Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES Fórmula 143527-38896812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 01 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VERONICA FLOREZ JARAMILLO Identificación CC 1017210632 Teléfono: 7894561
IPS Afiliado: (115393) COOPSANA AVENIDA ORIENTAL Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700
Medicamento: (16030) CARBAMAZEPINA - 200 MG TABLETA
Dosificación: 3 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 180 (CIENTO OCHENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 24 de 2022
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin sep 02 de 2022
Recomendación: Próxima may 01 de 2022
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 206417
código del tratamiento.
Transcribe: NATACEPU - CC 32209740 Firma:
Imprime: NATACEPU Fecha Impresión: abr 01 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 45 # 52 - 36
O
Datos de 6045141508 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/04/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1435270038896812000(92)001000001017210632(93)
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES Fórmula 143527-38896812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 01 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: VERONICA FLOREZ JARAMILLO Identificación CC 1017210632 Teléfono: 7894561
IPS Afiliado: (115393) COOPSANA AVENIDA ORIENTAL Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700
Medicamento: (16030) CARBAMAZEPINA - 200 MG TABLETA
Dosificación: 3 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 6)
Cantidad: 180 (CIENTO OCHENTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 24 de 2022
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin sep 02 de 2022
Recomendación: Próxima may 01 de 2022
Observaciones
Válido correo electrónico
Código de
Tratamiento
Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 206417
código del tratamiento.
Transcribe: NATACEPU - CC 32209740 Firma:
NO VÁLIDO
Imprime: NATACEPU Fecha Impresión: abr 01 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 45 # 52 - 36 F
Datos de 6045141508 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/04/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1435270038896812000(92)001000001017210632(93)
