1
Dengue
Antecedentes
A nivel mundial el Dengue es la Arbovirosis de mayor importancia y frecuencia. Se
estima que el 40% de la población mundial viven en zonas de riesgo de infección, y que ocurren
unos 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20.000 muertes por
Dengue cada año en más de 125 países endémicos. En las Américas se tiene a 18 (60%) de
los 30 países con la mayor incidencia de Dengue a nivel mundial.
El modelo de prevención y control de Dengue en Bolivia, se sustenta en el cumplimiento
de los acuerdos adquiridos durante la elaboración de la Estrategia de Gestión Integrada–EGI
Bolivia el año 2008. La EGI Bolivia, se elaboró en el departamento de Santa Cruz, con la
participación de expertos locales de cada uno de los componentes, personal técnico del
Ministerio de Salud y Deportes y el apoyo de asesores internacionales del grupo técnico de la
OPS/OMS. En ese taller, se logró integrar una estrategia para el control y prevención del
dengue tomando en cuenta los componentes de Entomología, Vigilancia Epidemiológica,
Saneamiento Ambiental, Promoción de la Salud y Comunicación Social, Laboratorio y Atención
al Paciente.
Mediante Decreto Supremo Nº 2670 de 3 de febrero de 2016, fue aprobada la Estrategia
de Gestión Integrada de Prevención y Control del Dengue-Chikungunya y Zika, sin embargo
ante la magnitud del problema de salud pública, por el reporte de gran cantidad de casos de
estas 3 enfermedades, además de las complicaciones asociadas a la enfermedad del virus
Zika, se vio la necesidad de elevar el D.S. 2670 a rango de Ley 889, en fecha 22 de enero de
2017, cuyo instrumento legal fortalecería al Ministerio de Salud y a las Entidades Territoriales
Autónomas para disponer de recursos económicos para la implementación de la Estrategia de
Gestión Integrada a nivel nacional, departamental y local.
2
Epidemiologia
La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramáticamente en los últimos
años. Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio millón de hospitalizados y más de
25 .000 muertes. Alrededor de 100 países han reportado, casos de dengue y/o dengue
hemorrágico y más de 60 lo hacen regularmente todos los años (WHO, 1997; Jacobs, 2000);
por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de principales
problemas de salud de la humanidad, además de que produce gran afectación social y
económica. En la región de las Américas se ha producido un incremento progresivo de casos de
dengue durante las tres últimas décadas (Kouri, 2006), habiéndose extendido la enfermedad
casi a la totalidad de los países. Para que en una ciudad, región o país se produzca transmisión
de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultánea: El virus, el vector y el
huésped susceptible. El huésped cuando está infectado y se encuentra en fase de viremia (de
cinco a siete días) constituye el reservorio de la enfermedad. Todos los vectores conocidos que
puedan transmitir los cuatro serotipos del virus del dengue pertenecen al género Aedes, de los
cuales el Aedes aegypti es el más importante. Esta especie acompaña al ser humano dentro de
la vivienda y en sus alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica
principalmente durante el día a una o varias personas para lograr cada puesta de huevecillos; lo
cual realiza en depósitos naturales o artificiales de agua; hasta que se convierten en larvas,
pupas y mosquitos adultos. La otra especie de importancia epidemiológica es el Aedes
albopictus, importado desde Asia en neumáticos traídos a Estados Unidos y actualmente
presente en la mayoría de los países de la Región de las Américas. Los virus del dengue
solamente son capaces de infectar al hombre y primates superiores si son introducidos por la
picada del mosquito-vector. Esta es la única vía de importancia clinicoepidemiológica, pues el
dengue no se transmite por vía oral, respiratoria ni sexual, como otros virus. No obstante, existe
la infrecuente y aún poco documentada transmisión vertical (Maroun et al., 2008) y la
3
recientemente notificada vía transfusional, muy rara, al parecer (Blanco, 2008; Tambyah et al.,
2008).
Incidencia
La incidencia de casos de Dengue entre 2008 y 2012, pasó de 23 a 119 casos por cada
10 mil habitantes y de 119 a 56 casos por cada 10 mil habitantes entre 2012 y 2019. La
epidemia de mayor magnitud en estos últimos 15 años, fue en 2009 con 84,418 (237 x 10.000
hab.) casos reportados. (Gráfico 1).
