I-126

Hemorragia Digestiva
FernAndo gAlIndo
Director de Carrera y Profesor de Cirugía
Gastroenterológica en la Universidad Católica
Argentina, Bs. As.

IntroduccIón

Los tres hechos principales que han modificado

sustancialmente el diagnóstico y tratamiento de las
hemorragias digestivas son:
1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del
shock hipovolémico que contribuyó a mejorar el
tratamiento y prevenir las complicaciones como la
acidosis y las fallas multiorgánicas.
2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran
adelanto y su empleo es de primera elección. Los
recursos técnicos existentes permiten examinar todo el
tubo digestivo. digestivo en casos necesarios.
3) Tratamientos menos invasivos por vía
endoscópica o por embolización arterial han mejorado
considerablemente la posibilidad de detener la
hemorragia.

La necesidad del tratamiento quirúrgico ha disminuido

considerablemente (alrededor del 10% de los casos) y es
un verdadero desafío para el cirujano el tratamiento de
enfermos que no anduvieron con tratamiento médico
debido al mal estado general, multitransfundidos, o con
indicación tardía de cirugía, en donde se debe evaluar y
adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la
morbilidad y mortalidad.
En este capítulo trataremos: A) las hemorragias
digestivas en general, B) las hemorragias digestivas altas
y C) las hemorragias digestivas bajas.

A) HemorrAgIAs dIgestIvAs en generAl

Definiciones

Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica

una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago,
duodeno y primeras asas de yeyuno).

GALINDO F; Hemorragia digestiva.

—1
—
I-126
Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-
19.
La cantidad mínima de sangre perdida para que haya
melena es 50 cm3. aunque puede llegar a 100 cm3. para
que se exteriorice22.
melena. Las materias fecales son negras o
alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la
degradación de la hemoglobina en hematina y la acción
de la flora microbiana entérica. Su origen esta por encima
del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen
gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede
persistir varios días dependiendo de la velocidad del
tránsito digestivo.
enterorragia. Indica una hemorragia de origen intes-
tinal sin especificar su lugar de origen.
Hematoquezia. Es una deposición con sangre pura,
roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La
presencia de coágulos indica cierto retardo en la
evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del
colon distal y recto. Cuando tienen un origen más alto
indican una aceleración del tránsito.
Proctorragía. Es sangre rutilante, roja, no mezclada
con materias fecales. La mayor parte de las veces
observada con la defecación o al asearse el paciente. La
existencia de coágulos indica cierto retardo en la ampolla
rectal.
sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable
macroscópicamente siendo necesaria su investigación por
el laboratorio. (Véase su importancia en la Pesquisa del
cáncer colorectal T III, 329).
Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas
de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal
(melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es
hemorragia digestiva oculta.
Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por
la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin
sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio
sistemático de preferencia endoscópico alto y en la
negatividad una colonofibroscopía. Las causas más
frecuentes con falta de sintomatología o escasa se
encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon
derecho (ciego). El estudio del intestino delgado puede
ser necesario ante la negatividad de encontrar patologías
más frecuentes. clAsIFIcAcIón de lA HemorrAgIA
dIgestIvA

Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la

visibilidad y la cuantía de la hemorragia.

—2—
 I-126
a) según el sitio De origen

Pueden ser altas o bajas.

Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la

faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).
Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la
originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al
alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior
alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la
baja53. El origen gastroduodenal es el más frecuente.
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde
el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La
rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos
diagnósticos más útiles.

b) según la visibiliDaD De la causa

Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se

exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y
el origen es descubierto por exámenes de rutina.
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de
poca magnitud, donde los métodos de rutina son
negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de
intestino delgado. También se consideran como ocultas
las que no son evidentes para el paciente y o el médico,
sino por exámenes de laboratorio.

c) según la cuantía De la Hemorragia

Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave,

moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American
College of Surgeons (1994).
grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15%
(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios
hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión
sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos
pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la
administración de 500 ml. de solución salina isotónica..
grado II o moderada- La pérdida de la volemia está
entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión
hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100
X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión
arterial por mecanismos compensadores está dentro de
cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre
20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30
ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la
posición ortostática.

—3
—
I-126
grAdo I grAdo II grAdo III grAdo Iv
PERDIDA DE Hasta 750 A 1500 a
SANGRE (cc) 750 1500 2000 Más de 2000
PORCENTAJE DE
VOLEMIA < 15 15 a 30 30 a 40 > 40
FREC. CARDIACA
(minuto) < 100 > 100 > 120 > 140
AMPLITUD Disminuid Disminuid
DEL PULSO Normal a a Marcadament
e disminuida
TENSIÓN Normal Normal Disminuid Disminuida
ARTERIAL a
RELLENO Normal Lento Lento Ausente
CAPILAR
FREC.
RESPIRATORIA
(min) Normal 20 a 30 > 30 > 35
DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 > 20 Oliguria
franca
ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso Confuso
y confuso o en coma
cuadro nro. 1. Clasificación de las hemorragias di-
gestivas según la cuantía de la pérdida

grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la

volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o
confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y
aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La
frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto),
presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más
de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.),
taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno
capilar es lento.
grado Iv o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la
volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La
frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso
es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel
está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo
difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca.

aspectos clínicos

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia

digestiva son:
1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha
la reanimación hemodinámica.
2do.) Establecer el origen del sangrado
3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
4to) Tratar el trastorno causal

