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Capítulo 22: Parto normal

INTRODUCCIÓN
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomodación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos pélvicos para
asegurar la finalización del parto. Esto es provocado por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo que se denomina mecanismo
de parto.

—J. Whitridge Williams (1903)

El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el
alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, por tanto, el parto y la llegada
del bebé deben considerarse normales para la mayoría de las embarazadas.

MECANISMOS DEL PARTO

Cambios en el suelo pélvico

Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015), el parto vaginal
es un evento traumático. Para evaluar esto en parte, Staer­Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas transperineales de los
músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37 semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12 meses después del parto. Ellos midieron
en 300 nulíparas la movilidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en
forma de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, Perineo). En este estudio, el área
elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación con el embarazo
más temprano. Luego, a los 6 meses después del parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable a la de la gestación de 21
semanas. Sin embargo, no se observó ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de destacar que la ampliación del área hiatal sólo
se observó en aquellas que tuvieron partos vaginales.

Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones necesarias para el
alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cambios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (Trompas de Falopio), y las
contribuciones del embarazo y el parto para el posterior prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen en el capítulo 30 (Riesgos del
parto por cesárea).

Estática fetal

Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe determinarse en el parto
prematuro. Las relaciones importantes incluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.

La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática fetal es longitudinal.
Una estática transversal es menos frecuente, y los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta previa, hidramnios y las
anomalías uterinas (capítulo 23, Presentación de frente). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo de 45 grados,
formando una estática oblicua. Dicha estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el parto.

Presentación fetal

La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por lo general, se puede
sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o
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las nalgas del 2024­4­9 9:42 Ase Your
feto, las cuales IP is 200.3.152.40
denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectivamente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
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transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22­1 describe las incidencias de estas diversas presentaciones.
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CUADRO 22­1
Presentación fetal en 68 097 embarazos únicos en el Parkland Hospital
formando una estática oblicua. Dicha estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el parto.
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Presentación fetal

La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por lo general, se puede
sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o
las nalgas del feto, las cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectivamente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22­1 describe las incidencias de estas diversas presentaciones.

CUADRO 22­1
Presentación fetal en 68 097 embarazos únicos en el Parkland Hospital

Presentación Porcentaje Índice

Cefálica 96.8 —

Pélviana 2.7 1:36

Estática transversal 0.3 1:335

Compuesta 0.1 1:1 000

Cara 0.05 1:2 000

Frente 0.01 1:10 000

Presentación cefálica

Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (figura 22­1). Por lo general, la cabeza se flexiona de modo que
el mentón toque el tórax. La fontanela occipital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación de vértice u occipital. Con mucha menos
frecuencia, el cuello del feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espalda entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto:
presentación de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre estos extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado, puede
presentarse la fontanela anterior (grande): presentación sincipital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente puede emerger:
presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sincipitales y de frente casi siempre
se convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no pasa, puede haber distocia, como
se explica en el capítulo 23 (Presentación de frente).

FIGURA 22­1

Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en presentaciones ( A ) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y ( D )
de cara. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a medida que la cabeza se flexiona menos.

El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pera. Aunque la cabeza del
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feto a término es ligeramente más grande que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y las extremidades— es más voluminoso
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móvil que el polo cefálico. El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
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amniótica es grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la
proporción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del útero se fijan
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El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pera. Aunque la cabeza del
feto a término es ligeramente más grande que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y las extremidades— es más voluminoso y
móvil que el polo cefálico. El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto. Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad
amniótica es grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la
proporción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del útero se fijan
más cerca de las partes fetales. El feto orienta su polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede en el fondo más amplio. La alta
incidencia de presentación de nalgas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que cuando el polo cefálico fetal es más grande
requiere mayor espacio que el suelo podálico.

Presentación pelviana

La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presenta de este modo,
las tres configuraciones generales son las presentaciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (Clasificación de las presentaciones
pelvianas). La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impiden que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique que
sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, Anomalías del tracto reproductivo por dietilestilbestrol (clase VII)). Las variaciones de la actitud fetal, en
particular la extensión de la columna vertebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también pueden evitar que el feto gire. Si la
placenta se inserta en el segmento uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina normal y provocar una presentación pelviana.

Actitud fetal

En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica descrita como actitud o hábito (véase figura 22­1). Como regla general, el
feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad uterina. El feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa. La cabeza está fuertemente flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen y las
piernas se doblan en las rodillas. En todas las presentaciones cefálicas, los brazos por lo general se encuentran en el pecho o paralelos a los lados. El
cordón umbilical llena el espacio entre las extremidades. Esta postura característica es un resultado del modo de crecimiento del feto y su adaptación
a la cavidad uterina.

Excepciones anormales de esta actitud se producen a medida que la cabeza fetal se extiende más, de manera progresiva, de la presentación de vértice
a la de cara. Esto provoca un cambio progresivo en la actitud fetal de un contorno convexo (flexionado) a un contorno cóncavo (extendido) de la
columna vertebral.

Posición fetal

La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal
del parto. Por consiguiente, con cada presentación puede haber dos posiciones —derecha o izquierda. El occipucio fetal, el mentón (mentum) y el
sacro son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente (figuras 22­2 a 22­6). Debido a que la parte de
presentación puede estar en la posición izquierda o derecha, se emplean las designaciones occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana
izquierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS).

FIGURA 22­2

Estática longitudinal. Presentación de vértice. A . occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B . occipitoposterior izquierda (LOP, left
occiput posterior).

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FIGURA 22­2
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Estática longitudinal. Presentación de vértice. A . occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B . occipitoposterior izquierda (LOP, left
occiput posterior).

FIGURA 22­3

Estática longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B . Occipitotransversa derecha (ROT, right
occiput transverse).

FIGURA 22­4

Estática longitudinal. Presentación de vértice. Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior).

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FIGURA 22­4
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Estática longitudinal. Presentación de vértice. Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior).

FIGURA 22­5

Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.

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FIGURA 22­5
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Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.

FIGURA 22­6

Estática longitudinal. Presentación pelviana. Sacroposterior izquierda (LSP, Left sacrum posterior).

Además, se considera la relación de una porción dada de la parte de presentación con la porción anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis
materna. Como se muestra en las figuras 22­2 a 22­6, hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por tanto, en una presentación
occipital, la presentación, posición y variedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como:
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Además, se considera la relación de una porción dada de la parte de presentación con la porción anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis
materna. Como se muestra en las figuras 22­2 a 22­6, hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por tanto, en una presentación
occipital, la presentación, posición y variedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como:

Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la derecha.

En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida arbitrariamente para la orientación con la pelvis materna. Un
ejemplo de la terminología que se emplea a veces para este propósito se ilustra en la figura 22­7. El acromion o la espalda del feto pueden dirigirse
hacia atrás o hacia adelante y hacia arriba o hacia abajo. Debido a que es imposible diferenciar exactamente las diversas variedades de presentación
del hombro con un examen clínico y porque tal diferenciación específica no tiene ningún propósito práctico, es costumbre referirse a todas las
estáticas transversales simplemente como presentaciones de hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con espalda arriba o espalda
abajo, lo cual es clínicamente importante al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea (capítulo 23, Etiología).

FIGURA 22­7

Estática transversal. Acromiodorsoposterior derecha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto está a la derecha de la madre y la
espalda está en posición posterior.

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Diagnóstico

Maniobras de Leopold
FIGURA 22­7
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Estática transversal. Acromiodorsoposterior derecha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto está a la derecha de la madre y la
espalda está en posición posterior.

Diagnóstico

Maniobras de Leopold

Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de forma sistemática
mediante el empleo de las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22­8. La madre se encuentra en posición
supina y cómodamente situada con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difíciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la
paciente es obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está insertada de manera anterior.

FIGURA 22­8

Maniobras de Leopold (A–D) realizadas en fetos con una estática longitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA).

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paciente es obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está insertada de manera anterior.
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FIGURA 22­8
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Maniobras de Leopold (A–D) realizadas en fetos con una estática longitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA).

La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal —es decir, cefálico o
pelviano— ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es más
móvil.

La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero profunda. Por
un lado, se siente una estructura dura y resistente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal.

La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presentación fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen
materno justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza. La
diferenciación entre cabeza y nalgas se realiza como en la primera maniobra.

La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso. El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas manos se
colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando
la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.

La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del parto. Al menos en
el pasado, de acuerdo con Lydon­Rochelle y colegas (1993), los clínicos experimentados han identificado con precisión la mala representación fetal
utilizando maniobras de Leopold con una alta sensibilidad —88%, especificidad —94%, valor predictivo positivo —74% y valor predictivo negativo —
97%. Con la experiencia, es posible estimar el tamaño del feto mediante estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo, las estimaciones por palpación y
los pesos reales al nacer, especialmente en una mujer obesa, guardan poca correlación (Fox, 2009; Goetzinger, 2014; Noumi, 2005).

