-TEMA 8-

DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN

PATOLOGÍA REUMÁTICA DE LA MANO
I. INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL EN ARTRITIS REUMATOIDE
1.1. FISIOPATOLOGÍA
La Artritis Reumatoide (AR) es un proceso autoinmune sistémico, crónico y poliarticular, por lo que se
afectan varias articulaciones. Se trata de una afectación articular simétrica en las pequeñas articulaciones de
las manos y de los pies, así como de muñecas, codos, rodillas y tobillos. La enfermedad está sujeta a
recidivas y remisiones.
El debut es una inflamación de la membrana sinovial que cubre el interior
de la cápsula articular. Cuando esta inflación se vuelve crónica, la
consecuencia es la aparición de un tejido de granulación llamado
“pannus”. Este es un tejido hiperplásico, invasivo y corrosivo, ya que
empieza a fabrica una sustancia que erosiona todo lo que se encuentra a
su paso. El primer cartílago que se encuentra es el hialino, que recubre la
articulación, por lo que provoca la erosión y el adelgazamiento de este.
Cuando destruye el cartílago, empieza a destruir al hueso subcondral,
apareciendo pequeñas muescas en este. Se empieza a perder hueso muy
cerca de la articulación.
En la fase inicial, el cartílago articular y el hueso subcondral todavía no están afectados. Sin embargo, a
medida que se hace crónica la enfermedad, se observa un engrosamiento de la cápsula articular inflamada,
que da lugar a cambios destructivos irreversibles en el cartílago y los huesos (estrechamiento espacio
articular, erosiones óseas...). Como podemos ver en las fotos, cuando se destruye el cartílago hialino, las
superficies óseas están más cerca, y empieza a no verse la separación en las radiografías.

La evolución de la enfermedad se caracteriza por cursar con periodos

de brotes y de remisión. En estos últimos, cede la inflamación y el
dolor, pero aumenta el tejido fibroso en la zona de la articulación con
respecto a la fase de remisión anterior, por lo que la movilidad articular
queda aún más limitada. Esto se explica con la gráfica, conforme
avanza la enfermedad, aunque la inflamación disminuya después de
cada periodo de brote, la lesión radiológica sigue en aumento y la
limitación, aunque disminuye un poco con respecto al brote, sigue
siendo mayor que la que había en el periodo de remisión previo.

112

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 La fase final de la articulación se denomina anquilosis ósea y se caracteriza por una falta de espacio entre los
extremos óseos, lo que provoca que la movilidad sea nula. Esto produce que las articulaciones deformadas y
rígidas queden sólidamente fusionadas por puentes óseos que atraviesan el espacio articular, debido a un
exceso de fabricación de tejido fibroso.

FACTORES DE RIESGO
Suele iniciarse en la tercera o cuarta década de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad. Tiene un
predominio en las mujeres y cierto componente hereditario.

CAUSAS
Idiopática, asociada a alteraciones inmunológicas como la presencia del antígeno HLA-DR4 que
provoca la acción de anticuerpos favoreciendo así la inflamación de la zona.
Hormonal.

1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN LA ETAPA

ETAPA INICIAL O BROTE
Comienzo insidioso y progresivo. Los síntomas van aminorando a medida que va desapareciendo el brote, y
los más característicos durante uno son los siguientes:
Dolor articular.
Tumefacción.
Rigidez matutina.

ETAPA AVANZADA O REMISIÓN

Limitación articular.
Deformidad articular.
Alteraciones en la prensión.
Dificultad o incapacidad para las ABVDs / AIVDs/ trabajo / ocio….

1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

MANIFESTACIONES ARTICULARES
Al comienzo, los primeros síntomas pueden ser muy inespecíficos en algunos pacientes: fatiga, malestar,
hinchazón de manos o dolor musculoesquelético difuso. Sin embargo, los siguientes síntomas son los que
siempre aparecen:
Dolor.
Tumefacción. Las pequeñas articulaciones se encuentran más
inflamadas de lo normal.
Rigidez matutina. Puede iniciarse antes del dolor. Para ser
específica de inflamación articular debe de tener una duración
superior a 45 minutos.
Incapacidad funcional.

Es raro que los síntomas remitan por completo en un bloque articular mientras se desarrollan en otro,
generalmente el patrón es aditivo. Es decir, que en el primer brote se afectan unas articulaciones y en los
siguientes también se verán afectadas dichas articulaciones, más las que se pueden añadir.
Las articulaciones pequeñas, como las de los dedos y el carpo, se afectan en mayor medida que aquellas que
tienen que llevar a cabo funciones de soporte corporal, especialmente en las fases iniciales de la
enfermedad, como son las carpometacarpianas, las metacarpofalángicas y las interfalángicas.

113

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Con el tiempo, las articulaciones pueden deformarse y perder su rango de movimiento. Las deformidades de
la mano son comunes en prácticamente todos los enfermos y además suelen ser muy específicas de la
enfermedad, siendo la tarjeta de presentación de estas personas. Dicho esto, a nivel de la mano, la mayoría
de los pacientes tienen afectadas todas las articulaciones.

1. A NIVEL DE LA MUÑECA
Las deformidades afectan a la articulación radiocarpiana, pero también a las articulaciones
intercarpianas, y son las siguientes:
TUMEFACCIÓN.
DESVIACIÓN EN FLEXIÓN PALMAR E INCLINACIÓN RADIAL.
LUXACIÓN DORSAL DE LA CABEZA DEL CÚBITO O “SIGNO DE LA TECLA DEL PIANO”. Se luxa
la parte dorsal del cubito hacia arriba, por lo que, si se presione desde dorsal, el hueso sube
y baja, asemejándose al movimiento que hacen las techas del piano.
FUSIÓN DE LOS HUESOS DEL CARPO O “MAGMA FIBROSO”. Se produce en casos muy
avanzados de anquilosis ósea, y en las radiografías se ve como un único hueso.

2. A NIVEL DE LA MANO
ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS
La única deformidad que se produce en las metacarpofalángica es la desviación de los dedos
en ráfaga cubital, la cual dificulta la prensión. Esta deformidad se ve favorecida por:
o Hay una leve tendencia cubital fisiológica que se ve acentuada con la agresión
articular, como es una extensión forzada de la mano, ya que el tendón extensor
tiende a ir a hacia cubital
o Las cabezas de los metacarpianos son asimétricas, ya que son más altas por la zona
radial que por la cubital.
o Los tendones extensores de los dedos se sitúan encima de los metacarpofalángicos,
los cuales están anclados mediante un sistema fibroso, es decir, que las cinchas
fibrosas evitan que los tendones se vayan hacia los dados. Si por cualquier motivo,
estas cinchas dejan de hacer su función de anclaje, el tendón extensor se luxaría
hacia cubital, metiéndose entre una articulación y otra, y produciéndose una
subluxación de la primera falange. Esto debido a la anatomía propia del meta.
o Cuando la muñeca hace una desviación radial, se pronuncia aún más la tendencia
fisiológica de ir hacia cubital. Esto es debido a los tendones extenores y a la
anatomía de los metas.
o Cuando se agarra un objeto y se realiza la pinza subtermino-lateral, el pulgar va a
empujar al índice, y por tanto este se va a ir hacia cubital.

