UNIVERSIDAD PARA EL BIENESTAR BENITO JUÁREZ
GARCÍA.
CARRERA: LICENCIATURA EN MEDINA INTEGRAL Y
SALUD COMUNITARIA.
TEMA: TRAUMATISMO TORÁCICO.
ALUMNOS: Fatima Bautista. Juana Bautista tomas, Elvia Enríquez cerna
FECHA DE ENTREGA: 8 DE MAYO 2024. AÑO CARRILLO PUERTO.
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RESUMEN
un traumatismo torácico o traumatismo de tórax, es una de las principales causas
de muerte en el país, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
ya que 8 de cada 100,000 son letales a causa de los accidentes de tráfico, son los
responsables del 43% en la actualidad, suicidios 29%, homicidios 22%. Los
traumatismos torácicos, en ocasiones aparecen asociado junto con traumatismo
craneoencefálicos y el traumatismo abdominal, es la primera causa de muerte e
incapacidad en la población menor de 40 años. Principalmente en los hombres, en
estos casos, es vital una actuación de los servicios urgencia y emergencia rápida
realizar un diagnóstico precoz de las lesiones con riesgo de muerte inminente, junto
con un tratamiento precoz, para resolver estas situaciones que puedan
comprometer la vía aérea, la ventilación, la oxigenación y la estabilidad
hemodinámica del paciente estas lesiones con riesgo de muerte inminente son: el
neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento
cardiaco, tórax inestable, rotura cardiaca y rotura aórtica.
Palabras claves: traumatismo torácico, traumatismo abdominal, mortalidad,
traumatismo craneoencefálico.
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SUMMARY
Chest trauma, or chest trauma, is one of the leading causes of death in the country,
after cardiovascular disease and cáncer. Sincé 8 out of every 100,000 are lethal
Chest trauma, or chest trauma, is one of the leading causes of death in the country,
after cardiovascular disease and cáncer. Sincé 8 out of every 100,000 are lethal
due to traffic accidents, they are responsible for 43% today, suicides 29%, homicides
22%. Thoracic trauma, sometimes associated with traumatic brain injury and
abdominal trauma, is the leading cause of death and disability in the population
under 40 years of age. Mainly in men, in these cases, it is vital for urgent and
emergency services to act quickly to carry out an early diagnosis of injuries with
imminent risk of death, together with early treatment, to resolve these situations that
may compromise the airway, ventilation, oxygenation and hemodynamic stability of
the patient. tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax,
cardiac tamponade, unstable chest, cardiac rupture, and aortic rupture.
Key words: thoracic trauma, abdominal trauma, mortality, traumatic brain injury.
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ÍNDICE
CONTENIDO.
INTRODUCCIÓN………………………… 5
OBJETIVOS……………………………… 6
MATERIALES Y MÉTODOS……………. 7
DESARROLLO……………………………. 8
CONCLUSIÓN…………………………….. 20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……… 21
LESIONES ASOCIADAS A TRAUMATISMOS TORÁCICOS CON RIESGO INMINENTE DE
MUERTE
Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto.
Hemotórax masivo.
Tórax inestable.
Taponamiento cardiaco.
LESIONES ASOCIADAS A LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS POTENCIALMENTE LETALES.
Contusión pulmonar.
Contusión cardiaca.
Lesión aórtica.
Ruptura diafragmática.
Ruptura esófagica.
Enfisema subcutáneo.
Lesión por aplastamiento.
Neumotórax simple.
LESIONES ASOCIADAS A LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS CON CASO RIESGO DE
MUERTE.
Fractura costales.
Fractura esternal .
Cuerpo extraño intratorácico.
Empiema traumático.
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INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se explica sobre los traumatismos torácicos, ya que son una
causa importante de mortalidad y se pueden clasificar en abiertos y cerrados. El
traumatismo torácico cerrado (85%-95%) se produce cuando la pared torácica está
intacta y ocurre a raíz de un traumatismo directo, por compresión o deceleración.
La mayoría son secundarios a accidentes de tráfico, atropellados, caídas. El
traumatismo torácico abierto (10%-15%) se produce cuando hay modificación de la
integridad del tórax, con intercomunicación entre el contenido interno y el ambiente.
