#1251 - Presentación Electrónica Educativa

Traumatismo abdominal
cerrado: Lesión de órganos
sólidos.

Sonia Francisca Pozo González

Roberto Domingo Tabernero Rico
Cecilia Santos Montón
Isabel Alonso Diego
Manuel Ángel Martín Pérez
José Martín Marín Balbín

Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España

OBJETIVOS:

-Conocer la clasificación radiológica según severidad de

lesiones de órganos sólidos secundarias a
traumatismos abdominales cerrados (TAC) para su
manejo posterior (quirúrgico o expectante), que
considera los hallazgos radiológicos y/o estabilidad
hemodinámica del paciente.
REVISIÓN DEL TEMA:

• El TAC es una emergencia quirúrgica, siendo la

principal causa de muerte en <45 años. Sus causas
principales son: accidentes de tráfico (más frecuente),
accidentes laborales y precipitados. Constituyen el
10% de todas las muertes por traumatismo .

• La Tomografía Computada (TC) es el "gold standard".

Una lectura sistematizada permite reducir errores
diagnósticos y detectar precozmente lesiones
potencialmente mortales.

• Los órganos sólidos más frecuentemente afectados

son: bazo (40%), hígado (25%), riñones (10%) y
páncreas (7%). Las lesiones se pueden clasificar
mediante escalas como la de la AAST, que describen
los hallazgos de menor a mayor gravedad.

• Actualmente, la tendencia en el manejo es la actitud

expectante (valoración clínico-radiológica), frente a la
laparotomía exploradora, sobre todo en pacientes
hemodinámicamente estables, mejorando la tasa de
supervivencia global, de sepsis intraabdominal y de
transfusiones {1}.
INSPECCIÓN PRIMARIA

El protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) en la

inspección primaria consiste en el ABCDE del trauma
para la detección de lesiones potencialmente mortales:

A: Vía aérea con control de columna cervical.

B: Respiración y ventilación.
C: Circulación con control de la hemorragia.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición y control ambiental (prevenir hipotermia).

La utilidad de la imagen dentro del protocolo

clásicamente aceptado se basa en la radiografía simple,
en la Eco-FAST y el TC.

En general, en pacientes hemodinámicamente estables

se recomienda la valoración por TC durante la revisión
secundaria, en caso contrario, se puede utilizar la Eco-
FAST durante la revisión primaria.

Los avances en TC y en la organización hospitalaria han

permitido la valoración de pacientes inestables mediante
TC, demostrando un aumento de los parámetros de
calidad intrahospitalarios respecto al manejo tradicional
{1,2}.
ECO-FAST (Focused Assessment Sonography
Trauma).

Desde que los cursos ATLS sistematizaron y

ordenaron la atención de los pacientes
politraumatizados se confirmó que la principal causa
de muerte prevenible en este tipo de pacientes es el
trauma abdominal con sangrado no detectado.

Este procedimiento es de especial importancia en la

valoración del paciente politraumatizado como medio
diagnóstico rápido (3 a 5 minutos), pudiéndose
realizar simultáneamente al resto de la exploración
primaria o secundaria.

El principal objetivo es determinar la existencia de

hemoperitoneo, hemopericardio o hemo/neumotórax
que indique la necesidad de cirugía urgente o una
técnica de imagen complementaria inmediata según el
estado del paciente {1,2}.
La técnica de ECO-FAST consiste en una exploración,
centrada en 4 puntos (ampliables). Los cuatro puntos a
explorar son (Figura 1.):

Epigastrio: Descartar hemopericardio. Se evalúa LHI

del hígado, parte alta de grandes vasos, corazón y
pericardio.

CSD (Cuadrante superior derecho): Descartar

derrame pleural (hemotórax) y líquido perihepático. Se
visualiza hígado, riñón, seno costofrénico derecho y
espacio hepatorrenal (Morison).

CSI (Cuadrante superior izquierdo): Descartar

derrame pleural (hemotórax) y presencia de líquido en
receso esplenorrenal (subfrénico). Se visualiza bazo y
riñón izquierdo.

