UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

Grupo:
3

Alumnos:
- Quinte Flores Nicole Amanda

Profesora:
Mg. Vega Silvestre Flor Violeta

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021
 CASO CLINICO
SESION 7

Paciente de sexo femenino de 55 años que acude por emergencia acompañada de

familiar por presentar cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la
administración de analgésicos, acompañado de rubicundez, náuseas y vómitos,
dificultad para respirar, pérdida del estado de conciencia por 10 segundos y que al
recuperar la conciencia se encuentra desorientada en tiempo, no así en espacio y
persona, familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás. Es llevado para
tomografía THEM cerebral donde el medico neurocirujano evidencia Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel temporo-Parietal derecho, con línea media ligeramente
desviada. Cual confirma la presencia de aneurismas cerebrales, por lo cual se
hospitaliza para tratamiento quirúrgico, Paciente se siente preocupada por su salud,
debido a que no mueve muy bien el brazo izquierdo, su aspecto físico, buena
higiene y en general es acorde a su edad. No tiene ningún hábito tóxico. Toma
medicamentos para su hipertensión, enalapril 10 mg V.O. c/12 horas, no acude
regularmente a valoración médica, refiere como saldrá mi operación.
A la exploración física se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, normo térmica,
desviación facial hacia lado izquierdo, no uso de músculos accesorios para la
respiración, hemiplejia izquierda, Paciente con prótesis dental, mucosa oral
semihidratada, palidez de piel, llenado capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y
mucosas secas, leve palidez, poco turgente, signos de pliegue positivo ,los familiares
se encuentran preocupados por las complicaciones que se están presentado “se
evidencia ansiedad siempre tratan de afrontar sus problemas con una mentalidad
positiva. Su pareja le brinda apoyo y confianza ante sus problemas.

Ingresa a sala de operaciones confusa, persiste cefalea intensa y vértigo al

Interrogatorio dificultad para la comunicación, se observa frustración e impotencia,
así como facies de tristeza al intentar expresar algo, periodos de llanto al verbalizar
con dificultad la frase “no puedo yo sola, necesito ayuda para todo “su razón de
lucha es su familia. Se realiza aseo perineal y colocación de sonda vesical tipo Foley
a circuito cerrado A la observación, disminución en el reflejo de succión y deglución,
se coloca sonda nasogástrica a gravedad paciente se evidencia sobrepeso. Debido
a sangrado de 500 CC. en el transoperatorio, se transfundieron 2 paquetes
globulares cada uno de 230 cc y 2 Plasma fresco congelado (PFC)cada uno de
200cc.
 Signos Vitales: T=37.3 °C P =120X’ PA=150/110 mmHg Rep.=28 Resp. X’.
SO2: 88%. PAM 110, PVC 12, PIC no valorable debido a que no cuenta con
catéter ventricular para su medición.

Resultados de laboratorio:
  HEMOGRAMA RESULTADO VALOR NORMAL
Hematocrito 40-0% (40-54%)
Hemoglobina 10,2 gr % (13g/dl-12)g/dl
Leucocitos 7000 x mm3z 5,000-10,000/mm3

 Grupo y factor O RH+ ---------

 Glucosa 110 mg/Dl (70-110)mg/dl
 UREA 60 40 mg/dl
 CREATININA 0.67 0,8 - 1,2
 PERFIL DE COAGULACION:
TP 13  INR 1  FIBRINOGENO 300  Tiempo de coagulación: 6 min
Tiempo de sangría: 2min
 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: B +

Valores de gases en sangre (AGA) Valores Normales

PH 7.353 7.350 – 7.450

PCO2 35.5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg
PO2 46.6 mmHg 80 – 100 mmHg
HCO3 19.9mmol/L 22.0 – 26.0 mmol/L

Valores de oximetría
SO2 88.0% 95.0 – 99.0 %

Valores de electrolitos
CK+ 3.1 mmol/L 3.5 - 4.5 mmol/l
CNa+ 130 mmol/L 135 - 145mmol/l
Cl 106 mmol/L 98 - 108mmol/l
Anión Gap 7.0 mmol/L
Valores metabólicos Valores normales

Glucosa 139 mg/dl 65 – 105mg/dl

Lac 3.4mmol/L 0.5 – 20mmol

INDICACIONES POST OPERATORIAS

NPO
· Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I-II frasco L gotas por minuto.
· Dextrosa al 5% a 1000ml pasar - III a XXX gotas por minuto.
· Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas
· Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas
· Metoclopramida 10mg IV c/8h
· Tramal 100mg SC condicional al dolor
· Ranitidina 50 mg IV C/8h.
. Enalapril 20mg cada 12 horas.
· Ondasetron 8mg IV STAT.
· CFV Y BHE,
 I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO
Examen físico general:
- Apariencia general
o Facies: Se encuentra somnolienta, desviación facial hacia lado izquierdo, hemiplejia izquierda , facies
de tristeza al intentar expresarse.
- Piel y faneras
o Normo térmica, palidez de piel, llenado capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y mucosas secas,
leve palidez, poco turgentes, signos de pliegue positivo, buena higiene, rubicundez.
Examen físico regional
o Céfalo caudal
MsSs móviles, no mueve bien el brazo izquierdo.