4
Prevalencia
Históricamente, alrededor del 78% del total de casos de Dengue registrados en Bolivia
recaen en 2 departamentos; Santa Cruz (62%) y Beni (16%). El 22% restante de los casos de
Dengue se distribuye en los otros 5 departamentos. En el gráfico 3, se puede apreciar la
distribución porcentual de los casos de Dengue en Bolivia entre 2005 y 2019.
5
Que Es El Dengue
El dengue es una enfermedad viral de carácter endémico-epidémico, transmitida por
mosquitos del género Aedes, principalmente por el Aedes aegyptiTiene diversas formas de
expresión clínica, desde fiebre indiferenciada (frecuente en niños) y fiebre con cefalea, gran
malestar general, dolores osteo- mioarticulares, con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de
sangrado; hasta formas graves que habiendo comenzado con lo anterior presenta choque
hipovolémico por extravasación de plasma, con trombocitopenia moderada o intensa, con
grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. El dengue es capaz de
expresarse también mediante las llamadas formas “atípicas” que son relativamente infrecuentes
y resultan de la afectación particularmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, entre otras
El macho no se alimenta de sangre, pero la hembra la necesita para que su metabolismo
funcione y para que se desarrollen sus huevos, es más activa amanecer y el atardecer, pero
6
también pueden picar en otros momentos del día. Existen cuatro tipos diferentes del virus del
dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 Y DENV-4) a lo largo de la vida es posible infectarse hasta
cuatro veces, ya que la inmunidad es especifica de cada serotipo.
El estudio también tuvo otro resultado consistente en la propuesta de una clasificación
binaria de la enfermedad en:
1. DENGUE: con o sin síntomas de alarma
2. DENGUE SEVERO, siendo los criterios para este último los siguientes:
a. Extravasación severa de plasma, expresada en Choque hipovolémico, y/o por
dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulado en el pulmón.
b. Hemorragias severas, según criterio del médico tratante
c. La afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas
superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de
otros órganos, como la miocarditis por dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad; y
serán los criterios que se utilizarán en las presentes normas.
Agente causal
El virus del dengue (DENV, acrónimo oficial) es un arbovirus del género Flavivirus de la
familia Flaviviridae.
El complejo dengue está constituido por cuatro serotipos virales serológicamente
diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas; por lo
que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3
han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.
7
Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan
de las proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (C), así como un
genoma de ácido ribonucleico (ARN); también tienen otras proteínas no estructurales (NS):
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3.
Habitad
El Aedes aegypti es el vector que presenta el mayor riesgo de transmisión de arbovirus
en las Américas y está presente en casi todos los países del hemisferio (excepto Canadá y
Chile continental). Es un mosquito doméstico (que vive en y cerca de las casas) que se
reproduce en cualquier recipiente artificial o natural que contenga agua.
Ciclo de vida
El mosquito puede completar su ciclo de vida, desde el huevo hasta el adulto, en 7-10
días; los mosquitos adultos generalmente viven de 4 a 6 semanas. La hembra Aedes aegypti es
responsable de la transmisión de enfermedades porque necesita sangre humana para el
desarrollo de sus óvulos y para su metabolismo. El macho no se alimenta de sangre.
Actividad
El mosquito es más activo temprano en la mañana y al anochecer, por lo que estos son
los períodos de mayor riesgo de picaduras. Sin embargo, las hembras, que necesitan continuar
alimentándose, buscarán una fuente de sangre en otros momentos. La hembra Aedes aegypti
se alimenta cada 3-4 días; sin embargo, si no pueden extraer suficiente sangre, continúan
alimentándose cada momento que pueden.
Transmisión
La transmisión del dengue es a través de la picadura de mosquitos infectados del género
Aedes.
Cuadro Clínico
8
Los síntomas del dengue clásico generalmente aparecen entre 4 y 10 días después de
la picadura del mosquito infectado. Pueden incluir:
1. Fiebre alta (38°C a 40°C)
2. Dolor de cabeza intenso
3. Dolor muscular y articular
4. Náuseas y vómitos
5. Cansancio extremo
6. Erupción cutánea
7. Dolor detrás de los ojos
Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,
aunque puede ser antecedida por diversos pródromos. La fiebre se asocia a cefalea y vómitos,
así como dolores en el cuerpo que es el cuadro de “dengue clásico” mejor llamada fiebre del
dengue (FD). En los niños, es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la
fiebre esta asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La fiebre puede durar de 2 a
7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos.
