EMBARAZO MÚLTIPLE

DEFINICION

El embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que prácticamente

todas las complicaciones del embarazo son más frecuentes en ellos.

Un embarazo múltiple corresponde al desarrollo simultáneo en el útero de dos O

más fetos. La mayoría de las veces el embarazo múltiple es producto de una
ovulación simultánea de dos o más ovocitos, los cuales son fecundados por
distintos espermatozoides, resultando en un embarazo múltiple bicigótico. Con
menor frecuencia es el resultado de un ovulo fecundado que se divide, dando
origen a un embarazo múltiple monocigótico.

Las complicaciones maternas durante el embarazo son más frecuentes en los

embarazos múltiples (3-7 veces), y así mismo, tiene mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal.

Así, la gestación gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo
y, por lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes. Es importante
considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de todos los
recién nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de parálisis
cerebral.

El diagnóstico debe sospecharse clínicamente cuando en el segundo trimestre la

altura uterina sea evidentemente mayor que la esperada. El diagnóstico de certeza
del embarazo gemelar o múltiple sólo se puede realizar por ultrasonografía o al
momento del parto si la paciente no tuvo ecografías en su gestación.

Embarazo múltiple Presencia de más de un feto en la cavidad uterina

Embarazo gemelar Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Embarazo triple Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Embarazo múltiple de alto orden Más de tres fetos en la cavidad uterina
Monocorial Una sola placenta
Bicorial Dos placentas independientes
 Monoamniótico Los fetos comparten un mismo saco amniótico
Biamniótico Dos cavidades amnióticas diferentes
Monocigótico Provienen de un solo óvulo fecundado
Bicigótico o Dicigótico Proviene de dos óvulos fecundados

CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Desde un punto de vista biológico es posible clasificar a los embarazos múltiples

de acuerdo con su cigosidad y según su corionicidad, siendo esta última
clasificación la de mayor importancia clínica.

Clasificación embarazo gemelar según cigosidad

• Bicigótico

• Monocigótico

Clasificación del embarazo gemelar según corionicidad

• Monocorial

• Bicorial

Cigosidad

• Dicigóticos (bicigóticos): se originan por una ovulación doble. Popularmente se

les llama mellizos. Los gemelos dicigóticos varían su incidencia, siendo mayor en
mujeres de raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 años y uso de técnicas de
fertilización asistida. Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales-biamnióticos.

• Monocigóticos: se originan por la división de un huevo fecundado. Según el

momento de la división, originarán embarazos mono o bicoriales, y mono o
biamnióticos, como se muestra en la Figura 2 y en la tabla al final de esta sección.
Popularmente se conocen como gemelos. Los gemelos monocigóticos
espontáneos tienen una

incidencia de 4/1.000, la que es similar en todos los grupos

étnicos y no cambia con la edad materna. La fertilización

in vitro es el único factor de riesgo conocido para

embarazos gemelares monocigóticos.

Corionicidad

• Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien

separadas o juntas simulando una sola masa placentaria,

pero funcionalmente independientes. Todos los dicigotos son bicoriales, algunos

monocigotos pueden

ser bicoriales (división temprana).

• Monocoriales: tienen 1 placenta anatómica y funcionalmente compartida,

presentando casi en el 100%

de los casos comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Pueden ser

biamnióticos o monoamnióticos,

dependiendo del momento de la división. Algunos monocigotos pueden ser

monoamnióticos.

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico y el

manejo de un

embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografía del primer

trimestre (11-14 semanas).

En los bicoriales los vasos sanguíneos de cada feto no están unidos entre sí, ya
que las placentas están

completamente separadas. Esto determina que el pronóstico de los bicoriales sea

mucho mejor que el de los

monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, están

conectados, y pese a que la mayor
parte de las veces se logra un equilibrio, y así un embarazo libre de
complicaciones, en un grupo significativoexisten complicaciones importantes para
los fetos producto de las conexiones vasculares establecidas en la

placenta.

Cigosidad Corionicidad División

post fecundación

Dicigotos (70 %) Bicorial biamniótico (100%) No

Monocigotos (30 %) Bicorial biamniótico (20-30%) 1°-3° día

Monocorial biamniótico (70-80%) 4°-8° día

Monocorial monoamniótico (1%) 9°-12° día

Gemelos fusionados (1/30.000-50.000) > 12° día

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Como se mencionó antes, el embarazo múltiple es un embarazo patológico, de

modo que son

múltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre como para los
fetos.

Complicaciones maternas

La morbimortalidad en el embarazo gemelar y múltiple está aumentada, hecho

independiente de la

corionicidad, pero dependiente del número de fetos y en especial de la aparición

del síndrome hipertensivo

del embarazo. A continuación, describimos las principales complicaciones

maternas del embarazo múltiple.

• Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es

significativamente mayor
en el embarazo múltiple que en la gestación única. En los gemelares el SHE se
presenta más precozmente

y es de mayor severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-

50% en triples y

prácticamente la totalidad de los embarazos de alto orden (4 o más fetos).

• Edema pulmonar agudo: el mayor riesgo de edema pulmonar se debe a que los
cambios fisiológicos

propios del embarazo son más marcados que en una gestación única, destacando
la mayor expansión de

volumen plasmático y vasodilatación. Este riesgo incrementa aún más en

pacientes cardiópatas o frente

al uso de betamiméticos como agente tocolítico (Ej.: fenoterol). El uso de

tocolíticos es frecuente en

gemelares, pues con frecuencia presentan trabajo de parto prematuro.

• Anemia: en gemelares existe una mayor expansión de volumen plasmático y así

hemodilución,

comparado con un embarazo único. Así, la prevalencia de anemia es el doble que

en embarazo único.

• Diabetes mellitus gestacional: su incidencia es mayor que aquella de las

gestaciones únicas.

• Hemorragia postparto: la gestación múltiple ocasiona una sobredistensión

uterina, lo que se asocia a una

retracción uterina defectuosa en el posparto inmediato. Este fenómeno se

denomina: inercia uterina.

• Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor

tamaño, aumenta la
probabilidad de implantación en el segmento inferior.