Pelvis: Visualizar vejiga y espacio rectovesical en

hombres y, el útero y el fondo de saco de Douglas, en la
mujer {1,2}.
Figura 1. Eco-Fast. Las “4P”: Valorar Epigastrio, CSD, CSI y Pelvis.

Recomendaciones:
Rapidez
Valorar líquido libre intraabdominal, derrame pericárdico o
pleural.
Si experiencia, intentar detectar neumotórax, sólo en paciente
riesgo.
Orientativo no diagnóstico definitivo.
Desplace al paciente a la sala de TC lo antes posible en caso
de ser posible según el estado hemodinámico del mismo.
A pesar de que la ecografía-FAST es una excelente
herramienta, su utilidad puede verse limitada. Las
principales dificultades se ven en las siguientes
condiciones:

•Enfisema subcutáneo extenso, que limita una

adecuada ventana acústica.
•Quemaduras en área abdominal.
•Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión
con el transductor.
•Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.

En general, el Eco-FAST es de utilidad para la

valoración de liquido libre intraabdominal y sugiere
lesiones viscerales, no siendo útil para el estudio de la
afectación intestinal, mesentérica, de la vejiga urinaria o
retroperitoneal {1,2}.
INSPECCIÓN PRIMARIA

TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)

Hallazgos específicos que signifiquen amenaza vital

1. HEMATOMA Y HEMOPERITONEO
• La atenuación de la sangre en la TC depende de
varios factores: nivel de ventana utilizado, hematocrito,
estado físico de la sangre, uso de contraste
endovenoso y atenuación de los órganos adyacentes.

• En la TC no contrastada, un hematoma puede

presentar una atenuación igual o mayor al parénquima
adyacente. Con la administración de contraste se
puede maximizar la diferencia de atenuaciones
mejorando su visualización. Los valores de atenuación
nos sirven además para evaluar la temporalidad. En
general, la sangre densa coagulada tiene valores entre
60-100 UH y la sangre lisada 30-45 UH.

• La pelvis es la porción más dependiente del peritoneo,

por lo tanto es el lugar donde probablemente se
observe mayor acumulación de sangre (Figura 2.),
principalmente en el espacio rectouterino o
rectovesical y cuando es de mayor cuantía puede
acumularse en el espacio paravesical {1-3}.
• La sangre abdominal superior es visualizada con
frecuencia inicialmente en el espacio hepatorrenal
(Morison).

• La hemorragia esplénica se colecciona en el espacio

periesplénico y se puede extender hacia la corredera
parietocólica izquierda y luego a la pelvis.

• Cuando la cantidad de hemoperitoneo es mayor, es

difícil determinar el sitio de sangrado, aunque
frecuentemente éste tiene una alta atenuación y
representa el sitio de hemorragia inicial, conocido como
“coágulo centinela” (Figura 3) {1-3}.
Figura 2. Hemoperitoneo. (a) TC sin CIV muestra liquido
peritoneal de alta densidad en pelvis. (b) TC sin CIV de otro
paciente con trauma abdominal días previos que evidencia
efecto hematocrito: sangre coagulada visible en porciones
dependientes del líquido peritoneal (flecha).

Figura 3. Paciente con laceración intestinal traumática. TC sin

CIV que evidencia el signo del “coágulo centinela” como el
sitio de mayor densidad, que orienta el origen del sangrado.
2. NEUMOPERITONEO
• Presencia de gas en el interior de la cavidad peritoneal,
fuera del tracto gastrointestinal (Figura 4.).
Generalmente, constituye un signo radiológico indirecto
de perforación de víscera hueca, pudiendo llegar a
condicionar una indicación quirúrgica urgente.

3. VCI APLANADA COMO MARCADOR DEL ESTADO

HEMODINÀMICO
• Signo de hipovolemia en la TC abdominal. El colapso de
la VCI indica disminución del retorno venoso que puede
requerir administración urgente de volumen (Figura 5.).
Se define por un diámetro AP menor de 9 mm en al
menor tres cortes consecutivos.

4. EXTRAVASACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE

• La presencia de hemoperitoneo no necesariamente
indica que existe un sangrado activo actual.

• La extravasación activa se define en la TC como una

colección de material de contraste con atenuación
similar a la aorta o arterias mayores adyacentes y mayor
que la atenuación del parénquima del órgano que lo
rodea (Figuras 6 y 7) {1-3}.
Figura 4. Perforación de víscera hueca traumática. (a) TC con
CIV que evidencia aire fuera del lumen gastrointestinal
(flecha). (b) TC con ventana pulmonar que demuestra
neumoperitoneo de mejor manera.

Figura 5. Signo de la vena cava inferior aplanada (flecha) en

paciente con trauma abdominal grave y lesiones hepato-
esplénicas secundarias.
Figura 6. Estallido esplénico traumático.
(a) TC en fase arterial que muestra
completa separación de los fragmentos
esplénicos con un foco de extravasación
del CIV (flecha negra). Se visualiza
además, hemoperitoneo y el signo del
“coágulo centinela” adyacente al bazo
(flecha blanca) (b). TC fase venosa
muestra el cambio de morfología del foco
de extravasación de CIV (flecha). (c)
Fractura costal del arco posterior asociada
(flecha).

Figura 7. Desgarro mesentérico.. (a) TC sin CIV evidencia liquido

libre asociado a la presencia de colección de alta densidad en
FID (flecha). (b) TC en fase arterial que muestra extravasación
activa de CIV en flanco y FID por rotura mesentérica.
INSPECCIÓN SISTEMATIZADA:
DESCARTAR LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS

Bazo y corredera parietocólica izq.

- El bazo es el órgano más frecuentemente afectado en el

abdomen y generalmente asocia injurias en otros
órganos. 40% presentan fractura costal.

- TC permite el diagnóstico en el 95% de los casos. Su

evaluación se ve limitada por la heterogeneidad del
realce en fase arterial, por lo que su valoración requiere
fases tardías.

Hallazgos:
- Hematoma subcapsular: área en semiluna de baja
atenuación, que comprime/aplana el aspecto lateral del
parénquima; si hay sangre coagulada, pueden verse
áreas de alta atenuación.

- Lesión parenquimatosa (laceración o hematoma):

defectos lineales o áreas geográficas de baja atenuación.
La laceración que se extiende al hilio asocia gran riesgo
de sangrado, siendo considerada de alto grado.
Hematoma intraparenquimatoso: se visualiza como
sangre coagulada (hiperdensa) rodeada por sangre no
coagulada (hipodensa) que puede presentar
extravasación de contraste {3,4}.
- Si existe rotura capsular (laceración profunda que se
extiende desde la cápsula externa hacia el hilio
esplénico o múltiples fracturas) se asocia a
hemoperitoneo. Puede haber una separación de los
polos: fractura esplénica (laceración que se extiende a
través de dos superficies capsulares) o completa
separación de varios fragmentos: estallido esplénico
(Figura 8).

- Hemorragia arterial activa: foco de alta atenuación

dentro o alrededor del bazo con una densidad similar a
la de la aorta en una fase arterial temprana. Se
identifica en lesiones grado III o más.

Sistema de Gradación:
- El sistema de gradación (AAST) es óptimo para la
descripción, pero no predice la evolución (lesiones
menores pueden causar hemorragias esplénicas
diferidas catastróficas). (Tabla 1).

- El hallazgo de extravasación activa en el sistema de

gradación por TC (Tabla 2) se trata, a menudo, de
forma conservadora, en correlación con el estado
hemodinámico y clínico-analítico del paciente.

- Actualmente prima el manejo conservador, de cualquier

grado de lesión. Esto disminuye la morbilidad, el riesgo
de infección, necesidad de transfusión y costos {3,4}.
AAST Lesión Esplénica

Grado y tipo de lesión Descripción

I
Hematoma Subcapsular, <10% del área de superficie.
Laceración Línea capsular, <1cm de profundidad parenquimatosa.