—4—
 I-126
5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
Antecedentes, síntomas y signos

La anamnesis y examen físico permiten en la mayor

parte de los casos valorar la magnitud de la hemorragia y
la causa de la misma.
La edad tiene importancia porque guarda,
frecuentemente, relación con la causa. Los antecedentes
de una cirrosis, de úlcera gastroduodenal o de otras
enfermedades condicionantes de hemorragia, la ingesta
de anticoagulantes o antiagregantes como la ingesta de
AINES, o de vómitos previos a la hemorragia, hablan a
favor de una hemorragia alta y la posibilidad, en este
último caso, de un desgarro de Mallory-Weiss. Los
antecedentes de enfermedades inflamatorias del colon,
divertículos, hablan de una hemorragia baja.
Antecedentes quirúrgicos llevan a pensar en otras
posibilidades, ej. fístula aorticomesentérica en cirugía de
la aorta.
Se deberá interrogar si hubo hematemesis y la cuantía
de la misma. El dolor abdominal puede observarse y
orientar el diagnóstico como ocurre en úlceras pépticas,
isquemia mesentérica o colónica. En caso de pérdida de
sangre por vía anal ver si se trata de una melena,
hematoquexia o una proctorragia. La sangre roja, no
mezclada con materias fecales y sin coágulos,
generalmente se deben a hemorroides pero éstas
raramente dan lugar a una hemorragia grave. Las
modificaciones del hábito intestinal hablan de un
probable origen colónico y la disminución del peso
corporal de una neoplasia.

examen físico

El examen físico nos permite valorar en principio la

cuantía de la hemorragia y aportar datos que contribuyen
al diagnóstico causal.
La posición del paciente es importante. En hemorragia
leve el paciente puede estar de pie, en la moderada estar
en decúbito pero al pasar a la posición de sentado o de
pie, está mareado, mientras que en las hemorragias
graves el decúbito es obligado. Sumado a la frecuencia
del pulso y de la respiración, caída de la presión arterial,
se tendrá una evaluación rápida para comenzar con las
medidas de reanimación.
La palidez de piel y mucosas, como así también el
relleno capilar a la compresión digital también sirven
para valorar la hemorragia. Este es inexistente en la
hemorragia masiva y lenta en las formas graves.
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas
sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.. La
—5
—
I-126
melanosis cutánea o de mucosas puede orientar el
diagnóstico de Síndrome de Peutz-Jeghers. Signos de
enfermedad hepática, como ascitis,
hepatoesplenomegalia. Existencia de masas abdominales
que hagan pensar en una neoplasia.
Es importante el examen de lo eliminado por
hematemesis y melena. Cuando la cantidad de
hematemesis es grande valorar la pérdida. Tener presente
que cuando es pequeña puede ser debido a que la sangre
puede seguir al peristaltismo normal. La sangre roja
brillante generalmente es una hemorragia activa por
varices o lesión de un vaso. Si es como borra de café
señala que la sangre ha permanecido cierto tiempo y no
se trataría de una hemorragia activa.
La evacuación intestinal también deben observarse. Si
la materia fecal es marrón es improbable que se trate de
una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre
roja u oscura o de melena indica una hemorragia
importante. En caso de hematemesis con sangre, como
borra de café, y que no se exterioriza macroscópicamente
en materias fecales (puede haber sangre oculta) indica
que la hemorragia no es grave.
La inspección del ano y el tacto rectal deben formar
parte del primer examen, ya que puede mostrar una
hemorragia cuando se carece de otros datos y a
diagnosticar lesiones sangrantes de la zona.

conDucta méDica ante la Hemorragia Digestiva

El médico debe tratar los trastornos hemodinámicos

provocados por la pérdida sanguínea, hacer el diagnostico
causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si es
posible prevenir su recurrencia.
El primer paso es clasificar, sin pérdida de tiempo y
con los elementos clínicos a su alcance si la hemorragia
es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos últimas
requieren la reposición de la volemia con soluciones con
cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguíneo y se
repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o
masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados
intensivos. Para mejorar el diagnóstico y seguimiento de
la terapéutica es conveniente el control de la diuresis, de
la presión venosa central, monitoreo de la función
cardiaca y respiratoria, mientras se efectúan análisis de
laboratorio de rutina incluyendo hematocrito, recuento de
glóbulos, plaquetas, hemoglobina y estudio de la
coagulación. Debe tenerse presente que siempre existe la
posibilidad que requiera cirugía.
La corrección de las condiciones hemodinámicas,
dentro de valores aceptables con la vida, es prioritario al
diagnóstico lesional. No obstante, hay casos

—6—
 I-126
desesperantes, afortunadamente menos frecuentes por el
avance de la terapéutica endoscópica, de hemorragias
masivas en que los pacientes deben ser perfundidos por
varias vías y ser tratados de urgencia por el cirujano
según el diagnóstico probable que se tenga.
El diagnóstico de la lesión se hace en base a los
antecedentes clínicos y los estudios por imágenes. Es
conveniente clasificarlas en alta o baja. La existencia de
hematemesis o sangre obtenida por medio de una sonda
nasogástrica hablan de hemorragia alta. La
esofagogastroduodenoscopía establecerá una lesión
causal o descarta una lesión esófagogastroduodenal. En
una hemorragia de origen no precisado siempre es
aconsejable comenzar por la endoscopía alta dejando la
colonofibroscopía en segundo término.

