Masas Tiroideas

Dr. Roberto Esquivel-David Profesor de Ciruga UNAH

Anatoma

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Anatoma Tiroides

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides, variantes

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Quiste tirogloso
Anomala congnita cervical ms frecuente de la lnea media del cuello Normalmente el conducto tirogloso se cierra en la 8va semana de gestacin 20% tienen tejido tiroideo heterotpico Puede infectarse con bacterias orales Clnica
Masa ovoide 2 cm Lnea media del cuello 80% de veces adyacente al hueso hioides Mvil a la deglucin Mvil a la protrusin de la lengua

Cncer tiroideo asociado:

1% de veces
85%: papilar 0% medular

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides Lingual

Examen Fsico
6

Centelleo-grama (gamma-grama)

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides, Histologa

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides, Regulacin Fisiolgica

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Masas tiroideas
4-7% de poblacin tienen ndulos palpables Prevalencia incrementa con edad Autopsias en todas edades :50% 50% de poblacin: incidentalomas tiroideos
ndulo tiroideo no-palpable, detectado fortuitamente durante examen radiolgico realizado por razones no relacionadas con la glndula tiroides

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Bocio: clasificacin
Epidemiologa
Espordico, endmico y familiar

Etiologa
Deficiencia de iodo Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves Neoplasias (adenoma, adenocarcinoma, linfoma) Drogas/nutrientes (litio, bocigenos) Defectos genticos en hormonognesis

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Bocio: clasificacin
Morfologa
Nodular
Multinodular Ndulo nico

Difuso

Estado funcional
Txico NO txico

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Grados de Bocio (OMS)

Estadio 0: Bocio no visible ni palpable, an con extensin del cuello Estadio 1: Bocio palpable
1 A: Solo palpable 1B: Palpable + visible con el cuello extendido

Estadio 2: Visible con el cuello en posicin normal Estadio 3: Bocio grande, visible a distancia

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Bocio endmico
El tipo ms frecuente de bocio en Honduras Eutiroideo Causa + frecuente de crecimiento tiroideo en Honduras Ms frecuente en mujeres Es multinodular en adultos jvenes y mayores (aunque no se palpen ndulos) Puede convertirse en Bocio Multinodular Txico si es de larga evolucin No protege contra cncer Incidencia de Ca folicular es mayor en reas de bocio endmico ( no es el cncer ms frecuente en este grupo)
13 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Bocio Endmico
Generalmente asintomtico (excepto si es muy grande) Signo de Pemberton? : Bocio retro-esternal

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Bocio endmico
Eutiroidismo
THS normal

USG
Identifica ndulos dominantes Qustico? /slido? Adenopatas?

Anticuerpos anti-tiroideos negativos BAAF?

Si hay ndulo dominante Ca tiroideo en 5-10% de BMN

TAC
Bocio retro-esternal? No es estudio rutinario en BMN (contexto clnico)

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Bocio Multinodular Txico

Surge de Bocio Endmico de larga evolucin Medicamentos con iodo, Jod-Basedow Mayores de 50 aos Manifestaciones cardiovasculares
Arritmias cardacas: manifestacin ms frecuente Ocasionalmente insuficiencia cardaca congestiva Usualmente tirotoxicosis menos florida que Graves

TSH disminuido T3, T4 normales o aumentados

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Enfermedad de Graves
Causa ms frecuente de hipertiroidismo Enfermedad autoinmune (anticuerpos anti-tiroideos) Asociada a otros trastornos autoinmunes:
Enf. De Addison, DM tipo I, anemia perniciosa, miastenia gravis etc

Desencadenantes:
Infecciones virales, bacterianas Post-parto Litio Exceso de Iodo

Predisposicin familiar (gentica) Mujeres 5:1 hombres Adultos jvenes - 60 aos

17 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Enfermedad de Graves
Bocio difuso (rara vez con ndulos) Tirotoxicosis:
Temblor fino Piel caliente/hmeda Intolerancia al calor Palpitaciones Prdida de peso (con ingesta calrica adecuada o mayor que lo normal) Nerviosismo, labilidad emocional Irregularidad menstrual, infertilidad Desgaste muscular Debilidad muscular proximal

Manifestaciones extra-tiroideas
Oftalmopata Dermatopata Ginecomastia Onicolisis

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Enfermedad de Graves
Oftalmopata: 50% de pacientes
Retraccin palpebral Quemosis Proptosis Ceguera Falta de acompaamiento palpebral al rotar el globo ocular Edema periorbitario

Dermopata
1-2% de pacientes Deposicin de glicosaminoglicanes en la piel pretibial/dorso del pie
19 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Enfermedad De Graves

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Enfermedad de Graves: Diagnstico

Bocio difuso + Tirotoxicosis + oftalmopata + TSH suprimida Bocio difuso+ Tirotoxicosis+ TSH suprimida Sin oftalmopata

Graves
Captacin difusa? Gammagrama Hipocaptacin?

