimulación algésica, pudiendo aumentarla o disminuirla. Esta
modulación se da en la mayoría de sistemas sensoriales, que poseen vías eferentes
que alteran, intensifican o atenúan la información que se dirige al sistema nervioso
central y que, en este caso, pueden llegar a suprimir.
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Opioides
Los opiodes (opiáceos endógenos) son sustancias peptídicas que produce el
organismo, en el cerebro y en otros tejidos, con características semejantes a los
opiáceos o alcaloides del opio. Poseen acciones neuromoduladoras sobre
receptores específicos en distintos tipos de sinapsis y desempeñan un papel clave
en la inhibición del dolor. La primera sustancia opioide se encontró en 1975 y se
denominó encefalina. Se trata de un pentapéptido (NH2-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-
COOH) cuya distribución cerebral se correspondía con la de los receptores
opiáceos. Los opioides y los analgésicos opiáceos poseen afinidad específica
estructural hacia varios receptores sinápticos.
Hay tres grupos de opioides que proceden de una de las siguientes tres grandes
moléculas precursoras:
1. Pro-opiomelanocortina, una de cuyas partes es el opioide β-endorfina. Esta
se sintetiza en el hipotálamo basal y actúa sobre la SGPA y vías
noradrenérgicas del locus coeruleus.
2. Pro-neoencefalina (pre-proencefalina), que origina las encefalinas: leu-
encefalina y met-encefalina. Se distribuye por todo el sistema nervioso
central.
3. Pro-dinorfina, de la que se originan las dinorfinas A y B.

Los opioides poseen acción neuromoduladora y afectan a la eficacia sináptica de

un gran número de neurotransmisores: glutamato, dopamina, sustancia P,
acetilcolina (Ach) y adrenalina. En la inhibición del dolor intervendrían la
encefalina y la β-endorfina.
Hay varios tipos de receptores de opioides y todos ellos actúan a través de
proteínas G de las membranas celulares. Los más importantes son:
- Receptor μ (mu), que se encuentra en las vías nociceptivas. Sobre él actúan
las encefalinas y la morfina. Es el principal mediador de los efectos
analgésicos y adictivos de los opiáceos. Se bloquea por el antagonista
opiáceo naloxona.
- Receptor δ (delta), que se encuentra en el sistema límbico, pudiendo
desempeñar un papel en la conducta emocional. Es sensible a las
encefalinas y a la β-endorfina.
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- Receptor κ (kappa), sobre el que actúan las dinorfinas. Se encuentra en la

corteza cerebral y está involucrado en el papel sedante de los opiáceos.

Otros receptores son σ (sigma) y τ (tau). Los receptores μ y δ están

relacionados con la adenilato ciclasa y con el sistema ATP-AMPc, y su activación
resulta en un aumento del trasvase de K+ dependiente de la proteína G, además de
afectar a los canales de Ca2+. Al unirse con su receptor, el opioide provoca una
hiperpolarización de la membrana, debida a un aumento de la salida de K+ y a un
bloqueo de los canales de Ca2+, que disminuye o elimina a su vez la liberación de
neurotransmisor en la terminal presináptica. Su efecto es inhibitorio (aunque no
siempre) y fundamentalmente presináptico, aunque pueden inhibir también la
transmisión del impulso nervioso actuando sobre la membrana postsináptica.
Los opioides y sus receptores se encuentran ampliamente distribuidos en el
sistema nervioso central, periférico y glándulas endocrinas. Los receptores se
encuentran y actúan a lo largo de todo el sistema inhibitorio del dolor y se
superponen a la vía espinotalámica. Su ubicación coincide con los lugares cuya
estimulación eléctrica alivia el dolor: en células de la SGPA, bulbo rostroventral,
núcleos del rafe y láminas superficiales (en especial I y II) del asta dorsal medular.
En la SGPA se encuentra tanto encefalina como dinorfina. El sistema inhibitorio del
dolor actúa sobre los receptores de las neuronas inhibidoras GABAérgicas de la
SGPA, con lo que detienen la liberación de GABA y se desencadena, por
desinhibición, la reacción analgésica. En el tronco cerebral se encuentran también
en el núcleo del tracto solitario, lo que explica el efecto depresor de los opiáceos en
la respiración, en el reflejo de la tos, en la reducción de la secreción gástrica, y
también que provoquen vómitos y náusea, que dependen de centros próximos.
Hay una alta densidad de receptores opiáceos en la amígdala, cuerpo
estriado e hipotálamo y, especialmente, en la corteza cingulada posterior y
anterior, por lo que pueden influir en el componente afectivo del dolor. Las fibras C
(dolor difuso y persistente) poseen más receptores μ que las fibras Aδ, por lo que
los opiáceos son más eficaces para el dolor persistente que para el dolor agudo.
La analgesia opioide, y el efecto del sistema inhibitorio del dolor, se bloquea
por la naloxona, principal antagonista opiáceo. Su administración provoca dolor
sostenido mucho después del dolor inflamatorio agudo. En general, revierte todos
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los efectos de los opiáceos: depresión respiratoria, constricción pupilar y mareo.