114

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ARTICULACIONES DE LOS DEDOS TRIFALÁNGICOS
o DEDOS EN BARRILETE. Suele verse en fases más precoces de artritis
reumatoide o en los estadios iniciales, y es debido a la inflamación de
los tejidos blandos alrededor de las articulaciones interfalángicas
proximales.
o DEFORMIDAD “EN CUELLO DE CISNE”. Se produce una hiperextensión
de la interfalángica proximal, que se intenta compensar con una
flexión de la interfalángica distal. Suele afectar en mayor medida a los
dedos 2º y 3º, dificultando la prensión.
o DEFORMIDAD “EN OJAL” O EN BOUTONIERE. Se produce una flexión
de la interfalángica proximal, que se intenta compensar con una
hiperextensión de la interfalángica distal. Suele afectar en mayor
medida a los dedos 4º y 5º, y aunque dificultada, permita la
realización de la pinza.

ARTICULACIONES DEL PULGAR

o LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TRAPECIO-METACARPIANA. La deformidad se
produce principalmente a nivel de la trapecio-metacarpiana, pero se van a
desarrollar una cascada de compensaciones que van a aumentarlas. La base del
metacarpo se va a luxar hacia radial y el eje va a ir hacia la palma de la mano. Como
consecuencia de esta salida del meta, este se va a verticalizar, es decir, ponerse más
recto como se ve en la radiografía, produciendo esto que la comisura de la mano se
empiece a cerrar y que aparezca un abultamiento en la mano, que es el síntoma que
vemos a nivel macroscópico. Si la parte distal del meta se acerca mucho al siguiente
meta, la metacarpolángica del pulgar va a realizar una hiperextensión y la
interfalángica va a flexionarse, ambas cosas nacen como una compensación. Todo
esto provoca que se vayan anulando la acción de los flexores del pulgar y del
aparato aproximador del pulgar.
o PULGAR EN “Z”. En este caso no hay afectación de la trapecio-
metacarpiana, pero sí de la metacarpofalángica, que se encuentra en
flexión debido a una luxación de esta articulación. Debido a esto, la
interfalángica lo intenta compensar haciendo una hiperextensión, por lo
que se afecta mucho la prensión, sobre todo la termino-terminal y la
polidigital. No hay cierre de la comisura del pulgar.

3. OTRAS ARTICULACIONES
HOMBRO. La limitación funcional viene dada por alteración de la articulación glenohumeral
y de la acromioclavicular.
CODO. La deformación típica es en flexión y hay alteraciones de la pronosupinación debido a
que la cabeza del radio no gira.
CADERA. Suele deformarse en flexión y hay una disminución del arco articular.
RODILLA. Deformación en flexión, varo o valgo.

115

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TOBILLO Y PIE. Se puede producir una subluxación de la cabeza de los
metatarsianos y/o una inversión del retropié, lo que va a conllevar que haya un
mal apoyo plantar y una dificultad para caminar.
ARTICULACIONES CERVICALES. Subluxación atlo-axoidea, luxación de las vértebras
cervicales C3 y C4. Aparece dolor, vértigo y parestesias en las
manos, debdo a pinzamientos en el plexo braquial.
TEMPOROMANDIBULAR. Produce dolor y se disminuye el grado de
la apertura de la boca, lo que provoca problemas de masticación y
de la articulación del lenguaje.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Encontramos también otros problemas que no tienen nada que ver con las articulaciones como es:
VASCULITIS SISTÉMICA
COMPLICACIONES CARDIACAS
Como puede ser una miocarditis o una endocarditis.
HEPATOMEGALIA O ESPLENOMEGALIA
ANEMIA
COMPLICACIONES NEUMOLÓGICAS
NÓDULOS REUMATOIDES SUBCUTÁNEOS
Es la lesión patológica más típica de la artritis reumatoide a nivel subcutáneo. Son abultamientos
duros debajo de la piel, que parecen callosidades y que se originan en distintas zonas de relieve
óseo, como los codos o la cara dorsal de las articulaciones, sobre todo las interfalángicas. Hay
nódulos con nombres específicos dependiendo de la disposición de estos:
o Nódulos de Heberden. Cuando los nódulos se desarrollan en las interfalángicas distales.
o Nódulos de Bouchard. Cuando los nódulos se desarrollan en las interfalángicas proximales.
SÍNDROME DE SJÖGREN
Es una enfermedad autoinmune crónica e inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las
glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas. Hay determinadas glándulas que se ven
afectadas por un proceso inflamatorio, que produce la destrucción de estas y la sequedad de las
mucosas, por lo que, los principales síntomas clínicos están relacionados con esto.
o Queratoconjuntivitis seca. Cuando la inflamación aparece en las glándulas lacrimales, por lo
que se produce una disminución de la secreción lacrimal.
o Xerostomía o boca seca. Cuando la inflamación aparecen en las glándulas secretoras, por lo
que se produce la disminución de la secreción de saliva y la sequedad vaginal.
DEDO EN RESORTE
Lo que ocurre en esta patología es que el paciente puede flexionar los dedos de la mano con
facilidad, pero cuando quiere extenderlos, se detiene a mitad del recorrido, y solo lo puede
completar cuando hace mucha fuerza, por lo que se extienden súbitamente, como accionando por
un resorte. Al hacerse la extensión, se produce un chasquido, el cual puede ser doloroso o no. Se
debe a que hay un engrosamiento del recubrimiento de los tendones de los dedos o de la polea A1,
aunque también puede darse porque haya aparecido un nódulo en el tendón. Esto provoca que el
deslizamiento del tendones flexores por la polea A1, se vea comprometido, teniendo que hacer
mucha más fuerza para poder extender la mano. La flexión se realizará sin dificultad debido a que ya
se ha dilatado la polea y el tendón puede pasar de manera normal.

116

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 1.4. DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
No es una patología fácil de diagnosticar, por lo que se siguen los criterios de Arnett FC et al., de 1988, de los
cuales es necesaria la presencia de cuatro o más de estos para poder ser diagnosticado de artritis
reumatoide:
Rigidez matutina. Debe hacerse presente durante mínimo una hora y que esto se manifieste
durante al menos 6 semanas.
Tumefacción. Debe ser observada por un médico y presentarse en 3 o más articulaciones
simultáneamente, durante al menos 6 semanas.
Tumefacción del carpo, metacarpo o interfalángicas proximales. Debe presentar durante al menos
6 semanas.
Tumefacción articular simétrica.
Cambios radiológicos típicos. Deben producirse en las manos e incluir erosiones o descalcificaciones
inequívocas. Pueden aparecer pinzamientos de la línea articular.
Nódulos reumatoideos.
Factor reumatoideo sérico alto en la analítica.