lABorAtorIo

Son importantes el hemograma incluyendo el

hematocrito y determinación de hemoglobina, plaquetas
y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación,
sangría, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y
otras según los antecedentes). Estas pruebas sirven para
evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al
criterio clínico.
Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente
disminuye la volemia pero el hematocrito no se modifica,
recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se
observa una disminución que guarda relación con la
sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas después.
El control del hematocrito siempre es útil para el evaluar
el seguimiento y repuesta al tratamiento.
Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la
anemia y es útil su determinación para conocer la
evolución y tratamiento de la hemorragia. No se
recomienda transfusiones con hemoglobina superior a 10
g/dl. pero sí cuando es inferior a 7 g/dl. 58-92. La indicación
final de transfusión de sangre será el resultado de una
evaluación clínica.
Los pacientes que vienen con una anemia crónica
anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el
volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado a
una ferritina baja, habla del déficit de hierro.
grupo sanguíneo AB0 y Factor rh. Necesario en
caso de administrarse sangre o glóbulos rojos.
nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por
la acción de las bacterias, da lugar a la producción de
urea que al ser absorbida aumentado los niveles en
sangre. Este aumento no se correlaciona con la creatinina
sérica12.
—7
—
I-126
Ionograma. Necesario por los cambios que pueda
haber (por vómitos, diarreas, etc.) y efectuar las
correcciones necesarias.
Pruebas de función hepática y de coagulación.
Especialmente en pacientes con antecedentes de
hepatopatías y o hipertensión portal.

cuadro nro. 2. Algoritmo general en hemorragias

digestivas.

trAtAmIento

Aquí solo trataremos sobre la reanimación para

mantener el equilibrio hemodinámico y conceptos
generales del tratamiento de la lesión. El diagnóstico y
tratamiento de las lesiones específicas causales se tratan
más adelante.
reanimación. Los pacientes con hemorragia grave e
inestables hemodinamicamente deben ser tratados en una
Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Es importante la
introducción de 1 ó 2 catéteres endovenosos y la
administración inmediata de soluciones coloidales
(Solución fisiológica o Ringer). La administración de
oxígeno con máscara o cánula nasal es útil hasta que se
logra equilibrar al paciente.
La administración de inhibidores de la bomba de
protones es útil en hemorragias digestivas altas sobre
todo por úlceras y otras que también se ven afectadas con
ph bajos, dosis de 40 a 80 mg/dia (omeprazol)
contribuyen a mantener el ph >6.
—8—
 I-126
El control evolutivo se efectúa valorando varios
parámetros: monitoreo de la diuresis para lo que se
colocó sonda vesical en las formas graves; controlar la
presión venosa central sobre todo en pacientes con
enfermedad cardiovascular; monitoreo de la función
cardíaca y de la oxigenación periférica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desventajas
por lo que su indicación requiere un análisis clínico del
caso, su evolución y de los análisis de laboratorio.
En sujetos jóvenes puede mantenerse un hematocrito
de 20 a 25% mientras en edad avanzada se requiere
mantener el hematocrito más elevado (= ó >30%). En
pacientes con hipertensión portal no es conveniente pasar
de 27 a 28%. Los valores de hemoglobina también son
útiles de tener en cuenta. No es recomendable
transfusiones de sangre cuando la Hb es superior a
10g/dl. pero sí, cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En
general se prefiere la administración de glóbulos rojos
reservándose la sangre entera en pacientes con
hemorragia muy importante. Es también de utilidad la
evaluación de otros factores, si la hemorragia continua o
no, la edad del paciente dado que los mayores toleran
peor la anemia, las enfermedades agregadas y sobretodo
el estado cardiovascular previo.
La administración de plasma fresco y o plaquetas está
indicado en pacientes con problemas de la coagulación.
Los que han recibido varias unidades (10) de glóbulos
rojos también requieren la administración de plasma.(>
3000ml).
El objetivo es lograr una buena perfusión periférica,
una PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h
(30 ml/h), presión arterial sistólica > 100 mmHg y
frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto. El control
evolutivo de todas estas variables son las que permiten
saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la
hemorragia continua y las medidas de sostén
hemodinámica son insuficientes resulta mas perentorio
encarar concomitantemente el tratamiento de la lesión
sangrante.

tratamiento no quirúrgico De la lesión san-

grante. Hay consenso que primero debe encararse el
tratamiento médico de la lesión sangrante y el quirúrgico
queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de
medidas mininvasivas.
La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino
también es de primera elección en el tratamiento. Los
medios empleados pueden considerarse en tres grupos: a)
Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstricción,
esclerosis y hemostasia; localmente como la epinefrina,
alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina, fibrina; b)
—9
—
I-126
agentes térmicos como la electrocoagulación mono y
bipolar, la coagulación con argón plasma, láser; c)
medios mecánicos como los hemoclips, sutura, ligadura
de bandas o endoloop.
La embolización arterial requiere que la cateterización
de un vaso afluente a la lesión sangrante inyectando
gelatinas reabsorvibles, de espirales mecánicos (coils) o
cianocrilato. Se recurre a este procedimiento cuando la
endoscopía terapéutica ha fracasado o no está indicada
como ocurre en los órganos macizos. Requiere de
personal entrenado y equipos adecuados de radiología, no
siempre disponibles en tiempo y forma. En general los
resultados publicados logran la hemostasia en alrededor
del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad (84) .
No puede dejar de desconocerse que la embolización en
órganos huecos como el colon e intestino delgado puede
dar lugar a necrosis y perforación por lo que se prefiere ir
a la resección quirúrgica.

