HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2023 – 2024
Señor (a) padre/madre de familia: leer cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno(a): _______________________________________________________________________________________
2. Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
3. Teléfono celular: ____________________________ Correo electrónico: _______________________________________________
4. Edad: _______ Años: ______ Meses: ________ Sexo: ___________________ Peso: _____________ Talla (estatura): ___________
5. En caso de emergencia avisar a:Nombre:______________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
__________________________________________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia: _________________________________________________________________
Mencione cuál alergia tiene: _______________________________________________________________________________________
Nombre y número de teléfono del médico familiar: _____________________________________________________________________
8. Institución de derechohabiente del (a) alumno (a):
ISSEMYM _ ISSSTE _ IMSS SEGURO POPULAR OTRO
9. Recomendaciones especiales: ________________________________________________________________________________
10. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobre peso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE:
SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida?
¿Es alérgico a algún medicamento? Especifique: ¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes) Especifique: ¿Tiene impedimento para realizar actividades
físicas y/o deportivas?
¿Cuenta con algún antecedente médico que le prohíba a su hijo(a) ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
realizar actividad física? Especifique:
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA, VALLE DE BRAVO
ZONA ESCOLAR P171
ESC. PRIM. “PROFR. EMILIO R.
BECERRIL”
C.C.T. 15EPR0066G
“2021. Año de la Consumación de la Independencia y Grandeza de México”.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL(A) ALUMNO(A):
SI NO SI NO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar Hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
Parentesco: Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi Hijo(a):
Que cursara el grado de________
En la escuela
Del municipio , Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institución que
puedan hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a)
presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en algún actividad a realizar en la escuela, me
comprometo a informar inmediatamente por escrito.
Nombre y Firma del Padre o Tutor
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de los
alumnos y alumnas: así como de sus actividades y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a) realice las
actividades escolares programadas.
Si autorizo No autorizo
Nombre y firma Nombre y firma
Amanalco; Méx., a _______ de _________________ de 2023.
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA, VALLE DE BRAVO
ZONA ESCOLAR P171
ESC. PRIM. “PROFR. EMILIO R. BECERRIL”
C.C.T. 15EPR0066G