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Examen vaginal2024­4­9 9:42 A Your IP is 200.3.152.40
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Antes del parto, el diagnóstico de la presentación fetal y la posición mediante examen vaginal no es a menudo concluyente porque la parte de
presentación debe palparse a través de un cuello uterino cerrado y un segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la
La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del parto. Al menos en
el pasado, de acuerdo con Lydon­Rochelle y colegas (1993), los clínicos experimentados han identificado con precisión la mala representación
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utilizando maniobras de Leopold con una alta sensibilidad —88%, especificidad —94%, valor predictivo positivo —74%Access
y valor predictivo
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97%. Con la experiencia, es posible estimar el tamaño del feto mediante estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo, las estimaciones por palpación y
los pesos reales al nacer, especialmente en una mujer obesa, guardan poca correlación (Fox, 2009; Goetzinger, 2014; Noumi, 2005).

Examen vaginal

Antes del parto, el diagnóstico de la presentación fetal y la posición mediante examen vaginal no es a menudo concluyente porque la parte de
presentación debe palparse a través de un cuello uterino cerrado y un segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la
dilatación cervical, las presentaciones de vértice y sus posiciones se reconocen por la palpación de las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se identifican mediante la palpación de los rasgos faciales o el sacro y el perineo fetales, respectivamente. Durante
este examen vaginal, es aconsejable seguir una rutina definida, la cual comprende cuatro movimientos. Primero, el examinador inserta dos dedos en
la vagina y se encuentra la parte de presentación. La diferenciación de vértice, cara y nalgas se logra con facilidad. En segundo lugar, si la presentación
es de vértice, los dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del feto hacia la sínfisis materna (figura 22­
9). Durante este movimiento, los dedos cruzan necesariamente la sutura sagital y su curso lineal está trazado. A continuación, se determinan las
posiciones de las dos fontanelas, que se encuentran en cada extremo de la sutura sagital. Para esto, los dedos pasan a la extensión más anterior de la
sutura sagital, y se examina e identifica la fontanela encontrada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo de la sutura al otro extremo de la cabeza hasta
que se siente y se diferencia la otra fontanela (figura 22­10). Por último, la estación, o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la
pelvis, también se pueden establecer en este momento (Tratamiento del parto de primera etapa). Con el uso de estas maniobras, se determinan las
diversas suturas y fontanelas (figura 29­1, Indicaciones).

FIGURA 22­9

Localización de la sutura sagital mediante examen vaginal.

FIGURA 22­10

Diferenciación de las fontanelas mediante examen vaginal.

Ecografía y radiografía
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Las técnicas
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de la posición de la cabeza del feto durante el parto en la segunda etapa
es más precisa (Ramphul, 2014; Wiafe, 2016).
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Ecografía y radiografía

Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales musculares u obesas. En
comparación con los exámenes dactilares, la ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto durante el parto en la segunda etapa
es más precisa (Ramphul, 2014; Wiafe, 2016).

Presentación occipitoanterior

En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El feto ingresa a la
pelvis en la posición occipitotransversa izquierda (LOT, left occiput transverse) con una mayor frecuencia que en la posición occipitotransversa
derecha (ROT) (Caldwell, 1934). En las posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar en la pelvis con el occipucio ya girado 45
grados de forma anterior desde la posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas
presentaciones suele ser similar.

Los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanismos del parto. Los
movimientos cardinales del parto son el encajamiento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión
(figura 22­11). Durante el parto, estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también muestran una gran superposición temporal. Por
ejemplo, en el encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos que la parte de
presentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta, las contracciones uterinas producen modificaciones importantes en la actitud o el
hábito fetal, en especial después de que la cabeza ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten principalmente en la extensión fetal, con pérdida
de convexidad dorsal y en un plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como resultado, el ovoide fetal se transforma en un cilindro,
con una sección transversal lo más pequeña posible que pasa típicamente a través del canal del parto.

FIGURA 22­11

Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.

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con una sección transversal lo más pequeña posible que pasa típicamente a través del canal del parto.
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FIGURA 22­11
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Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.

Encajamiento

El mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal —el mayor diámetro transversal en una presentación occipital— pasa a través de la entrada
pélvica, se denomina encajamiento. La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo hasta después del
comienzo del parto. En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza del feto puede moverse con libertad por encima de la entrada de la pelvis al
inicio del parto. En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en
dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó, la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma transversal
u oblicua. Segel y colaboradores (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341 pacientes nulíparas y descubrieron que el encajamiento de la cabeza
del feto antes del inicio del parto no afectó las tasas de alumbramiento vaginal en el parto espontáneo o inducido.

La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje,
puede que no esté exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección
posterior hacia el promontorio, o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22­12). Esta deflexión lateral a una posición anterior o posterior en la pelvis
se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los
dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo anterior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se
presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asinclitismo posterior extremo,
puede palparse fácilmente el oído posterior.

FIGURA 22­12

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Sinclitismo y asinclitismo.
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dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo anterior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se
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presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asinclitismo Universidad
posterior Javeriana
extremo,
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puede palparse fácilmente el oído posterior.

FIGURA 22­12

Sinclitismo y asinclitismo.

En el trabajo de parto normal los grados moderados de asincllitismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una razón común para
la desproporción cefalopélvica aun con una pelvis de tamaño normal. El desplazamiento sucesivo de la cabeza del feto del asinclitismo posterior a
anterior ayuda al descenso.

Descenso

Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En las nulíparas, el encajamiento puede tener lugar antes del inicio del
parto, y puede que no le siga un descenso adicional hasta el inicio de la segunda etapa. En multíparas, el descenso suele comenzar con el
encajamiento. El descenso se produce por una o más fuerzas de un total de cuatro: (1) presión del líquido amniótico, (2) presión directa del fondo
sobre la pelvis durante las contracciones, (3) esfuerzos de compresión de los músculos abdominales maternos y (4) extensión y enderezamiento del
cuerpo fetal.

Flexión

En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea desde el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por lo regular se
flexiona. Con este movimiento, el mentón se pone en contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diámetro suboccipitobregmático
apreciablemente más corto se sustituye por el diámetro occipitofrontal más largo (figura 22­13).

FIGURA 22­13

La acción de palanca produce la flexión de la cabeza. La conversión de diámetro occipitofrontal (izquierda) a suboccipitobregmático (derecha) reduce
típicamente el diámetro anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.

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FIGURA 22­13
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La acción de palanca produce la flexión de la cabeza. La conversión de diámetro occipitofrontal (izquierda) a suboccipitobregmático (derecha) reduce
típicamente el diámetro anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.

Rotación interna

Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal. Por lo general, el occipucio gira en dirección anterior hacia la
sínfisis del pubis pero, con menos frecuencia, rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22­14 y 22­15). La rotación interna es
esencial para completar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.

FIGURA 22­14

Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A . Encajamiento con asinclitismo posterior en el borde pélvico.
Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B . Esto conduce al asinclitismo anterior. C . Rotación interna y descenso. D . Mayor
rotación interna y descenso con extensión del cuello.

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FIGURA 22­15
FIGURA 22­14

Pontificia Universidad Javeriana

Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A . Encajamiento con asinclitismo posterior en el borde pélvico.
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Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B . Esto conduce al asinclitismo anterior. C . Rotación interna y descenso. D . Mayor
rotación interna y descenso con extensión del cuello.

FIGURA 22­15

Mecanismo de parto para la posición occipitoposterior derecha que muestra rotación anterior.

Calkins (1939) estudió a más de 5 000 pacientes en trabajo de parto para determinar el tiempo de rotación interna. Llegó a la conclusión de que, en
aproximadamente dos tercios, la rotación interna se completa en el momento en que la cabeza llega al suelo pélvico; en alrededor de otro cuarto, la
rotación interna se completa poco después de que la cabeza alcance el suelo pélvico; y en 5% restante, la rotación no tiene lugar. Cuando la cabeza no
gira hasta alcanzar el suelo pélvico, rota normalmente durante las siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la rotación ocurre de
forma regular durante las siguientes tres a cinco contracciones.

Extensión

Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión. Si la cabeza angulosamente
flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción posterior del perineo y de manera
eventual sería forzada a través de los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona el piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La
primera, ejercida por el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente.
El vector resultante está en la dirección de la abertura vulvar, lo que provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio en contacto
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margen inferior de la sínfisis del pubis (véase figura 22­14).
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Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipucio. La cabeza
emerge a medida que el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera sucesiva sobre el borde anterior del
Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión.Pontificia Universidad
Si la cabeza Javeriana
angulosamente
flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción posteriorAccess
del perineo y de manera
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eventual sería forzada a través de los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona el piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La
primera, ejercida por el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente.
El vector resultante está en la dirección de la abertura vulvar, lo que provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio en contacto
directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis (véase figura 22­14).

Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipucio. La cabeza
emerge a medida que el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera sucesiva sobre el borde anterior del
perineo. Inmediatamente después del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el mentón quede sobre el ano materno.

Rotación externa

Después de que la cabeza emerge ésta sufre una restitución (véase figura 22­11). Si el occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquierda, gira entonces
hacia la tuberosidad isquiática izquierda. Si originalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la derecha. La restitución de la cabeza a la
posición oblicua es seguida por una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una posición transversal. Este movimiento corresponde a la
rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hombro es
anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. Este movimiento es provocado aparentemente por los mismos factores pélvicos que produjeron la
rotación interna de la cabeza.

Expulsión

Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro
posterior. Después de la salida de los hombros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro anterior está fuertemente encajado debajo de
la sínfisis, se diagnostica distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (Distocia de hombros).