IndIcAcIones del trAtAmIento quIrúrgIco

Una cuarta parte de los pacientes continúan con

hemorragia o resangran requiriendo tratamiento
quirúrgico. Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan
a la cirugía no tienen un diagnostico preciso por tratarse
de hemorragias masivas que obligan a una terapéutica
rápida quirúrgica.
Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que
lleguen a cirugía antes que hayan entrado en la
irreversibilidad del shock hipovolémico, a veces con
acidosis y politransfundidos, lo que hace que la
morbilidad y mortalidad médica se transfieran a la
cirugía.
El criterio clínico es importante en la indicación del
tratamiento quirúrgico. No hay criterios absolutos a
seguir pero sí guías para indicar la cirugía teniendo en
cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el
resangrado, la lesión causal, condiciones del paciente y
los medios con que se cuenta.

Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:

- Hemorragia activa que no puede ser detenida y
requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas.
- Hemorragia que pese al tratamiento médico
requiere una reposición de 2 unidades de sangre por día
durante 4 o más días.
- El fracaso de la endoscopía y o embolización de
detener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en
napa.

— 10 —
 I-126
- El fracaso de un segundo intento por endoscopía
de detener la hemorragia.
- El resangrado que indica que la lesión vuelve a
sangrar en un paciente en que las medidas de tratamiento
no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
- Los pacientes ancianos soportan peor la
hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el
retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la
morbilidad y mortalidad.
- Escasez de sangre para transfundir, para evitar
una mayor pérdida que no pueda ser compensada.
- Hay otras condiciones particulares que dependen
de la patología que son tratadas en este capítulo, en los
apartados dedicados a temas especiales. tratamiento
quirúrgico en general Del paciente con Hemorragia Digestiva

La cirugía por laparotomía sigue siendo la vía más

empleada. La laparoscopía es empleada en algunos
servicios en la exploración abdominal de hemorragias sin
diagnóstico (como las de origen en intestino delgado),
siendo útil en el tratamiento de algunos tumores o
divertículo de Meckel4.
Es necesario contar con existencia de sangre para una
reposición adecuada, la colaboración de un endoscopista
en caso necesario, y tener los elementos apropiados para
hacer una enteroscopía intraoperatoria si fuera necesaria.
El control del anestesista es importante como la atención
postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos.
La incisión mediana, por su rapidez y posibilidad de
explorar todo el abdomen, es la más utilizada.
La inspección y palpación pueden poner de manifiesto
la existencia de sangre en colon y o intestino delgado y
reconocer lesiones tumores. Véase exploración
quirúrgica intestino delgado (II-265) y colon (III-335).
Siempre es conveniente la exploración total por la
existencia de lesiones múltiples.
Hay lesiones que escapan a la palpación por ser
pequeñas y o blandas como algunos pólipos o
hemangiomas. En estos casos es útil recurrir a la
transiluminación que permite ver la red vascular y se
destacan las malformaciones vasculares.
La enteroscopía es otro recurso. Esta puede realizarse
según las posibilidades con el pasaje por vía natural de un
enteroscopio ayudado por el cirujano, o bien recurrir a
una enteroscopía efectuada por una enterostomía. En caso
de no contar con endoscopios puede realizarse con el
tubo de un rectosigmoideoscopio rígido. Si bien la
endoscopía con doble balón ha permitido el diagnóstico
preoperatorio de lesiones de intestino delgado, quedan
— 11
—
I-126
lesiones que debe diagnosticar el cirujano, por no contar
los medios diagnósticos y o la urgencia de tratar la
causa46.
El tratamiento quirúrgico en general es la resección de
la lesión sangrante los criterios clásicos para lesiones
benignas o malignas.
Hay algunos casos especiales como las hemorragias,
generalmente en gerontes, con hemorragia
presumiblemente por ectasias vasculares con o sin
divertículos en colon izquierdo. La gravedad de la
hemorragia y la imposibilidad de tener un diagnostico
preciso obligan al cirujano a tomar una decisión a ciegas.
Si se sospecha ectasias vasculares, que son mas
frecuentes en colon derecho, estaría indicado una
hemicolectomía derecho, como algunas veces las lesiones
se extienden más a la derecha se agrega en la resección
una mayor extensión de colon transverso. Cuando el
paciente tiene la sospecha de ectasias y de divertículos en
colon izquierdo da mayor seguridad efectuar una
colectomía total.

factores pronósticos

La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas

del paciente son los factores más importantes en el
pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del
20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a
un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan
sangrando. Hay factores que pueden ser evaluados
clínicamente, pero hay otros que se desprenden de la
endoscopía y de la evaluación hemodinámica.
edad. Los pacientes mayores de 60 ó 65 años en
shock, generalmente tienen un requerimiento
transfusional importante, la repuesta al tratamiento es
menor y mayor posibilidad de resangrado15.
sangrado activo. Constatado por la clínica y o en-
doscopía. Sangre roja rutilante por sonda nasogástrica.
Por endoscopía en casos de vaso sangrando (IA de
Forrest) o en napa (IB).
enfermedades concomitantes. Las hemorragias que se
producen en un paciente internado por otra patología, son
más graves que en pacientes sin otra enfermedad previa.
La concomitancia de otras patologías ensombrece el
pronóstico como ser padecimientos renales, hepáticos,
insuficiencia coronaria, coagulopatías, etc.
características de la patología causal. Estas son
consideradas en los capítulos respectivos. Daremos
algunos ejemplos. La úlcera duodenal en el borde interno
generalmente es penetrante en páncreas con vaso
sangrante, tienen peor pronóstico que los ubicados hacia
el borde externo. Las úlceras gástricas de curvatura

— 12 —
 I-126
menor alta tienen peor pronóstico que las ubicadas en
cuerpo y antro89. Las várices de estómago sangrantes
tienen peor pronóstico que las de esófago por la
dificultad de lograr una compresión hemostática y son
más difíciles de tratar por vía endoscópica.

