Clase 10.

LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO
Dra. Gabriela Arredondo Z.
INTRODUCCION

• Enfermedad Autoinmune Sistémica crónica multiorgánica

• Resultado de una respuesta inmune aberrante con

producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos
celulares.

• Más que una enfermedad, es un síndrome, dada la gran

variedad de patrones de expresión que presenta, y porque
no hay órgano, aparato o sistema que pueda considerarse
libre
 EPIDEMIOLOGIA
• INCIDENCIA
1-25/100 000 en américa y europa
• PREVALENCIA
20-70/100 000
• Es más frecuente en Asiáticos, afroamericanos e hispanos
• La prevalencia y severidad varían según la región geográfica
(mas grave y mas frecuente en las 2 ultimas regiones)
• Mas común en áreas urbanas que rurales
FACTORES QUE INFLUYEN
Genero
• F de Riesgo mas importante
(estrógenos)
• Adultos H/M----1:7 edades
reproductivas llegando a 1:15
• Hombres mas severo, rápida
evolución a daño orgánico, mayor
mortalidad
• Mujeres--mayor frecuencia de
manifestaciones cutáneas
especificas e inespecíficas.
Etnia
• influye en la edad de presentación
Edad
• 16 a 55 años
• Niños es mas severo
ETIOPATOGENIA
• Ruptura de la autotolerancia inmunológica a los
antígenos propios
• Patogenia: alteración en la capacidad de eliminación
de productos de degradación celular
• Etiología –Multifactorial ---- genéticos
---- ambientales
---- sexuales
• Estos factores tienen un efecto directo sobre la
respuesta inmune, donde los componentes celulares
son esenciales en el desarrollo de la enfermedad
FACTORES GENETICOS
Predisposición genética

• Es una enfermedad genética

de tipo complejo (no obedece Mas frecuente :
leyes de mendell) • MHC( HLA clase II--DR2 y HLA –
DR3); relacionada con la
presentación antigénica

• Heredabilidad del 66%

Factores epigenéticos
(Metilación de ADN en citocinas O
acetilación de histonas, son
• Baja penetrancia esenciales en la dif celular.)
(variantes genéticos que no LES hay defectos en la
manifiestan enf) acetilación de histonas en las Cel
T CD 4– hipometilación del ADN
 FACTORES AMBIENTALES
• Tienen un papel importante
en individuos geneticamente
predispuestos

• VIRUS -- V E B
-- Parvovirus B 19

• Luz UV

• Tabaco

• Medicamentos: hidralazina,
procainamida, isoniazida,
metildopa, etc.
La estimulación del sist. inmune mas las citocinas promueven la
inflamación y la supervivencia de cel. B autorreactivas lo que
favorece la respuesta anómala y el daño tisular
MANIFESTACIONES CLINICAS

SINTOMAS GENERALES
• Respuesta al proceso de adaptación e inflamación desarrollad0 por el
sistema inmune.

• FIEBRE: 35% Puede ser el síntoma inicial

puede ser vespertina no mayor de 38
Puede indicar : infección o actividad de la enfermedad ( leucopenia,
PCR normal o elevada, hipocomplementemia y Anti ADN altos)

• ASTENIA/FATIGA FACIL
Son síntomas precoces

• ANOREXIA /PERDIDA DE PESO

Suele ser menos del 10% y se relaciona con episodios de actividad
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS

POLIARTRITIS
• Manifestación de inicio más frecuente.
• Poliartritis o poliartralgias relativamente simétricas ( ¼
asimétricas)
• Rigidez matinal < de 30 min
• Pequeñas y grandes articulaciones
• Rara vez provocan destrucción ósea y cartilaginosa
• Al inicio afectan IFP y rodillas, luego codos, hombros y
tobillos.
Caderas es menos frecuente( si hay compromiso
sospechar ONA)
 ARTROPTIA DE JACCOUD