• DPPNI: ocurre cuando el útero disminuye bruscamente de tamaño, luego de la

salida del primer feto. En

caso de la asociación entre preeclamsia y embarazo múltiple, el DPPNI puede

llegar hasta un 5%.

• Vasa previa: la inserción velamentosa del cordón es más frecuente en los

gemelares que en los embarazos

únicos. El tamaño de la masa placentaria facilita la posibilidad de una vasa previa,

y así el riesgo de rotura

de vasa previa. Ver capítulo METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO.

• Hiperemesis gravídica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo

gemelar, y tendría relación

a los altos niveles de gonadotrofina coriónica.

• Hígado graso agudo: complicación de baja frecuencia, pero de alta mortalidad

materna, reportándose

que hasta un 25% de los casos ocurren en relación con la gemelaridad.

Complicaciones fetales

El embarazo gemelar y múltiple se asocia con un aumento de casi todas las

complicaciones del

embarazo, con la excepción del embarazo de postérmino y la macrosomía fetal. El

riesgo mayor es laprematurez, la que juega un importante rol en el aumento de la
mortalidad perinatal y la morbilidad a corto

y largo plazo que se observa en estos niños.

Las complicaciones fetales del embarazo múltiple son variadas y de diferente

gravedad, desde mayor
riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor gravedad, pasando por un
elevado riesgo de secuelas

neurológicas. El riesgo de muerte in útero es 20-30 veces mayor en un embarazo

múltiple que en un feto

único, del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los

embarazos múltiples. En la tabla

siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del embarazo

múltiple.

Complicaciones fetales del embarazo múltiple

• Parto prematuro

• Restricción de crecimiento fetal (RCF)

• Restricción de crecimiento selectiva

• Muerte in útero de un gemelo

• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)

• Secuencia anemia-policitemia (SAP)

• Transfusión feto-fetal aguda

• Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP)

• Secuelas neurológicas

• Malformación discordante

• Gemelos fusionados (siameses)

• Mortalidad perinatal aumentada

Como se mencionó antes, el principal predictor de los riesgos asociados al

embarazo múltiple es la
corionicidad (Figura 3). Como se ve en la tabla siguiente, el riesgo de todas las
complicaciones es mayor en

los embarazos monocoriales comparado con los bicoriales.

Único Monocoriales Bicoriales

Malformación mayor 1 % 3 % 1 %

Muerte fetal (14-24 semanas) 0.4 % 10 % 2 %

Mortalidad perinatal 0.8 % 5 % 2 %

Parto 24-32 semanas 1 % 19 % 9%

RCF 3 % 30 % 20 %

Óbito de feto sobreviviente -- 30 % 5 %

Morbilidad neurológica severa 0.3 % 3 % 0.3 %

En los gemelares bicoriales, las

complicaciones más frecuentes son el

parto prematuro, la RCF y la RCF selectiva.

En los gemelares monocoriales, aparte de

estos tres problemas, toman

preponderancia complicaciones propias de

la corionicidad como: síndrome de

transfusión feto fetal (STFF), la secuencia

TRAP, y las secuelas neurológicas.

DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y

CORIONICIDAD

El diagnóstico de amnionicidad, es
decir si los fetos comparten la misma

cavidad amniótica (monoamniótico) o están separados por una membrana

(biamnióticos) se efectúa

mediante la ecografía, siendo este diagnóstico más fácil en la ecografía precoz (7-
12 semanas) o en la eco 1114 semanas. Los embarazos monoamnióticos son los
de mayor riesgo fetal, y su pronóstico es muy malo en

términos de sobrevida perinatal (Figura 4).

Si el embarazo gemelar es biamniótico, es muy importante determinar la

corionicidad. Para ello, se

debe observar la presencia de los signos de T o Lambda, en la llegada de la

membrana divisoria a la masa

placentaria. El mejor momento para observar estos signos es en la ecografía 11-

14 semanas (Ver capítulo

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA) (Figura 5).

La existencia

del gemelar monocorial

es de tal gravedad, que

puede ser considerado

una malformación, tal

vez la malformación

más frecuente en la

gestación humana, ya

que en

aproximadamente uno
de cada 300 embarazos

la placenta será

compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo

monocigoto y monocorial. El

primer problema es el reparto de placenta, de no ocurrir un reparto equilibrado, se

desarrollarán gemelos

discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor irrigación que el otro, se
nutre de mejor manera y, por

lo tanto, tiene un crecimiento más adecuado.

El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen

entre las circulaciones

de los dos fetos a través de la placenta compartida. Las comunicaciones

vasculares son la causa de problemas

como la secuencia TRAP con gemelo acardio-acéfalo y el síndrome de transfusión

feto-fetal (STFF).

Probablemente a raíz de estas mismas conexiones vasculares, el 30% de los

neonatos originados de un

embarazo gemelar monocorial tienen secuelas neurológicas (motoras o

cognitivas), en comparación con el

3% de los bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos únicos.

Comunicaciones vasculares placentarias

En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las

circulaciones de

ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:

• Vaso-Vaso: se trata de
comunicaciones vasculares

verdaderas, es decir,

anastomosis arterio-

arteriales (AA) o veno-

venosas (VV) que conectan

el vaso sanguíneo de un feto

con el del otro feto. En

condiciones normales, el

flujo neto en estas

anastomosis es cero, pues

ambos fetos tienen

presiones más o menos similares.

• Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad, lo que ocurre

es que un cotiledón es

irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena del otro feto. En
estas comunicaciones

vasculares el flujo es siempre constante y en una sola dirección. Estas

comunicaciones pueden ser

clínicamente identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso)
provenientes de cada

uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia

en el límite entre ambas

placentas. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten
con especialistas en

medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para la resolución de

patologías propias de la

gemelaridad. Para efectos prácticos dividiremos esta parte del capítulo en

aspectos relacionados con el

control maternal y aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente

ambos aspectos no son

divisibles en la clínica.

Control materno

Una vez establecida la presencia de más de un feto en la cavidad uterina, el

control es similar al de

una gestación única hasta las 22-24 semanas. En ese momento se debe hacer
una ecografía transvaginal para

medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto prematuro.
Si bien, el reposo

domiciliario no ha cambiado la evolución de los embarazos múltiples se

recomienda hacerlo a contar de las

26-28 semanas.

Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las
32-34 semanas,

poniendo especial énfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras

tensionales elevadas por el riesgo

elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno

semanal. El momento de
interrupción del embarazo en los casos sin patología se comenta más adelante,
así como también la vía de

parto.

Control del bienestar fetal

Es diferente del embarazo único y depende del diagnóstico acertado de

corionicidad. Si esto no se

logra establecer, se debe controlar como si fuese un gemelar monocorial.

Bicorial: después del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar

pacientes en riesgo de

parto prematuro. Se recomienda ecografía (fotometría) y cervicometría cada 3

semanas desde las 22-24

semanas en adelante.

Monocorial: el objetivo es pesquisar la aparición de transfusión feto-fetal y RCF

selectivo de inicio

precoz. En estos casos se hará una ecografía cada 2 semanas desde las 12
semanas en adelante y hasta las 26

semanas para detectar la aparición de signos de STFF. Desde las 28 semanas en

adelante se continuará con

ecografía cada 3 semanas, asociada a cervicometría.

En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el

momento óptimo

para interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontáneamente. Para cumplir

estos objetivos, las pacientes

deben ser controladas al menos en nivel secundario y ojalá en nivel terciario en un

centro que pueda resolver
las patologías fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo
de prematurez de los

embarazos múltiples.

Resumen del control en el gemelar monocorial

11-14 semanas diagnóstico precoz de la corionicidad y malformaciones

estructurales evidentes

15-28 semanas detección precoz y tratamiento de complicaciones graves

susceptibles de terapia

fetal (STFF y RCF selectivo de aparición temprana)

29-37 semanas detección precoz de complicaciones, especialmente aquellas que

requieran

interrupción del embarazo (STFF, RCF selectiva de aparición tardía, secuencia

anemia-policitemia)

PARTO PREMATURO

El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de

morbimortalidad que presentan

los embarazos gemelares en comparación a los embarazos únicos. Disminuir la

tasa de prematurez en

embarazos gemelares es uno de los principales objetivos del cuidado prenatal en

estos embarazos. Se estima

que un 50% de los gemelares nacerá antes de las 37 semanas, de modo

espontáneo, o bajo indicación médica

por algunas de las complicaciones del embarazo. Predicción de riesgo

La detección de acortamiento cervical por medición ultrasonográfica es un buen

predictor del riesgo
de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del embarazo gemelar.
Como indicamos antes,

recomendamos efectuarla cada 3 semanas desde las 22-24 semanas y hasta las
32 semanas.

Prevención del parto prematuro y sus complicaciones

Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro, se

inicia con la

educación a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de síntomas.

A continuación,

analizaremos la evidencia disponible para las conductas más relevantes:

• Reposo en cama: los estudios randomizados controlados y metaanálisis han

demostrado que el reposo

en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la mortalidad

perinatal en los

gemelares. Tampoco existe evidencia que apoye la restricción de actividades o

abandono del trabajo, sin

embargo, la mayoría de las pacientes presentará bastante malestar abdominal

asociado al tamaño

uterino, que harán necesaria la reducción de la actividad física desde las 26-28
semanas.

• Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede

aumentar el riesgo.

• Tocolisis profiláctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto

prematuro en embarazo

gemelar (tampoco en embarazos con feto único).

• Progesterona vaginal: el metaanálisis de la Base de datos Cochrane publicado
en noviembre del 2019, el

cual incluye 16 ensayos y 4548 mujeres embarazadas, arrojó que en general, la

administración de

progesterona (ya sea por vía intramuscular o vaginal) en las pacientes con un
embarazo múltiple no

parece asociarse con una reducción en el riesgo de parto prematuro ni con

mejores resultados

neonatales.

• Pesario vaginal: el pesario no disminuye la incidencia de parto prematuro en

embarazos gemelares en

general. Aún hay muchas investigaciones recientes y algunas en curso que

pueden cambiar esta

conclusión, pero al momento de la escritura de este manual, no recomendamos su

uso.

• Corticoides: los grandes estudios, que han demostrado la utilidad del uso de
corticoides en disminuir las

complicaciones perinatales en recién nacidos prematuros, se han realizado en

gestaciones únicas, no

existiendo estudios específicos que hayan demostrado la utilidad en gestaciones

múltiples. Sin embargo,

no existe una razón biológica por lo cual estos fármacos podrían no beneficiar de
modo similar a fetos en

gestaciones múltiples. Recomendamos que las pautas de administración de

corticoides en gemelares

sigan las mismas líneas que las de embarazos únicos.

Manejo del parto prematuro en embarazo múltiple

Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con feto único, de modo que
si una paciente

ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e inducción de

maduración pulmonar con

corticoides. Se debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo reportado de

edema pulmonar agudo, el que

puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes. Dentro de las opciones

terapéuticas, está la administración de

nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo único

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)

Corresponde a los fetos con una estimación de peso ecográfica menor al percentil
10 para la Edad

gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor de restricción de

crecimiento fetal (RCF), por lo que

el crecimiento fetal debe ser cuidadosamente evaluado (cada tres semanas desde
las 24 semanas en

adelante). El porcentaje de recién nacidos pequeños para la edad gestacional es

de 27% en gemelos y 46% en

triples. Algunos autores consideran esta restricción como fisiológica, pues la

mayoría de las veces se trata de

fetos pequeños, pero simétricos, sin embargo, los gemelos pequeños para la edad
gestacional al nacer tienen

el mismo riesgo perinatal que los niños de embarazos únicos con esta condición.
Por ello, en la práctica clínica,
recomendamos usar las mismas tablas de crecimiento intrauterino que usamos
para embarazos únicos,

efectuando el diagnóstico y tratamiento de la RCF del mismo modo que lo

hacemos en embarazos con feto

único.