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente de sexo femenino de 55 años o Piel y mucosas secas

 Acude por emergencia debido a presentar cefalea o Poco turgente
intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la o Signos de pliegue positivo
administración de analgésicos, acompañado de:  Familiares se encuentran preocupados por las
o Rubicundez complicaciones que se están presentado
o Náuseas y vómitos  “Se evidencia ansiedad siempre tratan de afrontar sus
o Dificultad para respirar problemas con una mentalidad positiva
o Pérdida del estado de conciencia por 10  Su pareja le brinda apoyo y confianza ante sus
segundos y que al recuperar la conciencia se problemas
encuentra desorientada en tiempo, no así en  Ingresa a sala de operaciones:
espacio y persona o Confusa
 En tomografía THEM cerebral: evidencia de o Persiste cefalea intensa
Hemorragia subaracnoidea (HSA) a nivel Temporo o Vértigo al Interrogatorio
- Parietal derecho, con línea media ligeramente o Dificultad para la comunicación
desviada o Frustración e impotencia
 Se confirma la presencia de aneurismas cerebrales, o Facies de tristeza al intentar expresarse
por consiguiente, se hospitaliza para tratamiento o Periodos de llanto al verbalizar con dificultad
quirúrgico o Su razón de lucha es su familia
 Paciente se siente preocupada por su salud, debido a
o Se le observa disminución en el reflejo de
que no mueve muy bien el brazo izquierdo
succión y deglución
 Aspecto físico, buena higiene y en general es acorde
o Sonda nasogástrica a gravedad paciente
a su edad
o Se evidencia sobrepeso
 Toma medicamentos para su hipertensión, enalapril
o Sangrado de 500 cc en el transoperatorio
10 mg V.O. c/12 horas
o Se transfundió 2 paquetes globulares cada uno de
 No acude regularmente a valoración médica
230 cc
 A la exploración física se encuentra:
o 2 plasma fresco congelado (PFC) cada uno de
o Somnolienta
200 cc
o Normo térmica
o T=37.3°C, P=120x’, PA=150/110 mmHg,
o Desviación facial hacia lado izquierdo
R=28x’, SO2=88%, PAM 110, PVC 12
o Hemiplejia izquierda
 En las pruebas de laboratorio figuran:
o Uso de prótesis dental
o Hemograma: Hemoglobina 10,2 gr %, Urea 60
o Palidez de piel
o Valores de gases en sangre (AGA): PO2 46.6
o Llenado capilar de 2 segundos
mmHg, HCO3 19.9mmol/L
o Lengua saburral
o Valores de electrolitos: CK+ 3.1 mmol/L, o Valores Metabólico: Glucosa 139 mg/dl
CNa+ 130 mmol/L

DATOS SUBJETIVOS

 Familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás

 Paciente refiere “como saldrá mi operación”
 Paciente refiere en sala de operaciones “no puedo yo sola, necesito ayuda para todo “

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos
-Familiar refiere que es hipertensa -Paciente de sexo femenino de 55 años
hace 15 años atrás. Acude por emergencia debido a presentar
-Paciente refiere “como saldrá mi cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no
operación”. mejora con la administración de
 -No acude regularmente a valoración analgésicos.
médica. -THEM cerebral: evidencia de Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel Temporo -
PERCEPCIÓN-
Parietal derecho, con línea media
MANEJO DE LA
SALUD
ligeramente desviada.
-Se confirma la presencia de aneurismas
cerebrales, por consiguiente, se hospitaliza
para tratamiento quirúrgico
 Toma medicamentos para su hipertensión,
enalapril 10 mg V.O. c/12 horas

-Rubicundez
-Náuseas y vómitos
-Normo térmica
-Paciente con prótesis dental.
- lengua saburral, piel y mucosas secas.
- A la observación, disminución en el
reflejo de succión y deglución, se coloca
NUTRICIONAL- sonda nasogástrica a gravedad paciente se
METABÓLICO evidencia sobrepeso.
-Hemoglobina10,2gr%
(13g/dl-12)g/dl.
-Glucosa:139mg/dl
(65 – 105mg/dl)

-Náuseas y vómitos.
-Debido a sangrado de 500 CC. en el
transoperatorio, se transfundieron 2
paquetes globulares cada uno de 230 cc y 2
ELIMINACIÓN
Plasma fresco congelado (PFC)cada uno
de 200cc.
-UREA:60
(40 mg/dl)
 -Aspecto físico: buena higiene
T=37.3°C, P=120x’, PA=150/110 mmHg,
R=28x’, SO2=88%, PAM 110, PVC 12.
ACTIVIDAD– -Desviación facial hacia lado izquierdo.
EJERCICIO - Hemiplejia izquierda.
- Colocación de sonda vesical tipo Foley.