•Afecta manos y pies

•Compromiso de tejidos blandos
periarticulares.
• Rx: .se ven alteraciones de la
alineación sin erosión articular
•Puede producir una lesión
marginal por cambio de zonas de
apoyo
•Subluxaciones: mediocarpianas
radiocarpianas
•Subluxación dorsal del cubito
 MIALGIAS
• 40 % son frecuentes en cintura escapular
• 5-11% miositis inflamatorias
Puede producir elevación de: CPK, Transaminasas y
Aldolasas
• Puede haber afección muscular por corticoides (no se
alteran enzimas determinar LDH), antipalúdicos y estatinas.
 MANIFESTACIONES CUTANEAS
• Muy frecuente forma de presentación

LESIONES ESPECIFICAS
-Mujeres de 25 a 45 años
-10% evolucionan a LES , dentro de estos el 70 % en los primeros 5 años
- Dejan lesiones cicatrizales

3 tipos:
• LE CUTANEO CRONICO
- LE Discoide : Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y
tapones foliculares; a veces retracción en las lesiones antiguas.
3% placas eritemato-purpúricas con escamas gruesas bien delimitadas
Oreja y cuero cabelludo
Tienen algún desencadenante
- LE Hipertrófico
- Paniculitis Lúpica
- Compromiso mucoso
-
•LE CUTANEO SUBAGUDO
-Anular
- Papulo escamoso
9% -tipo eritema multiforme
Mujeres de 40 años aprox -neonatal
Erupcion en tronco, brazos y manos
< facial
Curan sin cicatriz
Fotosensibilidad , fotodistribucion
Anti Ro 70%
•LE CUTANEO
AGUDO
-Dermatitis/rash malar
Cara y escote
Fotosensibilidad
Alas de mariposa o Rash
( eritema que respeta los
pliegues nasogenianos)
Mejora sin dejar atrofia o cicatriz
Eritema fijo plano o elevado sobre
la eminencia malar con
tendencia a respetar los pliegues
naso labiales
LESIONES INESPECIFICAS
VASCULARES
FENOMENO DE RAYNAUD LIVEDO RETICULARIS
➢45% MUCOSAS
➢Puede anteceder al LES ULCERAS
➢Señala enfermedad moderada a ➢Placas blanquecinas rodeadas de eritema
severa ➢Indoloras
➢Las ulceras digitales son raras y ➢ Ulceración oral o nasofaringea
pueden asociar a SAF ALOPECIA NO CICATRIZAL
➢Riesgo de ACV, ONA etc ➢40%
VASCULITIS ➢Se asocia a exacervación
➢Con compromiso de piel 15-30%
➢Enfermedad de > duración y >
mortalidad
➢Se Asocia a actividad
➢Asocia Anti Ro y Anti La
➢Presentación mas frecuente en
miembros inferiores– púrpura
palpable
MANIFESTACIONES RENALES
• La mitad de los pacientes con LES
desarrollan nefropatía 50-75% • IC
• Mas significativo es el daño
ACTIVAN COMPLEMENTO
glomerular
• Bajo C3 y alto Ac anti ADN tienen Activan cel. del Mesangio y su
Mayor riesgo de enf renal activa proliferación secretando
• La nefritis lúpica es la complicación citoquinas IL-1, IL-6 y TNF a.
mas frecuente y es el principal Activan Auto anticuerpos
marcador de mal pronóstico contra el riñón.
• Peor pronóstico en hombres
• Mayor morbi-mortalidad.
• Es el prototipo de la patología por ESTOS MANTIENEN LA INFLAMACION
depósito de IC

PRODUCEN CITOQUINAS Y
QUIMIOQUINAS QUE AMPLIFICAN LA
LESION Y SE PRODUCE LA MIGRACION
LEUCOCITARIA HACIA GLOMERULO E
INSTERSTICIO
CLINICA
DIAGNOSTICO
• Proteinuria • BIOPSIA es necesaria para
confirmar y cuantificar daño.
• Alteraciones del sedimento
• Tan pronto como sea posible ya que
• HTA permite planificar tratamiento

DEFINICION DE CASO INDICACIONES (EULAR)

