1
FORMATO 1
FICHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS DE SALUD COAR 2019
Grado Fecha
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos y nombres:
Sexo
(marcar Fecha de nacimiento DNI Procedencia Dirección actual N.° de
con una x)
celular
V M
N.° de teléfono fijo y
Nombre del padre/madre y/o apoderado: celular (puede colocar
más de uno)
Padre Vive No
vive
Madre Vive No
vive
Apoderado
Número total de
¿Con quién vive el padre ( ) madre( ) hermanos ( ) abuelos ( ) personas que viven
estudiante? con el estudiante:
(marcar con una x) tíos ( ) otros ( ) Indicar: _______________________ _________________
Afiliación de salud
del estudiante ESSALUD SIS FFAA EPS Otros
(marcar con una x)
El menor presenta
actualmente alguna Sí No Cuál:______________________________________________
discapacidad
(marcar con una x)
El menor presenta
actualmente alguna Sí No Cuál:______________________________________________
enfermedad
(marcar con una x)
El menor ha
asistido
anteriormente a Sí No Cuál fue el motivo:______________________________________
servicios
psicológicos
(marcar con una x)
1
Completar información con letra clara y legible
2. ANTECEDENTES
Personales Familiares
(Del estudiante)
Alergias
(indicar)
Cirugías
(indicar)
Enfermedades anteriores:
TBC, VIH, asma, diabetes,
cáncer, gastritis, artrosis, etc.
(indicar)
Problemas psicológicos
anteriores: ansiedad,
depresión, bulimia, anorexia,
adicciones, etc.
(indicar)
Intolerancias
(indicar)
Grupo sanguíneo y factor Rh:
Otra información que considere relevante compartir:
3. INMUNIZACIONES
Vacunas Dosis/ fecha
DT (Tétano y difteria)
SR (Doble viral/ contra la
sarampión y la rubeola)
HB (Vacuna contra la hepatitis
B)
FA (Vacuna contra la fiebre
amarilla)
Otras: ________________
(indicar)
Otras: ________________
(indicar)
4. PESO Y TALLA
Peso
Talla
5. DOCUMENTOS ENTREGADOS (El padre/madre de familia debe entregar estos documentos el primer
día de clases)
Documentos Entregado al COAR (marca con un aspa)
Certificado de salud (con firma y sello del médico)
Resultados del análisis parasitológico seriado
Resultados del análisis hematológico completo
Resultados del análisis de esputo
Resultados del análisis de glucosa
Resultados del análisis del colesterol
Resultados del análisis de orina
Tarjeta de vacunación actualizada
Receta médica y/o prescripción médica (caso
tratamiento médico, medicamentos, etc.)
6. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
DECLARO: Que mi hijo (a) tiene las siguientes alergias y/o intolerancias a los
siguientes alimentos:
a) Pescado ( )
b) Marisco ( )
c) Carnes ( )
d) Intolerancia a lactosa ( )
e) Otras (indicar) ( ) ________________________
f) Ninguna ( )
Asimismo, informo que mi hijo (a) es:
a) Vegetariano ( )
b) Vegano ( )
c) Ninguno ( )
Observaciones sobre la alimentación de mi hijo (a):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
DECLARO: Que mi hijo (a) tiene las siguientes alergias y/o intolerancias a los
siguientes medicamentos:
1. ______________________________________
2. _______________________________________
CARTA DE AUTORIZACIÓN
PARA LA EVALUACIÓN PSICOLOGICA DE MI HIJO (A)
Yo, ________________________________________________ identificado con DNI
_____________, y domiciliado en
__________________________________________, en mi calidad de
(madre/padre/apoderado) del estudiante
___________________________________________, identificado con DNI
______________, de _______ años de edad. Autorizo a la Dirección General del
Colegio de Alto Rendimiento (COAR) ___________, para que la Dirección de
Bienestar y Desarrollo Integral del Estudiante, realice las evaluaciones psicológicas
pertinentes a mi menor hijo (a), y en caso se advierta la necesidad de recibir un
tratamiento especializado, me comprometo a:
a) Acompañar a mi hijo (a) para que reciba las atenciones correspondientes, y asumir los
costos que dicho tratamiento o rehabilitación requiera.
b) Asimismo, entregaré a las autoridades del COAR la documentación que certifique la
atención y tratamientos recibidos, según sus recomendaciones.
__________________________________________________
(Nombre del Padre/Madre)
_________________________, _________, _______________ de 2019
(Ciudad) (Día) (Mes)
Huella digital
DECLARACIÓN JURADA
Yo,_____________________________________________________________________,
identificado con DNI _______________, domiciliado en
______________________________________________, en mi calidad de padre/madre de
familia del estudiante ____________________________________, identificado con DNI
________________________, con _____________ años de edad; quien cursará estudios
en el Colegio de Alto Rendimiento de _________________________________, declaro que
toda la información consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi
menor hijo/a se ajustan a la verdad. Asimismo, adjunto la documentación que sustenta lo
declarado.
Fecha: _______ / ________/ 2019
_________________________________________________________ ____________________
(Nombre del padre/madre de familia) (Firma)
Huella
digital