Anticuerpos anti Tg Anticuerpos anti-peroxidasa

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+ hasta 75%
Pero no especficos

Sospechar Tiroiditis

Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Enfermedad de Graves
Anticuerpos estimulantes de receptores de TSH (Anticuerpos Estimulantes de la Tiroides): diagnstico de Enfermedad de Graves
presentes en 90% de pacientes An no disponible en nuestro medio

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Adenoma Txico
Enfermedad de Plummer? Un ndulo + hipertiroidismo ( sin oftalmopata ni dermopata) Ms frecuente en adultos jvenes Asociado a mutacin gentica Generalmente causan hipertiroidismo cuando >3 cm

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Gammagrama: Ndulo Caliente

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Adenoma Tiroideo

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Adenoma Txico
TSH suprimido Gammagrama: ndulo caliente con supresin del resto de la glndula Mnimo riesgo de malignidad asociada

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides Gamma-grama
Ndulo Fro

Adenoma Tiroideo Txico

27 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tormenta tiroidea
Mayor riesgo en Enfermedad de Graves no tratada Grado extremo de tirotoxicosis Importante riesgo de mortalidad
Fiebre Disfuncin del SNC (agitacin/depresin) Disfuncin cardiovascular

Desencadenantes
Infeccin Ciruga Trauma
28 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Aguda
Vas de infeccin
Hematgena/linftica Conducto tirogloso Seno piriforme persistente Trauma penetrante Cocos gram (+) y anaerobios : 70% de casos

+ frecuente en nios Antecedente de infeccin respiratoria alta / otitis media

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Tiroiditis Aguda
Dolor intenso cervical irradiado a mandbula/odos Fiebre con escalofros Odinofagia Disfona Leucocitosis con neutrofilia Gram y cultivo (Puncin con aguja)

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Sub-aguda
Dolorosa/Indolora Dolorosa
Viral, Predisposicin gentica Mujeres de 30-40 aos Dolor cervical gradual, insidioso, irradiado a mandbula/odo Antecedente Infeccin Respiratoria alta en ocasiones Tiroides agrandada difusamente, sensible, firme

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Sub-aguda dolorosa

Inicialmente
TSH disminuido Tg, T3,T4 elevados VES elevada (>100 mm/h) Gammagrafa: hipocaptacin difusa

Enfermedad autolimitada

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Sub-aguda dolorosa

4 estadios
Hipertiroidismo Eutiroidismo Hipotiroidismo : 20-30% Resolucin (eutiroidismo) > 90%

Recurrente: ocasionalmente

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Sub-aguda Indolora

Autoinmune Puede aparecer en perodo post-parto
6 semanas post-parto Anticuerpos anti-peroxidasa (+)

Mujeres, 30-60 aos Tiroides mnimamente agrandada o normal Tiroides indolora Hipocaptacin difusa de iodo (gammagrama) VES normal Estadios similares a la forma dolorosa
34 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis Crnica (Hashimoto)

Forma + comn de tiroiditis Causa + frecuente de hipotiroidismo Autoinmune
Anticuerpos anti tiroglobulina Anticuerpos anti peroxidasa (90% ) Anticuerpos anti receptores de TSH

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis crnica
Hombres 1: 10-20 mujeres Grupo etreo 30-50 aos Leve crecimiento glandular difuso, firme, indoloro Hipotiroidismo al momento de Dx: 20% Hashitoxicosis al momento de Dx: 5%

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Tiroiditis de Hashimoto
Contexto clnico + TSH elevada+ anticuerpos antitiroideos : diagnstico BAAF?
Si hay ndulo Si crecimiento glandular rpido

Riesgo de linfoma 80 veces mayor que poblacin general

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis de Riedel
Rara tiroiditis fibrosa invasiva Causa: probablemente auto-inmune Asociada a otras enfermedades auto-inmunes (por ejemplo: colangitis esclerosante, fibrosis retroperitoneal)

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroiditis de Riedel
+ frecuente en mujeres, 30-60 aos Tiroides dura, no dolorosa, invasiva a estructuras adyacentes Sintomatologa progresiva (semanas-aos)
Disfona, disnea, carraspera Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo

BAAF: generalmente no til debido a fibrosis

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Neoplasias Tiroideas
Benignas
Adenoma tiroideo (txico/No txico)
Neoplasia de clulas oxiflicas (Hurthle)

Malignas
De clulas foliculares
Ca Papilar Ca Folicular Ca de Clulas oxiflicas (Hurthle)

De clulas para-foliculares
Ca Medular

Linfoma Ca. Anaplsico

40 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Cncer Tiroideo (todos los tipos)