Contrarresta los efectos del coma provocado por opiáceos, por ejemplo por la
heroína. Este antagonista opiáceo posee baja toxicidad y se elimina rápidamente.
La analgesia por placebo depende de los opioides y se bloquea con
naloxona. Otros tipos de analgesia, como la hipnótica o la que ocurre en situaciones
de atención concentrada no están, sin embargo, mediadas por los opioides. Estas
sustancias participan en distintos sistemas cerebrales e intervienen en funciones
conductuales variadas, además del control del dolor, en particular en la
recompensa, el apetito y la saciedad, y las respuestas al estrés. También se les
atribuye un destacado papel en los trastornos afectivos, especialmente en la
ansiedad y la depresión.

Endocannabinoides
Otro sistema relacionado con la nocicepción es el sistema
endocannabinoide. Se basa en sustancias endógenas que pueden actuar sobre los
receptores de opioides, pudiéndose dar una interacción entre los canabinoides y
las dinorfinas y encefalinas. El sistema endocannabinoide influye en la conducta
emocional y parece estar relacionado con los trastornos del estado de ánimo
(ansiedad, depresión, anhedonia). El principal cannabinoide endógeno es la
anandamida.
Los cannabinoides exógenos derivados del cáñamo, como el delta-9-tetra-
hidro-cannabinol (THC), se han utilizado durante siglos para tratar el dolor. Los
estudios en animales revelan que los endocannabinoides reducen la liberación de
varios neurotransmisores, entre ellos el glutamato y el GABA, y bloquean las
respuestas al dolor. Se piensa que actúan en lugares implicados en la transmisión y
procesamiento de las señales nociceptivas en el cerebro, médula espinal y
periferia. Existe también una modulación endocannabinoide a nivel presináptico
de las células inmunitarias que median las respuestas nociceptivas e inflamatorias.
Actúan sobre los receptores CB1 (situados principalmente en el sistema
nervioso central), donde inhiben los canales de Ca+2 y activan la salida de K+. El
resultado final es la disminución de la excitabilidad neuronal y de la liberación de
neurotransmisor. Los receptores CB1 intervienen principalmente en los efectos
psicoactivos del cannabis, mientras que los receptores CB2 atenúan las señales
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inflamatorias y alivian el dolor. A nivel periférico, fuera del sistema nervioso

central, la activación de los receptores CB1 bloquea el dolor, por lo que la
anandamida podría ser también un modulador periférico de la transmisión del
dolor (Clapper y colaboradores, 2010).
Los receptores de cannabinoides se encuentran en muchas áreas
relacionadas con la transmisión y modulación del dolor, como la SGPA dorsal, el
bulbo rostroventral (ventrolateral rostral) y núcleos noradrenérgicos del tronco
cerebral. También se encuentran en las capas superficiales y profundas de la
médula espinal y en los ganglios de la raíz dorsal. Se han detectado receptores CB1
en la amígdala que podrían influir también en la modulación afectiva del dolor
(Hohmann y Suplita, 2006).
A pesar de que se ha comprobado la función de los cannabinoides en la
inhibición del dolor en modelos experimentales animales variados, faltan datos
clínicos en humanos. Se han propuesto como terapia para náuseas y vómitos
asociados a la quimioterapia del cáncer, pérdida de apetito en la anorexia y
caquexia, enfermos de SIDA y de esclerosis múltiple y dolor neuropático que no
responde a otros tratamientos