Proteinuria persistente
- Proteinuria > 500 mg /24 hs
>500mg/24hs ó mas hematuria y/o cilindros
>3 cruces en tiras reactivas ó
cociente proteinuria/creatininuria CONTRAINDICACIONES
> 0,5 mg/g en muestra aislada de - No hay especificas
orina en orina de la mañana - Relativas : alter. hemostasis
Embarazo, ITU, obesidad,
riñón único, ERC e HTA
 Revisión 2018 de la Clasificación de la Nefritis Lúpica según la
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS)

Clase histológica Hallazgos histopatológicos Riesgo de ERCT

Depósitos de complejos inmunes en

Clase I Muy bajo
el mesangio

Depósitos de complejos inmunes en

Clase II el mesangio e hipercelularidad Muy bajo
mesangial

Hipercelularidad endo o extracapilar,

depósitos de complejos inmunes
Clase III (focal) y IV (difusa) subendotelialesFocal<50% de 25%
glomérulos afectadosDifusa>50% de
glomérulos afectados

Engrosamiento de la MBG, presencia

Clase V (membranosa) de espículas, depósitos de complejos <10%
inmunes subepiteliales
 Nefritis lupica y embarazo
• Embarazo de alto riesgo
• Afección renal es factor de mal pronóstico
• Planificar embarazo
• Adaptar medicación
• >riesgo de pre eclampsia
• Cambiar IECA por alfa metil dopa o labetalol
MANIFESTACIONES PP
• Enf. Pleural
- Derrame--Exudado seroso
complemento bajo
glucosa alta # AR muy baja
pH normal # AR ácido
LDH baja # AR normal
Buscar ANA y Ac Anti ADN en liquido pleural
Responde a bajas dosis de corticoides, antipalúdicos y azatioprina
-Neumotórax
-Pleuritis

• Neumonitis Lúpica Aguda 9%

• Enf. instersticial crónica 3-13%
• Hipertensión Pulmonar
• Hemorragia Alveolar
• Disfunción Diafragmatica
• ETEV riesgo aumentado SAF
• >riesgo Infecciones
 MANIFESTACIONES CV
• Riesgo CV elevado, Asocia a mayor MORBI-MORTALIDAD
Complicaciones ateroscleróticas
Aún no es certera la indicación de estatinas como preventivo
• Elevada prevalencia - arritmias( efecto protector la HCQ)
-HTA y dislipemia 11 a 75%
• Pericarditis es relativamente frecuente –dolor, roce , Trastornos ECG
Método de estudio EcoCG
• Miocarditis lúpica 8 a 25%
-- Insuf. Cardiaca Congestiva # cambios ECG inespecificos# elevación CPK-MB
-- Diag. Se confirma con ecocardiograma y el definitivo es por biopsia
-- Diagnostico diferencial mas importante es toxicidad con cloroquina o HCQ
-- TTo: AINE # corticoides
• Endocarditis verrugosa
(Libman-Sacks) puede ser silente, conducir a Insuf. Valvular o foco embolígeno
Síndromes Neuropsiquiátricos definidos por
American Collage of Rheumatology 1999

Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico

• Meningitis aséptica
• Enfermedad cerebrovascular • Síndrome de Guillain-Barré
• Síndrome desmielinizante • Neuropatía autonómica
• Cefalea • Mononeuropatía
• Alteración motriz • Miastenia gravis
• Mielopatía
• Neuropatía craneal
• Convulsiones
• Síndrome confusional agudo (delirium)
• Plexopatía
• Trastorno de ansiedad • Polineuropatía
• Disfunción cognitiva
• Alteraciones del humor
• Psicosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
•GR
Anemia 20-50% presente en pacientes con actividad
La causa más frecuente es la disminución de la producción de GR por
varias causas : inflamación donde hay un aumento de IL-1, IL-6 y TNF)----
apoptosis---- no estímulo de eritropoyesis

Anemia NN 60 a 80% / Reticulocitos bajos/Hipo ferritina con Transferrina

normal
Habitualmente son leves mejoran con el tto del LES
Situación clínica inestable y anemia severa – transfusión de GR