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL SELECTIVA

La RCF selectiva ocurre en un 12% de los gemelos y se origina en una

insuficiencia placentaria de

mayor proporción, o exclusiva, para uno de los gemelos. El diagnóstico diferencial

debe hacerse con el

síndrome de transfusión feto-fetal o con aneuploidía, malformaciones congénitas o

infecciones que afecten a

uno de los gemelos. La RCF selectiva “verdadera”, es decir secundaria a

insuficiencia placentaria, se traduce

en un aumento de la morbimortalidad para el gemelo más pequeño, por lo cual es

importante su diagnóstico

oportuno y exacto.

Se define RCF selectiva como una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al
25% del peso del

gemelo más grande, en presencia de un feto pequeño menor al percentil 10. La

discordancia en peso se calcula

como diferencia en el peso estimado de ambos gemelos, expresado como

porcentaje del peso del feto más

grande.

Diagnóstico discordancia
[(peso gemelo mayor – peso gemelo menor) / peso gemelo mayor] x 100

Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto más grande pesa 1.000 g y el más chico
700 g, tienen una

discordancia de 30%. El manejo de gemelos discordantes varía según la

corionicidad y la edad de presentación

(precoz vs tardía).

RCF selectiva en gemelos bicoriales

La RCF selectiva en gemelares bicoriales se originan en la placentación anómala

de uno de los dos

gemelos, es decir, el mismo fenómeno que produce RCF en los fetos únicos, pero
afectando en este caso a

solo uno de los dos gemelos.

En gemelos bicoriales que presentan RCF selectiva severa de instalación precoz

(antes de las 24

semanas), es preferible no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo

con crecimiento adecuado

a expensas de la muerte espontánea del gemelo con RCF.

En la RCF selectiva de inicio tardío, el manejo del gemelo con RCF es similar a lo
recomendado para

embarazos únicos, y corresponde a una causa importante de parto prematuro por

indicación médica. La

vigilancia fetal se realiza habitualmente combinando evaluación del crecimiento,

perfil biofísico y velocimetría

Doppler. La frecuencia y tipo de vigilancia fetal dependerá del grado de

compromiso del gemelo con RCF. Al
igual que en gestaciones únicas, en gemelos bicoriales, la insuficiencia placentaria
se asocia a una secuencia

de cambios en el perfil biofísico y Doppler que sugiere un deterioro progresivo del

gemelo afectado. La

decisión del momento apropiado para la interrupción del embarazo dependerá el

grado de compromiso de la

UFP del gemelo afectado, y en un cuidadoso balance con los riesgos de la

prematurez para el gemelo sano.

RCF selectiva en gemelos monocoriales

La razón principal para el desarrollo de la RCF selectiva en monocoriales es la

discrepancia en el

tamaño de las placentas, sin embargo, la presencia de anastomosis vasculares

placentarias modifica la

evolución de esta condición.

La RCF selectiva de inicio precoz afecta el 10% de los monocoriales. Frente a la

discordancia del peso

en gemelos monocoriales antes de las 28 semanas, se debe excluir, en primer

lugar, el STFF ya que su

pronóstico y tratamiento son muy diferentes. En la RCF selectiva precoz, el feto

con RCF puede recibir sangreoxigenada desde el feto normal, a través de las
anastomosis vasculares, mejorando su oxigenación. La

cantidad y el tipo de flujo vascular cambian según el número y tipo de

anastomosis, lo cual determinará una

amplia variación en el comportamiento clínico de la RCF selectiva.

Estas anastomosis modifican el comportamiento del doppler de arteria umbilical en

el feto con RCF
(diferente a la RCF de un feto único), reduciendo la utilidad del doppler como
método de evaluación del

bienestar fetal en el feto con RCF selectiva. En la siguiente tabla se muestra la

clasificación, según las

alteraciones del doppler de arteria umbilical, en tres patrones clínicos

relativamente bien definidos.

Tipo Características clínicas Anatomía placentaria

Tipo I.

Flujo

diastólico

presente

Bajo riesgo de óbito del feto RCF y de lesión

cerebral del feto normal. Si el feto con RCF

evoluciona bien, es posible interrupción

34-35 semanas.

Territorios placentarios desiguales.

Anastomosis AV grandes que compensan

en gran parte la desigualdad de los

territorios placentarios. Anastomosis AA

pequeñas o ausentes.

Tipo II.

FDA o FDR

permanente

Alto riesgo de óbito del feto RCF predecible

por alteraciones del doppler. Bajo riesgo de

lesión cerebral intrauterina del gemelo

normal. Interrupción 32 semanas o antes si

se altera el PBF o ducto venoso.

Territorios placentarios muy desiguales.

Menores anastomosis AV que compensan

parcialmente la gran discordancia de los

territorios placentarios. Anastomosis AA

pequeñas o ausentes.

Tipo III.

FDA o FDR

intermitente

Bajo riesgo de deterioro hipóxico del feto

RCF, que normalmente sobrevive hasta ≥

32 semanas. 10-15% de riesgo de óbito del

feto RCF no predecible por alteraciones del

doppler. 10-15% de riesgo de lesión

cerebral del feto normal. Interrupción 32-

34 semanas.

Territorios placentarios muy desiguales.

Una gran anastomosis AA que compensa

en gran parte la discordancia de los

territorios placentarios, pero que conlleva

un alto riesgo de transfusión feto-fetal

aguda, que causa la muerte fetal

inesperada.

La clasificación en estadíos de Quintero (ver más adelante) es útil para definir la

mejor opción de

tratamiento del STFF. Sin embargo, hoy se considera que el tratamiento mediante
fetoscopía-laser debe ser

ofrecido frente al diagnóstico de STFF, independientemente del estadio. Si se

presume de modo inminente la

muerte espontánea, previo a la viabilidad fetal, de uno de los gemelos, el feticidio

selectivo por oclusión del

cordón umbilical podría proteger mejor al gemelo con crecimiento adecuado de los
efectos colaterales del

óbito espontáneo, sin embargo, esta conducta debe ser discutida por un comité de
ética.

La restricción de crecimiento selectivo de inicio tardío afecta al 5% de los

gemelares monocoriales,

el tipo de anastomosis placentarias y la evolución clínica son diferentes a la de

instalación precoz y tienen en

general un buen pronóstico con manejo clínico similar al descrito para los
gemelares bicoriales con RCF

selectiva de inicio tardío.