5. Control del dolor. Aspectos psicológicos del dolor

El dolor puede aumentar o disminuir por procesos cognitivos (atención,
expectativas, instrucciones, deseos, experiencia previa, condicionamiento) o
emocionales (como el miedo o el estrés). Las expectativas que posee una persona
respecto a si un estímulo le va a doler son importantes para la percepción real. La
tolerancia varía según la información que se posea, aunque ésta no altera el umbral
para el dolor. Si se le pide a una persona que imagine que va a recibir dinero por
cada segundo que soporte el dolor, aumenta su tolerancia pero sigue sin cambiar
su percepción. Si, por el contrario, se le dan instrucciones que vayan dirigidas a
alterar el umbral, como, por ejemplo, del tipo «Asegúrese de que es dolor lo que
siente y no un fuerte malestar», se pueden obtener cambios tanto en la tolerancia
como en el umbral. Las expectativas generadas por la situación y las instrucciones
dependen de la información que se proporcionan al sujeto de las características de
la situación, ya sea experimental o clínica, o del estímulo algésico. Si la persona
espera un dolor de baja intensidad, lo percibe así y, en tal caso, se observa que se
 17

activan menos las cortezas cerebrales somatosensorial, insular y cingulada. Lo

contrario ocurre cuando se espera un dolor intenso.
Las emociones influyen en la percepción del dolor y si son agradables o muy
intensas lo atenúan. El estado emocional provocado por imágenes u olores afecta a
la percepción algésica, de manera que:
- Las imágenes agradables atenúan el reflejo nociceptivo de retirada,
mientras que las desagradables lo potencian (Rhudy y colaboradores,
2005). Por su parte, los olores agradables provocan humor positivo y
reducen el afecto negativo provocado por el dolor.
- Las estimaciones subjetivas de intensidad del dolor aumentan cuando se
observan imágenes con carga afectiva negativa, y disminuyen con las
imágenes positivas.

Estos fenómenos pueden verse modulados por el nivel de activación o arousal y

por la atención que se presta a la fuente de estimulación algésica, ya que cuando la
atención se centra en estímulos no relacionados con la fuente del dolor su
intensidad percibida disminuye o desaparece. El estado afectivo interactúa con el
nivel de activación a la hora de experimentar el dolor: cuando el nivel de activación
es bajo o moderado la experiencia de dolor se potencia, mientras que cuando el
nivel de activación es alto, sea provocado por una emoción intensa o por la
concentración de la atención en un estímulo diferente a la fuente de estimulación,
el dolor se atenúa. Estos datos se oponen parcialmente a los de los efectos de la
relajación, caracterizada por un bajo nivel de activación, que aumenta la tolerancia
al dolor y reduce el malestar. El efecto beneficioso de la relajación puede proceder
de dirigir la atención a aspectos como la respiración, la fantasía o de la actividad
muscular disminuida.
En relación con la ansiedad, cuando ésta no va asociada al dolor, se reduce la
intensidad subjetiva. Por el contrario, cuando la ansiedad está relacionada con la
fuente del dolor, la intensidad percibida aumenta. Esto podría explicarse por un
efecto atencional o por una facilitación, o priming, que refuerza la respuesta a
estímulos aversivos. La ansiedad anticipatoria se asocia a aumentos en la
liberación del péptido intestinal y antagonista opioide colicestocinina (CCK) que
intensifica el dolor.
 18

Diferencias individuales
Los adultos soportan mejor el dolor que los niños. Ahora bien, predomina
en los ancianos, de manera que lo padecen en un momento dado un 42,6% de los
mayores de 65 años. La pérdida de sustancia gris cerebral que se produce con la
edad va asociada a umbrales más bajos de percepción del dolor.
La ansiedad rasgo y el neuroticismo se asocian también con la experiencia
del dolor, que es más intensa y trastorna más en las personas más ansiosas. La
ansiedad-estado correlaciona con la presencia de quejas y molestias físicas y con la
intensidad del dolor postoperatorio. Las diferencias en las funciones cognitivas
vistas antes tienen relación con la percepción del dolor. Quienes confían en sus
habilidades o capacidad para enfrentarse al dolor es probable que sufran menos
que aquéllos con baja competencia percibida, que creen que no pueden hacer nada
para calmarlo o aliviarlo (Schermelleh-Engel y colaboradores, 1997).

Analgesia y sus tipos

Uno de los tipos de analgesia más conocido es la analgesia inducida por
estrés. Se observa en situaciones de gran ansiedad, como el combate, el deporte
altamente competitivo o situaciones de agresión violenta, en las que no se
experimenta dolor a pesar de sufrir lesiones o heridas severas. En el laboratorio,
una descarga eléctrica inevitable provoca una elevación de los umbrales de
percepción del dolor. Esta elevación del umbral parece deberse a la liberación de
opioides en la situación de estrés. Esta forma de analgesia puede ser provocada
por estímulos muy diferentes, no necesariamente aversivos o estresantes.
La hipótesis más plausible es que la situación de estrés agudo provoca por sí
misma la liberación de opioides y activa el sistema inhibitorio del dolor. No se
descarta que intervengan también la hormona vasopresina, otro neuropéptido, la
serotonina y los cannabinoides. Se ha propuesto que esta analgesia por estrés
estaría mediada por vías que se inician en la amígdala y se dirigen a la sustancia
gris periacueductal, descendiendo hacia el bulbo ventromedial rostral y el asta
dorsal de la médula espinal. Allí aumentarían la actividad de las neuronas
GABAérgicas que producen encefalinas y bloquearían el dolor.
 19