Puede haber enrojecimiento de la faringe, aunque otros síntomas y signos del aparato
respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas,
esto último más frecuente en los pacientes menores de dos años y en los adultos.
Secuencia De Los Signos Clínicos En El Diagnóstico De Las Formas Clínicas Del
Dengue. Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio es muy
importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes
alteraciones pero en distinto orden de presentación (leptospirosis, meningococemia, influenza,
sepsis, abdomen agudo y otras) y, además, constituye la única posibilidad de detectar
9
precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando
hacia la forma clínica grave de dengue hemorrágico y choque por dengue.
En los primeros días aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no
se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronóstico. Las manifestaciones referidas
predominan al menos durante las primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse
durante algunos días más en la que pudiéramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la
enfermedad, durante la cual no es posible conocer si el paciente va a evolucionar a la curación
espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como período
más frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o
ascitis, los vómitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRÌTICA de la enfermedad,
por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del choque. También en esta
etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy
característico del transito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau
& Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios
radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho
o bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario
muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque
para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días. El choque se presenta con
una frecuencia 4 ó 5 veces mayor en el momento de la caída de la fiebre o en las primeras 24
horas de la desaparición de ésta; que durante la etapa febril.
10
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor
abdominal intenso y continuo, los vómitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, así como
la caída brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos
signos identifican precozmente la existencia de una pérdida de líquidos hacia el espacio
extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera súbita el paciente
difícilmente podrá compensar o no podrá compensar por sí solo. Por tanto, los signos de alarma
indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con
soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para reponer las perdidas producidas
por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos,
diarreas). No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clínicos de choque.
Basta constatar el estrechamiento de la presión arterial (P.A.) diferencial o presión del
pulso (diferencia de 20 mm Hg o menos entre la P.A. máxima o sistólica y la mínima o
diastólica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinámica
(taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario
esperar la hipotensión para diagnosticar choque (Martínez & Velázquez, 2002). Los signos de
choque la mayoría de las veces tienen duración de algunas horas. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente, o sea, se prolonga más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de
48 horas, se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de edema intersticial a veces
semejando lesiones neumónicas.
Más adelante puede instalarse un síndrome de dificultad respiratoria por edema
pulmonar no cardiogénico, con ensombrecimiento del pronóstico. Después de la etapa crítica, el
enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la
atención médica pues durante este período es que el paciente debe eliminar fisiológicamente el
exceso de líquidos que se había extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el
11
niño y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar
especialmente a cardiópatas, nefrópatas o personas ancianas.
Debe vigilarse también una posible coinfección bacteriana, casi siempre pulmonar, así
como la aparición del llamado exantema tardío (10 días o más). Algunos pacientes adultos se
mantienen muchos días con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
Medios Laboratoriales
Es probable que el médico que atiende un paciente con dengue indique un recuento
leucocitario en busca de la frecuente leucopenia, la cual puede ser intensa hasta mostrar
menos de 1.000 leucocitos x mm3 . La fórmula diferencial hará evidente la neutropenia propia
de la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. El hematocrito
y el recuento plaquetario serán los exámenes de laboratorio clínico indispensables en el
paciente que se sospeche pueda evolucionar hacia el dengue grave, con extravasación de
líquidos, choque y hemorragias, aunque su realización no es estrictamente necesaria durante el
seguimiento del caso febril sospechoso de dengue si no hay sangrados espontáneos o al
menos tenga una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren hematocritos y
recuentos plaquetarios, generalmente los necesitan seriados durante varios días, de acuerdo a
la gravedad del cuadro. No obstante, el recuento leucocitario > 6000 células/mm3 ha sido factor
asociado a la progresión del enfermo al Síndrome de Choque por Dengue (SCD), al menos en
adultos (Harris et al., 2003).
El estudio del paciente debe completarse de acuerdo a: las posibilidades del lugar y el
tipo de atención que esté recibiendo, sea ambulatoria o con hospitalización; en este segundo
caso puede incluir la realización de coagulograma completo, eritrosedimentación, proteínas
totales, ionograma, gasometría, urea, creatinina, transaminasas u otras enzimas en sangre que
expresen citólisis hepática (Villar-Centeno et al., 2008), así como medulograma, si fuera
12
necesario. Para el diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Wilder-Amith et al., 2004) el
médico en determinados casos puede requerir del hemocultivo, la gota gruesa, estudio del
líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico) y otras pruebas más específicas. Los
estudios radiológicos de tórax y la ecografía abdominal son muy útiles en el dengue, así como
el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una posible afectación miocárdica.