II
Hematoma Subcapsular, 10-50% del área de superficie o hematoma
intraparenquimatoso <5cm de diámetro.
Laceración 1-3cm de profundidad parenquimatosa; no afecta vasos
trabeculares.

III
Hematoma Hematoma subcapsular, >50% del área de superficie o en
expansión; ruptura subcapsular o hematoma
intraparenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso >5cm
o en expansión.
Laceración >3cm de profundidad parenquimatosa o afectación de vasos
trabeculares.

IV
Laceración Laceración afecta vasos segmentarios o hiliares,
produciendo devascularización mayor (>25% del bazo).

V
Laceración Estallido esplénico.
Vascular Injuria del hilio vascular que produce devascularización
esplénica.

NOTA: Añadir un grado en lesiones múltiples (hasta grado III).

Tabla 1. AAST Sistema de gradación de Lesión Esplénica.

 TC-MD Lesión
Esplénica
Grado Descripción
I Hematoma subcapsular <1cm de grosor; laceración <1cm
de profundidad parenquimatosa; hematoma
intraparenquimatoso <1cm de diámetro.

II Hematoma subcapsular 1-3cm de grosor; laceración 1-3cm

de profundidad parenquimatosa; hematoma
intraparenquimatoso 1-3cm de diámetro.

III Ruptura capsular esplénica; hematoma subcapsular >3cm

de grosor; laceración >3cm de profundidad
parenquimatosa; hematoma intraparenquimatoso >3cm de
diámetro.

IVA Sangrado activo intraparenquimatoso o subcapsular; injuria

vascular esplénica (pseudoaneurisma o fistula
arteriovenosa); estallido esplénico.

IVB Sangrado intraperitoneal activo.

Tabla 2. Sistema de gradación por TC de lesión esplénica.

Figura 8. Estallido esplénico traumático.
(a) TC en fase arterial que muestra
completa separación de los fragmentos
esplénicos con un foco de extravasación
del CIV (flecha negra). Se visualiza
además, hemoperitoneo y el signo del
“coágulo centinela” adyacente al bazo
(flecha blanca) (b). TC fase venosa
muestra el cambio de morfología del foco
de extravasación de CIV (flecha). (c)
Fractura costal del arco posterior asociada
(flecha).
Hígado y corredera parietocólica der

- Generalmente asocia injuria de otros órganos: 45%

esplénico, 33% fracturas costales der. El LHD se
afecta con más frecuencia (3:1), siendo a su vez más
común el segmento posterior.

- Determinar indemnidad de la cápsula de Glisson,

dado que la hemorragia puede ser contenida. Valorar
la relación anatómica de la laceración hepática con la
porta, las venas hepáticas y la VCI {3,4}.

Hallazgos:
-Hematoma subcapsular: hipodensidad lenticular que
comprime el aspecto lateral del parénquima.

-Laceración parenquimatosa: hipodensidad, que no

realza, lineal, irregular, que atraviesa el parénquima
hacia la superficie capsular. Suele ser periférica.
Laceración en "garra de oso" es la presencia de
múltiples laceraciones lineales por fuerza compresiva.

-Hematoma intraparenquimatoso (Figura 9):

hiperdensidad irregular de sangre coagulada rodeada
por hematoma de menor atenuación.
1.Sangre no coagulada: 35-45 UH. Menor atenuación
en comparación con el parénquima.
2.Sangre coagulada: 60-90 U.H.
 3.Extravasación/hemorragia activa o
pseudoaneurisma: foco hiperdenso (>90UH)
adyacente a estructura vascular, isodenso con la
aorta, rodeado por área de menor atenuación de
coágulo o hematoma.

-Infarto: área hipodensa en forma de cuña sin hematoma

perihepático.

-Edema periportal: zonas de hipodensidad periportal.