Se especula que la analgesia inducida por estrés permitiría al organismo no

esquivar el estímulo doloroso y permanecer en la situación hostil cuando sea
necesario para la supervivencia, ya que la mejor respuesta puede ser no huir de
ella. Los ansiolíticos disminuyen este tipo de analgesia, que puede bloquearse
parcialmente con la administración de naloxona (Hohmann y Suplita, 2006).
Otros estados motivacionales o emocionales intensos o las interacciones entre
ellos modulan la percepción del dolor. Además, éste, a su vez, también puede modular
los estados motivacionales. Por ejemplo, el dolor agudo hace desaparecer el hambre.

Placebo
El efecto placebo se define como la reducción o desaparición total del dolor
atribuible a todo el contexto terapéutico, incluyendo la relación médico-paciente.
El resultado en el cerebro es el equivalente al que resulta de aplicar un analgésico
(Tracey, 2010). Más de un 50% de médicos de familia y reumatólogos lo utilizan a
sabiendas y prescriben sustancias que saben que no tienen un efecto terapéutico
reconocido, advirtiendo al paciente que aliviarán sus dolencias.
El efecto que ejerce una sustancia inerte (como el azúcar) es muy variable
tanto en su poder analgésico como en el porcentaje de personas en las que lo
produce. Hay personas que responden al placebo y otras que no. Cuando se
refuerzan las expectativas analgésicas del placebo, hasta el 72% de los
participantes muestran un 22% o más de reducción de la respuesta al dolor
(Wager et al., 2004). Además, el placebo posee una acción gradual, en modo alguno
actúa en forma de todo o nada
Eippert y colaboradores (2009) han demostrado que la analgesia por placebo
se debe a la acción de los opioides en la médula espinal, que disminuyen la
actividad metabólica en las vías de transmisión del dolor. También podrían
liberarse opioides en la SGPA durante el placebo. La inhibición periférica obedece a
un mecanismo central. Los sistemas de opioides activados por placebo provocan
también depresión respiratoria y disminución de la frecuencia cardíaca. Este tipo
de analgesia se bloquea por los antagonistas opiáceos naloxona y colecistocinina
(CCK).
Intervienen en el efecto placebo, además, el condicionamiento y la historia
previa de administración de fármacos, el aprendizaje y el contexto de
 20

administración: ambiente hospitalario, confianza en el personal sanitario y,

especialmente, las expectativas de alivio y mejora. Es más efectivo cuando la
persona anticipa los efectos positivos, recibe instrucciones claras y sabe que está
siendo tratada. En general, las expectativas favorables hacia un tratamiento
mejoran el resultado analgésico.
Como se ha visto antes, existe un potente control central (supraespinal) sobre
la entrada de información nociceptiva. Su origen está en regiones cerebrales
relacionadas con la anticipación y las expectativas y con la emoción, en especial la
corteza prefrontal. Durante el placebo hay un descenso en la actividad de la matriz
del dolor y aumentos en las regiones relacionadas con la emoción. Parece estar
ligado también a la secreción de opioides, a su acción sobre los receptores μ; sus
efectos se asemejan a una administración de dosis moderadas de opiáceos. Las
técnicas de neuroimagen muestran que las estructuras cerebrales que se activan
durante la analgesia por placebo se corresponden con la distribución de los
receptores μ: corteza cingulada anterior rostral (pregenual), corteza insular
(anterior), corteza prefrontal dorsolateral, corteza prefrontal ventromedial
(órbitofrontal) y núcleo accumbens (Benedetti et al., 2005; Tracey y Mantyh, 2007;
Wager et al., 2004).
La corteza prefrontal disminuye el dolor a través de sus efectos sobre: la
corteza cingulada anterior rostral, el hipotálamo, la amígdala, la SGPA y el bulbo
ventromedial rostral, de donde parten vías descendentes (Tracey, 2010). En la
analgesia por placebo, la corteza prefrontal (principalmente la corteza prefrontal
lateral), en combinación con las regiones relacionadas con la emoción, activan las
vías inhibitorias que descienden desde el tronco cerebral y movilizan la liberación
de opioides. Así, el placebo aumenta la actividad en regiones prefrontales (cortezas
prefrontal dorsolateral y órbitofrontal) y la disminuye en las regiones cerebrales
que procesan el dolor (tálamo, ínsula anterior y corteza cingulada anterior)
(Tracey y Mantyh, 2007). Datos de neuroimagen cerebral demuestran que la
expectativa del dolor está mediada por la corteza prefrontal (Wager y
colaboradores, 2004)
El control cognitivo (como el que se da a través de la atención y las
expectativas) puede inhibir la actividad de la amígdala directamente o a través del
núcleo accumbens (parte importante del sistema cerebral del refuerzo), donde
 21