1.5. TRATAMIENTO GENERAL

Se trata de una enfermedad crónica y progresiva que requiere un tratamiento multidisciplinar.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
A corto plazo se administran AINES, corticoesteroides, etc., para aliviar el dolor y la inflamación, mientras
que a largo plazo se administran fármacos como el metotrexato para modificar la enfermedad, es decir, para
frenar el avance de esta.

TRATAMIENTO REHABILITADOR
El tratamiento es fundamentalmente desde la terapia ocupacional y la fisioterapia, para paliar el dolor y la
inflamación, frenar el progreso de las deformidades, mantener la musculatura y favorecer la independencia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se realiza este tipo de tratamiento solo en los casos más avanzados para reparar tendones o sustituir
articulaciones, mejorando el dolor y la estética de la mano, pero no siempre mejora la funcionalidad. Está
prevista en los casos donde la deformidad es muy grande, hay un deterioro estético y les produce dolor. La
cirugía se basa en fusionar dos huesos, por lo que se pierde la funcionalidad de la articulación, y debido a
esto es último recurso.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Es necesario para abordar problemas frecuentes en estos pacientes como es la depresión. Esto es debido a
las limitaciones que tienen en las actividades del día a día o de las que no pueden realizar.

1.6. EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Además del dolor crónico y de las alteraciones de la salud física y mental, la consecuencia más importante de
la enfermedad a largo plazo es la perdida de funcionalidad, que afecta directamente a las relaciones
personales y sociales y a la actividad laboral.
Se estima que en el 40 %de los pacientes, después de 10 años de padecer la enfermedad deben dejar de
trabajar, y se está viendo que estos periodos se están alargando gracias a los medicamentos.

117

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Algunas de estas personas se vuelven grandes incapacitados que van a precisar ayuda para las actividades de
la vida diaria.

1.7. EVALUACIÓN
BROTE O REMISIÓN
Uno de los aspectos que el terapeuta debe reconocer es si el paciente se encuentra en un brote o remisión
de la enfermedad, debido a que los objetivos y el tratamiento van a ser muy diferentes si se trata de uno o
de otro. Un paciente se encuentra en remisión si cumple 5 o más de los siguientes criterios:
Rigidez matutina de 15 minutos como máximo.
Ausencia de sensación de astenia, es decir, fatiga, cansancio, falta de energía…
Ausencia de dolor articular. No debe haber dolor inflamatorio, ya que este es propio de los brotes.
Ausencia de dolor con el movimiento.
Ausencia de tumefacción. No debe haber inflamación a nivel visual, esto es un poco complicado al
principio, debido a que el paciente puede tener una deformidad ósea, pero palpando la zona se
puede averiguar si se trata de líquido o no.
Valores de VSG (velocidad de sedimentación globular). Si el valor es menor de 30mm en mujeres y
de 20mm en hombres. En función del nivel que salga será indicativo de una cosa o de otra.

EVALUACIÓN COMPLETA
Otro aspecto que es muy importante también es reconocer el alcance de la artritis en las actividades de la
vida diaria, para lo cual se va a realizar una evaluación completa. Esta evaluación tiene sentido cuando se
encuentra en periodo de remisión, ya que en el brote el tratamiento es muy conservador.

EVALUACIÓN SUBJETIVA
o CONDICIÓN TRÓFICA DE LA PIEL.
o CREPITACIÓN EN VAINAS E INTEGRIDAD TENDINOSA.
o APRECIACIÓN DEL DETERIORO ESTÉTICO (PRESENCIA Y TIPO DE DEFORMIDAD).
o PRESENCIA DE NÓDULOS SUBCUTÁNEOS.
o FATIGA Y SENSACIÓN DE RIGIDEZ.

EVALUACIÓN OBJETIVA
o RANGO ARTICULAR DE LAS ARTICULACIONES AFECTAS
Se evalúa mediante la goniometría.
o BALANCE MUSCULAR
Se realiza mediante la Escala de Daniels y la dinamometría de la mano y las pinzas.
o EDEMA/INFLAMACIÓN
Se mide mediante la técnica en “8” y la volumetría.
o SENSIBILIDAD
▪ Dolorosa: Algometría / EVA / Cuestionario breve dolor.
▪ Táctil: Test monofilamentos / Estesiómetro.
▪ Temperatura: Tubos.
o COORDINACIÓN/DESTREZA
Se puede medir mediante el Purdue Plegboard test y el Box and Block test.
o FUNCIONALIDAD

118

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ▪ DASH
▪ MICHIGAN
▪ CUESTIONARIO HAQ. Es específico para evaluar la artritis reumatoide. Tiene una
duración de 3-5 minutos y da información útil del nivel de independencia funcional,
y además identifica los estadios preclínicos de discapacidad en personas mayores. El
paciente tiene que responder 20 preguntas relacionadas con su vida diaria,
indicando el grado de dificultad que tiene y si para alguna de ellas requiere ayuda de
algún o i utiliza algún producto de apoyo. La puntuación va de 0 a 3, y cuanto mayor
sea esta, mayor discapacidad tiene el paciente.
o DESEMEPEÑO OCUPACIONAL
Se evalúa mediante:
▪ Índice de Barthel.
▪ Índice de Lawton-Brody.
▪ COPM
o CALIDAD DE VIDA
Se evalúa mediante el SF-36.

1.8. OBJETIVOS DE TERAPIA OCUPACIONAL

PERÍODO AGUDO (BROTE)
Reducir la sintomatología inflamatoria y dolorosa.
Enseñar técnicas compensatorias para las AVDs para minimizar los requisitos mecánicos.
Prevenir la aparición de deformidades.

PERÍODO DE REMISIÓN
Educar al usuario sobre su patología.
Mantener y/o recuperar la función.
Prevenir la aparición de deformidades o enlentecer su evolución.
Educar al usuario sobre las medidas que tiene que adoptar cuando tenga un brote.