Somnolienta
SUEÑO–DESCANSO
Pérdida del estado de conciencia por 10
segundos y que al recuperar la conciencia
COGNITIVO-
PERCEPTUAL
se encuentra desorientada en tiempo, no
así en espacio y persona

Paciente refiere en sala de -cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil.

operaciones “no puedo yo sola, - frustración e impotencia, así como facies
AUTOPERCEPCIÓN-
AUTOCONCEPTO
necesito ayuda para todo “ de tristeza al intentar expresar algo,
periodos de llanto al verbalizar con
dificultad.
- Vértigo al Interrogatorio dificultad para la
comunicación.
-Los familiares se encuentran preocupados
por las complicaciones que se están
ROL-RELACIONES presentado “se evidencia ansiedad siempre
tratan de afrontar sus problemas con una
mentalidad positiva.
-Su pareja le brinda apoyo y confianza
ante sus problemas.
SEXUALIDAD-
REPRODUCCIÓN
 Paciente se siente preocupada por su salud,
ADAPTACIÓN-
debido a que no mueve muy bien el brazo
TOLERANCIA AL
izquierdo
ESTRÉS

VALORES-
CREENCIAS
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Análisis e Evidenciado por
Grupo de datos significativos Factor
Base teórica interpretación Problema (Características
por dominios relacionado
Definitorias)
de datos
DOMINIO 4: Actividad / Reposo La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta Paciente presente
CLASE 4: Respuestas de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente dificultad para
cardiovasculares y pulmonares se origina en una respiración deficiente, englobando sensaciones poder respirar
DATOS OBJETIVOS: cualitativas distintas variables en intensidad. Esta experiencia se origina a con normalidad
-Disnea partir de interacciones en las que intervienen con una
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples que saturación muy
-FR 28 X pueden a su vez inducir, desde respuestas fisiológicas a comportamientos por debajo de
-SO2: 88% secundarios. normal con una
SO2 de 88%,
- Sangrado de 500 CC. La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones que realiza un ser motivo por el
vivo en un periodo específico (suele expresarse en respiraciones por
Disnea
cual su cuerpo FR 28 X
minuto). Movimiento rítmico entre inspiración y espiración, está regulado reacciona
DATOS SUBJETIVOS: por el sistema nervioso. Cuando las respiraciones de minutos están por 00032: Patrón SO2: 88%
aumentando la
encima de lo normal, se habla de taquipnea y cuando se hallan por respiratorio hiperventilación
FR para Sangrado de
debajo, bradipnea ineficaz
satisfacer la 500 CC.
En medicina, el término saturación de oxígeno se emplea habitualmente ventilación
para referirse al nivel de oxigenación de la sangre. La adecuada dentro
oxigenación se produce cuando las moléculas de oxígeno (O2) entran en los de su cuerpo,
tejidos del cuerpo. sumado la
perdida de sangre
El sangrado o hemorragia es la pérdida de sangre. Puede ser externo o que le complica
dentro del cuerpo. Usted puede sangrar al hacerse un corte o una herida. mas el respirar
También puede ocurrir cuando sufre una lesión en un órgano interno motivo por el
cual se agudiza
su disnea.