MUERTE IN ÚTERO DE UN GEMELO

La muerte de uno de los dos gemelos ocurre en el 30% de los gemelares durante
el primer trimestre
del embarazo. La muerte de uno de los gemelos, antes de las 20 semanas de
embarazo, no genera ningún

riesgo para el gemelo sobreviviente o la madre. En su manejo solo debemos

preocuparnos de los aspectos

emocionales de los padres, al saber de la muerte de uno de los gemelos.

El riesgo de muerte para uno de los gemelos después de las 20 semanas se

describe entre 2-6%,

siendo mayor su incidencia en los gemelares monocoriales. La muerte de un

gemelo in útero supone un riesgo

de muerte o secuelas neurológicas para el gemelo sobreviviente, lo que depende

de la corionicidad.

Las causas por las que puede ocurrir el óbito de un feto en un embarazo múltiple
pueden ser iguales

a las de un embarazo único (Ej. malformaciones congénitas, aneuploidías,

insuficiencia placentaria, anomalías

del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y patologías

maternas). Sin embargo, también

puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el síndrome

de transfusión feto fetal, lasecuencia TRAP y la transfusión feto fetal aguda. La
principal complicación del óbito de un gemelo,

independiente de la corionicidad, es la prematurez del otro (hasta un 75%), ya sea

por decisión médica o por

inicio del trabajo de parto espontáneo.

Gemelos bicoriales

En los gemelos bicoriales, el óbito de un gemelo no afecta al sobreviviente. En

algunos casos
esporádicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crónica en la madre,
por liberación de restos

trofoblásticos. La CID sólo puede aparecer en fetos de más de 20 semanas, y

después de 4 semanas de

producida la muerte de uno de los fetos, por lo que esta situación debe vigilarse
(Figura 6).

Gemelos monocoriales

En estos casos el riesgo de secuelas neurológicas (30%) o muerte (25%) del

gemelo sobreviviente es

elevado, debido a las anastomosis placentarias que comunican la circulación de

ambos gemelos.

La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo sobreviviente se explica por dos

mecanismos:

• Tromboembolismo: existe paso de coágulos o detritus celular desde el gemelo

muerto hacia el gemelo

sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares placentarias, ocluyendo

vasos sanguíneos

arteriales y causando daño por isquemia en los tejidos fetales, principalmente

riñones y corteza cerebral,

además de aumentar el riesgo de una CID.

• Hipotensión: la pérdida de resistencia vascular en el feto muerto lleva a una

exanguinación del feto

sobreviviente desde el momento pre-mortem hasta un tiempo post-mortem no bien

definido. Esta

situación causa una anemia severa, con hipoperfusión tisular y riesgo de muerte o
daño de múltiples
órganos fetales, en el gemelo sobreviviente. En particular, las lesiones
neurológicas son el principal

problema de feto sobreviviente. Estas lesiones son: quistes porencefálicos,

encefalopatía multiquística,

hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, necrosis del cerebelo y necrosis

medular, responsables de los

mayores problemas psicomotores del gemelo sobreviviente. Probablemente este

mecanismo

hemodinámico es el principal responsable del daño, por lo que la aparición de

anemia en el feto

sobreviviente debe ser vigiladaSÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO- FETAL

(STFF)

La transfusión crónica interfetal, puede ocasionar el STFF y la secuencia anemia-

policitemia (SAP),

ambas son el resultado de un flujo sanguíneo neto desequilibrado de un gemelo al

otro a través de

anastomosis AV. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a
consumir más tiempo y recursos

de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional

impotencia médica ante sus

consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatología y la posibilidad de

tratarlo con fetoscopía y

coagulación de las anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su

pronóstico en los últimos años.

El STFF se presenta en el 10-15% de los gemelos monocoriales, principalmente

biamnióticos. La base
para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a través de anastomosis AV,
desde el donante hacia el

receptor. Es muy probable que dicho flujo desequilibrado asociado a otros factores
como la discordancia de

peso fetal, la distribución desigual de las placentas o las inserciones de los

cordones (inserción velamentosa)

sean el factor desencadenante para la presencia de este síndrome en casos

individuales.

Fisiopatología

El STFF es un desorden hemodinámico severo que lleva a cambios adaptativos

importantes,

independientemente de la fisiopatología compleja de este síndrome, se acepta en

general que el STFF está

asociado a cambios en la diuresis fetal que llevan a diferencias obvias en la

cantidad de líquido amniótico y el

tamaño de las vejigas.

Normalmente existen comunicaciones vasculares en las placentas monocoriales,

con transfusión AV

bidireccional equilibrada. Si en un momento determinado la transfusión crónica se

desequilibra: uno de los

fetos se transforma en donante y el otro en receptor. Éste es el evento inicial y es

muy probable que, una vez

iniciada la enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un círculo

vicioso que implica,

además de las alteraciones hemodinámicas, la secreción de sustancias vaso

activas y cambios en la regulación
del balance hídrico, provocando incluso un daño histológico en los riñones del feto
donante y en el corazón

del receptor.

La consecuencia de la transfusión desequilibrada es un estado de hipervolemia en

el gemelo receptor.

Inicialmente éste compensa con poliuria (origen del PHA), para luego terminar con
aumento del tamaño

auricular y de los factores natriuréticos, con el desarrollo progresivo de

insuficiencia cardiaca (representado

por hidrops fetal: edema en dos o más compartimientos importantes) y finalmente

óbito fetal.

El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin (gemelo
suspendido, que parece

flotar en la parte superior del útero producto de la presión del receptor con PHA) e
hipovolemia mantenida,

con redistribución de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que

también pueden llevar a la muerte

fetal.

Criterios diagnósticos y clasificación del STFF

Los criterios diagnósticos del STFF se muestran en la siguiente tabla y se basan

en el uso del bolsillo

mayor de líquido amniótico y el tamaño de la vejiga.

Criterios diagnósticos de STFF

• Embarazo gemelar monocorial confirmado

• Polihidroamnios en el receptor (bolsillo LA ≥ 8 cm)

• Oligohidroamnios en el donante (bolsillo LA < 2 cm)

• Vejigas fetales discordantes con una muy grande en el receptor y una muy
pequeña o no visible

en el donante durante la mayor parte del examen

En general el STFF se presente entre las 16 y 26 semanas, después de las 26

semanas también puede

desarrollarse, pero su evolución es más benigna y el soporte neonatal mejora el

pronóstico.