Es importante recordar que las lesiones torácicas son comunes en hemotórax o
neumotórax, provocando la muerte en pacientes politraumatizados graves,
ocasionándoles un paro cardiorrespiratorio en los primeros minutos del accidente,
generalmente ocurre por la obstrucción de la vía aérea, mala ventilación, perdida
masiva de sangre en las horas siguientes al traumatismo está producida por hipoxia,
hipovolemia, hipotermia y alteraciones hidroelectrolíticas, Puede ser precoz o
mortal. Evaluando la ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema
subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar. El
tratamiento inicial es controlar la presión arterial, y el pulso asegurar la vía aérea,
administrar oxígeno y controlar la hemorragia, en casos graves, puede ser necesario
un drenaje pleural o una reparación quirúrgica. La monitorización cuidadosa y la
revaluación constante del paciente son necesarias para un tratamiento óptico. Los
traumatismos torácicos se dividen según presenten o no solución de continuidad en
la pleura parietal.
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OBJETIVOS
Ampliar el conocimiento sobre las principales patologías, sus diferencias y
tratamiento inmediato, tras un traumatismo en un paciente politraumatizado,
identificar los diferentes tipos de lesión torácicas, conocer las diferentes técnicas a
aplicar en los pacientes con traumatismo torácico establecer las prioridades en
función a cada una de las diferentes lesiones, además de evaluar el estado del
paciente con precisión y rapidez, reanimar y estabilizar al paciente facilitar el
traslado interhospitalario del paciente.
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Materiales y métodos
se llevó a cabo una revisión sobre los traumatismos torácicos con los siguientes
descriptores traumatismo torácico, taponamiento cardiaco, hemotórax y
neumotórax, para conocer las patologías asociadas a un traumatismo torácico en
un politraumatizado y la actuación en el ámbito extrahospitalario. Para ello se realizó
una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: pubmed, Cochrane,
scielo, cuiden y enfispo. Con el fin de recopilar toda la información disponible sobre
el tema, la revisión ha sido completada con publicaciones que hacen referencia al
tema de estudio en páginas oficiales, diferentes manuales y guías oficiales.
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DESARROLLO
un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y
funcionales provocadas por un traumatismo en el tórax, ya que está formado por
una serie de órganos vitales para el organismo, como los órganos centrales del
aparato respiratorio pulmones, pleura, vías respiratorias, tráquea y bronquios, los
órganos centrales del aparato circulatorio, corazón, pericardio, y grandes vasos,
como la aorta venas cavas del sistema circulatorio sistémico o periférico y vasos del
sistema pulmonar el esófago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al
sistema nervioso autónomo. Las lesiones torácicas son urgencias médicas que si
no son tratadas rápido y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.
para la función ventiladora, es fundamental que las paredes del tórax tengan
elasticidad y movilidad, en cada inspiración la caja torácica aumenta de volumen,
penetre el aire dentro de los alveolos, el proceso de la espiración es pasivo. Cuando
este equilibrio se rompe por una fuerza traumática, la función ventiladora se
trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera. También es importante
identificar y tratar todas las lesiones torácicas letales: como obstrucción de la vía
aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax
inestable y taponamiento cardiaco.
Atención y manejo prehospitalario básico
En este punto es de vital importancia que la población y curiosos puedan ayudar
mientras llega la ayuda solicitada, existe un consenso de medidas básicas como:
Solicitar ayuda lo antes posible.
Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical.
Limpieza manual de la boca y laringe.
Respiración de emergencia “boca a boca” o “boca nariz”
Colocando a la víctima inconsciente en posición de seguridad.
Comprobación de existencia de pulsos.
Traslado de la víctima a lugar seguro, con inmovilización en bloque.
Atención y manejo avanzado en el prehospitalario y hospitalario.
Control de hemorragia mediante compresiones externa y elevación de miembros.
Evaluación inicial rápida y estabilización. Se centra en la identificación y resolución
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Evaluación primaria.
.
De las causas que puedan producir una muerte inmediata. Se realiza la evaluación
y el tratamiento de forma paralela y simultánea al momento en que avanza el
examen del paciente, es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los
vamos encontrando evaluar si, él paciente esta consiente, extra hospitalariamente
colocar al paciente de lado, para evitar que se trague el vómito y la lengua no caiga,
respiración boca a boca si fuera necesaria detener el sangrado. Si es externo,
taponar; si es interno trasfundir (sueros cristalinos y después sangre) y explorar.