DOMINIO 4: Actividad / Reposo Es el estado en que un individuo presenta una reducción de la La paciente (00024) Interrupción del Alteración del
CLASE 4: Respuestas concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, presenta una Perfusión flujo arterial o estado mental
cardiovasculares y pulmonares debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar. disminución del tisular venoso Anomalías del
DATOS OBJETIVOS: La parálisis facial ocurre cuando una persona ya no es capaz de mover oxígeno en la inefectiva habla
El paciente presento pérdida del algunos o ninguno de los músculos en uno o ambos lados de la cara. Que sangre lo cual cerebral Dificultad para
estado de conciencia por 10 segundos casi siempre puede ser causada por daño o hinchazón del nervio facial, el puede provocar deglutir
y que al recuperar la conciencia se cual lleva señales del cerebro a los músculos de la cara, daño al área del hemiplejia y al Parálisis de
encuentra desorientada en tiempo, no cerebro que envía señales a los músculos de la cara. mismo tiempo extremidades
así en espacio y persona La hemiplejía izquierda es la parálisis de la parte izquierda del cuerpo una parálisis Taquipnea (28x’)
Paciente se siente preocupada por su después de una lesión del hemisferio derecho del cerebro (hemisferio no facial.
salud, debido a que no mueve muy dominante) causado por un derrame cerebral o por falta de aporte de Debilitando la
bien el brazo izquierdo oxígeno. capacidad de
A la exploración física se presenta reflejos
desviación facial hacia lado orofaciales
izquierdo, hemiplejia izquierda. (succión y
Al ingresar a sala de operaciones se deglución).
le observa dificultad para la
comunicación y disminución en el
reflejo de succión y deglución,
R=28x’
DATOS SUBJETIVOS: --------------
DOMINIO 12: Confort El dolor agudo constituye un mecanismo biológico de alarma de primera El paciente Refiere “no
CLASE 1: Confort Físico línea que aparece como resultado de la activación del sistema nociceptivo presenta cefalea puedo yo sola,
DATOS OBJETIVOS: debido a daño somático o visceral y cuya función es alertar el organismo intensa en una necesito ayuda
intensidad del dolor usando la escala frente a estos estímulos nocivos para generar una conducta que escala de 8/10, para todo”
de puntuación numérica 8/10 generalmente es evitar y que tiene como último fin lograr la supervivencia. teniendo como (00132) Dolor agente lesivo
agudo biológico intensidad del
DATOS SUBJETIVOS: característica dolor usando la
Refiere “no puedo yo sola, sintomática el escala de
necesito ayuda para todo” dolor agudo. puntuación
numérica 8/10
DOMINIO 11: Seguridad protección El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo La paciente
CLASE 2: Lesión física presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas. presenta signos
DATOS OBJETIVOS: Los tiempos de palidez de la uña por más de 2 segundos pueden ser indicio de deshidratación Palidez de piel
El paciente presenta en el examen de: Deshidratación. Hipotermia. Enfermedad vascular periférica (EVP). Lo evidenciados en Llenado capilar
físico palidez de piel, llenado capilar normal debe producirse en un tiempo no superior a 2 segundos, volviendo la piel y (00046) de 2 segundos
Alteración de la
de 2 segundos, piel y mucosas secas, el lecho a su color rosado inicial. electrolitos Deterioro de la Piel y mucosas
turgencia de la
poco turgente, signos de pliegue El signo del pliegue positivo es aquel en donde al pellizcar o tirar de un disminuidos y integridad secas
piel
positivo. En sus pruebas de pliegue de la piel este se queda "pellizcado" y no regresa a su forma pueden afectar la cutánea Poco turgentes
laboratorio figuran los valores de original, pues la piel pierde parte de su elasticidad y turgencia. integridad Signos de pliegue
electrolitos: CK+ 3.1 mmol/L, CNa+ cutánea. positivo
130 mmol/L
DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO 5: Percepción/ cognición Hemiplejia izquierda: Es un trastorno del cuerpo del paciente, al cual se le Paciente
CLASE 1: Atención paraliza la mitad del cuerpo. Habitualmente se debe a causa de femenina de 55
DATOS OBJETIVOS: un accidente cerebrovascular, pero también puede ser causado por otras años, con
Hemiplejia izquierda a causa de causas como enfermedades que afectan la espina dorsal o los hemisferios presencia de una
accidente cerebrovascular cerebrales. La hemiplejía se puede aparecer en el nacimiento o puede rotura que puede Hemiplejia
00123
DATOS SUBJETIVOS: padecerse posteriormente. causar sangrado izquierda a causa
Desatención Lesión cerebral
Accidente Cerebrovascular: producido por hemorragia subaracnoidea, es en el cerebro, de accidente
unilateral
generalmente ocasionado por la ruptura de un aneurisma o por desarrollando un cerebrovascular
malformaciones arteriovenosas cerebrales. ACV, dando
como resultado
la hemiplejia
izquierda.
DOMINIO 5: Percepción- Estado en que la persona experimenta una disminución o Paciente de 00051 Alteración del Dificultad para
Cognición ausencia de la capacidad para usar o comprender el lenguaje sexo femenino Deterioro de la sistema formar frases o
CLASE 5: Comunicación comunicación nervioso central palabras.
DATOS OBJETIVOS:
en la interacción humana. de 55 años verbal
pérdida del estado de que acude por
conciencia por 10 segundos y emergencia
que al recuperar la conciencia acompañada
se encuentra desorientada en de familiar
tiempo, no así en espacio y por presentar
persona. pérdida del
DATOS SUBJETIVOS: estado de
conciencia por
10 segundos y
que al
recuperar la
conciencia se
encuentra
desorientada
en tiempo, no
así en espacio
y persona.
DOMINIO 5: percepción- La pérdida de la memoria (amnesia) es el olvido inusual lo que Paciente de
cognición. puede presentarse por un corto tiempo y luego resolverse sexo femenino
CLASE 4: cognición (transitorio). O puede no desaparecer y, dependiendo de la de 55 años
00131 deterioro de la memoria causa, puede empeorar con el tiempo. ). que acude por
emergencia
DATOS OBJETIVOS: acompañada
vértigo al Interrogatorio de familiar
dificultad para la por presentar 00131
comunicación. al momento deterioro de Lesión cerebral Aneurismas
de la la memoria cerebrales
conversación
con el medico
vértigo al
Interrogatorio
dificultad para
la
comunicación.
DOMINIO 9: Afrontamiento / Una preocupación es aquella intranquilidad o miedo que algo le despierta a Paciente se 00146 Grandes Paciente se siente
Tolerancia al Estrés una persona. Por ejemplo, una enfermedad que afecta la salud de un encuentra en un Ansiedad cambios (p. ej., preocupado por
CLASE 2: Respuestas de individuo puede erigirse en la principal preocupación de este y de su estado de salud estatus su salud, debido a
afrontamiento entorno cercano. Mayormente acompañando a la preocupación aparecen no deseable, con económico, que no mueve
DATOS OBJETIVOS: la angustia y la ansiedad, en tanto, si no se tratan a tiempo muchas complicaciones entorno, estado muy bien el brazo
Paciente se siente preocupado por su preocupaciones pueden derivar en problemas psicológicos de como perdida de de salud, rol, izquierdo.
salud, debido a que no mueve muy alta complejidad, tal es el caso de la depresión y la angustia. la movilidad del
bien el brazo izquierdo La preocupación genera ansiedad y esta puede ser tan incomodas que, para miembro inferior
consideración
DATOS SUBJETIVOS: evitarlas, usted hasta suspenda algunas de sus actividades diarias. O usted izquierdo lo que
social del rol)
puede sufrir ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que lo aterrorizan lo tiene muy
e inmovilizan preocupado.
DOMINIO 11: Seguridad / -La hemiplejia es un trastorno del cuerpo del paciente, al cual se le paraliza La paciente
Protección la mitad del cuerpo. Habitualmente se debe a causa de un accidente presenta
Alteración del
CLASE 2: Lesión física cerebrovascular, pero también puede ser causado por otras causas como hemiplejia lo que
00155 Riesgo estado mental,
DATOS OBJETIVOS: enfermedades que afectan la espina dorsal o los hemisferios cerebrales. La desarrolla mucha
de caídas deterioro de la
DATOS SUBJETIVOS: hemiplejía se puede aparecer en el nacimiento o puede padecerse dificultad en la
movilidad
posteriormente. movilidad física
física.
generando un
riesgo de caída.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. 00032: Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p Disnea, FR 28 X' ,SO2 88%