Es importante destacar que el diagnóstico del STFF no tiene en cuenta las

diferencias en el peso fetal

ni el estado del doppler fetal. Desde el punto de vista clínico, un número

considerable de casos de STFF se

combinan con RCF selectiva, más comúnmente en el gemelo donante. Sin

embargo, esto es irrelevante paralas decisiones terapéuticas. Una vez se ha
hecho el diagnóstico, se puede clasificar en estadios de severidad

(clasificación de Quintero), como se muestra en la siguiente tabla.

Estadíos de severidad: clasificación de Quintero

Estadío Característica clínica

I La vejiga del donante es aún visible.

II La vejiga del donante ya no es visible.

III Doppler francamente anormal en cualquiera de los 2 gemelos: arteria umbilical

con FDA o FDR

en el donante o en el receptor y/o DV con flujo ausente o reverso en la onda A o

vena umbilical

con flujo pulsátil en el receptor.

IV Hidrops en cualquiera de los 2 fetos.

V Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos.

Consecuencias del STFF

El STFF es, siempre, una condición grave que tiene una alta tasa de morbilidad
perinatal (discapacidad

neurológica 40-80%) y mortalidad fetal (100% antes de las 20 semanas, 80% entre
las 21 y 26 semanas) si no

se trata, indicando la necesidad de terapia urgente una vez efectuado el

diagnóstico.

Tratamiento del STFF

El tratamiento de elección entre las semanas 16 y 26 es la coagulación con láser

de las anastomosis

placentarias, la cual revierte las manifestaciones del síndrome, y se asocia con

una supervivencia global del

80-90% para por lo menos uno de los fetos. En lugares en donde la cirugía láser
no sea posible, se podría usar

el amniodrenaje como medida paliativa. Este puede ser útil prolongando la

gestación y mejorando la

supervivencia (50-60% en al menos un feto), pero corriendo con los riesgos de

una tasa mucho más alta de

discapacidad neurológica (29-35% vs 11-16% con cirugía láser).

• Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la

circulación fetal y eventualmente

hacer que la anastomosis crónica desequilibrada vuelva a restablecerse.

• Fetoscopía láser con coagulación de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronóstico que el

amniodrenaje, con mejor sobrevida y menores secuelas neurológicas. Se identifica

con el amnioscopio

dónde están las comunicaciones vasculares y se hace un mapa placentario. Se

identifican las regiones con

anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es

lograr que la placenta

pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se desarrollen teóricamente 2

placentas. Luego se

realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor

con líquido amniótico normal. La intervención debe

ser asistida por una ecografía.

SECUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA (SAP)

La SAP es otra forma de transfusión feto-fetal

crónica, se presenta de forma espontánea en el 3-5% de

los gemelares monocoriales, y es por lo general una

complicación del tercer trimestre (Figura 7). Se desarrolla

en presencia de anastomosis AV muy pequeñas, que llevan

a un flujo interfetal discordante, pero con una velocidad

y/o magnitud mucho menor que en el STFF, se desarrolla

de este modo una transfusión crónica, pero que permite

una adaptación fetal que evita los grandes trastornos

hemodinámicos del STFF. La SAP también puede ocurrir como una complicación
de la cirugía láser para el STFF al coagularse de

forma incompleta las anastomosis placentarias. Esta SAP (iatrogénica) se

presenta en el 2-6% de los casos.

Ya sea de una forma espontánea o iatrogénica, se debe buscar activamente por

medio del uso

rutinario del doppler de la arteria cerebral media (ACM), ya que no se presentan

otras manifestaciones. El

diagnóstico prenatal se establece en base a las diferencias del peak de velocidad

sistólica (PVS) de la ACM (un

modo de evaluar la existencia de anemia fetal). Una proporción importante de

casos de SAP se diagnostica

después del nacimiento. Los criterios de diagnóstico neonatal se basan en la

presencia de discordancia severa

en los valores de hemoglobina y reticulocitos. En la siguiente tabla se muestran los

criterios de diagnóstico

pre y postnatal de la SAP.

Criterios diagnósticos de la secuencia anemia-policitemia

Prenatal PVS-ACM > 1,50 MoM en el donante y

PVS-ACM < 0,80 MoM en el receptor

Postnatal Diferencia de hemoglobina > 8.0 g/dL y

Tasa de reticulocitos (donante/receptor) > 1.7

El pronóstico de los casos espontáneos de SAP es generalmente bueno y la

mayoría de las veces
puede ser manejada de forma expectante. La SAP iatrogénica es generalmente
más agresiva y requiere

tratamiento. La terapia se indica normalmente si la discordancia de los PVS de la

ACM progresa rápidamente

o si se observan signos de hidrops en el donante. El tratamiento de elección es la

cirugía láser, aunque esta

resulta de mayor dificultad que el tratamiento inicial, por la existencia de LA normal

en donante o LA teñido

debido a la cirugía anterior. Un esquema de tratamiento alternativo, que ha

conseguido buenos resultados,

lo constituyen las transfusiones intrauterinas periódicas en los donantes. Estas se

deben realizar

preferiblemente por vía intraperitoneal para reducir al mínimo el paso rápido de

sangre al receptor.