Refleja la inestabilidad fisiológica del paciente; su
presencia no significa que exista una lesión hepática
subyacente, puede tener otras etiologías.

-Lesión biliar: hematobilia, bilioma, ascitis biliar, rotura de

las vías biliares.

Sistema de Gradación:
• Los grados de la AAST (Tabla 3) no predicen el
pronóstico ni evolución, permiten la descripción y
facilitan la toma de decisiones. Se describe la
clasificación de Mirvis por TC (Tabla 4).

• En general, pacientes en shock y con peritonitis biliar

deben someterse a procedimiento quirúrgico.

• Lesiones menores y extravasación activa/hemorragia

activa en pacientes hemodinámicamente estables
pueden manejarse con tratamiento conservador {3,4}.
 AAST Lesión
Hepática
Grado y tipo de Descripción
lesión
I
Hematoma Subcapsular, <10% del área de superficie.
Laceración <1cm de profundidad.

II
Hematoma Subcapsular, 10-50% del área de superficie; hematoma
intraparenquimatoso <10cm de diámetro.
Laceración 1-3cm de profundidad o <10cm en longitud.

III
Hematoma Hematoma subcapsular, >50% del área de superficie o en
expansión; ruptura subcapsular o hematoma
intraparenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso
Laceración >10cm o en expansión.
>3cm de profundidad parenquimatosa.
IV
Laceración Ruptura parenquimatosa afecta el 25-75% del lóbulo
hepático o de uno a tres segmentos de Couinaud en un
solo lóbulo.

V
Laceración Ruptura parenquimatosa afecta >75% del lóbulo hepático
o más de tres segmentos de Couinaud en un solo lóbulo.
Vascular Injuria venosa yuxtahepática (ej. Vena cava retrohepática
y/o vena hepática principal central.

VI
Vascular Avulsión hepática.

NOTA: Añadir un grado en lesiones múltiples (hasta grado III).

Tabla 3. AAST Sistema de gradación de Lesión Hepática.

 TC-MD Lesión
Hepática
Grado Descripción
I Laceración superficial <1cm de profundidad.
Hematoma subcapsular <1cm de grosor máximo.
Sólo hipodensidad periportal.

II Laceración 1-3cm de profundidad.

Hematoma central subcapsular 1-3cm de diámetro.

III Laceración >3cm de profundidad.

Hematoma central subcapsular >3cm de diámetro.

IV Hematoma masivo central subcapsular >10cm.

Destrucción de tejido lobar o devascularización.

V Destrucción de tejido bilobar o devascularización.

Tabla 4. Sistema de gradación por TC de lesión hepática.

Figura 9. TC sin CIV (a) y fase venosa (b) que muestra las
características de un hematoma hepático. En (a) presenta alta
densidad respecto al parénquima hepático adyacente (flecha).
En (b) el parénquima normal evidencia una alta densidad
alrededor del hematoma.
Riñón

-No existen indicaciones absolutas de estudios de imagen.

Se recomienda realizar ante cualquier grado de hematuria,
sospecha de lesión asociada, shock, o si el mecanismo
traumático sugiera alta probabilidad de lesión renal
potencial, independientemente de la hematuria.

-La utilidad de la TC se basa en la capacidad de

determinar la extensión parenquimatosa del daño,
presencia de extravasación de orina, extensión de la
hemorragia perirrenal, estado del pedículo vascular y
órganos adyacentes {3,4}.

Hallazgos:
-Hematoma subcapsular: área lenticular de baja
atenuación con compresión variable del parénquima
subyacente (Figura 10a).

-Contusión: área mal definida de baja atenuación.

-Laceración: área focal curvilínea o irregular. Si se

extiende al sistema colector se observa extravasación del
medio de contraste (Figura 10b).

-Fractura renal: laceración completa que produce

separación de los polos renales. El estallido corresponde a
la separación de varios fragmentos.
-La lesión del pedículo se puede sospechar por pérdida
de realce de todo o parte del parénquima, dependiendo
de la localización de la oclusión y a la presencia de
arterias accesorias. El realce periférico (signo del ribete
cortical) se debe a indemnidad de los vasos colaterales
o capsulares.