Anemia Hemolítica Autoinmune 10-40%

Puede preceder en años a otras manifestaciones del LES
Prueba de coombs puede ser positiva en un alto numero de pacientes
pero solo un 10% genera AH
Tto de elección son GC
•GB
Leucopenia <4000 30-80% por si sola no se asocia a > riesgo de infecciones
Mecanismo es multifactorial
Linfopenia <1500 60-80%
Es multifactorial
Refleja actividad de la enfermedad
El tratamiento es el de la enfermedad de base

•PLAQUETAS
Trombocitopenia 20 a 30%
50-100 mil plaquetas, no correlacionadas con hemorragias
< 30 mil o manifestaciones clinicas
Un recuento > a 100 000 2 mediciones separadas por una semana
Caso refractario <30000 o no se logra un aumento del doble
<20 mil internación con tto urgente
Principal mecanismo es por Ac
SAF
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO: se hace diagnóstico frente a la presencia de un
criterio clínico y uno paraclínico
CRITERIOS CLÍNICOS: CRITERIOS PARACLÍNICOS:
Trombosis arterial o venosa Anticuerpos anticardiolipina – IgG IgM
Trombocitopenia Anticuerpos anti-B2 glicoproteina IgG IgM
Obitos fetales Anticoagulante lúpico
Nacimiento prematuro Hallados dos ó más veces separados por al menos 12
Tres ó más abortos antes de la semanas
10ª semana

• El tto con heparinas y anticoagulantes orales es igual si fuera primario o

secundario a LES
• Antiagregantes Plaquetarios
 MANIFESTACIONES GASTRO-
INTESTINALES
Propias de la enfermedad o por tratamiento
• CAVIDAD ORAL más frecuente
Ulceras orales – indoloras, paladar duro, borde de labios
El tto es sintomático, enjuagues clorexidina, prednisona soluble
20% SS
• ESOFAGITIS
• GASTRITITS POR TTO
• ULCERAS
• VASCULITIS – Pancreatitis– dolor abdominal difuso- peritonitis
MANIFESTACIONES OCULARES
• No están dentro de los criterios diagnósticos
• Pueden ser síntomas de inicio o índice de actividad
• 2darias a tto--- corticodes----cataratas y glaucoma
--- cloroquinas---maculopatia
• Se produce alteración en todas las estructuras oculares
• Queratoconjuntivitis seca 25% es la que más frecuentemente se asocia a LES
• Queratoconjuntivitis ulcerativa periferica
• Epiescleritis Escleritis
Retinianas
Se afecta entre un 3-30%
Los pacientes con retinopatía lúpica moderada a grave se asocian a
menor sobrevida
-- exudados algodonosos consecuencia de la microangiopatia por IC (
no dan sintomas, y se ven en otras colagenopatias y diabetes)
Se correlacionan con actividad de la enfermedad
No requieren tratamiento
-- retinopatia vaso oclusiva severa asocia a SAF
Coroideas
Menos frecuentes son desprendimientos serosos de retina
Indicadores de actividad de LES
La mayoría de las afecciones mejoran con el tto sistémico
Recomiendan realizar vigilancia oftalmológica
CRITERIOS SLICC 2012( Systemic Lupus International
Collaborating Clinics) Sens 97% Espec 84%
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2019
 LABORATORIO
Analítica Resultado

Anticuerpos antinucleares Positivo en más del 90%

• ANA: valorar título y patrón
(AAN) titulos signif >1/160
por IFI Hep 2
Anticuerpos anti-ADN de Muy específicos del LES
doble cadena Si es negativo es fuerte
diagnostico en contra de
Anticuerpos anti-SM Muy específicos del LES
LES y EMTC
(anticuerpos contra la • AC ANTI-ADNds: muy altos
proteína ribonucleica SM)
asocian a participación
orgánica grave (renal y SNC)
Anticuerpos Asociados al riesgo de Ac anti-Ro y La asociado a
antifosfolipídicos
(anticuerpos
trombosis o embolia
Sind. Sjögren y lupus
anticardiolipina) neonatal
INDICAN ACTIVIDAD
• Cilindros urinarios
• Hematuria
• Proteinuria
• Leucocituria