2. 00024 Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c Interrupción del flujo arterial o venoso e/p Alteración del estado mental,
anomalías del habla, dificultad para deglutir, parálisis de extremidades.

3. 00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico e/p Informe verbal del dolor,
intensidad del dolor usando la escala de puntuación numérica 8/10.

4. 00046 Deterioro de la integridad cutánea F/R alteración de la turgencia de la piel E/P palidez de piel, llenado capilar de
2 segundos, lengua saburral, piel y mucosas secas, poco turgentes.

5. 00123 Desatención unilateral r/c lesión cerebral e/p hemiplejia izquierda a causa de accidente cerebrovascular.

6. 00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c Alteración del sistema nervioso central e/p Dificultad para formar
frases y/o palabras.

7. 00131 Deterioro de la memoria r/c lesión cerebral e/p aneurisma cerebrales.

8. 00146 Ansiedad r/c (Grandes cambios (p. ej., estatus económico, entorno, estado de salud, rol, consideración social del
rol) e/p (Paciente se siente preocupada por su salud, debido a que no mueve muy bien el brazo izquierdo.

9. 00155 Riesgo de caídas R/C Alteración del estado mental, deterioro de la movilidad física.
IV. PLANIFICACION V. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS ENFERMERÍA
Dominio 2: Salud Fisiológica Campo 2: Fisiológico/Complejo
1. Es ayudara a establecer al paciente en su estado
Clase E: Cardiopulmonar Clase K: Control respiratorio respiratorio manteniendo niveles adecuados de
oxigeno y evitar una posible hipoxemia.
0415: Estado Respiratorio 3140: Manejo de la vía aérea
2. En especial en la posición fowler alto lo cual
00032: Patrón respiratorio
permitirá una mejor respiración sin esfuerzos.
ineficaz r/c
1. Desviación grave del rango normal 1. Administrar aire u oxígeno (3)a(5)
hiperventilación e/p
2. Desviación sustancial del rango normal humidificados, según corresponda. 3. Esto permitirá ver la evolución del paciente sea (3)a(5)
Disnea, FR 28 X, SO2
3. Desviación moderada del rango normal 2. Colocar al paciente en una posición positivo o negativo, así se podrá implementar o (3)a(5)
88%
4. Desviación leve del rango normal que alivie la disnea. intervenir en los ajustes de la terapia ventilatoria con
5. Sin desviación del rango normal 3. Vigilar el estado respiratorio y de oportunidad y establecer cualquier alteración
oxigenación, según corresponda. respiratoria.
041501 Frecuencia respiratoria
041508 Saturación de oxígeno
041502 Ritmo respiratorio