Sistema de Gradación:
• El sistema de gradación de la AAST (Tabla 5) clasifica
las lesiones renales conforme a su profundidad y la
afectación de vasos o del sistema colector, y se
correlaciona bien con cualquier alteración detectada en
la TC. Las más frecuentes son las Grado I.

• Tratamiento conservador, la mayoría de lesiones

renales traumáticas, siempre que exista estabilidad
hemodinámica, incluso en lesiones del sistema
colector y extravasación urinaria, que se resuelven
espontáneamente en el 80% de los casos.

• Las indicaciones absolutas de cirugía son:

politraumatizado en estado de shock, riñón destrozado,
traumatismo del pedículo vascular, hematoma
expansivo {3,4}.
AAST Lesión Renal
Grado y tipo de Descripción
lesión
I
Contusión Hematuria macro o microscópica, con estudio urológico
normal.
Hematoma Subcapsular no expansivo, sin laceración
parenquimatosa.

II
Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo confinado al
retroperitoneo renal.
Laceración <1cm de profundidad parenquimatosa en la corteza
renal, sin extravasación urinaria.

III
Laceración >1cm de profundidad parenquimatosa en la corteza
renal, sin ruptura del sistema colector o extravasación
urinaria.

IV
Laceración Laceración parenquimatosa que se extiende a través
de la corteza renal, medula y sistema colector.
Vascular Lesión de arteria o vena renal principal, con hemorragia
contenida.

V
Laceración Estallido renal.
Vascular Avulsión del hilio renal, con devascularización renal.

NOTA: Añadir un grado en lesiones múltiples en el mismo

órgano.

Tabla 5.. AAST Sistema de gradación de Lesión Renal.

Figura 10. Laceraciones y hematoma subcapsular renal
izquierdo traumático. (a) TC con CIV que muestra área
lenticular hipodensa con aplanamiento del parénquima
subyacente, que corresponde a un pequeño hematoma
subcapsular (flecha). (b) Reconstrucción MPR coronal que
muestra áreas lineales de hipodensidad que corresponden con
laceraciones.
CONCLUSIONES

• El rol del radiólogo es fundamental para el diagnóstico

y gradación de las lesiones de órganos sólidos
secundarias a traumatismo abdominal cerrado y su
posterior manejo terapéutico, por lo que es importante
contar con un protocolo de estudio para este tipo de
pacientes, que incluya todas las fases necesarias para
un adecuado diagnóstico.

• Las lesiones detectadas en la TC determinan el grado

apropiado de monitorización en el hospital, el tiempo
de hospitalización y la restricción de la actividad tras el
alta.

• La realización de cirugía/laparotomía se basa

principalmente en los signos clínicos de inestabilidad
hemodinámica.

• En general, el seguimiento de rutina mediante

técnicas de imagen en pacientes con lesiones
abdominales no complicadas clínicamente, no
contribuye significativamente al manejo del paciente.
Se realiza seguimiento por imagen en aquellos casos
de curso clínico complicado.
BIBLIOGRAFÍA

1.Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma, Jorge A.

Soto, MD, and Stephan W. Anderson, MD, RSNA 2012.

2.Fung Kon Jin PH, Goslings JC, Ponsen KJ, van Kuijk
C, Hoogerwerf N, Luitse JS. Assessment of a new
trauma workflow concept implementing a sliding CT
scanner in the trauma room: the effect on workup times.
J Trauma 2008;64(5):1320–1326.

3.Federle MP. Computed tomography of blunt abdominal

trauma. Radiol Clin North Am 1983;21(3):461–475.

4.Fang JF, Wong YC, Lin BC, Hsu YP, Chen MF.
Usefulness of multidetector computed tomography for
the initial assessment of blunt abdominal trauma
patients. World J Surg 2006;30(2):176–182