Ms frecuente en mujeres <1% de todos los cnceres en EEUU Es el Ca ms rpidamente creciente en mujeres (EEUU) Fuerte componente gentico

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Cncer Tiroideo: datos clnicos sugestivos en Ndulo Tiroideo

Ndulo duro de reciente aparicin Ndulo doloroso recientemente Ndulo dominante de rpido crecimiento Adenopatas satlites Disfona Disfagia Disnea Hemoptisis Historia familiar de Cncer tiroideo
42 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Ca papilar Tiroideo
80 % de Ca tiroideo Mujeres 2:1 hombres 30-40 aos + frecuentemente Eutiroidismo Masa de lento crecimiento (meses usualmente) USG: incidentaloma Adenopatas: ocasionalmente es la forma de presentacin (se disemina por esta va preferentemente)

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Cncer Papilar

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Datos USG sugestivos de malignidad

Microcalcificaciones Lesin slida (en lugar de qustica) Lesin mixta Quiste > 4 cm. Hipo-ecogenicidad Mrgenes irregulares (prdida de la forma) Flujo vascular central Tamao: NO es predictivo de malignidad

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Ca papilar de tiroides
BAAF: mtodo usual de Dx (ndulo tiroideo/adenomegalia cervical) USG: obligatorio si BAAF confirma Ca
Adenopatas? Evaluacin de lbulo contra-lateral: multifocal hasta en 85% de casos

Metstasis hematgenas: raras

pulmn, hueso, hgado, cerebro: hasta 20% en etapas tardas

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Biopsia Aspirativa con Aguja Fina

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

BAAF

Cncer Papilar Inclusiones intra-citoplasmticas (Ojos de Anita la Huerfanita)

48 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides, Ultrasonido

Investigacin Adenopatas Regionales (estadificacin tumores)

49 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Estudios de imgenes
TAC detecta 40% menos ndulos tiroideos que USG Cncer tiroideo
Prevalencia <0.1% Incidencia 2/100,000 habitantes x ao

Mnima proporcin de incidentalomas son Ca

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Tiroides, TAC

Estadificacin Cncer Papilar

51 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Ca papilar de tiroides
BAAF: Inclusiones citoplsmicas intranucleares (ojos de anita la huerfanita) Proyecciones papilares
Biopsia definitiva

Cuerpos de psamoma Multifocales: hasta 85%

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Ca papilar de tiroides
Multifocalidad
> riesgo de metstasis ganglionares

Microcarcinoma(Ca oculto)
1 cm (no palpables)
Bx definitiva por otra enfermedad tiroidea (hasta 1/3 de biopsias reportan cncer) BAAF con gua USG Autopsia

Variantes de mal pronstico (1%)

De clulas altas De clulas insulares Columnares Esclerosante difuso De clulas claras Trabecular Pobremente diferenciado
53 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Sin invasin capsular Sin invasin vascular Sin metstasis linfticas Mejor pronstico

Ca papilar de tiroides
Grupo de bajo riesgo
Jvenes (< 45 aos) Tumores bien diferenciados Sin metstasis Tumores pequeos

Grupo de alto riesgo

> 45 aos Tumores pobremente diferenciados Invasin a estructuras adyacentes Con metstasis Tumores grandes
54 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Tiroides, Ultrasonido

Quiste Mixto
55 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Ndulo Slido

Cncer de Tiroides Drenaje Linftico

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Incidentalomas: manejo
Micro-carcinomas papilares: 0.45-22% de autopsias Tumores < 5mm no estn asociados a metstasis 6.8% de BMN resultan tener Ca papilar Ndulo < 5mm: observacin, USG en 6 meses Ndulo > 5 mm: BAAF con gua USG

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Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Ca papilar de tiroides
> 95% sobrevida global a 10 aos Clasificacin TNM : la ms utilizada

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Ca Folicular de Tiroides
10% de Ca Tiroideo + frecuente en reas deficientes en iodo Mujeres 3:1 Hombres Edad promedio: 50 aos Adenopatas: rara vez al inicio (5%) > riesgo de metstasis hematgenas que Ca papilar
59 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

< 1% hiperfuncionantes BAAF: sospechoso Biopsia definitiva confirma

Invasin capsular Invasin vascular

Hombre aoso con neoplasia folicular>4cm: mayor riesgo de malignidad

Ca Folicular de Tiroides
Usualmente solitarios Usualmente encapsulados Mortalidad
15% a 10 aos 30% a 20 aos

Criterios de mal pronstico a largo plazo

>50 aos al diagnstico >4 cm Marcada invasin vascular Invasin extra-tiroidea Metstasis al diagnstico

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Cncer de Clulas de Hrthle

3% de Ca tiroideo Subtipo de Ca folicular BAAF
Sospechoso Neoplasia folicular

Vrs. Ca folicular
30% multifocal y bilateral 5% captan iodo radiactivo 25% invasin a linfonodos Metstasis + frecuentemente 20% mortalidad a 10 aos