Con este último se puede identificar un derrame pericárdico, pero también algo más
importante: una contractilidad miocárdica disminuida que sea expresión de miocarditis por
dengue. El estudio radiológico de tórax (vistas anteroposterior y lateral) permite conocer la
presencia de derrame pleural, así como cardiomegalia u otra alteración torácica. En la última
década, la utilización de estudios ecográficos ha permitido la identificación temprana de ascitis,
derrame pleural y pericárdico, así como el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por
edema, los cuales son signos de extravasación de líquidos, así como el diagnostico de
acúmulos de líquido en las áreas perirenales, que han sido asociadas al choque por dengue y
que no tienen otra explicación que la propia fuga capilar, en esta ocasión hacia el espacio
retroperitoneal (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005)
Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la
sangre de los pacientes durante la etapa febril. Este método sigue siendo la regla de oro pero
resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de los pacientes. Tampoco
abundan los laboratorios de virologia con capacidad de cultivo y aislamiento. Mas factible
resulta la aplicación de técnicas de biología molecular para la detección del genoma viral. Se
utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y también
la carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real (Guzmán & Kourí, 2004).
Hasta aquí los métodos de mayor confiabilidad, aunque no son los mas utilizados.
13
Las técnicas de diagnóstico serológico son principalmente las más utilizadas
internacionalmente, particularmente aquéllas para determinar la inmunoglobulina M específica
de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros métodos. El estudio
serológico para IgM no debe indicarse antes del 5to. día o preferentemente a partir del 6to. día.
No constituye, por tanto, una ayuda al médico asistencialista para decidir conductas, pues el
paciente puede agravarse a partir del 3to. ó 4to. día. No obstante, es importante indicar estos
estudios serológicos, pues el resultado de laboratorio completa la triada de diagnóstico junto
con la clínica y la epidemiología. Las pruebas de laboratorio para identificar antígenos virales,
en particular para identificar alguna de las proteínas no estructurales del virus dengue ya
existen (determinación de antígenos NS1) y están en proceso de validación e introducción en la
práctica. Son especialmente útiles en los primeros cuatro días de la etapa febril de la
enfermedad.
Tratamiento
Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de
una droga antiviral u otro medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la
aplicación de un conjunto de conocimientos que permite la clasificación de los pacientes según
sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el reconocimiento precoz de los signos de
alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al médico “ir por delante” de las
complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas (Martínez, 2006). Todo
paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico, y precisar la
duración de los síntomas, a partir del primer día con fiebre; además, debe hacérsele un examen
físico, para diagnosticar otras causas de fiebre que también ocurren durante las epidemias de
dengue. Son tres las preguntas que un médico debe hacerse frente a un paciente sospechoso
de dengue:
14
A) ¿tiene dengue?
B) ¿tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
C) ¿está en choque?
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos
(A, B o C) y decidir conductas:
Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio,
Grupo B: hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico
Grupo C: tratamiento intensivo urgente
Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su hogar. Son pacientes que pueden
tolerar volúmenes adecuados de líquido por la boca, mantienen buena diuresis, no tienen
signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transición de la etapa febril a la
etapa afebril). A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los días en busca de
signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después
de la caída de la fiebre). Debe orientárseles a guardar reposo en cama, ingerir líquidos (Harris
et al., 2003) en abundante cantidad (2 litros o más para adultos o lo correspondiente a niños),
como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para
reponer las pérdidas de electrolitos asociadas a la sudoración, vómitos u otras pérdidas. Para
aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca más de 4 g
por día para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en niños), así como aplicar
medios físicos como ser paños húmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer
descender la fiebre. No dar aspirina, ni antiinflamatorios no esteroideos. Debe educarse al
paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de la
caída de la fiebre (Azevedo et al.,2002); los cuales deben ser vigilados, para acudir
15
urgentemente a un servicio de salud. Los mencionados signos de alarma son: dolor abdominal
intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad así como el sangrado de
mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruación.