1.9. TRATAMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL

PERIODO AGUDO O BROTE
PARA REDUCIR DOLOR E INFLAMACIÓN
Debido a que es el síntoma más claro que tiene el paciente, es muy importante su abordaje.
o FÉRULAS DE REPOSO
Se les suele prescribir férulas de inmovilización nocturna, que cubren la muñeca y la mano, y
que permite la relajación de todas las estructuras para evitar que la enfermedad siga
avanzando. La colocación de las interfalángicas proximales es en una ligera posición de
flexión, ya que es muy común que aparezcan deformidades en cuello de cisne.
Se recomienda usar férulas antebraquio-palmares durante la noche, las cuales van a tener
unas fijaciones en el antebrazo, la muñeca y las cabezas de los metas, y siempre se pueden
añadir en diferentes puntos si es necesario. Las posiciones en las que se coloca la férula son
las siguientes:
▪ La muñeca en 30-35º de extensión y 10-15º de desviación cubital .
▪ Las metacarpofalángicas en 45º de flexión.
▪ Las interfalángicas en 30º de flexión.
▪ El pulgar en oposición.

119

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 o BAÑOS DE CONTRASTE
o CRIOTERAPIA
Se realiza ya que se trata de un dolor de tipo agudo. La parafina está contraindicada.
o DESGRAVITACIÓN DE LA EXTREMIDAD
Por ejemplo, usando una mesa de plano inclinado que eleve la extremidad superior por
encima de la línea del hombro.
o EJERCICIOS DE CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA DE LA MUSCULATURA DEL ANTEBRAZO Y
MANO
Debido a que hay zonas que se encuentran inmovilizadas, se va a trabajar la musculatura de
forma isométrica.
o VENDAJE MULTICAPA ANTIEDEMA
Venda de algodón + venda de crepé + manda de vendaje tubular.

PARA COMPENSAR LAS AVDS

Debido a que muchos de los movimientos y gestos cotidianos hacen que la enfermedad avance, el
abordaje que se haga en ente periodo de la enfermedad es completamente rehabilitador, además
de prescribir productos de apoyo para quitarle carga a las articulaciones.

PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE DEFORMIDADES

Este objetivo es muy importante en los periodos de brote, ya que es en estos casos es cuando las
deformidades más avanzan.
o FÉRULAS FUNCIONALES
Se recomienda usar férulas antebraquio-palmares que dejan los dedos libres durante el día,
las cuales van a tener unas fijaciones en la muñeca y en el antebrazo. La férula se coloca con
la muñeca en 30-35º de extensión. Tiene dos variantes, una para la contención del índice y
otra para la del pulgar. También hay otras férulas que se pueden prescribir, dependiendo de
las necesidades del paciente, como, por ejemplo:
▪ Férula para evitar la aducción del pulgar.
▪ Férula de 3 puntos para cuello de cisne o boutonniere.
▪ Férula para evitar dedos en ráfaga.
o PRESCRIPCIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS
Al avanzar la enfermedad, el paciente va a ir empeorando, por lo que es imprescindible la
prescripción de productos de apoyo que le faciliten la realización de actividades. Por
ejemplo, engrosando los cubiertos para hacerlos más ergonómicos evitamos que la muñeca
haga una desviación hacia radial, que es una de las deformidades que se presentan en la
muñeca. Unos ejemplos de productos de apoyo para las diferentes actividades son:
▪ Para la alimentación: mangos engrosados, cuchillo ergonómico, tijeras de resorte,
abridores de frascos…
▪ Para el vestido: abotonador, velcros, sube-calcetines, pinzas de ropa alargadas para
hacer pinza digitopalmar…
o ECONOMÍA ARTICULAR

120

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 PERIODO DE REMISIÓN
PARA EDUCAR AL USUARIO SOBRE SU PATOLOGÍA
o Es de vital importancia que los pacientes conozcan su enfermedad, es decir, en que consiste,
como cursa, cuáles son los gestos o los movimientos que hacen que la enfermedad siga
avanzando y como puede evitar que esta se acelere. Además de la información que le
podemos proporcionar como terapeutas ocupacionales, le podemos recomendar que asista
a charlas.
o Hacer consciente al paciente de sus limitaciones y de sus capacidades.
o Necesidad de cambiar hábitos contraproducentes e incluir otros nuevos más eficaces que
influyan en no agredir las articulaciones, como, por ejemplo:
▪ Realizar descansos entre sus actividades.
▪ Modificar el modo de realizar acciones como llevar cargas, los agarres de los objetos.

PARA MANTENER Y RECUPERAR LA FUNCIÓN Y PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE DEFORMIDADES

O ENLENTECER SU EVOLUCIÓN
Hay que evitar la pérdida de la funcionalidad, por lo que intentaremos frenarla o en su defecto, que
esta pérdida sea lo más lenta posible. En la medida de lo posible, hay que intentar también
recuperar esta funcionalidad.
o TERMOTERAPIA
En este caso sí que se usan los baños de parafina, los cuales son muy útiles al inicio de la
sesión, ya que ayuda a relajar la articulación y dar elasticidad a los ligamentos y a las
estructuras pasivas. Esto ayuda a realizar las actividades planificadas.
o ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
Hay una amplia variedad de actividades terapéuticas, por lo que hay que intentar que estas
sean significativas para el paciente. Independientemente del objetivo de la actividad,
siempre hay que hacerlas con la muñeca en posición neutra, y si van en contra de la
deformidad, mucho mejor. Debido a esto, hay que analizar muy bien el tratamiento que se
le pone al paciente. existen diferentes actividades para corregir deformidades en concreto,
como, por ejemplo:
▪ PARA CORREGIR LA DESVIACIÓN RADIAL DE MUÑECA:
→ Extensión y flexión activa de muñeca en tabla de velcro.

→ Desviación cubital de muñeca con manos entrelazadas en borde de la mesa.

121

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ▪ PARA CORREGIR LA DESVIACIÓN CUBITAL DE LOS DEDOS:
→ Elongación + tracción de los dedos con previa alineación.
→ Ejercicios de potenciación y alineación de extensores. Esto se puede realizar
colocando un objeto como un lápiz sobre la metacarpofalángica o la primera
falange, y pidiéndole al paciente que lo sostenga ahí.
→ Ejercicios de potenciación de interóseos radiales. Dentro de los interóseos,
unos van para radial y otros para cubital, por lo que cuando se contraen, hacen
la desviación hacia radial o cubital, respectivamente. Por ejemplo, con la palma
de la mano sobre una superficie deslizante, deslizar dedos hacia radial. También
hace esto realizando una elevación para salvar obstáculos entre los dedos.

▪ PARA CORREGIR EL DEDO EN CUELLO DE CISNE

En esta patología se produce una hiperextensión de la interfalángica proximal, por lo
que hay que favorecer la flexión de esta y de la metacarpofalángica.
→ Mano en botella con espuma. Se le pide que rasque la botella, ya que
obligas a la metacarpofalángica a que haga una flexión.
→ Mano sobre toalla o plastilina. Se le pide que extienda muñeca y flexione la
articulación metacarpofalángica.
→ Arrugar papel.