Dominio II: Salud Fisiológica Dominio 2: Fisiológico Complejo 1. De esa forma se puede determinar la capacidad de
Clase J: Neurocognitiva Clase I: Control Neurológico respuesta del individuo a sus propios estímulos y a
0909 - Estado neurológico 2620 – Monitorización Neurológica los del medio que le rodea.
[Link] así poder determinar el estado de orientación
1. Gravemente comprometido 1. Vigilar el nivel de conciencia. respecto a si mismo, tiempo, espacio y respecto a
2. Sustancialmente comprometido 2. Comprobar el nivel de orientación. personas.
(00024) - Perfusión tisular 3. Monitorizar la simetría facial.
3. Moderadamente comprometido [Link] poder valorar la parálisis facial que presenta el
inefectiva cerebral F/R 4. Vigilar las características del habla
4. Levemente comprometido paciente y su evolución. (3) a (5)
Interrupción del flujo (p. ej., fluencia, presencia de afasias,
5. No comprometido [Link] a que presentaba dificultad al expresarse se (2) a (4)
arterial o venoso E/P o dificultad para encontrar palabras).
090919 – Frecuencia Respiratoria (2) a (4)
alteración del estado 5. Notificar al médico los cambios en el debemos vigilar la capacidad de comunicación del
090922 – Frecuencia cardiaca radial (3) a (5)
mental, anomalías del paciente. paciente.
090915 – Cefaleas (3) a (5)
habla, dificultad para Seguir el protocolo del centro adecuado a 5. Para el medico este al tanto de la situación y (2) a (4)
deglutir, parálisis de la condición neurológica específica (p. ej., evolución del paciente para poder determinar el (3) a (5)
extremidades, taquipnea Dominio II: Salud Fisiológica apoplejía, tumor, aneurisma, trauma), proceso de tratamiento y cura.
(28x’) Clase E: Cardiopulmonar
0408 - Perfusión tisular: pulmonar según sea necesario.
El paciente presenta una aneurisma cerebral y seguir el
procedimiento según el protocolo porque son
040816 – Presión sanguínea diastólica herramientas que facilitan la toma de decisiones al
040817 – Presión sanguínea sistólica clínico, le ayudan a luchar contra la incertidumbre y a
040821 – Saturación de oxígeno disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
040808 – Ansiedad inexplicada
(00123) - Desatención Dominio IV: Dominio 2: Fisiológico/Complejo 1. Se debe estar atentos si se presenta anomalías en (2) a (4)
unilateral f/r Lesión Conocimiento y control de salud Clase I: control neurológico alguno de los estímulos, ya que de ello dependerá el (2) a (4)
cerebral e/p Hemiplejia Clase GG: grado de la enfermedad.
 Conocimiento sobre su condición de salud 5246 – Asesoramiento Nutricional 2. El personal de salud debe mantener al paciente limpio
para evitar infecciones bacterianas, explicándole
1863 – Conocimiento: manejo de la 2760 - manejo de la desatención también cada una de las actividades realizadas.
enfermedad cerebrovascular unilateral 3. Para prevenir algún riesgo de caída o lesión que se
pueda presentar.
1. Ningún conocimiento 1. Observar si hay respuestas anormales 4. Se debe brindar el apoyo emocional al paciente, que
2. Conocimiento escaso a los tres tipos principales de es de vital importancia en estas circunstancias y
3. Conocimiento moderado estímulos: sensitivos, visuales y ayudarlo en su proceso de aceptación.
4. conocimiento sustancial auditivos. 5. Se debe consultar con el profesional a cargo, sobre el
5. Conocimiento extenso 2. Realizar el cuidado personal de una tratamiento que se le asignara al paciente y de esta
forma consciente, con explicaciones manera vuelva a tener la movilidad de la parte
izquierda a causa de 186301- Tipo específico de accidente detalladas. afectada.
accidente cerebrovascular cerebrovascular 3. Mantener las barandillas levantadas Se debe registrar todas las actividades realizadas en la
186302– causas y factores contribuyentes en el lado afectado, según H.C para que el personal que ingrese tenga
Opciones de tratamiento quirúrgico corresponda. conocimiento de los cuidados brindados.
4. Animar al paciente que toque y utilice
la parte corporal afectada.
5. Consultar con el terapeuta
ocupacional y el fisioterapeuta el
tiempo y estrategias para facilitar la
recuperación de las partes corporales
anuladas y su función.
Registrar los cuidados brindados en la
historia clínica.
DOMINIO I: Salud funcional Dominio 4: Seguridad 1. Este procedimiento es necesario, debido a que el
CLASE C: Movilidad Clase V: Control de riesgos paciente tiene dificultad me mover la parte izquierda
de su cuerpo por lo cual puede presentar caídas.
0208 - Movilidad 2. Informarse si el paciente tuvo caídas anteriormente
1. Gravemente comprometido 6490 - Prevención de caídas ayudará en que determinemos si el riesgo de caídas es
2. Sustancialmente comprometido mayor o escaso.
3. Moderadamente comprometido 1. Identificar conductas y factores que 3. Esto ayudará a que su respuesta a la movilidad y
(00155) - Riesgo de caídas 4. Levemente comprometido afectan al riesgo de caídas. deambulación mejore en la parte izquierda del cuerpo (2) a (4)
R/C Alteración del estado 5. No comprometido 2. Revisar los antecedentes de caídas que presenta hemiplejia. (2) a (4)
mental, deterioro de la 020809 Coordinación (2) con el paciente y la familia. 4. Tener en cuenta que los espacios donde el paciente (2) a (4)
movilidad física. 020803 Movimiento muscular (2) 3. Enseñar al paciente a utilizar un deambule sean seguros y no presente caídas.
020804 Movimiento articular (2) bastón o un andador, según
corresponda.
4. Identificar las características del
ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas (suelos
resbaladizos y escaleras sin
barandillas).
V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Howard K ed. Gloria M ed. Joanne M ed. Cheryl M ed. Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC). 7.a ed. Italia: Elservier. 2018

2. Herdman TH, Editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y

clasificaciones 2020-2028. Madrid: Elservier; 2015

3. Sue M. ed. Elizabeth S. ed. Marion J. ed. Meridean L. eds de enfermería (NOC). [Link].
Italia: Elservier. 2018 NIVEL

4. Parálisis facial [Internet]. MedlinePlus: David C. Dugdale, III; 4 de enero 2019[revisado;30

de mayo del 2021]. Disponible en: [Link]

5. Prueba del llenado capilar ungueal [Internet]. MedlinePlus: David C. Dugdale, III; 26 de
mayo del 2019[revisado;30 de mayo del 2021]. Disponible en:
[Link]

6. Pérez-Castañeda Jorge Tania. Fisiopatología del dolor agudo: alteraciones cardiovasculares,

respiratorias y de otros sistemas y órganos. Rev cuba anestesiol reanim [Internet]. 2012
Abr [citado 2021 Jun 01] ; 11( 1 ): 19-26. Disponible en: [Link]
script=sci_arttext&pid=S1726-67182012000100004&lng=es.
 VII. ANEXO
FICHA FARMACOLOGÍCA

MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Como todos los Tratamiento de -Hipersensibilidad a Diarrea Informar al paciente que si el
antibióticos infecciones: las cefalosporinas, Náuseas tratamiento prolongado es
betalactámicos es Meningitis bacteriana penicilina (presentar Estomatitis conveniente practicar en forma
bactericida, inhibiendo la Infecciones una reacción cruzada) Glositis regular biometrías hepáticas.
síntesis de la pared abdominales -Evaluar riesgo- Dolor, induración o Cuidar la presencia de flebitis
bacteriana al unirse (peritonitis e beneficio en flebitis en el área de en el área de aplicación del
específicamente a unas infecciones del tracto enfermedad aplicación medicamento.
proteínas llamadas biliar) gastrointestinal colitis Hipersensibilidad Se deberá evitar la aplicación
"proteínas ligandos de la Infecciones ulcerosa y disfunción (exantema, prurito, intramuscular con la solución
penicilina (PBPs)" que se osteoarticulares renal. urticaria, edema, intravenosa (es dolorosa), y en
localizan en pared Infecciones eritema multiforme) ningún caso se aplicará la
celular de las bacterias. complicadas de piel y solución intramuscular (con
tejidos blandos lidocaína) por vía intravenosa.
Rocephin Infecciones Cuidar que se presente una
Cefaxona complicadas del tracto sobredosis del medicamento por
CEFTRIAXONA
Ceftrianol urinario (incluyendo una exacerbación de las
Cetrex pielonefritis) reacciones secundarias.
Infecciones del tracto Si la solución presenta
respiratorio precipitaciones o esta turbia no
Infecciones del tracto utilizar.
genital (incluyendo la Controlar durante la
enfermedad administración la respiración y
gonocócica) frecuencia cardiaca por si puede
Estadios II y III de la presentar algún efecto adverso o
enfermedad de Lyme disnea.
Tratamiento de
pacientes con
bacteriemia con
relación a las
infecciones anteriores.
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Antiinflamatorio, Artritis reumatoidea Antecedentes de reacciones Dispepsia Controlar los factores
analgésico un tipirético Osteoartritis de hipersensibilidad (bronco Náusea ambientales que pueden evocar
Inhibición periférica de Espondilitis anquilo- espasmo, agudizaciones del Dolor abdominal el vómito
la síntesis de san-te asma, rinitis, urticaria o Vómitos observar si se producen signos
prostaglandinas Gota (episodios cualquier otro tipo de de hemorragia, por ejemplo,
secundaria a la agudos) reacción alérgica buscar sangre en heces y
inhibición de la enzima Dolor asociado a aketoprofeno, AAS u otro drenaje nasogástrico
ciclooxigenasa. Las inflamación AINE) Observar al paciente durante un
prostaglandinas Dolor dental Úlcera péptica activa periodo determinado después de
sensibilizan los Traumatismos (antecedentes de hemorragia la administración de la
receptores del dolor y la Dolor posquirúrgico gastrointestinal, úlcera o medicación.
Fastum
inhibición de la síntesis Esguinces perforación)
Orudis
KETOPROFENO de prostaglandinas, se Tendinitis Predisposición hemorrágica
Ketoprofeno
cree que es responsable Bursitis Tumba IH
Ratiopharm.
de los efezctos Tortícolis Tumba IR
analgésicos de Dismenorrea 3er trimestre de gestación
ketoprofeno. Insuf. tumba cardiaca.
Además, en soluciones
inyectables:
Casos de sangrado
cerebrovascular o cualquier
otro sangrado activo
Trastornos hemostáticos
Tratamiento con
anticoagulantes
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Bloquea los receptores Para aliviar las: En pacientes con: Somnolencia Verificar 10 correctos
dopaminérgicos, Náuseas Hipersensibilidad Debilidad Planificar el horario de
especialmente los de tipo Vómitos Hemorragia Cefalea administración
D2 en el área de Acidez estomacal gastrointestinal Vértigos Ver y controlar la aparición de
excitación de los Pérdida del apetito y Obstrucción o Diarrea efectos colaterales
quimioreceptores, sin sensación de saciedad perforación Náuseas Valorar estado de conciencia
Aero Plus presentar actividad que permanece mucho gastrointestinal Vómitos Indicarle que no maneje ningún
Aeroflat antipsicótica o tiempo después de las mecánica Aumento de los senos tipo de maquinaria por la
Anti Anorex tranquilizante. Es menos comidas en pacientes Feocromocitoma Perdida del período somnolencia que el fármaco
METOCLOPRAMIDA
Primperan sedante que otros diabéticos o con Epilepsia menstrual puede causar.
Salcemetic antagonistas de la quimioterapia. Combinación con Disminución de la
Suxidina dopamina. levodopa o agonistas capacidad sexual
dopaminérgicos Incontinencia urinaria
Parkinson
Antecedente de
discinesia tardía por
neurolépticos o
metoclopramida
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Analgésico de acción Dolor de moderado Hipersensibilidad Mareos Evaluar frecuencia respiratoria
central a severo conocida al tramadol o Cefaleas y cardiaca antes y después de
Inhibe la recaptación de a los opiáceos. Confusión administrar el medicamento