Presentación occipitoposterior

En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis en una posición occipitoposterior (OP, occiput posterior) (Caldwell, 1934). La
posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más frecuente que la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las pruebas radiográficas, que
las posiciones posteriores se asocian más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. También se ven más comúnmente en relación con la
placentación anterior (Gardberg, 1994a).

En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el mecanismo de parto es idéntico al observado en las variedades transversales y anteriores,
excepto que el occipucio debe rotar internamente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90 y 45 grados, respectivamente (véase figura
22­15).

Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto en conjunto permiten que los occipucios que se colocan en
la parte más posterior giren con rapidez tan pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el parto no se alargue de modo apreciable. Sin
embargo, en 5 a 10% de los casos, la rotación puede ser incompleta o no producirse en lo absoluto, en especial si el feto es grande (Gardberg, 1994b).
Las contracciones deficientes, la flexión defectuosa de la cabeza o la analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular abdominal y
relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predisponer a una rotación incompleta. Si la rotación es incompleta, puede producirse una detención
en el plano transversal. Si no se produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede permanecer en la posición occipitoposterior directa, una
condición conocida como variedad posterior persistente del occipucio. Ambas pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea. Las técnicas para
hacer la rotación manualmente desde las posiciones OP a OA se ilustran en el capítulo 29 (Posiciones occipitales posteriores).

Cambios en la forma de la cabeza del feto

En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación cervical
completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se encuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta hinchazón se conoce como
caput succedaneum (figura 22­16). Por lo general, alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero en partos prolongados puede ser lo
suficientemente extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El caput se forma por lo regular cuando la cabeza está en la
parte inferior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida. Debido a que se
desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la ubicación del caput
succedaneum.

FIGURA 22­16
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suficientemente extenso para evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El caput se forma por lo regular cuando la cabeza está en la
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parte inferior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se encuentra la resistencia de una salida vaginal Universidad
rígida. Debido Javeriana
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desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la ubicación del caput
succedaneum.

FIGURA 22­16

Moldeo considerable de la cabeza y la formación de succión en un recién nacido que acaba de salir.

El moldeo se refiere a cambios en la forma de la cabeza ósea del feto como resultado de fuerzas compresivas externas (véase figura 22­16). Algunos
moldeos se desarrollan antes del parto lo que posiblemente esté relacionado con las contracciones de Braxton Hicks. La mayoría de los estudios
indican que los huesos parietales se superponen pocas veces. Un mecanismo de “cierre” en las suturas coronal y lambodoideas impiden tal
superposición (Carlan, 1991). El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático reducido y un diámetro mentovertical alargado. Estos
cambios son de la mayor importancia en pacientes con pelvis contraída o presentaciones asinclíticas. En estas circunstancias, el grado en que la
cabeza es capaz de moldearse puede marcar la diferencia entre el parto vaginal espontáneo o quirúrgico. Algunas publicaciones más antiguas se
refirieron a la deformación grave de la cabeza como la causa de un posible trauma cerebral. Debido a la gran cantidad de factores asociados, por
ejemplo, el parto prolongado con sepsis fetal y acidosis, es imposible vincular el moldeo con alguna supuesta secuela neurológica fetal o neonatal. La
mayoría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al parto, aunque se han descrito casos persistentes (Graham, 2006). En el capítulo
33 (Hemorragia intracraneal) se analiza la diferenciación del moldeo, el caput succedaneum y el cefalohematoma.

CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL

El mayor impedimento para comprender el parto normal es reconocer su inicio. La definición estricta de parto es: contracciones uterinas que
provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino demostrables. Lo anterior no ayuda fácilmente al médico en la determinación del comienzo
del trabajo de parto, ya que este diagnóstico se confirma sólo de forma retrospectiva. Se pueden usar varios métodos para marcar su inicio. Uno
define el inicio como la hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Desafortunadamente, la actividad uterina que causa molestias,
pero que no representa un trabajo de parto real, puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso a menudo
se detiene de manera espontánea, o puede proceder con rapidez a contracciones efectivas.

Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención a éste. En Estados Unidos, el ingreso para el parto
con frecuencia se basa en la extensión de la dilatación cervical acompañada de contracciones dolorosas. Si una mujer tiene membranas intactas, se
presume que una dilatación cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente confiable para el diagnóstico del trabajo de parto. En este caso,
se inicia el trabajo de parto con el momento de ingreso hospitalario. Este método basado en presunciones evita muchas de las incertidumbres en el
diagnóstico del trabajo de parto durante las etapas más tempranas de la dilatación cervical. Laughon y colegas (2012) compararon la duración del
parto espontáneo a término en nulíparas que dieron a luz en Estados Unidos entre 1959 y 1966 con la duración en las que concibieron de 2002 a 2008.
Como se muestra en la figura 22­17, durante esos 50 años, la duración del parto aumentó en alrededor de 2 horas.

FIGURA 22­17

Curvas de trabajo de parto promedio para pacientes con embarazos únicos a término que se presentan en un parto espontáneo con alumbramiento
vaginal para nulíparas de 1959–1966 en comparación con las de 2002–2008. (Redibujado de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in labor
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22: Parto Am J Obstet Gynecol 2012;206:419.e1.9.)
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Como se muestra en la figura 22­17, durante esos 50 años, la duración del parto aumentó en alrededor de 2 horas.
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FIGURA 22­17

Curvas de trabajo de parto promedio para pacientes con embarazos únicos a término que se presentan en un parto espontáneo con alumbramiento
vaginal para nulíparas de 1959–1966 en comparación con las de 2002–2008. (Redibujado de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in labor
patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419.e1.9.)

Primera etapa del parto

Para el parto, Friedman (1954) describió un patrón sigmoideo característico al representar la dilatación cervical en función del tiempo. Este enfoque
gráfico, que se basó en observaciones estadísticas, cambió el tratamiento del parto. Friedman desarrolló el concepto de tres divisiones funcionales del
parto para describir los objetivos fisiológicos de cada división (figura 22­18). Primero, durante la división preparatoria, aunque el cuello uterino se
dilata poco, los componentes de su tejido conjuntivo cambian considerablemente (capítulo 21, Fuerzas auxiliares). La sedación y la analgesia de
conducción son capaces de detener esta división. La división de dilatación, durante la cual se produce la dilatación a su ritmo más rápido, no se ve
afectada por la sedación. Por último, la división pélvica comienza con la fase de desaceleración de la dilatación cervical. Los mecanismos de parto
clásicos que involucran los movimientos cardinales fetales de la presentación cefálica tienen lugar principalmente durante esta división pélvica. En la
práctica real, sin embargo, el inicio de la división pélvica pocas veces se identifica con claridad.

FIGURA 22­18

Curso de parto dividido funcionalmente sobre la base de las curvas de dilatación y descenso en: (1) una división preparatoria, incluidas las fases
latente y de aceleración; (2) una división de dilatación, que ocupa la fase de máxima pendiente, y (3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
desaceleración como la segunda etapa concurrentes con la fase de máxima pendiente de descenso. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical
Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton­Century­Crofts; 1978.)

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Como se muestra en la figura 22­18, el patrón de dilatación cervical durante la división preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal es una
Curso de parto dividido funcionalmente sobre la base de las curvas de dilatación y descenso en: (1) una división preparatoria, incluidas las fases
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latente y de aceleración; (2) una división de dilatación, que ocupa la fase de máxima pendiente, y (3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
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desaceleración como la segunda etapa concurrentes con la fase de máxima pendiente de descenso. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical
Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton­Century­Crofts; 1978.)

Como se muestra en la figura 22­18, el patrón de dilatación cervical durante la división preparatoria y de dilatación del trabajo de parto normal es una
curva sigmoidea. Se definen dos fases de dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la división
dilacional. Friedman subdividió además la fase activa en la fase de aceleración, de pendiente máxima y de desaceleración (figura 22­19).

FIGURA 22­19

Combinación de la curva de dilatación media para el parto de nulíparas. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente plana y una fase
activa rápidamente progresiva. En la fase activa, hay tres partes componentes identificables que incluyen una fase de aceleración, una de pendiente
máxima y una de desaceleración. (Redibujado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New York: Appleton­Century­Crofts;
1978.)

Fase latente

El comienzo del parto latente, según lo definió Friedman (1972), es el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente para la
mayoría de las pacientes termina una vez que se alcanza la dilatación de 3 a 5 cm. Este umbral puede ser clínicamente útil, ya que define límites de
dilatación más allá de los cuales se puede esperar un parto activo. Más recientemente, un Comité de Consenso del Colegio Americano de Obstetras y
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Ginecólogos
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la Sociedad
normal,de Medicina Materno­Fetal (2016c) han redefinido que el parto activo comienza con 6 cm de dilatación. Una discusión
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Notice de la regla de 6 cm).
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Este concepto de fase latente tiene una gran importancia en la comprensión del trabajo de parto humano normal, porque el parto es
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Fase latente
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El comienzo del parto latente, según lo definió Friedman (1972), es el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente para la
mayoría de las pacientes termina una vez que se alcanza la dilatación de 3 a 5 cm. Este umbral puede ser clínicamente útil, ya que define límites de
dilatación más allá de los cuales se puede esperar un parto activo. Más recientemente, un Comité de Consenso del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno­Fetal (2016c) han redefinido que el parto activo comienza con 6 cm de dilatación. Una discusión más
completa de estos cambios con relación al parto se encuentra en el capítulo 23 (Antecedentes de la regla de 6 cm).