provocaría la liberación de dopamina, que tiene un papel decisivo en la inhibición

del dolor por placebo. La supresión del dolor es muy reforzante y las expectativas
positivas respecto a la eficacia del tratamiento en atenuarlo o suprimirlo lleva a la
liberación de dopamina.
Existe además placebo no opioide por condicionamiento clásico pavloviano,
donde el estímulo condicionado (EC) es el placebo y el estímulo incondicionado
(EI) es un analgésico.

Control atencional del dolor. Analgesia hipnótica

Se ha visto antes que la concentración de la atención influye en la
percepción del dolor. Desviar la atención de la fuente del dolor o la presentación de
estímulos nuevos lo alivia. Cuando se concentra la atención en una zona del cuerpo
diferente a aquélla en la que se experimenta dolor, una mano por ejemplo, el
umbral de dolor térmico en otra zona (brazo contralateral, por ejemplo) aumenta
en 3ºC. Si la mano se observa a través de un espejo y se le muestra con un tamaño
aumentado, este efecto es mayor (Mancini y colaboradores, 2011).
La distracción se consigue a menudo con la imaginación, lo que constituye
uno de los elementos de las terapias cognitivas del dolor que se examinan más
 22

adelante. Cuando se realiza el test del frío (cold pressor test), que consiste en
mantener el mayor tiempo posible la mano sumergida en agua helada (2-4ºC),
aquéllos a quienes se pide que imaginen escenas agradables o que realicen una
tarea aritmética aumentan la tolerancia al dolor por encima de quienes debían
relajarse y de los que recibían una información científica sobre la habituación a la
estimulación aversiva. El grupo de imaginación positiva mostraba una reducción
de la frecuencia cardiaca semejante al grupo de relajación y ambos mostraban un
menor malestar durante la prueba (Avia, 1980). En general, el efecto de la
imaginación positiva es superior al de la distracción simple.
Por su parte, la inducción del trance hipnótico provoca la analgesia
hipnótica. La persona hipnotizada percibe el dolor sin sus componentes aversivos,
lo que es un ejemplo de disociación cognitivo afectiva. El malestar desaparece pero
persisten la percepción sensorial, sin componentes afectivos, y las reacciones
vegetativas del dolor visceral.
Existe una correlación entre la eficacia de la analgesia hipnótica quirúrgica
y el grado de susceptibilidad hipnótica que lo acompaña, caracterizado por una
atención intensificada y una mayor concentración, absorción o inmersión, debida a
procesos cognitivos o emocionales. La analgesia hipnótica va acompañada de
aumentos en el riego sanguíneo en la corteza órbitofrontal y somatosensorial y de
ritmos rápidos EEG propios de atención intensa y esfuerzo mental, que aparecen
también en el control voluntario del dolor. A nivel cerebral, durante el trance
hipnótico el sistema atencional realizaría un filtrado más potente o eficaz de la
información sensorial y atenuaría la sensación de dolor. Dependería de la actividad
del sistema anterior (prefrontal dorsolateral y parietal) de la atención y de la
corteza cingulada anterior e inhibiría la transmisión del dolor a nivel talámico
(Crawford y colaboradores, 1993).
Los sistemas atencionales de control e inhibición funcionan mejor en las
personas sugestionables, quienes se implican más emocionalmente en los sucesos
cotidianos, poseen una gran imaginación y mayor capacidad de atender profunda y
prolongadamente a unos estímulos e ignorar otros. Estas personas son más
fácilmente hipnotizables. Poseen más flexibilidad cognitiva, se concentran mejor y
se distraen menos. Disfrutan de un filtro atencional más fuerte para los estímulos
 23

distractores que les permite inhibir las sensaciones dolorosas de una forma más
eficaz que las personas poco hipnotizables.