Una persona en shock sangra del tórax, del abdomen, de la pelvis o de un hueso
largo. Valorar el estado neurológico, Glasgow, y siempre en este orden:
A. VÍA AÉREA y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y
seguridad de la vía aérea, aspiración de secreciones, fijación de columna
cervical firme y segura.
B. RESPIRACIÓN. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación
asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, drenajes torácicos.
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS. Compresión directa de
los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos, el paciente hipovolémico
puede no tener pulsos femoral y radial, masaje cardiaco externo, instalación
de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo,
reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y
sedación, monitorización cardiaca.
D. NEUROLOGÍA.
E. DESNUDAR AL PACIENTE Y CONTROL DE LA TEMPERATURA.
Traumatismos torácicos abiertos.
Existe una disrupción de la pleura visceral junto con laceraciones y contusión del
pulmón subyacente. Estos traumatismos deben ser transformados en cerrados
realizando compresión directa con gasas o compresas como medida inicial.
posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico que evacue el hemo
neumotórax acompañante. La realización de toracotomía urgente está indicada en
los siguientes casos:
si el tubo de drenaje es capaz de evacuar inicialmente una cantidad de sangre
importante.
Si persistiera un sangrado continuo por el tubo de drenaje superior a 250 mililitros
por hora. Paciente hemo dinámicamente inestable. Gran hemotórax.
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.
Lesiones cardiacas, de aorta, grandes vasos, esófago o tráquea.
Sospecha de taponamiento cardiaco.
Traumatismo torácico cerrados
En estos traumatismos no existe solución de continuidad ya que hay afectación de
las estructuras de la pared torácica y de los órganos internos por contusión directa.
El tratamiento indicado es estos casos sería el mantenimiento de la vía aérea
permeable que asegure una buena ventilación.
Los traumatismos torácicos pueden ser de dos tipos: directos, por arma blanca o
arma de fuego. Indirectos por accidentes, caída desde gran altura.
Pared torácica.
Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden
producir fracturas de los distintos elementos como son las costillas, esternón y
vertebras.
Fractura costal.
Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía. La
presencia de fracturas costales bajas, en ambos hemitórax, obliga a la exploración
dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas. Dependiendo de la magnitud
del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a neumotórax, hemotórax,
contusión pulmonar y tórax volante. El dolor en las fracturas costales afecta la
función pulmonar por eso es importante el uso de analgésicos el vendaje de tórax
con eventual veneficio para el dolor, dificulta movilización de secreciones y produce
hipoventilación.
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Tórax volante.
Mas de una fractura en tres o más costillas puede producir inestabilidad en la parrilla
costal, el dolor asociado conduce a ventilación insuficiente de secreciones, con
aumento de hipoxemia y atelectasias. El tórax volante, en comparación con
fracturas costales, tiene más morbi-mortalidad, es fundamental una adecuada
movilización de secreciones y adecuada analgesia considerando incluso la vía
epidural.
Otras fracturas.
La fractura esternal al igual que fractura de los primeros arcos costales y escapula
son lesiones que implican traumatismos, en el caso de fractura esternal puede estar
asociada a contusiones miocárdicas, como manifestación inicial arrítmicas. Para su
diagnóstico se requiere una radiografía de tórax.
Parénquima pulmonar.
La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante,
la hemorragia y edema son resultado de la destrucción parénquima pulmonar, la
necesidad de intubación y ventilación pulmonar es reservada para los casos más
severos.
Lesiones asociadas a traumatismos torácicos con
riesgo inminente de muerte
Neumotórax a tensión.
Lesión torácica o de pulmón que establece un mecanismo valvular de una sola vía,
el cual produce acumulación y atrapamiento del aire en el espacio pleural, este aire
comprime el pulmón y desplaza al mediastino debido a la elevación de la presión
intratorácica comprometiendo el llenado ventricular y produce la disminución del
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gasto cardiaco (compresión vena cavada, circuito de baja presión). Hasta crear una
gran presión positiva que causa colapso total del pulmón y disminución del retorno
venoso. Esto manifiesta hemodinámica que pone en grave peligro la vida del
paciente.