B) HemorrAgIA dIgestIvA AltA

La hemorragia digestiva alta se exterioriza por

hematemesis y o melena, y en raras ocasiones por
hematoquezia (5%), razón esta que puede hacer pensar en
hemorragia baja y apoya la necesidad de incluir en un
algoritmo de estudio el examen digestivo alto.
causas De Hemorragia Digestiva alta

Las causas mas frecuentes son: la úlcera péptica

gastroduodenal, las varices esofagogástricas y las
lesiones agudas de la mucosa gástrica. Luego hay
numerosas causas que ninguna supera el 5% de los casos.
Hay un cierto número de casos de hemorragia digestiva
alta en que no se llega al diagnóstico (indeterminadas),
siendo la causa mas frecuente que la endoscopía fue
hecha tardíamente y las lesiones agudas dejaron de
sangrar.
Frecuencia tipo de lesión

Úlcera gastroduodenal
La más Várices esofágicas
frecuente Lesiones agudas de la mucosa
gástrica
(Gastritis erosiva)
Síndrome de Mallory-Weis
Úlcera de Dieulafoy
Duodenitis erosiva
Esofagitis péptica
Poco Gastropatía hipertensiva portal
frecuentes Pólipos
Lesiones vasculares (ectasias
vasculares, Enfermedad de Osler-
Weber-Rendu,
hemangiomas)
Neoplasias
Fístula aorticomesentérica
Causas raras De origen hepatobiliar (hemobilia)
De origen pancreático
cuadro nro. 3. Causas de hemorragia digestiva alta.

— 13
—
I-126
endoscopía
La endoscopía es el procedimiento más útil para el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las hemorragias
digestivas altas. Es importante que el endoscopista este
equipado para poder tratar la lesión (videoendoscopio
terapéutico), evitando un nuevo estudio y mejorando el
pronóstico.
El estudio debe efectuarse en cuanto el paciente ha sido
reanimado y si esto no se logra porque la hemorragia es
activa, de gran magnitud, o con alteraciones del estado
mental, se realizará la endoscopía previo lavado del
estómago con una sonda de calibre adecuado para extraer
coágulos y se tomarán las precauciones sobre las vías
respiratorias, siendo en estos casos graves, necesaria la
intubación.
La terapéutica específica depende de las lesiones, serán
tratadas más adelante y en los respectivos capítulos del
tratado.
causas De Hemorragias altas

úlcera gastroduodenal (Véase también capítulo II-209)

La úlcera gastroduodenal era la primera causa de
hemorragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de
la secreción ácida, pero sigue siendo una causa
importante conjuntamente con las lesiones agudas de la
mucosa.
La clasificación de Forrest27-28 es útil porque tiene
correlación con la terapéutica y la posibilidad de
resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.

tipo s/. característic recurrencia tratamient conducta

Forrest a o
de úlcera hemorrágic quirúrgico
a
I) Activa vaso
IA sangrante 52% 50% Unidad de
terapia y
IB o en napa hemostasi
a
II) reciente Control
II A vaso visible 41% 33% Internació
n
II B con 20% 10% corta
coágulo
mancha
II C blanca 7% No Alta más
pigmentaria pronta
III) Sin fondo o 1% No Puede ser
estigmas

— 14 —
 I-126
de limpio dado de
sangrado alta
reciente
cuadro nro. 4. Clasificación de Forrest diagnóstica y
pronóstica de la úlcera gastroduodenal.

En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la

posibilidad de tratamiento endoscópico es factible tienen
un índice de resangrado elevado y de necesidad de
tratamiento quirúrgico. La hemorragia activa puede ser
de un vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser
atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se
efectúa tratamiento médico deben estar internado varios
días (= o> 5 días) por la gran posibilidad de resangrado.
En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con vaso
visible. IIB con coágulo y IIC con mancha blanca
pigmentaria. La existencia de un vaso visible también
puede realizarse en forma más precisa con ecodopler. Si
el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor.
La hemostasia con tratamiento médico en IIA se obtuvo
en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La
internación de estos pacientes es más corta que en el
grupo I (alrededor de 3 días).
Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de
hemorragia reciente serán tratados por su úlcera sin
necesidad de internación.
La necesidad de tratamiento quirúrgico ha disminuído
considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene
como finalidad primera el control de la hemorragia y si
está indicado y las condiciones del paciente son
aceptables, tratar la patología. Hay tendencia general a
ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la
úlcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los
pacientes con úlceras crónicas y condiciones favorables.
La hemostasia directa en úlceras duodenales se efectúa
a través de piloroplastia y de gastrotomía en las gástricas.
El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodneal
consiste en vagotomía generalmente troncular o
superselectiva. La asociación con una
gastroenteroanastomosis es aconsejable en la troncular y
más cuando se tiene una estrechez duodenal. La
gastrectomía distal se efectúa cada vez menos.
La mortalidad de la cirugía por ulcera gastroduodenal
sangrante postratameinto endoscópico (22%) se mantiene
elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes
graves89.

lesiones aguDas De la mucosa gástrica. erosiones.