▪ PARA CORREGIR EL DEDO EN OJAL

En esta deformidad se produce una flexión de la interfalángica proximal, por lo que
hay que favorecer la extensión de esta mediante actividades.
→ Chutar una pelota con el dedo.

→ Extensión individual de dedos sobre una mesa. El apoyo palmar favorece la

extensión.

122

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 → Extensión individual de los dedos enterrados en arena. La matriz de arena
ofrece un apoyo que favorece la extensión de la interfalángica proximal.
→ Extensión individual de los dedos con masilla terapéutica. Se pueden hacer
infinidad de actividades para ir en contra de todas las deformidades.
→ Extensión sobre tablero canadiense. Se pueden realizar distintas aplicaciones,
desde movimientos activos a pasivos, con resistencia o sin resistencia… pero
siempre en una dirección que no favorezca a la deformidad.

o PROGRAMA DE PROTECCIÓN ARTICULAR Y CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA

Existen 7 principios de la economía articular, que deben aplicarse cuando sean necesarios y
la actividades lo permitan:
▪ 1ER PRINCIPIO. Encontrar un buen ritmo actividad/descanso.
▪ 2º PRINCIPIO. Realineamiento de la muñeca en las AVDs. Hay que modificar las
actividades para que la muñeca se encuentre en posición neutra y no se deforme
hacia radial.
▪ 3ER PRINCIPIO. Uso de la palma de la mano siempre que sea posible, ya que las
articulaciones que más sufren son las pequeñas.
▪ 4º PRINCIPIO. Normalmente se afectan más los primeros dedos, por lo que hay que
economizar los dedos más utilizados (1º y 2º), usando los dedos 4º y 5º y la palma de
la mano para hacer las actividades.
▪ 5º PRINCIPIO. Usar ambas manos.
▪ 6º PRINCIPIO. Usar la posición de sedestación o apoyo de forma adecuada.
▪ 7º PRINCIPIO. Escoger correctamente el equipamiento de cocina y hacer
modificaciones.
Estos principios hay que aplicarlos sobre todo en aquellas actividades en las que se hacen
una flexión de muñeca y una desviación radial, como es el caso de planchar, abrir el grifo,
desenroscar un tapón, girar un pomo, etc. ; en las actividades que favorecen los dedos en
ráfaga, como por ejemplo, dejar descansar la mano en supinación, realizar pinza termino-
lateral (coger llave, abrir pinzas), etc. ; y en las actividades que supongan una sobrecarga del
pulgar, como manipular los cierres de la ropa, hacer ganchillo o coser.
o PLAN DE EJERCICIOS
Este plan debe de incluir ejercicios para todo el cuerpo, ya que la artritis no solo afecta al
miembro superior. Las actividades globales permiten movilizar articulaciones muy limitadas
por la artritis reumatoide, alivian el dolor, hacen que duerman mejor y que las AVDs se
realicen con mayor facilidad. Se debe iniciar de forma lenta y con baja intensidad, y se irá
aumentando paulatinamente. Los ejercicios que hay que incluir siempre son:
▪ FLEXIBILIDAD. Se debe hacer de 5-10 veces al día, hacen que se reduzca la rigidez
matutina.

123

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ▪ AERÓBICOS. Se deben hacer 3-5 veces a la semana, ayudan a tener un control del
peso, ya que normalmente no son personas muy activas debido a que se cansan con
facilidad; también mejoran del patrón del sueño y el estado de ánimo.
▪ CONCIENCIA POSTURAL. Se le deben recomendar ejercicios para mejorar la postura
del paciente, mejorando así la conciencia y posición articular (propiocepción).
o AYUDAS TÉCNICAS
Continuar con las ayudas técnicas prescritas en el periodo agudo. También se puede
continuar con férulas funcionales para realizar actividades, y es muy importante la
adaptación del entorno. Hay que adaptarse a la economía del paciente.

II. INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL EN RIZARTROSIS

2.1. FISIOPATOLOGÍA
La rizartrosis es una patología que al contrario que la artritis reumatoide, es un proceso
mecánico por desgaste de la articulación trapecio-metacarpiana, y que, por lo tanto, es
degenerativo. Está caracterizada por un deterioro progresivo de las superficies articulares,
causando dolor e impotencia funcional, y debido a esto hay que limitar el uso de las pinzas.
Todos los huesos están rodeados por un cartílago que evita que se produzca dolor, cuando
por un traumatismo previo los huesos no están alineados, chocan dos zonas del hueso, ya
que hay un contacto más directo entre estos, por lo que el cartílago se reduce por el
contacto. Debido a esto hay estrés en una zona de la articulación, provocando también la
artrosis en esta.

Se trata de una enfermedad asimétrica, por lo que no se tienen que afectar ambas manos, sin embargo, en
66.6% de los casos se observa una bilateralización del proceso, ya que cuando no puedes utilizar la
articulación debido a su afectación, se empiezan a hacer las actividades con la mano menos afecta, por lo
que por su sobreuso se ve afectada también. Normalmente se suele afectar la mano dominante, debido al
sobreuso.

FACTORES DE RIESGO
Los dos principales factores de riesgo de la enfermedad son el sexo y la edad. Hay una prevalencia de 6:1 en
mujeres respecto a los hombres. A diferencia de la artritis reumatoide, que suele aparecer entre la tercera y
cuarta década de vida, esta lo hace a partir de la 5ª década.

124

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 CAUSAS
1. Lesiones anteriores. Como esguinces o fracturas que deterioran el cartílago en las que los huesos no
se hayan alineado correctamente.
2. Predisposición genética.
3. Movimientos repetitivos y abusivos en el trabajo o práctica deportiva. Un ejemplo de esto es la
hostelería, limpieza o albañilería
4. Uso del teléfono móvil.
5. Desalineación en la articulación. Ocurre por la descompensación de los músculos extensores y
flexores

2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor. Se localiza en la tabaquera anatómica y en la base de la eminencia tenar. Es el principal
síntoma de esta patología. Al principio solo está presente a la hora de realizar alguna actividad en las
que se requiera realizar pinzas con mucha fuerza o actividades de fuerza, como girar una llave o abrir
una puerta. Sin embargo, con el tiempo, el dolor persiste con el reposo, por lo que también persiste
el dolor en todas las actividades.
Inflamación y rigidez de la articulación. La rigidez es la más típica, y ambas producen un rango de
movimiento limitado.
Cierre de la primera comisura. Deformidad en aducción del pulgar con cierre progresivo de la
primera comisura y compensación con una hiperextensión de la articulación metacarpofalángica y
una flexión de la interfalángica.
Deformación con giba dorsal por subluxación de la cabeza de la MCF
Dificultad para abducir el pulgar y para sujetar objetos
Giba dorsal. Debido a la subluxación de la base del meta hacia radial aparece un saliente en la zona
de la eminencia tenar, llamada giba radial, la cual es muy típica, y como consecuencia se esto va a
haber un cierre de la comisura del pulgar, por lo que la abducción se verá dificultada,
comprometiendo esto a la sujeción de objetos.