Las causas más comunes son por escape de aire en una sola dirección, ya sea
desde el pulmón o de la pared. Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria,
taquicardia, desviación de la tráquea.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, rápidamente en el segundo
espacio intercostal, en la línea medio clavicular del hemitórax afectado.
Neumotórax abierto
Se denomina también lesión aspirante del tórax se produce colapso del pulmón lo
que produce hipoxemia y shock. El aire penetra preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso
del aire por la herida.
El tratamiento inicial precoz será cubrir la herida con un parche generoso o plástico
de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes sellando la
lesión y dejando una vía de escape regulable el tratamiento definitivo consiste en la
instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será
quirúrgico. Causas de persistencia de neumotórax.
1.inadecuada conexión de drenaje – aspirador.
2.inadecuada colocación del drenaje.
3.oclusion bronquial. (cuerpo extraño, coagulo, rotura).
4.roturas traqueobronquiales.
5. grandes laceraciones pulmonares.
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6.severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
Tórax inestable.
se define como la incompetencia de un segmento afectado durante la inspiración,
que lleva dificultad en la ventilación, puede producir alteraciones del retorno venoso.
Pará que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 2 o más fracturas
costales consecutivas en dos o más lugares, lo que lleva al deterioro de la
oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada. Cuando coexiste fracturas
costales múltiples en varias costillas se produce una inestabilidad y alteraciones de
la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. Clínicamente puede ser no
detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los
movimientos del tórax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilación con oxigenación húmeda adecuada y tratamiento para el dolor agresivo,
si el paciente no está en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar
la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar.
Hemotórax masivo.
Es el resultado de la acumulación de la sangre en la cavidad pleural, la principal
causa es la lesión de vasos hiliares generalmente por heridas penetrantes, menos
frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente
encontrado en un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por
hipovolemia, hemitórax dañado y matidez a la persecución. El tratamiento será
simultaneo con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y
sangre), se hará una toracotomía urgente.
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Taponamiento cardiaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede
aparecer por lesiones de los vasos pericárdicos o traumatismos cardiaco en un
traumatismo cerrado. Pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por
ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. consiste en
el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión
arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos.
El área precordial, ha sido denominada como el triángulo de la muerte, va desde las
clavículas, bajando por las líneas medio claviculares hasta el epigastrio. todas las
lesiones penetrantes en esta localización se denomina heridas precordiales y en
todo paciente se debe descartar una lesión cardiaca. Los pacientes con heridas
precordiales se dividen en tres clases.
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensión y taquicardia).
3. Paciente en estado agónico.
De acuerdo a esta clasificación, se establece el diagnostico de posible lesión
cardiaca, si se encuentra liquido en el saco pericárdico, se debe hacer una
toracotomía anterolateral izquierda de urgencia. En el tratamiento, la
pericardiocentesis definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Lesiones torácicas potencialmente letales.
Contusión pulmonar.
Contusión cardiaca.
Ruptura aortica.
Ruptura diafragmática.
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lesiones del árbol traqueobronquial.
Ruptura esofágica.
Lesiones asociadas a los traumatismos torácicos
potencialmente letales.
Contusión pulmonar.
Produce una alteración de la membrana alveolocapilar, del torrente sanguíneo sale
plasma a esa membrana y no se produce el intercambio gaseoso. Esta se puede
presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma
tardía, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el
tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluación permanente otros pacientes solo con suplementación de
oxígeno, esto dependerá de las enfermedades y los antecedentes del paciente y la
magnitud de las lesiones y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas
para el tratamiento.
Contusión cardiaca
Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud,
atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarlo
por alto. La sospecha de esta entidad es por alteraciones, arritmias, taquicardia o
claramente un infarto.
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Lesión aortica.
ocurre en pacientes con una desaceleración rápida como en colisiones a alta
velocidad, caídas desde grandes alturas o traumatismo de gran intensidad sobre la
pared costal. El sitio más común de rotura en la aorta descendente es
inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda, generándose un hematoma.
Es causa de muerte súbita, resultado de traumatismos cerrados, por laceración o
arrancamiento de los puntos de fijación de la aorta, pocas posibilidades tienen estos
pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. El tratamiento
es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto.