5. Control del dolor

Farmacológico
Los analgésicos no narcóticos o analgésicos anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE) se emplean para el dolor ligero o moderado y actúan
disminuyendo la sensibilidad de los nociceptores. Son un grupo heterogéneo de
sustancias que poseen menor grado de toxicidad y menores efectos colaterales que
los analgésicos opiáceos. Los AINE no alivian los dolores más agudos, sino los de
tipo periférico, no visceral, leves o moderados, como los de origen
músculoesquelético, postoperatorios, dismenorreas y cefaleas. Como se ha dicho,
inhiben la producción de prostaglandinas a través del bloqueo parcial o completo
de la enzima COX-2 y bloquean la inflamación y el dolor.
El AINE más empleado es la aspirina, sintetizada por Félix Hoffman en 1899
a partir del ácido salicílico. Los derivados para-amino-fenol (como el paracetamol o
acetaminofeno) entran también en esta categoría, son analgésicos y antipiréticos,
aunque no antiinflamatorios. El paracetamol parece actuar también sobre los
mecanismos serotonérgicos inhibidores del dolor. Son también muy usados los
derivados del ácido axilpropiónico (ibuprofeno), con propiedades analgésicas,
antipiréticas y antiinflamatorias, y los derivados pirazólicos (fenilbutazona). Estos
últimos con propiedades semejantes, pero de elevada toxicidad.

Opiáceos
El opio se utiliza desde la más remota antigüedad por sus efectos
analgésicos y euforizantes. Los opiáceos, en su mayoría alcaloides del opio o
derivados, poseen un potente efecto analgésico, aliviando el dolor difuso y crónico,
pero no el agudo y localizado. Otros efectos de los opiáceos incluyen depresión
respiratoria y del reflejo de la tos, disminución de la ansiedad asociada con el dolor
induciendo euforia, tranquilidad y somnolencia, depresión del eje hipotálamo-
hipófisis, miosis, náusea y vómitos, inhibición digestiva, estreñimiento y
bradicardia. Su eficacia analgésica no se manifiesta en todas las personas,
 24

existiendo además el riesgo de que se desarrollen procesos de dependencia física,

tolerancia y adicción (dependencia psicológica).
Existen opiáceos sintéticos y semisintéticos de estructura similar a los
derivados del opio, como la etorfina, miles de veces más potente que la morfina, la
oxicodona y el fentanilo.
Respecto a los cannabinoides, su efectividad clínica no está probada.

Control psicológico del dolor

Existen terapias y tratamientos cognitivos del dolor. Se basan en modificar
los componentes cognitivos que acompañan al dolor para conseguir un cambio en
la percepción del paciente sobre su capacidad de controlarlo, o autorregulación, y
sobre su competencia percibida para afrontarlo (Schermelleh-Engel y
colaboradores, 1997). Una de sus características es la valoración de la experiencia
y creencias acerca de la capacidad que tiene una persona para superar el dolor. Se
actúa, por ejemplo, sobre la atención para dirigirla a otras fuentes, para disociar los
diferentes aspectos del estímulo algésico y reinterpretarlos.
Las terapias cognitivas, que incluyen un amplio abanico de técnicas, buscan
principalmente modificar el componente afectivo-motivacional, de manera que se
contrarresten los sentimientos de impotencia y pasividad ante el dolor. Las
personas deben aprender a enfrentarse tanto al dolor como a los altos niveles de
ansiedad que lo acompañan. Para ello, aprenden a generar pensamientos
adecuados para afrontar los diferentes aspectos (sensorial, motivacional,
emocional). Unas se basan el la imaginación como, por ejemplo, la transformación
imaginativa, a través de la cual se intenta cambiar la experiencia de dolor por
medio de una fantasía que lleva a sensaciones diferentes al dolor. Otras son la
reestructuración cognitiva y la disociación cognitiva, entre el componente sensorial-
discriminativo y el componente afectivo del dolor. Por su parte, la somatización
consiste en centrar la atención sobre el dolor, observando y analizando la parte del
cuerpo afectada.
Se utilizan también técnicas de autocontrol, que proporcionan al paciente
una conceptualización de la percepción del dolor, instruyéndolo para que sea
consciente de sus pensamientos y entrenándolo en técnicas cognitivas para
 25

sustituir sus pensamientos y alterar su experiencia de qué es el dolor y la

importancia de los aspectos subjetivos.