2.3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la rizartrosis se realiza en base a:
Manifestaciones clínicas.
Imagen radiológica. Se deben observar los signos habituales de artrosis:
o Pinzamiento de la interlínea articular.
o Esclerosis subcondral.
o Osteofitos y geodas.
o Calcificaciones.
o Sub-luxaciones.

2. 4. CLASIFICACIÓN
En base a lo que se ponga de manifiesto en el examen radiológico, se establecerá el grado de rizartrosis que
presenta el paciente. Esto se denomina clasificación radiológica de Eaton-Glickel, descrita en 1987:
• GRADO I. Incremento de la interlínea articular por sinovitis coexistente.
• GRADO II. Disminución de la interlínea articular con esclerosis subcondral y presencia de osteofitos
menores a 2mm.
• GRADO III. Disminución de la interlínea articular y presencia de osteofitos mayores a 2mm.
Comienzo de subluxación radial de la base del primer metacarpiano

125

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 • GRADO IV. Disminución marcada o desaparición de la interlínea articular, grandes osteofitos y
geodas.

TRATAMIENTO GENERAL
El abordaje de la patología es intentar evitar la intervención quirúrgica, ya que a nivel funcional no es muy
efectiva, pero si alivia el dolor que sienten los pacientes.
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO + REHABILITADOR
AINEs, analgésicos o infiltraciones locales de corticoides. Esto se hace para aliviar el dolor.
Férulas de descarga que eviten el cierre de la comisura y terapia física.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se realiza si fracasa el protocolo anterior y cuando el dolor es insoportable. Si ocurre en pacientes
mayores se suele operar, pero hay distintas estrategias en función de la edad, y la etapa evolutiva:
OSTEOTOMÍA Y FIJACIÓN POR CLAVO. Se fija el trapecio con el meta, aliviando así el dolor.
HEMITRAPECTOMÍA, TRAPECTOMÍA, ARTRODESIS. Se elimina el trapecio, por lo que hay
ponerle un mecanismo para que se pueda sujetar el pulgar. Se puede movilizar el pulgar, pero la
funcionalidad es menor, sobre todo se realiza esta intervención a personas jubiladas.

2.5. EVALUACIÓN
EVALUACIÓN SUBJETIVA
Entrevista semi-estructurada.
Dolor a la palpación en la base del pulgar.
Existencia de deformidad (subluxación, giba, cierre 1ª comisura).

EVALUACIÓN OBJETIVA
RANGO ARTICULAR
FUERZA MUSCULAR
INFLAMACIÓN
SENSIBILIDAD
o CBD
o EVA
o ESCALA DE ALNNOT
Esta escala es específica para la valoración del dolor subjetivo en rizartrosis, ya que este
tiene características concretas, y es mucho más sencillo para conseguir la información
necesaria. Hay que preguntarle al paciente cuando le duele. Existen los siguientes grados:
▪ Grado 0: No hay dolor.
▪ Grado I: Dolor durante actividades muy concretas.
▪ Grado II: Dolor durante actividades habituales.
▪ Grado III: Grado II + episodios ocasionales de dolor espontáneo.
▪ Grado IV: Dolor constante o casi constante.

FUNCIONALIDAD
Se realiza mediante el Índice funcional de Dreiser para Artrosis de Mano. Es especifico ya que las
preguntas que se le hacen son específicas para valorar las dificultades que tienen en actividades
realizadas con las manos, sobre todo aquellas que requieren mucho uso de pinzas. Cuenta con 10
preguntas, las cuales son:
1. ¿Puede girar una llave en una cerradura?
2. ¿Puede cortar carne con un cuchillo?

126

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 3. ¿Puede cortar tela o papel con unas tijeras?
4. ¿Puede levantar una botella llena con la mano?
5. ¿Puede cerrar el puño completamente?
6. ¿Puede hacer un nudo?
7. -Para las mujeres: ¿Puede coser? -Para los hombres: ¿Puede atornillar?
8. ¿Puede poner los botones de una prenda?
9. ¿Puede escribir mucho tiempo (sir parar)?
10. ¿Acepta sin ninguna reticencia que le den un apretón de manos

Estas preguntas se pueden valorar del 0 al 3, siendo el 0 posible sin dificultad; el 1 posible con
dificultad moderada; el 2 posible con dificultad importante; y el 3 imposible. La puntuación va de 0 a
3 puntos y la clasificación de la puntuación es la siguiente:
• Incapacidad funcional leve: De 1 a 10 puntos.
Cuanta más puntuación se obtenga
• Incapacidad funcional moderada: De 11 a 20 puntos.
menos funcionalidad tienen el paciente.
• Incapacidad funcional severa: De 21 a 30 puntos.

DESTREZA
DESEMPEÑO OCUPACIONAL
CALIDAD DE VIDA

2.6. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A CORTO PLAZO
Reducir el dolor y la inflamación.
Evitar el cierre de la primera comisura.
Mantener y/o aumentar los arcos articulares.
Conseguir independencia funcional mediante técnicas compensatorias.

A LARGO PLAZO
Prevenir deformidades.
Mejorar la fuerza prensil y la destreza manual.
Adquirir independencia en las AVDs, laboral y ocio.

1.6.TRATAMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL

TRATAMIENTO INICIAL
REPOSO: EDUCACIÓN SOBRE PREVENCIÓN DE LOS SÍNTOMAS
o Interrumpir las actividades que exacerben los síntomas, ya que normalmente con el
movimiento se aumenta el dolor.
o Alternar períodos de reposo articular.
o Planificar actividades dentro de los límites de tolerancia del dolor. Si queremos que el
paciente mantenga la movilidad de la articulación, hay que proponerle ejercicios sin mucha
resistencia para que la articulación sufra lo menos posible. Un ejemplo de esto es el
desplazamiento de objetos en abducción, dibujo de zigzag con el pulgar, etc.
MASAJES Y ESTIRAMIENTOS SUAVES
Sirven para eliminar las restricciones de tejido que se producen
si se cierra la comisura.

127

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TERMOTERAPIA
En este caso se realizará con baños de parafina.
EQUIPAMIENTO ORTÉSICO
o FÉRULA DE DESCANSO
Su objetivo es mantener la articulación trapeciometacarpiana en posición de
protección articular y reducir los fenómenos álgicos, es decir, que lo que busca
que el pulgar esté correctamente posicionado. La férula se coloca en
semiabducción y con pulgar en semioposición. Se ofrece dar apoyo sobre la
trapeciometacarpiana y en el borde interno del pulgar para que no se cierre la
comisura del pulgar.

o FÉRULA FUNCIONAL
Con el mismo objetivo que la férula de descanso, se colocan férulas
durante el día que sean más cómodas y permitan la realización de las
AVDs. Estas férulas realizan lo siguiente:
▪ Restituye la apertura de la primera comisura ya que evita la
aducción del pulgar, es decir, que evita la deformidad.
▪ Alivia el dolor debido a que descarga la tensión.
▪ Permite realizar la mayor parte de las AVDs.