Tumor de clulas oxiflicas Ms agresivo que Ca folicular

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Ca Medular de Tiroides
5% de Ca Tiroideos Clulas parafoliculares Calcitonina:
Disminuye calcio srico

15-20% : masa tiroidea + adenopatas palpables Invasin local

Disfona Disfagia Disnea

Mayora: espordicos 25% :asociado a sndromes hereditarios

Ca Medular Tiroideo familiar NEM* 2 A, NEM 2 B

Metstasis: tardas
Pulmones Hueso hgado

Sustancias secretadas
Calcitonina Antgeno carcinoembrionario Prostaglandinas Serotonina Pptido relacionado al gen de calcitonina histaminidasas

Mujeres 1.5:1 hombres Edad: 50-60 aos, excepto los asociados a sndromes hereditarios 2-4% Sd Cushing: x produccin ectpica ACTH *NEM: Neoplasia Endocrina Mltiple

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Ca Medular de Tiroides
80% Unilaterales si espordico 90% bilaterales si familiar
Mutacin en protooncogen RET

Diagnstico histopatolgico:
Sustancia amiloide Calcitonina (inmunohisto qumica) Tincin (+) por Antgeno carcinoembrionario

Serologa
Calcitonina Antgeno carcinoembrionario

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Cncer Medular Tiroideo

Sustancia amiloide

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Ca Anaplsico de Tiroides
1% de Ca Tiroideo Mujeres + frecuente 7ma y 8va dcada Masa de larga evolucin que sufre crecimiento rpido Puede ser doloroso Disfona, disfagia, disnea : frecuente Tumor grande con extensin local y fijacin a estructuras adyacente Puede haber necrosis / ulceracin
65 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Usualmente : adenopatas palpables al diagnstico Metstasis hematgenas frecuentes BAAF: Clulas gigantes multinucleadas

Ca Anaplsico de Tiroides
Pobre sobrevida (6 meses)

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Linfoma Tiroideo
< 1% de Ca Tiroideos No-Hodgkin de clulas B La mayora surgen de Tiroiditis Hashimoto Masa de rpido crecimiento
Disnea si comprime va area

BAAF sugiere Dx Biopsia abierta confirma Dx Pronstico depende de

Grado histolgico del tumor Diseminacin extratiroidea presente? : malo

Indoloro

Sobrevida global: 50% a 5 aos

67 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Problema: Crecimiento Tiroideo

Contexto clnico
Evolucin Gnero Dolor Asociados
Disfona Disnea Disfagia

Funcin tiroidea
Clnica Laboratorial
TSH : + til Anticuerpos anti-tiroideos

Crecimiento
Nodular Difuso

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Ndulo tiroideo
Cundo sospechar malignidad?
Extremos de la vida <20, >65 (aunque puede aparecer a cualquier edad) Eutiroidismo : <1% Ca en ndulos hiper-funcionantes) Historia familiar de Ca Tiroideo Disfona, disfagia, disnea hemoptisis Ndulo duro, fijo Adenopatas regionales

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BAAF
Falsos negativos: 1% - 6% Falsos positivos: 1% - 8% Sensibilidad y especificidad: 70-100% > riesgo de error:
Ndulos > 4cm Ndulos < 1 cm (excepto si gua USG)

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BAAF
65% Negativo por malignidad
Ndulo coloide (BMN) Quiste

5% Positivo por malignidad

Ca Papilar Ca Medular Ca Anaplsico Linfoma (BAAF sugiere diagnstico)

20% Sospechosos
80%: adenomas 20%: Adenocarcinoma folicular /Hrthle

5-10% muestra insuficiente

71 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

CRECIMIENTO TIROIDEO

Tiroiditis (c/hipotiroidismo)+ Ndulo BMN no txico (varios ndulos) Adenoma no txico (nico o dominante) Quiste (BMN?) Cncer (ndulo nico o dominante) BMN txico (varios ndulos) Adenoma txico (nico o dominante)

Nodular

TSH

USG Tiroiditis (c/hipotiroidismo) Tiroiditis (c/eutiroidismo) Bocio simple Enfermedad De Graves Tiroiditis (c/hipertiroidismo)
72 Roberto Esquivel-David, Profesor de Ciruga, UNAH

Difuso

TSH

Ndulo tiroideo (dominante/nico)

TSH Ac Antiperoxidasa (+) Tiroiditis Hashimoto Ndulo fro BAAF sospechoso Gamma grama Ndulo tibio Ndulo caliente Gamma grama Ndulo caliente >Riesgo cncer: 1. Ca Folicular 2. Ca Hrthle Adenoma no txico < Riesgo cncer: adenoma txico 80%

20%

TSH

TSH

Adenoma txico

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