Similaridades y diferencias entre STFF, SAP y RCF selectivo en la ecografía

STFF SAP RCF selectiva

Hallazgos ecográficos +++++ ++

Discordancia en el LA OHA en un saco y

PHA en el otro saco

- OHA en el gemelo

con RCF, LA normal

en el otro

Discordancia de peso (˃25%

diferencia entre gemelos)

++
50% tendrá

EPF ˂ pc 10

+ +++++

100% tendrá

EPF ˂ pc 10

Discordancia en el doppler de

ACM (˃ 1.5 MoM en

dador/anémico y ˂ 0.8 MoM en

receptor/pletórico

++ +++++ +

Discordancia en tamaño de la

vejiga fetal

Vejiga pequeña en el

dador, aumentada de

tamaño en el

receptor

--

Ducto venoso alterado +++++ ++ ++

Hidrops fetal +++++ + -

Placenta hiperecogénica y

engrosada en el dador; normal

en el receptor

++ +++++ -
“+” muestra la importancia de los hallazgos ecográficos; “-” indica que los
hallazgos de la ecografía no se

asocian con el diagnóstico. MoM = múltiplos de la medianaTRANSFUSIÓN FETO-

FETAL AGUDA

La transfusión feto-fetal aguda ocurre en los gemelares monocoriales, producto de

las ya

mencionadas anastomosis, cuando hay una caída repentina de la presión arterial

y/o de la frecuencia cardíaca

en uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a

una exanguinación aguda de

un gemelo en la circulación del otro. Las consecuencias dependen de la magnitud

y de la duración de la

transfusión. La magnitud de la transfusión aguda depende del tamaño, tipo y

dirección de las anastomosis

entre los fetos, por lo que su efecto puede variar desde ninguna consecuencia
hasta el daño cerebral o incluso

la muerte del feto normal.

La transfusión feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:

• Después de la muerte de un feto: la transfusión se produce desde el feto que

sobrevive hacia el feto

muerto. El gemelo sobreviviente tiene un riesgo de lesión cerebral del 18-34% y de

muerte, como

consecuencia de la exanguinación aguda, del 15%.

• Con los 2 fetos vivos: se cree que estos accidentes son la causa de lesiones
cerebrales postnatales
inexplicables en gemelares monocoriales de evolución aparentemente normal.
Como se mencionó antes,

es una de las complicaciones típicas de la RCF selectiva tipo III. La causa más
probable es la aparición de

un episodio de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos. Los estudios

doppler han demostrado una

masiva transfusión feto-fetal aguda durante episodios de bradicardia fetal en

gemelos con anastomosis

AA grandes, lo que puede implicar consecuencias devastadoras. El donante agudo

estará expuesto a un

alto riesgo de lesión cerebral o muerte. A su vez, el receptor agudo puede tolerar
la transfusión repentina

o morir a causa de la hipervolemia. La muerte fetal puede ser tanto la causa como
la consecuencia de una

transfusión feto-fetal aguda. Por lo tanto, cuando se diagnostica una muerte fetal
única o doble en

monocoriales, es imposible saber lo que pasó en primer lugar.

• Durante el parto: este es un accidente poco frecuente, con una incidencia del
1.8-5.5%, que se presenta

en el segundo feto después del nacimiento del primer gemelo, llevando a valores
de hemoglobina muy

discordantes. El diagnóstico diferencial con la SAP se hace basado en el recuento

de reticulocitos, el cual

es normal en la transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del evento. A

pesar de que no hay
grandes series, la experiencia clínica sugiere que el pronóstico de esta entidad es
bueno. No obstante,

hay algunos casos reportados de muerte fetal.

SECUENCIA PERFUSIÓN ARTERIAL RETRÓGRADA (TRAP)

La secuencia TRAP o perfusión arterial retrógrada en gemelos, también conocida

como gemelo

acardio, es una complicación que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de

los gemelos monocoriales

(1/3 monocorial-monoamniótico y 2/3 monocorial-

biamniótico).

La enfermedad consiste en que un feto

normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro

(llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni

corazón) por una gran anastomosis placentaria

arterio-arterial, entregándole sangre pobremente

oxigenada desde los inicios de la gestación, lo que

impide su desarrollo adecuado, especialmente del

hemicuerpo superior. El gemelo acardio, además de

no tener corazón, suele no desarrollar extremidades

superiores ni cabeza: es un feto “parásito”. Existe un

amplio espectro de formas de presentación del

gemelo acardio (Figura 8).

El gemelo bomba debe perfundirse a sí

mismo y además al acardio, que sobrevive gracias a

ello. Esto le genera al gemelo bomba, por aumentomantenido del gasto cardiaco,
insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios, lo que

suele finalizar en parto prematuro y óbito del feto bomba.

El diagnóstico se efectúa mediante la ecografía, y se basa en la visión de un feto

con anatomía normal

y biometría acorde desde etapas tempranas de la gestación, acompañado de otro

feto severamente

malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades inferiores, y en el

polo superior suelen

observarse múltiples imágenes quísticas, siendo difícil reconocer la cabeza o el

corazón. La evolución

espontánea de la patología reporta un 50-70 % de mortalidad del gemelo bomba,

con una tasa cercana al 80%

de parto prematuro. El gemelo acardio acéfalo no tiene posibilidad alguna de vivir.

Con el tratamiento

actualmente disponible se ha demostrado un 80% de sobrevista del gemelo

bomba y bajas tasa de parto

prematuro.

El diagnóstico se efectúa mediante ecografía, habitualmente en la ecografía 11-14

semanas. Su

principal diagnóstico diferencial es con la malformación discordante de uno de los

gemelos (anencefalia en

un gemelo).

Tratamiento

Dado el mal pronóstico de esta condición, se requiere de un tratamiento

apropiado. Se ha intentado
establecer factores pronósticos para definir qué casos deben ir a terapia fetal,
entre ellos se ha mencionado

el compromiso hemodinámico del feto bomba, la relación de tamaño entre ambos

gemelos y el crecimiento

progresivo del gemelo acardio.

• Compromiso hemodinámico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o

alteración de parámetros

ecocardiográficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca.

• Relación de tamaño entre ambos fetos: relación entre la circunferencia

abdominal (CA) de ambos fetos.

Se considera signo de mal pronóstico cuando el parámetro en el feto acardio es

igual o mayor al 50% del

gemelo bomba.

La evidencia más reciente demuestra que se obtiene mejores resultados (mayor

tasa de sobrevida y

menor tasa de parto prematuro) cuando el tratamiento se efectúa entre las 12-16
semanas que en forma más

tardía.

La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:

1. Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía o visión directa
por fetoscopía).

2. Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablación
por radiofrecuencia,

alcoholización del vaso, uso de láser intersticial y coagulación con monopolar.