TÉCNICAS COMPENSATORIAS PARA LAS AVDS, OCIO,…

No tiene sentido mandar el trabajo a la mano sana, ya que una de las causas de la patología es por el
sobreuso de la articulación, es decir, que no hay que sobrecargar el pulgar sano. Debido a esto, lo
que se hace es prescribir ayudas para que pueda realizar la pinza con más facilidad. Por ejemplo, si el
paciente escribe lo lógico es que se engrose el boli, aunque si el paciente tiene una rizartrosis muy
avanzada, se puede usar férulas para que firme y poco más.

VENDAJE FUNCIONAL
Ayuda cuando no se está usando la férula.

128

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TRATAMIENTO AVANZADO
ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
Cuando la rizartrosis está medianamente contenida, se puede intentar incrementar la intensidad de
los ejercicios.
o RESTAURACIÓN DEL PRIMER ESPACIO INTERMETACARPIANO.
▪ Automasaje de aductores e interóseos con dos pelotas de distinto tamaño. Hay que
evitar el sobreesfuerzo con el pulgar contralateral.

▪ Apertura activa del primer espacio con la mano sobre una mesa, evitando la
aparición de hiperextensión de la metacarpofalángica y de la interfalángica.

▪ Abducción y aducción de la mano con una pelota.

o FORTALECIMIENTO DE LOS MÚSCULOS TENARES.

La musculatura afectada es la tenar, por lo que para fortalecerla hay que hacer pinzas, pero
esta favorece el dolor del paciente, por lo que la fuerza se puede realizar con el borde
interno de pulgar para no estresar a la musculatura. Con una botella, un vaso, masilla, o con
un muelle con el pulgar alineado, donde la idea es hacer la actividad con todo el borde
interno del pulgar. Sin embargo, también se puede hacer ejercicios de pinzas para ganar un
poco de rango articular. Mayor es el esfuerzo en la articulación trapecionmetacarpiana
cuanto más distal es la fuerza de pinza.

129

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 o ENTRENAMIENTO DE LA PINZA
Coger objetos pequeños haciendo pinzas bidigitales con todos los dedos.

o DISTENSIÓN DE LA ARTICULACIÓN TRAPECIO-METACARPIANA

Sirve para aumentar el arco articular, y se puede realizar haciendo un ejercicio similar a la
maniobra de Finkelstein.

EQUIPAMIENTO ORTÉSICO:
al paciente se le prescribe una ortesis correctiva dinámica, cuya función es:
o Restituir la apertura de la primera comisura, ya que evita la aducción del pulgar.
o Aliviar el dolor.
o Permitir realizar la mayor parte de las AVDs.

ENTRENAMIENTO DE LAS AVDS, OCIO, LABORAL…

Enseñanza de protección articular, como el uso de ambas manos, el uso de la palma de la mano….
También hay que aplicar los principios de la economía articular que se consideren adecuados, ya
que por ejemplo la articulaciones del miembro inferior no se ven afectadas.

130

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 III. INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL EN ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
3.1. FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad de Dupuytren afecta al 4% de la población española y es un proceso evolutivo en el que se
produce un engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar superficial, originando deformidades en
flexión de los dedos. Es más frecuente en los dos últimos dedos, siendo muy raro en los dos primeros dedos.
Existe una proliferación de tejido fibroso en la cara palmar que provoca una
retracción de la aponeurosis palmar y, por tanto, conduce a un
ahuecamiento de la mano En casos muy evolucionados, los dedos se pueden
encontrar tan flexionados que incluso contacten con la palma de la mano.

A diferencia de la aponeurosis palmar, los tendones de los músculos flexores permanecen intactos. Sin
embargo, la disposición en flexión de los dedos por la retracción de la aponeurosis puede provocar
contracturas secundarias en la piel, nervios, provocando pinzamientos, aunque no es muy frecuente; y
articulaciones, pudiendo aparecer alteraciones sensitivas o rigideces articulares. Es decir, que, aunque esta
patología no afecte a las articulación, estas se pueden ver perjudicadas por la falta de uso, y solo se
afectarían las metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales.
Presenta un comienzo insidioso, es decir, que al principio la enfermedad se manifiesta lentamente y que los
primeros síntomas son muy inespecíficos. Esta patología puede tener una evolución lenta o rápida, y
también pueden producirse remisiones largas, además de brotes con exacerbaciones e incremento de la
deformidad. Al igual que en la artritis, la afectación suele ser bilateral.
En las formas más graves, cursa con aparición simultánea de
alteraciones similares en otras partes del cuerpo:
Enfermedad de Ledderhose. Aparece en el pie.
Enfermedad de Peryonie. Aparece en el pene.

FACTORES DE RIESGO
Sexo. Es más común en varones con una proporción de 5:1.
Edad. Aparece en la edad adulta en los hombres, sin embargo, cuando se da en mujeres se da en una
edad más avanzada.
Componente hereditario.
Diabetes mellitus.
No se asocia a un sobreuso ocupacional.
Epilepsia.
Hábito tóxicos, como el tabaco y el alcohol.

1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Nódulo de crecimiento lento, consistencia firme y ligeramente doloroso a la presión, que es de tejido
colágeno y se parece a un pellizco en la piel. Es el signo patognomónico de la enfermedad, es decir,
que es específico de la enfermedad de Dupuytren, además de que es lo primero que aparece. Suele
aparecer en las proximidades del pliegue palmar distal en la etapa más inicial de la enfermedad.

131

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 2. Cordones fibrosos en etapas más avanzadas. Se extienden distal y proximalmente
desde el nódulo. El nódulo puede regresar o no.
3. Contracturas en flexión. Se desarrollan gradualmente en la interfalángica y
posteriormente en la metacarpofalángica. No afecta a la interfalángica distal.
4. No se caracteriza por ser una patología dolorosa, salvo en algunas ocasiones a la
presión.