Control sensorial. Acupuntura

La estimulación sensorial inhibe el dolor en zonas cercanas, debido
posiblemente a interacciones en las vías sensoriales a nivel medular. Ejemplos de
control sensorial son rascarse cuando se siente picor, agitar la mano o frotarla
cuando se quema o morder algo para intentar controlar el dolor. La estimulación
eléctrica sobre determinados puntos de la piel cercana a la fuente del dolor
aumenta el umbral de dolor.
El control sensorial del dolor apoya la teoría del control de entrada de
Melzack y Wall (Melzack, 1973), que propone que la inhibición sensorial del dolor
se produce en la médula por estimulación mecánica o térmica. Existiría un
mecanismo neuronal en las astas dorsales de la médula espinal que actúa como
una puerta de entrada, aumentando o disminuyendo el flujo del impulso nervioso
desde las fibras periféricas hasta el sistema nervioso central. Un ejemplo son las
interacciones mencionadas antes entre las vías de transmisión del dolor y las de la
sensibilidad cutánea, dándose una inhibición entre ellas. En la lámina II (sustancia
gelatinosa de Rolando) hay interneuronas implicadas en el control sensorial del
dolor por la estimulación táctil (Basbaum y Fields, 1984). La estimulación
nociceptiva espinotalámica inhibe la transmisión de otros impulsos sensoriales,
como defiende la teoría del control de entrada. El grado en el que la transmisión
nerviosa aumenta o disminuye depende de la actividad relativa de las fibras y de la
inhibición descendente procedente del cerebro.
El ejemplo más conocido de control sensorial es la acupuntura. Su uso en
China se remonta a más de tres mil años. No está clara ni su eficacia terapéutica ni
los mecanismos de actuación. En el país asiático proporciona resultados eficaces a
un 15-20% de pacientes y sus efectos no suelen durar más de seis meses. Los
efectos beneficiosos aumentan si se combina con estimulación térmica o eléctrica.
Las agujas se implantan en lugares cercanos al dolor, aunque varios estudios
muestran que es indiferente el lugar de la piel y la profundidad de la implantación.
Tanto la acupuntura real como la simulada provocan efectos beneficiosos sobre el
dolor.
 26

La acupuntura podría actuar también a través del sistema inhibitorio del

dolor, por medio de la liberación de opioides, ya que sus efectos analgésicos se
bloquean por la naloxona. Otros autores proponen que sus resultados se deben a la
liberación de adenosina cerca de la región estimulada (Goldman y colaboradores,
2010). La valoración del efecto analgésico de la acupuntura es difícil debido, entre
otros factores, a la presencia de aspectos inespecíficos y comunes a todas las
terapias que pueden inducir el efecto placebo, como escuchar y hablar con el
paciente y tocar su cuerpo.
Existirían pues dos formas de analgesia, una mediada por el sistema de
opioides (por acupuntura, estrés o placebo) y otra no mediada por opioides
(hipnosis y estrategias atencionales).

Dolor crónico. Aspectos psicológicos

El dolor crónico es un dolor de larga duración superior a seis meses, la
mayoría de las veces sin estímulo específico y sin causa orgánica, en el que puede
tener importancia el factor psicológico, aunque no en todos los casos. Se trata de
un gran problema sanitario que afecta al 10% de la población mundial, que algunos
elevan al 20-25%. Hay que destacar, además, que la analgesia farmacológica suele
ser poco eficaz.
Las dolencias (cefaleas tensionales, migrañas, lumbalgias) y los procesos
que llevan a ellas son muy variados. En los dolores crónicos de naturaleza
muscular, una respuesta refleja típica al dolor es el aumento de la tensión en la
zona afectada. Sucede también que los pacientes con dolor crónico tienden a
responder con aumentos de tensión muscular a estresores psicosociales y físicos.
Puede ocurrir que la tensión muscular como respuesta al estrés se vuelva crónica y
sensibilice a los nociceptores musculares debido a la falta de riego sanguíneo
(isquemia) e hipoxia provocadas por la tensión muscular prolongada. Por sí
misma, esta reacción al estrés se vuelve inductora de dolor cuando en origen
podría servir para atenuar la experiencia nociceptiva (Knost y colaboradores,
1999).
Podría deberse también a que después de una herida o lesión inicial, se
producen interacciones entre los sistemas nervioso e inmunitario (inflamación
crónica) que prolongan el dolor. A nivel medular se darían procesos de plasticidad,
 27