Este concepto de fase latente tiene una gran importancia en la comprensión del trabajo de parto humano normal, porque el parto es
considerablemente más largo cuando se incluye una fase latente. Para ilustrar mejor esto, la figura 22­20 muestra ocho curvas de trabajo de parto de
nulíparas en las que se diagnosticó el parto desde el momento de su admisión, en lugar de hacerlo a partir de la aparición de contracciones regulares.
Cuando el parto se define de manera similar, las curvas individuales de parto son notablemente comparables.

FIGURA 22­20

Progreso del parto en pacientes primerizas desde el momento del ingreso. Cuando el punto de inicio de la abscisa comienza con el ingreso en el
hospital, no se observa una fase latente.

Friedman y Sachtleben (1963) definieron una fase latente prolongada como aquella que supera las 20 horas en las nulíparas y las 14 en las multíparas.
Estos tiempos correspondieron a los percentiles 95. Los factores que afectaron la duración de la fase latente incluyen sedación excesiva o analgesia
epidural; afección cervical desfavorable, es decir, la existencia de tejido grueso o sin dilatación, y trabajo de parto falso. De las embarazadas a las que
se les había administrado sedación intensa, 85% entró finalmente en parto activo. En otro 10%, las contracciones uterinas cesaron, lo que sugiere que
tenían un trabajo de parto falso. Un 5% restante experimentó la persistencia de una fase latente anormal y requirió la estimulación con la oxitocina. Se
evitó la amniotomía debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso. Sokol y colaboradores (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase
latente prolongada, independientemente de la paridad. Friedman (1972) informó que la prolongación de la fase latente no influyó negativamente en
las tasas de morbilidad o mortalidad fetal o materna. Sin embargo, Chelmow y colaboradores (1993) refutaron la creencia sostenida de que la
prolongación de la fase latente es benigna.

Fase activa

El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en la pendiente de las
tasas de dilatación cervical entre 3 y 5 cm (véase figura 22­20). Por tanto, se puede considerar que la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia
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para el parto activo. Del mismo modo, estas curvas proporcionan guías útiles para el tratamiento del
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De vuelta a Friedman (1955), la duración media del parto en fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación estándar de 3.4 horas es
prolongación de la fase latente es benigna.
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Fase activa

El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en la pendiente de las
tasas de dilatación cervical entre 3 y 5 cm (véase figura 22­20). Por tanto, se puede considerar que la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia
de contracciones uterinas, representa el umbral para el parto activo. Del mismo modo, estas curvas proporcionan guías útiles para el tratamiento del
parto.

De vuelta a Friedman (1955), la duración media del parto en fase activa en nulíparas fue de 4.9 horas. Pero la desviación estándar de 3.4 horas es
grande, por tanto, se informó que la fase activa tiene un máximo estadístico de 11.7 horas. De hecho, las tasas de dilatación cervical oscilaron entre un
mínimo de 1.2 y 6.8 cm/h. Friedman (1972) también descubrió que las multíparas progresan algo más rápido en el parto en fase activa, con una tasa
normal mínima de 1.5 cm/h. Su análisis del parto en fase activa describe conjuntamente las tasas de descenso fetal y dilatación cervical (véase figura
22­18). El descenso comienza en la etapa posterior de la dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulíparas y se vuelve más rápido después de 8 cm.

Hendricks y colaboradores (1970) cuestionaron las conclusiones de Friedman sobre el curso del parto humano normal. Sus principales diferencias
incluyeron: (1) ausencia de una fase latente, (2) fase sin desaceleración, (3) brevedad del parto y (4) dilatación a tasas similares para nulíparas y
multíparas después de 4 cm. Ellos cuestionaron el concepto de una fase latente porque observaron que el cuello uterino se dilató y borró lentamente
durante las 4 semanas previas al parto. Sostuvieron que la fase latente en realidad progresó durante varias semanas. También informaron que el
parto fue relativamente rápido. Específicamente, el tiempo promedio desde el ingreso hasta la dilatación completa fue de 4.8 horas para nulíparas y de
3.2 horas para multíparas.

Otros han reevaluado las curvas de parto de Friedman. Zhang y colaboradores (2010) estudiaron registros de parto electrónico de 62 415 parturientas
con parto espontáneo a término y vaginal. Para las nulíparas, el tiempo medio para progresar de 4 a 5 cm fue de 1.3 horas, de 5 a 6 cm 0.8 horas y
posteriormente, se obtuvieron centímetros adicionales alrededor de cada 0.5 horas. Descubrieron que el parto normal puede tardar más de 6 horas
en progresar de 4 a 5 cm y más de 3 horas de 5 a 6 cm de dilatación. Las tasas para multíparas fueron similares de 4 a 6 cm. Luego, el parto se aceleró
mucho más rápido en multíparas. Los datos de este estudio constituyen la base de las nuevas pautas con respecto a las indicaciones de nacimiento
por cesárea para la detención del parto presentadas en el documento de Consenso de Cuidado Obstétrico del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno­Fetal (2016c) y se describen en el capítulo 23 (Comité de consenso de atención obstétrica).

En un estudio realizado en el Parkland Hospital, se descubrió que la analgesia epidural alarga la fase activa de la curva de trabajo de Friedman en 1
hora (Alexander, 2002). Este aumento fue el resultado de un ligero, pero significativo descenso en la tasa de dilatación cervical: 1.4 cm/h en las
pacientes que recibieron analgesia epidural comparada con 1.6 cm/h en las que no la recibieron. Varios otros informes señalan también que la
obesidad de la madre alarga las primeras etapas del parto entre 30 y 60 minutos (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Finalmente, Adams y colaboradores
(2012) descubrieron que el miedo materno prolongaba el parto en aproximadamente 45 minutos.

Se ha notificado que las anomalías de la fase activa ocurren en los partos de 25% de nulíparas y 15% de multíparas (Sokol, 1977). Friedman (1972)
subdividió los problemas de fase activa en trastornos de prolongación y detención. Los patrones anormales de parto, los criterios de diagnóstico y los
métodos de tratamiento se resumen en el capítulo 23 (Anomalías de las fuerzas expulsivas).

Segunda etapa del parto

Esta etapa comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto. La duración media es de aproximadamente 50 minutos para
nulíparas y alrededor de 20 para multíparas, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una paciente de paridad superior con una vagina y perineo
previamente dilatados, dos o tres esfuerzos de expulsión después de la dilatación cervical completa pueden ser suficientes para el parto completo.
Por el contrario, en una con una pelvis contraída, con un feto grande o con esfuerzos de expulsión afectados por la analgesia de conducción o la
sedación, la segunda etapa puede ser más prolongada. Un mayor índice de masa corporal materna no interfiere con la duración del parto en la
segunda etapa (Carlhäll, 2013; Robinson, 2011). Las anomalías de esta etapa se describen en el capítulo 23 (Trastornos de descenso en la segunda
etapa).

Duración del parto

La duración normal del parto puede verse alterada por las numerosas variables clínicas que afectan la conducta del parto en las unidades obstétricas
modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informaron que la duración media del parto de primera y segunda etapa fue de alrededor de 9 horas en nulíparas
sin analgesia regional, y que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiempos correspondientes para los multíparas fueron una media
de 6 horas y un 95% máximo. de 13.5 horas. Estos autores definieron el inicio del parto como el momento en que una mujer recordaba las
contracciones regulares y dolorosas cada 3 a 5 minutos que conducían a un cambio cervical.
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El trabajo de parto espontáneo se analizó en cerca de 25 000 pacientes que dieron a luz a término en el Parkland Hospital a principios de los años
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noventa. Casi 80% de las embarazadas ingresaron con una dilatación cervical de 5 cm o menos.
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cervical en el ingreso fueron determinantes reveladores de la duración del parto espontáneo. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el parto
espontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 horas, y 95% de todas las grávidas dieron a luz en 10.1 horas. Estos resultados sugieren que el parto
La duración normal del parto puede verse alterada por las numerosas variables clínicas que afectan la conducta del parto en las unidades obstétricas
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modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informaron que la duración media del parto de primera y segunda etapa fue de alrededor Javeriana
9 horas en nulíparas
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sin analgesia regional, y que el límite superior del percentil 95 era de 18.5 horas. Los tiempos correspondientes para los multíparas fueron una media
de 6 horas y un 95% máximo. de 13.5 horas. Estos autores definieron el inicio del parto como el momento en que una mujer recordaba las
contracciones regulares y dolorosas cada 3 a 5 minutos que conducían a un cambio cervical.

El trabajo de parto espontáneo se analizó en cerca de 25 000 pacientes que dieron a luz a término en el Parkland Hospital a principios de los años
noventa. Casi 80% de las embarazadas ingresaron con una dilatación cervical de 5 cm o menos. La paridad (nulíparas versus multíparas) y la dilatación
cervical en el ingreso fueron determinantes reveladores de la duración del parto espontáneo. La mediana de tiempo desde la admisión hasta el parto
espontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 horas, y 95% de todas las grávidas dieron a luz en 10.1 horas. Estos resultados sugieren que el parto
normal humano es relativamente corto.