Las erosiones gástricas provocan hemorragias y una de

las causas más frecuente es la ingesta de AINE, le sigue
— 15
—
I-126
la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes
graves. La denominación de gastritis hemorrágica es muy
usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los
casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio.
La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y
la submucosa y sus vasos generalmente no están
afectados. La mayor parte de las hemorragias gástricas
por erosiones responden al tratamiento médico. La
terapéutica endoscópica es infructuosa, dado el número
de erosiones y sólo puede tener éxito en erosiones
aisladas. En un número muy reducido, la hemorragia es
incontrolable y se requiere de tratamiento quirúrgico
resectivo.

Hemorragia en los cirróticos

Los cirróticos pueden sangrar por tres causas: várices

esofágicas y o gástricas, gastropatía hemorrágica
hipertensiva y úlcera gastroduodenal.
Las hemorragias por várices esofagogástricas son
tratadas en el capítulo IV-433 y IV-435, a los que
remitimos al lector. Afortunadamente el tratamiento
médico logra detener la hemorragia y los casos que
requieren shunt portosistémico intrahepático transyugular
(TIPS) o cirugía descompresiva portal han disminuído
considerablemente (Ver Algoritmo de tratamiento IV-
435)
La gastropatía hemorrágica hipertensiva portal. Es
una alteración de la microcirculación en la pared gástrica
debida a la hipertensión portal, por lo que se acompaña
de várices esofagogástricas. Provoca un estado de
congestionamiento (no gastritis) y sangrado que puede
ser desde moderado a grave. El diagnóstico se hace en
base a los antecedentes de cirrosis y por la endoscopía.
Esta muestra enrojecimiento superficial sobre todo en los
extremos de los pliegues, moteado rojo fino de la mucosa
y el aspecto de un mosaico de puntos rojos (aspecto piel
de víbora). Histológicamente se observan venas dilatadas
y tortuosas e irregulares en la mucosa y submucosa.
El principal diagnóstico diferencial es con la ectasia
vascular gástrica (estómago en sandía) con la que tiene
muchos aspectos semejantes, siendo la diferencia más
importante la hipertensión portal asociada67.
El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la
reducción de la presión venosa portal mediante la
administración de propanolol, pero en los casos graves se
debe recurrir al TIPS o a la descompresión quirúrgica de
la presión venosa portal. La reducción de la secreción
ácida contribuye, pero es insuficiente.

— 16 —
 I-126
Lesiones semejantes a las observadas en estómago se
han descripto en intestino delgado y colon, pero rara vez
son causa de una hemorragia importante.
Las úlceras gastroduodenales son más frecuentes en
el cirrótico que en la población general y deben tenerse
en cuenta, porque puede ser la causa de una hemorragia
grave y no las várices, y deben ser tratadas como tales.

síndrome de mAllory-WeIs

Se trata de una lesión traumática penetrante

longitudinal del esófago inferior producida por el
aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente
producidos por vómitos. Nauseas, vómitos no hemáticos,
reflujo gastroesofágico pueden preceder a vómitos mas
intensos que producen el síndrome. Se considera como
causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% según diferentes
series, siendo más frecuente en varones6-34-66.
La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80
a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser importante
con melena y repercusión hemodinámica. La recurrencia
hemorrágica es menor al 5%6. Afecta la región de la
unión esofagogástrica afectando al estómago y, con
menor frecuencia, el esófago.
El diagnóstico presuntivo se efectúa con los
antecedentes y se confirma con la endoscopía. Los
hallazgos pueden ir desde la observación de una
laceración limpia, a desgarros con hemostasia reciente o
mostrar sangrado activo o vaso visible. Esta permite
hacer procedimientos para detener la hemorragia, como
la inyección de epinefrina o la electrocoagulación.
También se utiliza el tratamiento angiográfico con
infusión intraarterial de vasopresina o embolización,
siendo exitoso en un porcentaje importante de casos (11).
Rara vez requieren de tratamiento quirúrgico.

úlcerA o lesIón de dIeulAFoy

Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5%

pero es mayor si se consideran los pacientes mayores de
65 años (10%)95-61. Se describe esta lesión como originada
en un vaso arterial de calibre importante, muy superficial,
comprimiendo la mucosa cuya erosión lleva a la
hemorragia. Generalmente es una úlcera pequeña con la
mucosa restante bastante conservada.25 . Estas lesiones
pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo
pero en estómago son más frecuentes en cuerpo y parte
alta, aunque también pueden encontrarse en duodeno y
esófago distal95. En intestino delgado y colon es
— 17
—
I-126
infrecuente2-44. La hemorragia generalmente es masiva y
recurrente. La endoscopía contribuye al diagnóstico pero
puede ser también negativa. La ecoendoscopía puede ser
útil su empleo en hemorragias de origen desconocido y
puede mostrar el vaso arterial superficial en la zona
afectada. El tratamiento local por vía endoscópica logra
el control de la hemorragia (escleroterapia,
electrocoagulación, etc.) y la colocación de bandas en
casos recurrente95-60-44. Algunos casos se han tratado con
embolización por arteriografía. Por último resta el
tratamiento quirúrgico en alrededor del 10% de los
casos61-95.