MALFORMACIÓN DISCORDANTE
Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalías fetales constituyen un
problema

relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se presentan en

hasta el 3% de los

monocoriales, lo que es 3 veces más frecuentes que en los bicoriales o en los

embarazos únicos. Las

malformaciones estructurales afectan a un solo de los gemelos monocoriales en

más del 80% de los casos.

Evidentemente una rareza, pero es algo que, si existe, los monocoriales también
pueden tener discordancias

en el cariotipo.

Los gemelos con una malformación discordante implican 2 problemas: la ansiedad

de los padres y el

miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado, con sus respectivas

complicaciones.

Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los que la malformación se asocia

a un alto riesgo de muerte

intrauterina es baja.

GEMELOS MONOAMNIÓTICOS

Corresponden al 1% de los monocigotos, clásicamente se ha reportado que tienen

una mortalidad

perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una elevada tasa de

parto prematuro,

malformaciones congénitas y muerte fetal atribuida a accidentes por

entrecruzamiento de cordonesumbilicales. Series más recientes han reportado un
pronóstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-
200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su génesis está dada
por una división del cigoto

en los días noveno a duodécimo posfecundación con lo que ambos gemelos

comparten los anexos ovulares.

El diagnóstico es por ecografía y el manejo de este tipo de gestaciones es

controversial, tanto en el

esquema de vigilancia antenatal como en la decisión del momento de la

interrupción.

La ecografía sirve como método de evaluación de crecimiento fetal y también para

observar

entrecruzamiento de cordones (principal causa de muerte), pero es de poca

utilidad para predecir accidentes

secundarios a este hecho. Si bien no existe un método ideal para vigilar a estos
gemelos, la gran mayoría de

los protocolos proponen el uso de registro basal no estresante seriado y si éste

presenta un patrón sugerente

de compresión de cordón umbilical, se debe pensar en una interrupción pronta por

el riesgo de muerte fetal,

por supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la

mortalidad fetal se eleva a contar

de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la interrupción

electiva del embarazo a esa edad

gestacional luego de administrar corticoides para inducción de madurez fetal. En

nuestro centro sugerimos

llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.

Respecto de la vía de parto, si bien hay series antiguas en que se realizó parto
vaginal en el 70% de

los casos, actualmente los gemelos monoamnióticos se consideran como una

indicación de cesárea electiva

entre las 32 y 34 semanas.

GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES

Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del duodécimo

día posfecundación,

y ocurre de manera incompleta, de modo que los dos fetos permanecen unidos en
algún segmento corporal.

Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace mediante la ecografía, se sospecha

en la primera ecografía y se confirma en la ecografía 11-14

semanas (Figura 9).

• Visión de gemelos que no se separan.

• Gemelos que en exámenes seriados no cambian de posición

uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensión.

• En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con

más de 3 vasos.

Clasificación

Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio dónde

se unen:

• Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared abdominal

superior, suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronóstico
postnatal es malo y están fuera

del alcance quirúrgico.

o Onfalópagos: se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy

infrecuentes, pero de

buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se puede

resolver

quirúrgicamente.

• Picópagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También

pueden acceder a

solución quirúrgica.

• Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen
presentar compromiso severo

de los últimos segmentos de la columna vertebral.

• Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su

pronóstico depende del

grado de fusión y de la vasculatura involucrada. Si el embarazo sigue su curso

hasta etapas viables es fundamental una excelente revisión de la

anatomía fetal para determinar que órganos son compartidos, dar un pronóstico a
los padres y planificar una

eventual cirugía de separación postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografía

y la resonancia magnética,

en especial en los toracópagos y onfalópagos, ya que permite evaluar con alta

sensibilidad el compromiso

cardíaco y hepático.
Pronóstico

El pronóstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad

puede llegar a un

80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias. Factores

de buen pronóstico para

una eventual cirugía son la presencia de corazones separados, ausencia de

malformaciones congénitas

asociadas y no compartir estructuras óseas importantes.

PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

Edad gestacional promedio al parto:

• Gemelos: 36 semanas

• Triples: 33-34 semanas

• Cuádruples: 30-31 semanas

El 50% de los embarazos dobles, más del 80% de los triples y la totalidad de las
gestaciones de alto

orden tendrán un parto prematuro, siendo está la complicación más frecuente del
embarazo múltiple y causa

principal de su elevada morbimortalidad perinatal.

Momento ideal de interrupción embarazo gemelar

37-38 semanas

Tanto para bicorial como para monocorial

La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-
38 semanas,

asumiendo que el riesgo de síndrome de distrés respiratorio existe, pero no es el

más alto. Es decir, si el
embarazo gemelar cursa sin ninguna de las complicaciones descritas, se
programará el parto de modo electivo

entre las 37-38 semanas.

VÍA DE PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE

La vía de parto recomendada es vaginal, si no existen contraindicaciones para

ello. El trabajo de parto

puede ser espontáneo o inducido. Para permitir el parto vaginal se requiere que
ambos fetos se encuentren

en presentación cefálica, lo que ocurre en el 40% de los gemelos de término como

se muestra en la siguiente

tabla.

Presentación de gemelos de término

Gemelo 1 Gemelo 2 Frecuencia

Cefálica Cefálica 40%

Cefálica Podálica 25%

Cefálica Transversa 8%

Podálica Cualquiera 26%

Transversa Cualquiera 1%Indicaciones habituales de cesárea electiva en

embarazo gemelar:

• Primer o segundo gemelo en presentación no cefálica (relativa, lo principal es

que el gemelo 1 esté en

cefálica)

• Malformación de uno o ambos fetos con indicación de cesárea

• Gemelos monoamnióticos
• Gemelos fusionados (siameses)

• Embarazo con más de 2 fetos

Intervalo entre los parto de los gemelos

• Recomendación: 15-30 minutos

• Con monitorización continua: 60-70 minutos en ausencia de alteración

Complicaciones del parto

• DPPNI

• Prolapso de cordón

• Compresión de cordón

• 30% de los fetos cambian de presentación durante el expulsivo. Es importante

que el obstetra sepa hacer

una versión interna para poder manejar esta situación. El problema es que existe
falta de experiencia en

esta técnica dado que hoy en día la presentación podálica tiene indicación de
cesárea.