Resumen del parto normal

El parto se caracteriza por la brevedad y considerable variación biológica. El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable cuando la
dilatación cervical es ≥3 cm en presencia de contracciones uterinas. Una vez que se alcanza este umbral de dilatación cervical, se puede esperar una
progresión normal, según la paridad, en las siguientes 4 a 6 horas. El progreso anticipado durante una segunda etapa de 1 a 3 horas se monitorea para
garantizar la seguridad del feto. Finalmente, la mayoría de las pacientes en trabajo de parto espontáneo, independientemente de la paridad, si no son
asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas después del ingreso para el trabajo de parto espontáneo. La actividad uterina insuficiente
es una causa común y corregible del progreso anormal del parto. Por tanto, cuando la duración del parto normal supera la norma esperada, deben
considerarse primero las intervenciones distintas de la cesárea —por ejemplo, la administración de oxitocina.

TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL

El tratamiento ideal del trabajo de parto y el parto requiere dos puntos de vista potencialmente opuestos por parte de los médicos. Primero, el parto
debe ser reconocido como un proceso fisiológico normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin complicaciones. En segundo lugar,
deben anticiparse las complicaciones intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inesperada. Por tanto, los médicos deben hacer que todas
las pacientes y sus acompañantes se sientan cómodos al mismo tiempo que garantizan la seguridad de la madre y el recién nacido en caso de que
surjan complicaciones de forma repentina. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) han
colaborado en el desarrollo de las Pautas para la atención perinatal. Estos proporcionan información detallada sobre el contenido apropiado de la
atención intraparto, incluidos los requisitos del personal y de las instalaciones (cuadro 22­2).

CUADRO 22­2
Proporciones recomendadas de enfermera/paciente para el parto y el alumbramiento

Proporción Entorno clínico

2:1 Nacimiento.

1:2 Pacientes en trabajo de parto sin complicaciones.

1:1 Pacientes en trabajo de parto de segunda etapa.

1:1 Pacientes con complicaciones médicas/obstétricas.

1:1 Inducción/aumento de oxitocina.

1:1 Durante la iniciación de la analgesia epidural.

1:1 Circulación para el parto por cesárea.

El trabajo de parto y el parto fuera del hospital son elegidos por algunas parturientas. Esta opción y sus riesgos y beneficios se analizan en el capítulo
27 (Poblaciones especiales).

Tratamiento médico de urgencia y ley de parto. EMTALA

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El Congreso promulgó EMTALA en 1986 para garantizar el acceso público a los servicios de emergencia, independientemente de la capacidad de pago.
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cualquier mujer embarazada que experimente contracciones y se presente al departamento de emergencias para su evaluación.
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El trabajo de parto y el parto fuera del hospital son elegidos por algunas parturientas. Esta opción y sus riesgos y beneficios Universidad
se analizan en el Javeriana
capítulo
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27 (Poblaciones especiales).

Tratamiento médico de urgencia y ley de parto. EMTALA

El Congreso promulgó EMTALA en 1986 para garantizar el acceso público a los servicios de emergencia, independientemente de la capacidad de pago.
Todos los hospitales que participan en el Medicare con servicios de emergencia deben proporcionar un examen de detección apropiado para
cualquier mujer embarazada que experimente contracciones y se presente al departamento de emergencias para su evaluación.

La definición de una condición de emergencia hace referencia específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El parto se define como “el
proceso de parto que comienza con la fase latente del parto y continúa hasta la salida de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones tiene
un parto verdadero, a menos que un médico certifique que después de un tiempo razonable de observación, la mujer tiene un trabajo de parto falso”.
Una mujer con trabajo de parto verdadero se considera “inestable” para su traslado interhospitalario hasta que el recién nacido y la placenta hayan
salido. Sin embargo, una mujer estable puede ser transferida bajo la dirección de la paciente o por un médico que certifique que los beneficios del
tratamiento en otra instalación superan los riesgos del traslado. Los médicos y hospitales que violen estos requisitos federales están sujetos a
sanciones civiles y la terminación de su participación en el programa Medicare.

Identificación del trabajo de parto

Se insta a las mujeres embarazadas a que informen al inicio del trabajo de parto en lugar de postergar el aviso hasta que el mismo sea inminente por
temor a que puedan estar experimentando uno falso. La admisión temprana es especialmente importante si durante la atención previa al parto la
paciente, el feto o ambos tienen factores de riesgo para complicaciones intraparto.

Aunque la diferenciación entre trabajo de parto falso y verdadero es difícil a veces, el diagnóstico por lo general se puede aclarar por la frecuencia e
intensidad de las contracciones y por la dilatación cervical. Pates y colegas (2007) estudiaron una recomendación comúnmente utilizada para
parturientas. Es decir, en ausencia de rotura de membranas o sangrado, las contracciones uterinas con 5 minutos de diferencia durante 1 hora —o
sea, ≥12 contracciones en 1 hora— pueden representar el inicio del trabajo de parto. Entre las 768 pacientes de este estudio en el Parkland Hospital, el
parto activo definido como dilatación cervical ≥4 cm se diagnosticó dentro de las 24 horas en tres cuartos de las grávidas con ≥12 contracciones por
hora. Bailit y colaboradores (2005) compararon los resultados de 6 121 grávidas que presentaron un trabajo de parto activo definido como
contracciones uterinas más dilatación cervical ≥4 cm con los de 2 697 parturientas que se presentaron en la fase latente. Las pacientes que fueron
ingresadas durante el trabajo de parto en fase latente tuvieron más detenciones en la fase activa, una necesidad más frecuente de estimulación del
parto con la oxitocina y tasas más altas de corioamnionitis. Se llegó a la conclusión de que las intervenciones médicas en grávidas que se presentaban
en la fase latente podrían haber sido la causa de anomalías de parto posteriores.

En aquellos casos en que no se puede establecer con certeza un diagnóstico de trabajo de parto, la observación durante un periodo más largo es a
menudo prudente. Las grávidas que acuden al Parkland Hospital por síntomas de parto a las 240/7 semanas de gestación o más son evaluadas de
forma sistemática en una unidad de asistencia al parto de urgencia contigua a una unidad de trabajo de parto y parto. Todas las embarazadas en el
área de urgencias son evaluadas por enfermeras practicantes y parteras certificadas utilizando protocolos por escrito. Las mujeres con embarazos sin
complicaciones, con membranas intactas y dilatación cervical <4 cm, reciben un control fetal externo continuo por hasta 2 horas. Se admiten
parturientas diagnosticadas con trabajo de parto por un cambio cervical o por contracciones uterinas persistentes. Después de la revisión del médico,
aquellas pacientes sin cambio cervical o con disminución de las contracciones regresan a casa con un diagnóstico de trabajo de parto falso. En un
estudio reciente, un total de 3 949 pacientes con embarazos sin complicaciones entre las 370/7 y 416/7 semanas de gestación fueron diagnosticadas con
trabajo de parto falso. El intervalo medio desde el alta hospitalaria hasta el momento en que se volvieron a presentar fue de 4.9 días (Nelson, 2017). En
este protocolo, el alta hospitalaria con trabajo de parto falso a término no se asoció con tasas más altas de resultados neonatales adversos o parto por
cesárea. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) ha aprobado unidades de clasificación obstétrica en hospitales.

Evaluación inicial

Se registran la presión sanguínea materna, la temperatura, el pulso y la frecuencia respiratoria. El ritmo cardiaco fetal se evalúa mediante un
dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio. El registro de embarazo se revisa rápidamente para identificar las complicaciones. Los problemas
identificados o anticipados durante la atención prenatal deben destacarse en el registro de embarazo. La mayoría de las veces, a menos que haya
sangrado en exceso, se realiza un examen cervical. El índice y los dedos del medio cubiertos por un guante se introducen en la vagina, evitando la
región anal.

Membranas rotas

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a la paciente para que sea consciente de la fuga de líquido de la vagina e informe de tal evento con prontitud.
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La rotura de las membranas es significativa por tres razones. Primero, si la parte de presentación no está fija en la pelvis, el cordón umbilical 23 / 33
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experimentar un prolapso y comprimirse. En segundo lugar, es probable que el parto comience pronto si el embarazo está en o cerca del término. En
tercer lugar, si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana, es más probable que haya la infección intrauterina y neonatal a medida que
identificados o anticipados durante la atención prenatal deben destacarse en el registro de embarazo. La mayoría de las veces, a menos que haya
sangrado en exceso, se realiza un examen cervical. El índice y los dedos del medio cubiertos por un guante se introducen en la vagina,
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región anal. Access Provided by:

Membranas rotas

Durante la atención prenatal se instruye a la paciente para que sea consciente de la fuga de líquido de la vagina e informe de tal evento con prontitud.
La rotura de las membranas es significativa por tres razones. Primero, si la parte de presentación no está fija en la pelvis, el cordón umbilical puede
experimentar un prolapso y comprimirse. En segundo lugar, es probable que el parto comience pronto si el embarazo está en o cerca del término. En
tercer lugar, si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana, es más probable que haya la infección intrauterina y neonatal a medida que
aumenta el intervalo (Herbst, 2007).

Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas se diagnostican si el líquido amniótico se acumula en el fornix posterior o si fluye un
líquido claro del canal cervical. Aunque se han recomendado varias pruebas de diagnóstico para la detección de rotura de membranas, ninguna es
completamente confiable. Si el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la determinación del pH del fluido vaginal. El pH de las
secreciones vaginales normalmente oscila entre 4.5 y 5.5, mientras que el del líquido amniótico suele ser >7.0. El uso del indicador nitrazina para
identificar membranas rotas es un método simple y bastante confiable. Los papeles de prueba están impregnados con el tinte, y el color de la reacción
entre estas tiras de papel y los fluidos vaginales se interpreta en comparación con una tabla de colores estándar. Un pH por encima de 6.5 es
consistente con la rotura de las membranas. Pueden producirse resultados de pruebas falsos positivos con sangre, semen o vaginosis bacteriana
coexistentes, mientras que las pruebas falsas negativas pueden ocurrir con poco líquido.

Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido amniótico en lugar
de cervical. El líquido amniótico se cristaliza para formar un patrón similar a un helecho debido a sus concentraciones relativas de cloruro de sodio,
proteínas y carbohidratos. La detección de alfa­fetoproteína en la bóveda vaginal se ha utilizado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998).
Aunque se requiere pocas veces, la identificación también puede seguir a la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través de la
amniocentesis abdominal. Por último, pueden buscarse proteínas específicas del fluido amniótico utilizando ensayos de punto de atención. Estos
incluyen AmniSure, que se une a la alfa microglobulina­1 placentaria, y ROM Plus, que detecta la proteína de unión al factor de crecimiento de la
insulina­1 más alfa­fetoproteína (Doret, 2013; Igbinosa, 2017).

Evaluación cervical

El grado de borramiento cervical refleja la longitud del canal cervical en comparación con la de un cuello uterino sin borramiento. Cuando la longitud
del cuello uterino se reduce a la mitad, se desvanece en un 50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado como el segmento uterino inferior
adyacente, se desvanece completamente, o a 100%.

La dilatación cervical se determina estimando el diámetro promedio de la abertura cervical mediante un recorrido con el dedo llevado a cabo por el
examinador desde el margen de la abertura cervical en un lado hasta el margen del lado opuesto. El diámetro recorrido se estima en centímetros. Se
dice que el cuello uterino está completamente dilatado cuando el diámetro mide 10 cm, porque la parte que se presenta de un recién nacido con
tamaño a término puede pasar generalmente a través de un cuello uterino que está con amplitud dilatado.

La posición del cuello uterino está determinada por la relación del sistema cervical con la cabeza del feto y se clasifica como posterior, posición media
o anterior. La posición determina que la consistencia del cuello uterino sea suave, firme o entre suave y firme.

La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se presenta en el canal del parto, se describe en relación con las espinas isquiáticas. Estas
espinas se encuentran a medio camino entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de la parte fetal que se presenta está al nivel
de las espinas, se designa como una estación cero (0).

En el pasado, el eje largo del canal del parto por encima y por debajo de las espinas isquiáticas estaba dividido arbitrariamente en tercios por algunos
grupos y en quintos (aproximadamente 1 cm) por otros. En 1989, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos adoptó la clasificación de estación
que divide la pelvis por encima y por debajo de las espinas en quintos. Cada quinto representa 1 cm por encima o por debajo de las espinas. Por tanto,
a medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entrada hacia las espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2, −1, y luego
estación 0. Debajo de las espinas, a medida que la parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 estaciones hacia la salida. La estación +5
cm corresponde a la cabeza fetal visible en el introito.

Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano biparietal ha
pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succedaneum es amplia, o
ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya realizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0.

En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Denver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para determinar qué
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Parto utilizando para describir la estación fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban en uso. ¡De manera
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que otros estaban usando diferentes definiciones de estación! Dupuis y
colegas (2005) probaron la confiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la posición de la parte principal en centímetros por encima
o por debajo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que la estación podía medirse con precisión y compararse con el examen
cm corresponde a la cabeza fetal visible en el introito.
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Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano biparietal ha
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pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succedaneum es amplia, o
ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya realizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0.

En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Denver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para determinar qué
definiciones se estaban utilizando para describir la estación fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban en uso. ¡De manera
inquietante, estos investigadores descubrieron que pocos cuidadores sabían que otros estaban usando diferentes definiciones de estación! Dupuis y
colegas (2005) probaron la confiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la posición de la parte principal en centímetros por encima
o por debajo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que la estación podía medirse con precisión y compararse con el examen
vaginal realizado por los médicos. Informaron que los examinadores clínicos tenían imprecisiones un tercio del tiempo.

Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimiento, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el puntaje de Bishop. Este
puntaje se usa comúnmente para predecir el resultado de la inducción del parto y se analiza en el capítulo 26 (Preinducción de la maduración cervical).
En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad” subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción.

Estudios de laboratorio

Cuando una paciente ingresa para el parto, la mayoría de las veces se controla la concentración de hematócrito o hemoglobina. El hematócrito se
puede medir con facilidad y rapidez. En el Parkland Hospital, la sangre se recoge en un tubo de recolección estándar con anticoagulante. A partir de
esto, se llena un tubo capilar heparinizado para girar en una centrífuga de microhematócrito en la unidad de parto y alumbramiento. Esto ofrece un
valor de hematócrito en 3 minutos. El tubo de recolección inicial también se envía al laboratorio de hematología para su evaluación si el hematócrito
en el punto de atención tiene un volumen <30%. Se permite que otro tubo de sangre etiquetado se coagule y se envía al banco de sangre para
determinar el tipo sanguíneo y la prueba de anticuerpos, si es necesario. Se recoge una muestra final para la serología de la sífilis y el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). En algunas unidades de parto, se examina una muestra anulada de captura limpia en todas las pacientes para
detectar proteínas y glucosa. Sin embargo, en el Parkland Hospital se obtiene una muestra de orina para la determinación de proteínas sólo en
grávidas hipertensas (cuadro 40­1, Preeclampsia sobreañadida a la hipertensión crónica).

Se considera que las parturientas sin atención prenatal corren riesgo de contraer sífilis, hepatitis B y VIH, y se realizan estudios de detección de estos,
así como análisis de tipo de sangre y anticuerpos (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
Algunos estados, por ejemplo, Texas, exigen pruebas de rutina para la sífilis, la hepatitis B y el VIH en todas las pacientes ingresadas en unidades de
parto y alumbramiento, incluso si se realizaron durante la atención prenatal.

Tratamiento del parto de primera etapa

Tan pronto como sea posible después de la admisión, el resto de un examen general se completa. La mejor manera de determinar si un embarazo es
normal resulta cuando se completan todos los exámenes, incluidos los registros y las revisiones de laboratorio. Luego se puede establecer un plan
racional para monitorear el parto en función de las necesidades del feto y de la madre. Debido a que el lapso del parto varía notablemente entre las
mismas, las afirmaciones precisas sobre la duración anticipada del parto son imprudentes.

En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades y deseos de la mujer. El American Academy of Pediatrics y American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) ha especificado objetivos óptimos para la atención de pacientes con anestesia en obstetricia. Esto se trata en
detalle en el capítulo 25. En algunas unidades, las embarazadas pueden optar por pasar parte del parto de primera etapa en una gran bañera con
agua. Los riesgos y beneficios se describen en el capítulo 27 (Poblaciones especiales).

Monitoreo fetal intraparto

Este tema se discute en detalle en el capítulo 24. Brevemente, la American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists
(2017) recomiendan que, durante el parto de primera etapa, en ausencia de cualquier anomalía, debe comprobarse el ritmo cardiaco fetal
inmediatamente después de una contracción al menos cada 30 minutos y luego cada 15 durante la segunda etapa. Si se usa monitoreo electrónico
continuo, el rastreo se evalúa mínimo cada 30 minutos durante la primera etapa y al menos cada 15 minutos durante el parto de la segunda etapa.
Para las pacientes con embarazos en riesgo, la auscultación del corazón fetal se realiza al menos cada 15 minutos durante la primera etapa del parto y
cada 5 minutos durante la segunda etapa. El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evaluación del rastreo cada 15 minutos durante la
primera etapa del parto, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.

Monitoreo materno

La temperatura,
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o si hay una
Capítulo 22:elevación de la temperatura límite, ésta se verifica cada hora.
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Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualitativamente de forma
manual (capítulo 24, Vigilancia intraparto de la actividad uterina). Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiempo
cada 5 minutos durante la segunda etapa. El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evaluación del rastreo cada 15 minutos durante la
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primera etapa del parto, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
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Monitoreo materno

La temperatura, el pulso y la presión arterial se evalúan al menos cada 4 horas. Si las membranas se rompieron muchas horas antes del inicio del parto
o si hay una elevación de la temperatura límite, ésta se verifica cada hora.

Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualitativamente de forma
manual (capítulo 24, Vigilancia intraparto de la actividad uterina). Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiempo
de inicio de la contracción. Su intensidad se mide a partir del grado de firmeza que logra el útero. A la altura de las contracciones efectivas, el dedo o
pulgar no puede marcar fácilmente el útero durante una contracción “firme”. El momento en que desaparece la contracción se señala a continuación.
Esta secuencia se repite para evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones.

Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de exámenes vaginales posteriores para monitorear el cambio cervical y la posición actual
de la parte variará de manera considerable. Cuando las membranas se rompen, se realiza un examen para excluir el prolapso del cordón de manera
expedita si la cabeza del feto no estaba definitivamente encajada en el examen anterior. El ritmo cardiaco fetal también se controla de inmediato y
durante la siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compresión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital, los exámenes
pélvicos periódicos se realizan casi siempre en intervalos de 2 a 3 horas para evaluar el progreso del parto. Las pruebas que implican el número de
exámenes vaginales para la morbilidad relacionada con la infección resultan conflictivas (Cahill, 2012; Soper, 1989).

Ingesta oral

Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir durante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciado gástrico se prolonga
notablemente una vez que se establece el parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, los alimentos ingeridos y la mayoría de los
medicamentos permanecen en el estómago y no se absorben. En cambio, pueden ser vomitados y aspirados (capítulo 25, Anestesia inhalatoria). De
acuerdo con la Academia Americana de Pediatría y el American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la
ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros resulta razonable para las pacientes con un parto sin complicaciones. Se permiten
cantidades moderadas de líquidos claros como agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas, paletas y jugos de fruta sin pulpa en quienes paren
sin complicaciones. En aquellas con riesgos apreciables para la aspiración o con peligros significativos para el nacimiento por cesárea, se puede
establecer una restricción adicional. Por ejemplo, para las parturientas con cesárea planificada, los líquidos se prohíben 2 horas y los sólidos de 6 a 8
antes de la cirugía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).

Líquidos intravenosos

Aunque un sistema de infusión intravenosa (IV, intravenous) se establece a menudo de manera sistemática al inicio del parto, la necesidad real de este
sistema en la mujer embarazada normal es limitada, al menos hasta que se administre analgesia. Sin embargo, el acceso venoso es ventajoso durante
el puerperio inmediato para administrar de manera profiláctica la oxitocina y, en ocasiones, terapéuticamente cuando persiste la atonía uterina.
Además, con trabajo de parto más prolongados, la administración de glucosa, sodio y agua a una velocidad de 60 a 120 mL/h a las grávidas que de otra
manera ayunan evita la deshidratación y la acidosis. Shrivastava y colegas (2009) observaron partos más breves en nulíparas que parieron por vía
vaginal a las que se les proporcionó una solución salina intravenosa normal con solución de dextrosa en comparación con las que sólo recibieron
solución salina. En otro estudio, 195 pacientes en trabajo de parto recibieron Ringer con lactato o solución de cloruro de sodio isotónica a una
velocidad de 125 o 250 mL/h. El volumen medio del líquido IV total fue de 2 008 mL en el grupo de 125 mL/h y de 2 487 mL en el grupo de 250 mL/h
(Garite, 2000). El parto duró más de 12 horas en un número significativamente mayor de parturientas que recibieron una infusión de 125 mL/h en
comparación con aquellas que recibieron 250 mL/h, 26 frente a 13%, respectivamente. En otro estudio, 311 nulíparas con embarazos sin
complicaciones en el parto espontáneo a término recibieron una de tres infusiones intravenosas (Edwards, 2014). Al grupo 1 se le administraron 125
mL/h de solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa (D5LR), el grupo 2 recibió 250 mL/hora de la misma solución (D5LR) y al grupo 3 se le
dispusieron 25 mL/h de D5LR. Se permitió a las pacientes de los grupos 1 y 2 que consumieran trocitos de hielo, paletas y caramelos duros, y las del
grupo 3 también recibieron Gatorade. La ingesta oral fue limitada en los grupos 1 y 2, pero se permitió ad libitum en el grupo 3. Los autores
concluyeron que cualesquiera de los regímenes estudiados era seguro, pero ninguno era superior para el desempeño del parto.

Posición materna

En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto puede asumir la posición que le resulte más cómoda y, a menudo, esta será la reclinación
lateral. La posición supina por lo general se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para disminuir la perfusión uterina (capítulo 4,
Función hemodinámica en el embarazo tardío). Sin embargo, la paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la cama durante una fase
temprana. Una silla cómoda puede ser beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan la ambulación.
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Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye la necesidad de
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analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane, Lawrence y colaboradores (2013)
descubrieron que el parto en posiciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la primera etapa en aproximadamente 1 hora y
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En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto puede asumir la posición que le resulte más cómoda y, a Access
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lateral. La posición supina por lo general se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para disminuir la perfusión uterina (capítulo 4,
Función hemodinámica en el embarazo tardío). Sin embargo, la paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la cama durante una fase
temprana. Una silla cómoda puede ser beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan la ambulación.

Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye la necesidad de
analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane, Lawrence y colaboradores (2013)
descubrieron que el parto en posiciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la primera etapa en aproximadamente 1 hora y
reducía las tasas de parto por cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, Lupe y Gross (1986) llegaron a la conclusión de que no hay pruebas
concluyentes que respalden las afirmaciones de que la posición vertical de la madre o la ambulación mejoren el parto. Informaron que las
embarazadas preferían acostarse de lado o sentarse en la cama. Pocas optaron por caminar, menos por ponerse en cuclillas, y ninguna quiso la
posición de rodilla­pecho. Las parturientas tendían a asumir posiciones fetales en el parto posterior. La mayoría de las pacientes entusiasmadas con
la ambulación volvieron a la cama cuando comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986; Williams, 1980).

Bloom y colegas (1998) realizaron un ensayo aleatorio para estudiar los efectos de la ambulación durante la primera etapa del parto. En 1 067
pacientes con embarazos a término sin complicaciones en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron que la deambulación no afectó la
duración del parto. Tampoco redujo la necesidad de analgesia, ni fue perjudicial para el recién nacido. Debido a estas observaciones, se les da a las
embarazadas sin complicaciones la opción de elegir una posición reclinada o una ambulación supervisada durante el parto.

Rotura de membranas

Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía resulta muy tentadora, incluso durante el parto normal. Los supuestos beneficios son
un parto más rápido, la detección temprana del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de aplicar un electrodo al feto o insertar un
catéter de presión en la cavidad uterina para el monitoreo. Las ventajas y desventajas de la amniotomía se analizan en el capítulo 26 (Amniotomía para
la inducción y el aumento). Es importante destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al cuello uterino y no debe desprenderse de la pelvis
durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical.

En los casos con rotura prolongada de la membrana, que se defina como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la administración de
antimicrobianos para la prevención de infecciones estreptocócicas del grupo B. Esto se discute en el capítulo 64 (Vacuna GBS). Esta práctica también
reduce las tasas de corioamnionitis y endometritis (Saccone, 2015).

Función de la vejiga urinaria

La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso de la parte fetal anterior y provocar hipotonía e infección de la vejiga. Durante el parto, la región
suprapúbica se inspecciona y se palpa periódicamente para detectar la distensión. Si se ve o se palpa con facilidad la vejiga por encima de la sínfisis, se
debe alentar a la paciente para que orine. A veces, aquellas que no pueden hacerlo en una cuña tienen la posibilidad de desplazarse con ayuda a un
inodoro y orinar con éxito. Si la vejiga está distendida y no es posible evacuar, se indica la cateterización. Carley y colaboradores (2002) descubrieron
que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200) se complicaron debido a la retención urinaria posparto. La mayoría de las pacientes reanudó la
evacuación normal antes del alta hospitalaria. Musselwhite y colegas (2007) informaron retenciones en 4.7% de aquellas que tenían analgesia epidural
del parto. Los factores de riesgo de la retención fueron primiparidad, parto inducido con la oxitocina o aumentado, laceraciones perineales, parto
vaginal quirúrgico, cateterización durante el parto, y una duración >10 horas.

Tratamiento del parto de segunda etapa

Con la dilatación cervical completa, lo que significa el inicio de la segunda etapa, la paciente comienza por lo general a pujar. Con el descenso de la
parte de presentación, ella desarrolla la necesidad de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión acompañantes pueden durar
ahora 1 minuto y repetirse en un intervalo de no más de 90 segundos. Como se mencionó con anterioridad, la duración media de la segunda etapa es
de 50 minutos en nulíparas y de 20 minutos en multíparas, aunque el intervalo puede variar. Los intervalos de monitoreo del ritmo cardiaco fetal se
analizaron en la Tratamiento del parto de primera etapa y la interpretación de los patrones electrónicos de ritmo cardiaco fetal en la segunda etapa se
analiza en el capítulo 24 (Patrones de frecuencia cardiaca fetal durante la segunda etapa de trabajo).