esoFAgItIs

La esofagitis péptica secundaria a reflujo

gastroesofágico no tratada puede llegar a producir
ulceraciones y lesiones de la mucosa que sangran. La
mayor parte de las hemorragias de este origen se
autolimitan ayudadas por el tratamiento médico. El
diagnóstico se ve facilitado porque el paciente viene con
un padecimiento de acidez, pirosis, dolor retroesternal, a
veces disfagia y manifestaciones de reflujo
gastroesofágico. El diagnóstico se efectúa por
endoscopía. El tratamiento de esta lesión es dar
inhibidores en dosis suficiente de la bomba de protones
(omeprazol) y sustancias que actúan protegiendo la
mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes
pueden ser tratadas por endoscopía (inyección de
esclerosantes, electrocoagulación, argon).

lesIones vAsculAres

Dentro de este grupo tenemos las ectasias vasculares, los

hemangiomas y la telangiectasia hereditaria o
enfermedad de Osler-Weber-Rendu.

Hemangiomas. Véase los capítulos de tumores

benignos de esófago (I-180), estómago (II-220) e
intestino delgado (II-261). Los hemangiomas como causa
de hemorragia digestiva alta son poco frecuentes. El
diagnóstico de tumor se establece por endoscopía y la
sospecha de un hemangioma contraindica la biopsia. El
tratamiento es la resección quirúrgica. En algunos casos
se logra detener la hemorragia por embolización arterial.

ectasia vascular. Clínicamente se destacan la ectasia

vascular del antro (watermelon stomach) y las ectasias

— 18 —
 I-126
vasculares formaciones angiodisplásicas semejantes a las
observados también en intestino.
La ectasia vascular del antro, es conocido también
como estómago de sandía (watermelon stomach),
denominación dada por Jabbari38 por el aspecto de estrías
congestivas rojas presentes en el antro gástrico en forma
radiada, desde el orificio pilórico. Estas estrías pueden
ser sobreelevadas planas o mixtas, pero las lesiones
pueden adoptar otros aspectos. También podría tomar el
techo gástrico. La patogenia se desconoce 85. No tiene
tratamiento específico. Por el aspecto se confunde con la
gastropatía hipertensiva pero la descompresión portal no
la mejora43 .Debe ser sospechada en pacientes con edad
mediana y mujeres anémicos de edad avanzada con
gastritis crónica y aclorhídrica. Se debe biopsiar el antro
gástrico, ante la duda.
El tratamiento depende de la magnitud de la
hemorragia. El tratamiento médico se limita a la
administración de hierro por la frecuente anemia crónica
y puede ser conservador en casos de hemorragias leves 68.
Para detener la hemorragia el tratamiento de elección es
el láser o el heat probe, pero si no se dispone de ellos
puede utilizarse la electrocoagulación monopolar o la
esclerosis. En la primera sesión no siempre se logra parar
la hemorragia pero al menos disminuirla, completándose
el tratamiento con otras sesiones. También es utilizada la
crioterapia endoscópica en varias sesiones con intervalos
de 3 a 6 semanas ante el fracaso de otros tratamientos 14.
La cirugía (5 al 10%)es el último recurso a aplicar en las
hemorragias graves que no responden al tratamiento
médico consistiendo en una gastrectomía distal
(antrectomía)21-68-71.
Lesiones de ectasia vascular semejantes a las
observadas en colon en pacientes añosos y como causa de
hemorragia oculta pueden encontrarse en intestino
delgado, pero con mucha menor frecuencia que en
estómago y duodeno. Estas lesiones se dan en sujetos con
insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia,
colagenopatía. El 13% de las hemorragias en pacientes
con insuficiencia renal (creatinina > 2mg./dl.) reconocen
este origen12. El tratamiento de las lesiones por vía
endoscópica es semejante al que se realiza en colon
(Véase más adelante, hemorragia digestiva baja).

Hemangiomas. Generalmente son hemangiomas

cavernosos ubicados en la submucosa y que el
endoscopista puede llegar a reconocer por su saliencia y
color rojo-azul. La ulceración de la mucosa lleva a la
hemorragia. El tratamiento puede ser por vía endoscópica
para provocar la esclerosis del hemangioma, pero en
general se prefiere el tratamiento quirúrgico.
— 19
—
I-126
telangiectasia hereditaria o enfermedad de osler-
Weber-rendu. Es una enfermedad autosómica
dominante caracterizada por numerosas telangiectasias
que se observan en piel y mucosas, y malformaciones
arteriovenosas viscerales (cerebro, pulmón, hígado y
gastrointestinal)77 . Cuando esta afectado el tubo
digestivo las lesiones se observan en boca y en faringe.
El tratamiento endoscópico puede detener una
hemorragia activa, pero dada la multiplicidad de lesiones
el resangrado es frecuente.

divertículos gastroduodenales. Rara vez son cau-

sa de hemorragia digestiva y presentan dificultades en el
diagnóstico y tratamiento. Onozato y colab. 64 sobre 7
casos lograron detener la hemorragia endoscópicamente
en 6 utilizando diversos procedimientos: hemoclips,
solución hipertónica, epinefrina y esclerosantes como el
polidacanol. n solo caso en que se realizó embolización
intraarterial fue sometido a una resección quirúrgica.