1.3. DIAGNÓSTICO
Hay una clasificación específica, que propone asignarle una graduación a cada dedo, en orden, desde el
pulgar al meñique. Se denomina la Clasificación Clínica de Tubiana, y es la siguiente:

ETAPA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO: 0,0,NP, 2PD, 1PD
GRADO 0 Sin lesión
→ Dedos pulgar e índice: indemnes.
GRADO N Lesión aponeurótica. No genera flexión de dedos
→ Dedo corazón: con nódulo palmar sin
GRADO I Flexión total 0-45º
GRADO II Flexión total 45-90º retracción.
GRADO III Flexión total 90-135º → Dedo anular: con afectación palmar y
GRADO IV Flexión total >135º digital, con retracción entre 45 y 90º
P Afectación palmar → Dedo meñique: con afectación palmar y
D Afectación digital digital, con retracción inferior a los 45º.
H Falange distal en hiperextensión
R Reciciva

1.4. TRATAMIENTO GENERAL

Independientemente del tratamiento que se lleve a cabo, ambos son tratados con terapia ocupacional.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Infiltraciones de colagenasa, que es una enzima que degrada el colágeno dentro de las cuerdas
aponeuróticas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En casos refractarios, es decir, que no responden al tratamiento conservador, se
realiza una ablación de las cuerdas aponeuróticas. A la hora de la intervención, se
siguen patrones un poco caóticos, ya que con las distintas direcciones la
retracción de la cicatriz ca a ser menor.

Este es el tratamiento que se suele usar, debido a que la mayoría de los pacientes
que presentan esta patología son enfermos crónicos de alcohol y tabaco, y por
tanto son poco colaboradores y no responden bien a las infiltraciones de
colagenasa.

1.5. EVALUACIÓN
EVALUACIÓN SUBJETIVA
Estado de la piel y la cicatriz
Antecedentes personales
Identificación de factores de riesgo

132

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 EVALUACIÓN OBJETIVA
RANGO ARTICULAR
FUERZA MUSCULAR
INFLAMACIÓN (SI HAY CIRUGÍA)
SENSIBILIDAD
Se evalúa la sensibilidad dolorosa y táctil.
FUNCIONALIDAD/DESTREZA
DESEMPEÑO OCUPACIONAL
CALIDAD DE VIDA

1.6. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

SIN CIRUGÍA
Favorecer la extensión y la elongación fascial.
Mejorar la funcionalidad de la mano.
Adquirir independencia funcional en las AVDs, laboral y ocio.

CON CIRUGÍA
A CORTO PLAZO
o Reducir el edema y el dolor post-quirúrgico.
o Evitar adherencias de la cicatriz.
o Mantener la extensión lograda con la cirugía.
o Conseguir independencia funcional en las AVDs, laboral y ocio.

A LARGO PLAZO
o Restituir la flexo-extensión.
o Mejorar la funcionalidad de la mano.
o Adquirir independencia funcional en las AVDs, laboral y ocio.

1.7. TRATAMIENTO EN TERAPIA CUPACIONAL

SIN CIRUGÍA
FERULIZACIÓN
El paciente va a usar una férula estática o estática seriada. Con esta férula lo que se consigue es que
mantenga la maxima extensión que el paciente pueda, es adaptable y se puede seriar la ferula
cuando vaya ganando grados de extension. Es decir, que se va rectificando para que siempre se
encuentre en la maxima extensión posible.
EJERCICIOS Y ACTIVIDADES PARA FAVORECER LA ELONGACIÓN FASCIAL
o ESTIRAMIENTO GLOBAL DE FASCIA EN MIEMBRO SUPERIOR
Mantener durante 90 segundos las siguientes posiciones:
▪ Máxima abducción de hombro, extensión de codo y muñeca, palma abierta apoyada
sobre pared con dedos en extensión y abducción.
▪ Ídem, pero con máxima flexión de hombro.
▪ Ídem, pero con el paciente en supino con rodillas y caderas flexionadas.
o ESTIRAMIENTO DE FASCIA PALMAR:
▪ Amasado de masilla terapéutica / plastilina. Favorece el masaje palmar.
▪ Rodado de cilindros de distinto diámetro sobre mesa y pared.

133

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ▪ Aplastamiento de pelota con palma y dedos en extensión en mesa, pared o entre
ambas manos.
▪ Masaje palmar en recipientes de arena.
o MOVILIZACIÓN DEL ARCO TRANSVERSO DE LA FASCIA PALMAR:
Movilización analítica por parte del terapeuta pronunciando y reduciendo el arco transverso
de la mano
EJERCICIOS Y ACTIVIDADES PARA MEJORAR LA FUNCIONALIDAD DE LA MANO
o EJERCICIOS DE MOTRICIDAD GRUESA
▪ Traspaso y encaje de objetos, como conos, aros… en distintos planos, como un
tablero, pared, picas…
▪ Seguimiento de recorridos en distintos planos.
▪ Actividades con picas, pelotas, gomas elásticas, telares, ebanistería…

o EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA

Se realizan ejercicios que impliquen la realización de todas las pinzas como Ensartar objetos
en cordón, anudado, costura, traslado de pinzas, separación de botones, legumbres…
o ENTRENAMIENTO DE AVDs
▪ Uso de cubiertos.
▪ Abotonado, lazadas y cremalleras.
▪ Desenroscado de botellas y apertura de latas.

Hay que hacerle al paciente un asesoramiento sobre ayudas técnicas, si es que son
necesarias, para la realización de las AVDs

CON CIRUGÍA
CUIDADO DE LA CICATRIZ
o Estiramientos manuales en “Z”.

o Percusión del tejido adyacente

134

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 o Untar las costras con vaselina o aceite para ayudar a que se desprendan.
o Lavar la mano con agua y jabón.
o Enseñar al paciente a tocarse la mano para acostumbrarla al contacto. Esto se debe a que se
tiene una cicatriz muy grande que puede conllevar hiperestesias en la zona.
CUIDADO DEL EDEMA
o Desgravitación de la extremidad. Por ejemplo, usando una mesa de plano inclinado que
eleve la extremidad superior por encima de la línea del hombro.
o Realización de actividades en elevación.
o Vendaje antiedema.
FÉRULA POSTURAL
Se utiliza una férula de inmovilización o seriada. El primer mes va a
usarse una férula estática.

ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS
o Las mismas que en tratamiento sin cirugía
o Otras alternativas en los primeros días de tratamiento:
▪ Manipulación de arena.
▪ Coger pelotas de diferentes diámetros favoreciendo la extensión de los dedos.
▪ Elevar conos llegando a la máxima apertura de la mano.
▪ Disco de diferentes tamaños favoreciendo la extensión de los dedos.
▪ Botar pelotas.
▪ Abrir botes de gran tamaño.

ENTRENAMIENTO DE LAS AVDS

o 3 PRIMERAS SEMANAS
El paciente tiene que llevar a cabo una inmovilización estricta. Debido a esto, tiene que
hacer uso del lado sano y de ayudas técnicas, como son superficies antideslizantes,
rebordes para plato, tablas de sujeción…

o A PARTIR DE LA 4º SEMANA
El paciente va a ir implicando la mano afecta en la realización de las AVDs. También se
van a entrenar las praxias.

135

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-6554857
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.