Grupo B: Pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observación y
tratamiento Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
• Signos de alarma
• Condiciones médicas coexistentes: condiciones que pueden hacer mas complicado el
dengue o su manejo, tales como: estado de gestación, edades extremas de la vida (menores de
un año y ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolíticas crónicas y cualquier
enfermedad crónica; o pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o
corticoides.
• Riesgo social: que implica las circunstancias sociales tales como vivir sólo, difícil
acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma: Iniciar reposición de
líquidos por vía intravenosa (I.V.) utilizando soluciones cristaloides, como solución salina
isotónica al 0.9% u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005). Comenzar por 10 ml/Kg/hora y
posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente.
Si fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de
líquidos por vía intravenosa (I.V.) y después repetir el hematocrito periódicamente. Administrar
la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresis adecuada
(0.5 ml/kg/hora). Habitualmente se necesita continuar esta administración de líquidos por vía
I.V. durante 48 horas. Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la
dosis de cristaloides I.V. a 10 ml / kg/peso/hora hasta la estabilización del paciente o hasta su
remisión a una Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
16
Plan de acción para los pacientes sin signos de alarma Estimularlos a ingerir abundante
cantidad de líquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolución de los
síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca
(comorbilidad). Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquido por vía
I.V. utilizando solución salina al 0.9%, con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe
monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de líquidos, la diuresis y la
aparición de cualquier signo de alarma, así como la elevación progresiva del hematocrito
asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos
porque tienen dengue severo El plan de acción consiste en el tratamiento del choque mediante
resucitación con aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 min.
Reevaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito,
diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situación clínica, la reducción progresiva de la
cantidad de líquidos, si es que el paciente evidencia mejoría; mantener cristaloides a 10 ml/Kg
por una hora y reducir gradualmente. Repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos
vitales continúan aún inestables y si el hematocrito se ha elevado, lo cual sugiere que el choque
persiste. La cantidad de solución cristaloide ahora transfundida debe ser de 20 ml/ g en 30 a 60
min. Si se obtiene mejoría en el estado del paciente, reducir la cantidad de líquidos
progresivamente. De lo contrario, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide de 10
a 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de
choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar
transfusión de glóbulos rojos.
Medidas De Prevención
17
La mejor manera de prevenir el dengue clásico es evitar las picaduras de mosquitos.
Algunas medidas de prevención efectivas incluyen:
Usar repelente de mosquitos que contenga DEET, icaridina o IR3535
Usar ropa que cubra la piel, como camisas de manga larga y pantalones largos
Eliminar los criaderos de mosquitos alrededor del hogar, como recipientes con
agua estancada
Usar mosquiteros en las camas y ventanas
Mosquiteros a ser posible impregnadas de repelente si se duerme durante el dia.
Mosquitero en las ventanas
Espirales de humo y aerosoles
Dengue Hemorragico O Dengue Grave
Dentro de lo que hoy se considera “dengue grave”, hay diferentes modalidades en los
afectados. Se puede presentar con hemorragias graves, con choque (shock) por dengue, o
también por daño grave de órganos, con problemas como miocarditis, encefalitis o hepatitis.
El dengue grave es un tipo de enfermedad más serio que puede causar shock,
hemorragia interna e incluso la muerte. Es más probable que una persona presente dengue
grave si ya ha tenido una infección por dengue anteriormente. Los bebés y las mujeres
embarazadas tienen mayor riesgo de presentar dengue grave.
Por qué es clave hacer la consulta temprana
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), no hay un tratamiento
específico para el dengue y el dengue grave. Pero “la detección precoz y el acceso a una
atención médica adecuada reducen en gran medida las tasas de mortalidad por dengue grave”,
informó.
18
SINTOMAS DE DENGUE GRAVE
fiebre un día ó dos
Dolor o sensibilidad en el estómago
Vómitos (al menos 3 veces en 24 horas)
Sangrado por la nariz o las encías
Vómitos con sangre o sangre en las heces
Sensación de cansancio, inquietud o irritabilidad
Los signos de advertencia del dengue grave (incluyendo la forma hemorrágica)
generalmente comienzan en las 24 a 48 horas después de que ha desaparecido la fiebre.
Si una persona presenta cualquiera de los siguientes síntomas, inmediatamente vaya al
centro médico o sala de emergencias local.
¿Cómo saber si tuve dengue?