como, por ejemplo, la sensibilización e hiperactividad del receptor NMDA de

glutamato, que potenciaría las respuestas a la estimulación, amplificaría la señal de
dolor, facilitaría su transmisión y lo convertiría en persistente (Kuner y Flor,
2017). Fenómenos similares de potenciación, crecimiento sináptico y aumento de
espinas dendríticas se dan también en la corteza somatosensorial (SI). La
inhibición opioide no podría compensar esta sensibilización. Al mismo tiempo se
produciría una disminución de la actividad opioide que hace más fácil la
reaparición y mantenimiento del dolor.
A nivel cerebral parece producirse una reorganización funcional de la
corteza y de sus conexiones con una alteración del procesamiento cognitivo de la
información relacionada con el dolor. Se atribuye, en particular, a procesos
mnésicos y equivaldría a un problema de memoria implícita o no declarativa, esto
es, de recuerdo automático del dolor en ausencia del estímulo, que se actualiza o
evoca ante estímulos asociados a él. Algunos estudios apuntan al papel del estriado
dorsal (ganglios basales) en el paso del dolor agudo a crónico, lo que se relaciona
con el aprendizaje implícito de hábitos o rutinas que puede cronificar el dolor y
asociarlo a estímulos internos o externos.
Por otro lado, el dolor crónico va asociado a nivel estructural a descensos en
el volumen de sustancia gris en algunas regiones cerebrales (ínsula y núcleo
accumbens). Hay, en cambio, mayor actividad funcional en regiones y circuitos
cerebrales relacionados con la emoción. Así, el dolor crónico de tipo muscular se
relaciona con más actividad en SI, SII, ínsula y corteza cingulada anterior.
La percepción del dolor está muy influida por el estado de ánimo, de forma
que hay una tendencia acusada entre los pacientes de dolor crónico a recordar
escenas e imágenes asociadas con el dolor o con el estímulo o situación que lo
provoca. Una variante del dolor crónico es el dolor psicosomático, en el que la
sensación subjetiva no se corresponde con ningún estímulo desencadenante. Suele
aparecer a menudo como una manifestación más de los trastornos de ansiedad y
depresión. Hasta dos tercios de los pacientes deprimidos pueden presentar dolor,
de manera que una cefalea o un dolor de espalda puede ser el primer síntoma de
una depresión. Pacientes depresivos y de dolor crónico comparten muchos
síntomas: baja activación, inactividad física, desmoralización, problemas de sueño
e incapacidad para disfrutar de la vida (Chapman, 1992). Una actividad elevada en
 28

la ínsula anterior es también común a pacientes de dolor crónico y de depresión

(Tracey y Mantyh, 2007).
La génesis del dolor crónico es un dolor real, pero su mantenimiento es
mnésico: el paciente «recuerda» el dolor. Por ejemplo, la cefalea tensional
comienza con tensión excesiva en el cuello que lleva a la inflamación, de ahí al
dolor y, posteriormente, a la cronificación, de manera que la tensión muscular
continúa elevada de forma crónica. Por su parte, el estrés promueve la cronicidad
del dolor. En esta línea, la intensidad del dolor de espalda correlaciona con el
estrés percibido y con el estado de ánimo negativo o alterado. El estrés crónico
reduce la actividad de las neuronas espinales productoras de encefalinas lo que
dificulta la inhibición del dolor. El recuerdo de acontecimientos estresantes
provoca el aumento en la tensión muscular en zonas específicas. También el
recuerdo de estímulos asociados con el dolor suscita una respuesta muscular
periférica en el lugar donde la persona experimenta el dolor. Se observan
igualmente respuestas condicionadas vegetativas, como la respuesta
electrodérmica, cuando los pacientes con dolor crónico ven o escuchan
expresiones o imágenes relacionadas con su dolor específico.
En el tratamiento del dolor crónico se recomiendan no sólo las terapias
cognitivas, sino una terapia multimodal que combina varias técnicas, por ejemplo,
la reducción de la actividad muscular con biofeedback o relajación cuando el dolor
va asociado a una tensión excesiva en músculos específicos. La disminución de la
actividad muscular aliviará, posiblemente, el dolor. Otra intervención es actuar
sobre el ambiente social con técnicas derivadas del condicionamiento operante.
Por ejemplo, empleando el control de estímulos en los casos en los que el
desencadenamiento del dolor esté asociado con estímulos relevantes. También el
manejo de contingencias, cuando el dolor va seguido de comportamientos de
evitación de determinadas situaciones no deseadas o aversivas. El dolor y las
reacciones que provoca suscitan igualmente conductas de interés y de cuidado por
parte de allegados, lo que podría actuar como reforzador positivo de las crisis
algésicas.

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