Ruptura diafragmática
Es más comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y
porque en el lado derecho está el hígado que oblitera el defecto, la presencia de
intestino, estomago, en hemitórax izquierdo para diagnosticarlo, introducimos una
sonda nasogástrica, y si llega hasta el lugar de la lesión significa que lo que tiene
roto es el diafragma. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a
veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la
hernia diafragmática. El tratamiento es la reparación directa con sutura no
reabsorbible. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo,
neumotórax a tención con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. La
mayoría de los casos su operación es quirúrgica en las formas agudas se opera por
el abdomen porque hay que descartar lesiones abdominales.
Ruptura esofágica
El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemètica, trauma directo a esternón
o epigastrio con dolor y shock no complicado, salida de partículas de contenido
digestivo por tubo de tórax. El tratamiento será la reparación directa, esofagectomía
cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.
Toracotomía en el servicio de urgencias.
1.Heridas penetrantes del corazón y grandes vasos.
2.Parada cardiaca en el servicio de urgencias.
3.Lesiones esofágicas.
4.Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectil.
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5.Defectos masivos de la pared torácica.
6.Lesiones o rotulas traqueobronquiales.
7. Taponamiento pericárdico.
8. Rotura de diafragma.
Toracotomía diferida.
1.Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación.
2.Reparación de lesiones intracardiacas.
3.Por infecciones (empiema, hematoma supurado).
Toracotomía alejada.
1.Hemotórax organizado.
2.Hernia diafragmática traumática complicada.
3.cuerpos extraños que se complican tardíamente.
Otras lesiones torácicas.
1.Enfisema subcutáneo. Lesión por aplastamiento.
2.Neumotórax simple. Fractura de clavícula.
3.Empiema traumático.
4.Fracturas costales.
5.Fractura esternal.
Enfisema subcutáneo
Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y
músculos intercostales.
Lesión por aplastamiento
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Se manifiesta por plétora del troco superior, facial y de los miembros superiores
puede cursar con edema cerebral.
Neumotórax simple.
El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre
la pleura visceral y la parietal. Cuando existe neumotórax, los ruidos respiratorios
están disminuidos en el lado afecto y hay hipertimpanismo a la persecución.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. Las manifestaciones
clínicas son, dolor disnea de grado variable, disminución de los ruidos respiratorios
y cierto grado de hiperresonancia a la persecución, pero no tiene desviación
traqueal ni alteraciones hemodinámicas es similar, menos violento que en un
neumotórax abierto o a tención. El tratamiento es la inserción de un tubo en el cuarto
o quinto espacio intercostal anterior a la línea axilar media. y conectado a una
trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena
ubicación del tórax y su expansión evolutiva. Este tubo se retira cuando en 24 horas,
no ha existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 horas.
Fractura de clavícula.
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su coagulación hacia
interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial.
Lesiones asociadas a los traumatismos torácicos
con escaso riesgo de muerte.
Fracturas costales
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Costal simple, generalmente es el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza,
o se trata el dolor. Costal múltiple, se observa la posibilidad de contusión pulmonar.
Fractura esternal
Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento
cardiaco, dolor localizado intenso. Si hay desplazamiento requiere reducción y
fijación quirúrgica.
Cuerpo extraño intratorácico
Generalmente proyectiles de arma de fuego, se maneja de forma conservadora,
evolutivamente. Se hará toracotomía en los casos en que este cercano a grandes
vasos o sea material contaminado.
Empiema traumático
se produce por cuerpos extraños lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de
tórax.
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CONCLUSIÓN
El traumatismo torácico es una lesión grave que puede tener complicaciones a
largo y mediano plazo la prevención es fundamental en la disminución de lesiones.
Identificar las principales lesiones de la pared torácica y las lesiones intratorácicas
es fundamental para minimizar la morbilidad en pacientes con trauma torácico y
para decidir qué acciones tomar. Es necesario estabilizar al paciente inestable,
estabilizar la caja torácica, un enfoque en el manejo del dolor, terapia respiratoria,
movilidad, pero es indudable que queda mucho por hacer en la prevención de
accidentes torácicos.
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BIBLIOGRAFÍA
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int. J. cuidado lesionado (2016) 37,1-19.
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accidentes de tráfico mortales. J trauma 1961.
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