Tanto las personas que ya tuvieron dengue como la que no han adquirido la infección
pueden desarrollar cuadro grave. Desde 2009 el "dengue hemorrágico" está incluido dentro de
la definición de "dengue grave"
Para saber si una persona ya tuvo dengue, se puede hacer una prueba serológica que
detecta los anticuerpos que se han generado.
Se debe considerar que “haber tenido una infección por dengue, incluso sin síntomas,
puede aumentar el riesgo de tener un caso grave si la persona se vuelve a infectar con otro
serotipo”.
19
Pero también aclaró que se producen casos en que “la persona tiene dengue por
primera vez y desarrolla un caso grave”.
Definiciones Operativas Y Otros Aspectos De La Vigilancia Epidemiológica
Caso sospechoso
Toda persona, de cualquier edad, que presente cuadro febril inespecífico y que resida o
proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad.
Caso probable
Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características:
cefalea, mialgias, artralgias y exantema.
Caso confirmado
Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por dengue virus mediante
técnicas de laboratorio.
Para la notificación y construcción del dato sobre dengue, se tendrán en cuenta las
definiciones operativas del caso.
Fallecido por dengue: Todo caso con clínica, epidemiología, diagnóstico de laboratorio
y/o anatomopatológico previamente discutido con el comité científico creado para este fin.
Durante epidemias
Se considerarán casos confirmados aquellos que llenen los criterios de caso probable de
dengue y dengue severo, por tanto no es necesario realizar pruebas serológicas al total de
casos probables, pero sí al total de ingresos y en aquellos lugares que hasta ese momento
estuviesen libres de transmisión.
20
Durante periodos interepidémicos (casos aislados)
Se manejarán los criterios de definición de caso establecidos.
Casos notificables
Se notificarán todos los casos sospechosos, probables y confirmados de dengue. La
notificación de casos está reglamentada por el Sistema de Vigilancia y es de obligatorio
cumplimiento según las siguientes pautas:
Notificación inmediata individual a nivel local
Del establecimiento de salud al municipio: Notificación diaria de casos sospechosos,
probables y confirmados de dengue y dengue severo.
Del municipio al departamento
Notificación diaria de casos sospechosos, probables y confirmados de dengue y dengue
severo.
Del departamento al SNIS-VE
Notificación diaria y semanal de casos sospechosos, probables y confirmados de
dengue y dengue severo.
La información utilizará las variables de persona, tiempo y lugar, estableciendo cruces
con la vigilancia entomológica y resultados de laboratorio.
Como no existe un tratamiento específico para el virus que acorte la viremia, se hace
necesario el aislamiento de los enfermos; no obstante, el carácter masivo y brusco de las
epidemias limitan bastante esta posibilidad. Con todo, se pueden
intentar algunas medidas.
21
Acciones Inmediatas Por Niveles De Atención
Primer Nivel De Atención
Los establecimientos de salud de primer nivel de atención de la red municipal SACFI y la
red de servicios son responsables de la atención de la persona, familia y comunidad,
desarrollando las siguientes actividades:
• Promocionar los servicios de diagnóstico y tratamiento del dengue.
• Llenar la carpeta familiar y expediente clínico.
• Llenar la ficha epidemiológica.
• Evaluar los factores de riesgo para su transmisión.
• Tomar muestra de sangre, centrifugar y refrigerar el suero.
• Realizar prueba del lazo (torniquete) y observar o averiguar sobre manifestaciones
hemorrágicas.
• Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestación hemorrágica, tomar
muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar
con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al segundo nivel.
• Referir los casos graves y complicados al segundo nivel de atención.
• Recomendar a los pacientes ambulatorios el uso de mosquiteros o repelentes para
evitar la transmisión a otras personas
De un cuadro clínico clásico se puede evolucionar hacia la forma severa, por ello es
importante tener presentes los signos clínicos que predicen tal evolución y dar instrucciones al
paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma:
22
• Dolor abdominal continúo e intenso.
• Vómitos persistentes.
• Somnolencia o irritabilidad
• Hepatomegalia mayor de 2 cm.
• Sangrados de mucosas
• Derrames serosos en peritoneo, pleura o/y pericardio; detectados clínicamente y/o por
ecografía, rayos X de tórax.
• Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un rápido descenso en el
recuento de plaquetas, hipoalbuminemia.
La presencia de ellos indica la necesidad de hospitalización; ya que indican la presencia
de choque inminente.
No se debe esperar tener presentes todos los signos de alarma para considerar la
hospitalización del paciente.