• Hipocomplementemia
• Ac Anti ADN(elevación)
Para dosaje CH50 ó C3.C4
• Trombocitopenia/
Leucopenia/Anemia Realizar determinación seriada ,
no aislada
• VES sensible pero aumentan
lentamente
• PCR altamente sensible para
intercurrencias infecciosas
• Aumento de gamaglobulinas
(aumento policlinal)
CRITERIOS ACTIVIDAD

• Hay diferentes escalas

TRATAMIENTO

• General
-Factores pronósticos
-Comorbilidades (inf. , riesgo CV, osteoporosis, cancer)
• Medidas generales
Foto protección
Vida Saludable
Planificar embarazo
El tratamiento del LES debe adecuarse a la situación clínica y a la
gravedad
Recomendaciones EULAR 2023

HCQ hidroxicloroquina, GC glucocorticoide, MTX metotrexate, AZA azatioprina,

MMF micofenolato mofetil, BEL belimumab, ANI Anifrolumab, CNI inhibidor de la
VOC voclosporina, TAC Tacrolimus
SIN MANIFESTACIONES ORGANICAS GRAVES

• ANTIPALÚDICOS--- Hidroxicloroquina Cloroquina

- Piedra angular
- Aumenta la supervivencia a largo plazo
-Se usa para tratamiento de Artritis, artralgias, lesiones dermatológicas.
- Es inmunomoduladora (interfiere en el procesamiento antigénico, eleva el pH
lisosomal-
- Interfiere en la respuesta inmune y antiinflamatoria
- Disminuye la formación de AutoAc. Y asi la producción de TNFa
-Continuar tto a largo plazo incluso en pacientes con remisión
-Ef ectos Adversos mas frec– GI y Oculares
Control oftalmologico con campo visual
Protección – daño organico
al inicio y al mes - perdida de masa ósea
- riesgo trombosis
-hipolipemiante ,
-hipoglucemiante,
-antimicótico,
-protección de aterosclerosis.
-anticancerígenos
GLUCOCORTICOIDES
• Solos o combinados
• Generalmente a bajas dosis o la menor dosis posible
• <graves < 20 mg /dia
METOTREXATE
• Se usa como ahorrador de corticoide
• Manifestaciones cutáneas y articulares
LEFLUNOMIDA
• Se usan en pacientes con manifestaciones menores y que no toleran
Mtx.
• En ptes. sin afección visceral y sin respuesta a los otros fármacos.
LES MODERADO A GRAVE

• EL tratamiento en esta situación requiere una terapia Inmunosupresora

Intensa de INDUCCIÓN, seguida de una terapia Prolongada de
MANTENIMIENTO.
• INDUCCIÓN: para frenar daño, recobrar función e inducir remisión
• MANTENIMIENTO : Consolidar remisión y prevenir reactivaciones con
esquemas de menor toxicidad.
• Fármacos utilizados– Azatioprina
-- Micofenolato
--Ciclofosfamida
--Tacrolimus y Ciclosporina
GLUCOCORTICOIDES EN MANIF GRAVES
• Si hay compromiso de órgano vital y no cursan cuadro infeccioso:
Metilprednisolona en bolos iv de 500 a 1000 mg/día durante 3 dias
consecutivos
TERAPIA CON BIOLOGICOS
• LES Refractario aquel que no ha respondido a tratamiento estándar o
necesita altas dosis de GC para la remisión. Por c/órgano hay una
definición

BELIMUMAB ac monoclonal humano(- estimulador de LB)

• Se recomienda– ptes. Adultos con LES activo y Antic positivos con alto
grado de actividad a pesar de tto estandar.
• No recomendado- afecciones SNC y Nefritis lúpica grave
• Evaluación clínica y analítica mensual, luego cada 3 meses
ANIFROLUMAB ac monoclonal humano de tipo inmunoglobulina G1
kappa que se une a la subunidad 1 del receptor del interferón de tipo I
(IFNAR1), bloqueando la actividad biológica de los IFN de tipo I
RITUXIMAB
• En actividad moderada- grave y respuesta insuficiente a tratamientos
convencionales.