la norepinefrina y de la Intoxicación aguda o Somnolencia Evaluar función intestinal por si
serotonina en el sistema sobre dosis con los Náuseas provoca estreñimiento
nervioso central y, de productos depresores Vómitos
esta manera, impide la del sistema nervioso Estreñimiento
transmisión del dolor a central (alcohol, Sequedad bucal
través de la médula. hipnóticos, otros Sudoración
Adolonta
analgésicos). Fatiga
Dolpar
Embarazo y lactancia.
Gelotradol
Tratamiento
TRAMAL Tioner
simultáneo o reciente
Tradonal
(detención de menos
Retard
de 15 días) por los
Zytram.
IMAO.
Insuficiencia
respiratoria severa.
Insuficiencia
hepatocelular grave.
Niños menores de 15
años.
Epilepsia no controlada
por un tratamiento.
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Antagoniza los Ulcera gastroduodenal Hipersensibilidad a Mareo Monitorizar los signos vitales
Alquen receptores H2 de la Prevención de úlcera RANITIDINA o Somnolencia Se debe administrar la E.V.
Ardoral histamina de las células de stress alguno de sus Insomnio directa en forma lenta en 5
Leiracid parietales del estómago. Esofagitis postreflujo ingredientes Vértigo minutos
Ranidin Inhibe la secreción Síndrome de En casos raros: La administración por E.V.
RANITIDINA
Ranuber estimulada y basal de Zollinger-Ellison Confusión mental intermitente es preferible por el
Tanidina ácido gástrico y reduce la reversible riesgo de bacterisidad
Terposen producción de pepsina. Agitación
Zantac Depresión
Alucinaciones
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Antihipertensivo Hipertensión arterial Casos de estenosis Vértigo Control de TA (tensión arterial)
Inhibidor del ECA da en todos sus grados renal bilateral Cefalea antes y después de administrar
lugar a concentraciones Hipertensión Estenosis de arteria Diarrea el medicamento
reducidas de renovascular renal de riñón único Fatiga Se debe controlar la diuresis
angiotensina II, que Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Náusea Los diuréticos aumentan la
Acetensil conduce a una sintomática ya que grave Rash probabilidad de hipotensión
Baripril disminución de la mejora la Hipotensión arterial Hipotensión Se debe vigilar los leucocitos y
Clipto actividad vasopresora y supervivencia, retrasa sistémica Proteinuria los niveles de vitamina K
Crinoren secreción reducida de la progresión de la Su administración en Neutropenia Los niveles de Hto y Hgb
Dabonal aldosterona insuficiencia cardiaca pacientes con renina Glucosuria pueden disminuir con el enapril
Herten y disminuye el número muy elevada puede Alteraciones en el Administrar dosis a intervalos
Hipoartel de hospitalizaciones producir una sentido del gusto regulares
ENAPRIL
Iecatec flas La dosificación del importante respuesta Hepatotoxicidad Se puede administrar con
Iecatec paciente se establecerá hipotensora con alimentos
Insup de acuerdo con el cuadro oliguria y azoemia. Hay que instruir al paciente
Naprilene clínico del paciente ya No debe emplearse en sobre posible presencia de tos
Neotensin criterio del médico. asociación con
Pressitan Como posología de diuréticos ahorradores
Renitec orientación se aconseja de potasio por el riesgo
de 5 a 10 mg por día de provocar
hasta lograr la dosis de hipercaliemia
mantenimiento que
puede ser de hasta 40 mg
por día.
 MECANISMO DE REACCIONES
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
ACCION ADVERSAS
Antiemético Prevención de náuseas Hipersensibilidad al Cefalea Cuando administramos
Es un antagonista y vómito inducidos principio activo u otros Estreñimiento Ondasetron IV en bolo, es
selectivo de los por la quimioterapia antagonistas 5-HT3. Sensación de rubor importante diluirlo en 10ml de
receptores 5HT-3. citotóxica y la Uso concomitante con Calor SF y administrarlo lentamente
Aunque no se conoce radioterapia. apomorfina Reacción local en pues puede producir efectos
con exactitud su Además, se emplea lugar de iny. IV. extrapiramidales.
mecanismo de acción, se para la prevención y Tiene interacciones con el
sabe que no es un tratamiento de náuseas tramadol y el tegetrol
antagonista de los y vómito
receptores de dopamina. postoperatorio
Los receptores 5 HT-3 se Adultos: 8 mg 1 o 2
encuentran presentes en horas antes del
el área postrema de los tratamiento y otros 8
terminales nerviosos mg 12 horas más
centrales y periféricos, tarde.
Carvyx en la zona gatillo de los Para proteger de los
Yatrox quimioreceptores. vómitos retardados se
ONDASETRON
Zofran Aunque no se sabe si los puede administrar 8
Zofran zydis efectos antieméticos del mg cada 12 horas
ondasetrón se deben a durante cinco días
una acción central o después de finalizar el
periférica, si se sabe que tratamiento
las respuestas eméticas al
cisplatino están
asociadas a una
liberación de serotonina
por las células
enterocromafinas, por lo
que el ondasetrón al
inhibir esta serotonina,
actuaría como
antiemético, previniendo
las náuseas inducidas por
el cisplatino