En la mayoría de los casos, el acto de pujar es reflexivo y espontáneo durante el trabajo de segunda etapa. Ocasionalmente, una paciente no puede
emplear sus fuerzas de expulsión para obtener una buena ventaja y es posible que se requiera un entrenamiento. Sus piernas deben estar medio
flexionadas para que pueda empujar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la siguiente contracción uterina, se le indica que ejerza presión
hacia abajo como si estuviera esforzándose para defecar. No se alienta a una paciente para que puje más allá de la finalización de cada contracción. En
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un entrenamiento o no para el empuje durante la labor de parto en la segunda
etapa (Bloom, 2006; Tuuli, 2012). Bloom y colegas (2006) estudiaron los efectos del entrenamiento activo de los esfuerzos de expulsión en parturientas
sin analgesia epidural. Informaron que aunque la segunda etapa fue ligeramente más corta en aquellas entrenadas, no se obtuvieron otras ventajas
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En la mayoría de los casos, el acto de pujar es reflexivo y espontáneo durante el trabajo de segunda etapa. Ocasionalmente, unaUniversidad Javeriana
paciente no puede
emplear sus fuerzas de expulsión para obtener una buena ventaja y es posible que se requiera un entrenamiento. SusAccess Provided by:
piernas deben estar medio
flexionadas para que pueda empujar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la siguiente contracción uterina, se le indica que ejerza presión
hacia abajo como si estuviera esforzándose para defecar. No se alienta a una paciente para que puje más allá de la finalización de cada contracción. En
cambio, a ella y al feto se les permite descansar y recuperarse. Durante este periodo de disminución activa, es probable que el ritmo cardiaco fetal
auscultado durante la contracción sea lento, pero debería recuperarse al rango normal antes del siguiente esfuerzo de expulsión. Los resultados
fetales y obstétricos parece que no se ven afectados, ya sea que haya un entrenamiento o no para el empuje durante la labor de parto en la segunda
etapa (Bloom, 2006; Tuuli, 2012). Bloom y colegas (2006) estudiaron los efectos del entrenamiento activo de los esfuerzos de expulsión en parturientas
sin analgesia epidural. Informaron que aunque la segunda etapa fue ligeramente más corta en aquellas entrenadas, no se obtuvieron otras ventajas
para la madre.

Se han recomendado varias posiciones durante la segunda etapa para aumentar los esfuerzos de empuje. Eason y colegas (2000) revisaron varias
posiciones y su efecto en la incidencia de traumatismo perineal. Descubrieron que la posición vertical apoyada no tenía ventajas sobre la reclinada.
Las posiciones verticales incluyen sentarse, arrodillarse, ponerse en cuclillas o descansar con la espalda a una elevación de 30 grados. En pacientes
con analgesia regional, un estudio aleatorio reciente encontró tasas más altas de parto vaginal en aquellas que estaban en una posición reclinada
comparadas con las que se encontraban en posición vertical, 41 frente a 35% (The Epidural and Position Trial Collaborative Group, 2017). En grávidas
sin analgesia epidural, Gupta (2017) comparó las posiciones verticales con las posiciones supinas o de litotomía y su efecto en el parto. Las posiciones
verticales ofrecieron un intervalo un poco más corto para el parto, así como menos episiotomías y partos vaginales operatorios. Sin embargo,
aumentaron las tasas de pérdida de sangre >500 mL y quizás de laceraciones de segundo grado. Berghella y colaboradores (2008) plantearon la
hipótesis de que la paridad, la compresión aortocava menos intensa, la mejor alineación fetal y los diámetros de salida pélvica más grandes podrían
explicar estos hallazgos. En un estudio anterior, se observó un aumento de 20 a 30% en el área de salida pélvica en la posición de cuclillas en
comparación con la supina (Russell, 1969). Finalmente, Babayer y sus colaboradores (1998) advirtieron que sentarse o agacharse en la segunda etapa
durante un tiempo prolongado puede causar neuropatía del nervio fibular común (antes peroneo).

A medida que la cabeza desciende a través de la pelvis, el perineo comienza a hincharse y la piel suprayacente se estira. Ahora el cuero cabelludo del
feto se puede ver a través de la abertura vulvar. En este momento, la embarazada y su feto están preparados para el parto, el cual se describe en el
capítulo 27 (Preparación para el parto).

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO

Un enfoque ordenado y sistemático del parto repercute en resultados maternos y perinatales beneficiosos reproducibles (Althabe, 2008).
Posteriormente se presentan varios protocolos de tratamiento del trabajo de parto. Estos incluyen los del Hospital Materno Nacional en Dublín, la
Organización Mundial de la Salud y el Parkland Hospital.

En Dublín, hace más de 30 años, O’Driscoll y colaboradores (1984) fueron pioneros en el concepto de que un protocolo de tratamiento del parto
disciplinado y estandarizado reducía el número de alumbramientos mediante cesárea por distocia. Su tasa general de cesárea fue de 5% en las
décadas de 1970 y 1980 con dicho tratamiento. El enfoque se conoce actualmente como tratamiento activo del parto. Dos de sus componentes —la
amniotomía y la oxitocina— se han utilizado de forma amplia, especialmente en países de habla inglesa fuera de Estados Unidos. Con este protocolo,
el parto se diagnostica cuando las contracciones dolorosas van acompañadas de un desgarro cervical completo, un “show” sangriento o membranas
rotas. Las pacientes con tales hallazgos se comprometen a dar a luz dentro de las 12 horas. El examen pélvico se realiza cada hora durante las
siguientes 3 horas, y luego a intervalos de 2 horas. Cuando la dilatación no ha aumentado al menos 1 cm/h, se realiza una amniotomía. El progreso se
evalúa nuevamente a las 2 horas y se inicia la infusión de la oxitocina en dosis altas, descrita en el capítulo 26 (Oxitocina), a menos que se logre una
dilatación de al menos 1 cm/h. Las parteras atienden constantemente a las grávidas. Si las membranas se rompen antes del ingreso, la oxitocina se
inicia sin progreso en la marca de 1 hora.

López­Zeno y colegas (1992) compararon prospectivamente dicho tratamiento activo con su enfoque “tradicional” para el tratamiento del parto en el
Northwestern Memorial Hospital en Chicago. Asignaron aleatoriamente a 705 nulíparas con embarazos no complicados en un parto espontáneo a
término. La tasa de alumbramientos por cesárea fue significativamente más baja con el tratamiento activo frente al tratamiento tradicional, 10.5 frente
a 14.1%, de manera respectiva. Los estudios posteriores no mostraron esto. Wei y asociados (2013), en una revisión de la base de datos Cochrane,
encontraron una modesta reducción en las tasas de parto por cesárea cuando se comparó el tratamiento activo del parto con la atención estándar.
Frigoletto y colegas (1995) informaron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A
pesar de que encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto, no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas
observaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown, 2013).

La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization) diseñó un partograma para su uso en países en desarrollo (Dujardin, 1992).
Según Orji (2008), el partograma es similar para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente, que no debe durar más de 8 horas, y una
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el uso de líneas de alerta y acción. Lavender y colegas
(2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según lo recomendado por la
Organización Mundial de la Salud. Su tasa de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión de que las intervenciones como la
Frigoletto y colegas (1995) informaron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A
Pontificia Universidad Javeriana
pesar de que encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto, no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas
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observaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown, 2013).

La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization) diseñó un partograma para su uso en países en desarrollo (Dujardin, 1992).
Según Orji (2008), el partograma es similar para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente, que no debe durar más de 8 horas, y una
fase activa. Esta última comienza con una dilatación de 3 cm, y el progreso no debe ser más lento que 1 cm/h. Se recomienda una espera de 4 horas
antes de la intervención cuando la fase activa es lenta. El parto se grafica, y el análisis incluye el uso de líneas de alerta y acción. Lavender y colegas
(2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según lo recomendado por la
Organización Mundial de la Salud. Su tasa de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión de que las intervenciones como la
amniotomía y la oxitocina se incrementaron innecesariamente utilizando el intervalo de 2 horas. Desde su revisión de la base de datos Cochrane,
Lavender y colegas (2013) no recomiendan el uso del partograma para el tratamiento estándar del parto.

En el Parkland Hospital, las embarazadas son admitidas si se diagnostica un parto activo o si se confirma la rotura de las membranas. El parto se define
como una dilatación cervical de 3 a 4 cm o más en presencia de contracciones uterinas. Las pautas de tratamiento indican que se realice un examen
pélvico aproximadamente cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz cuando el cuello uterino no se dilata alrededor de 2 horas después de la
admisión. Luego se realiza una amniotomía y el progreso de parto se determina en la siguiente evaluación de 2 horas. En aquellas cuyo parto no
progresa, se coloca un catéter de presión intrauterino para evaluar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausencia de dilatación
cervical después de 2 a 3 horas adicionales resultan en una estimulación del parto con la utilización del régimen de dosis altas de la oxitocina descrito
en el capítulo 26 (Oxitocina). El objetivo es la actividad uterina de 200 a 250 unidades de Montevideo durante 2 a 4 horas antes de que se pueda
diagnosticar la distocia. Si se sospecha plenamente de contracciones hipotónicas, se pueden colocar monitores internos con amniotomía y se evalúan
de nuevo el cambio cervical y el patrón de contracciones en 2 horas. La confirmación de las unidades deficientes de Montevideo en ese momento
puede incitar al aumento de la oxitocina para las indicaciones maternas o fetales.

Se aceptan tasas de dilatación de 1 a 2 cm/h como evidencia de progreso después de que se haya establecido una actividad uterina satisfactoria con la
oxitocina. Esto puede requerir hasta 8 horas o más antes del parto por cesárea para la distocia. El tiempo acumulado requerido para llevar a cabo este
enfoque de tratamiento gradual permite a muchas embarazadas llevar a cabo un parto efectivo. Este protocolo de tratamiento se ha evaluado en más
de 20 000 pacientes con embarazos sin complicaciones. Es importante destacar que estas intervenciones de parto y la práctica relativamente poco
frecuente del alumbramiento por cesárea no pusieron en peligro al feto­recién nacido.

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