tratamiento

La reanimación del paciente hemorrágico ya ha sido

tratada como así también el tratamiento de la lesión
sangrante para detener la hemorragia y prevenir el
resangrado. Sólo se pondrá énfasis en el papel importante
de la endoscopía en el tratamiento y que ha reducido la
necesidad de tratamiento quirúrgico en la urgencia. No se
concibe hoy un servicio que atienda hemorragias
digestivas altas sin endoscopía y personal entrenado en el
tratamiento.
Los tratamientos con esclerosantes están más al
alcance de muchos servicios. En el Hospital de
Gastroenterología se logró detener la hemorragia en el
80% con 20% de resangrado de los que se detuvo en un
nuevo tratamiento en el 50% de los casos.
c) HemorrAgIA dIgestIvA BAjA

anteceDentes clínicos

edad y causas de hemorragia digestiva baja 79-49-51. La

causa más frecuente de hemorragia baja son las
hemorroides pero generalmente son leves.
Invaginación intestinal
Divertículo de Meckel
Enfermedades inflamatorias
(Colitis)
Niños Pólipos juveniles
Duplicación intestinal
Malformaciones vasculares

— 20 —
 I-126
Divertículo de Meckel
Pólipos colorectales
Adolescentes Enfermedades inflamatorias
(colitis ulcerosa)
Enterocolitis infecciosa
Malformaciones vasculares
Enfermedad diverticular de
colon
Enfermedades inflamatorias
(Crohn, colitis ulcerosa)
Adultos Cáncer colorectal
Patología orificial
Pólipos de colon y recto
Angiodisplasia
Enfermedad diverticular de
colon
Ancianos (>65 Isquemia intestinal
años) Angiodisplasia
Cáncer colorectal

Enterocolitis severa de cualquier

Cualquier edad origen
Discrasias sanguíneas
cuadro nro. 5. Causas de hemorragia digestiva baja
en distintas edades.

Las hemorragias graves que se observan en lactantes,

las más frecuentes, se deben a invaginación intestinal
acompañada de obstrucción intestinal, las diarreas
infecciosas acompañadas de fiebre y leucocitosis y el
divertículo de Meckel. En la segunda infancia se debe
pensar en pólipos juveniles, y en las angiodisplasias del
intestino delgado. En adolescentes tenemos las
enfermedades inflamatorias del intestino, los pólipos y el
divertículo de Meckel. En los ancianos la causa más
frecuente de hemorragia grave son los divertículos, colitis
isquémica y las ectasias vasculares del colon. estudIo del
PAcIente

El estudio comienza con la anamnesis y el examen

físico.
La anamnesis puede inducir a pensar en hemorragia
digestiva baja, al mostrar cambios del hábito intestinal,
dolores periumbilicales o en el marco colónico, sangre
roja o hematoquezia, mucosidades, etc.
La sangre puede acompañar a deposiciones diarreicas,
dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos
casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria,
— 21
—
I-126
colitis seudomembranosa, en infantes y niños
enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de la leche
de vaca, síndrome hemolítico urémico y enfermedad
inflamatoria intestinal.
El examen físico puede detectar lesiones groseras
como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia,
formaciones aneurismáticas o ascitis. Distensión y dolor
abdominal como manifestación de un cuadro de
subobstrucción o de obstrucción intestinal.
La anamnesis y el examen físico pueden orientar sobre
el lugar de la hemorragia y la metodología a seguir.
A continuación se dan los lineamientos a seguir en
caso de hemorragia digestiva baja de causa a precisar.
Hay consenso general en que el primer paso es
descartar una hemorragia digestiva alta, por la
endoscopía alta o al menos con la colocación de una
sonda nasogástrica para aspiración y observar que no hay
sangre. Esto es necesario dado la mayor frecuencia de las
hemorragias altas y que hay alrededor de un 10% de
hemorragias que en principio son consideradas como
bajas y resultan que su origen es alto.
El examen proctológico forma parte del examen físico
del paciente y su utilidad guarda relación con la
experiencia del operador73-49-51. Comprende el tacto rectal,
la anoscopía y una rectosigmoideoscopía, que en los
pacientes graves deberá ser hecha en la cama del
paciente. El tacto rectal permite certificar por el
contenido rectal que se acarrea con el dedo la presencia
de sangre roja o de materia fecal melénica.
Se prosigue con la endoscopía. La
rectosigmoideoscopía es utilizada por la mayor
disponibilidad, pudiendo ser con instrumento rígido o de
preferencia flexible.
Si el estudio es negativo, resulta también útil al
cirujano porque sabrá que ese segmento debe preservarse.
Se proseguirá el estudio mediante colonoscopía, cuya
utilidad dependerá de la preparación del colon y
condiciones del paciente (Véase más adelante:
colonoscopía)
Los pacientes con hemorragia leve o detenida,
hemodinámicamente estables, lo que ocurre en la mayor
parte de los casos (90%) permite efectuar colonoscopía
en forma electiva, con el colon preparado y los resultados
son los habituales y superiores a los obtenidos en
pacientes con hemorragia grave.
En los pacientes con hemorragia digestiva baja grave la
colonoscopía es el mejor medio de diagnóstico, permite
encarar el tratamiento e incluso realizar un pronóstico 40-33.
Se recomienda realizar el estudio en las primeras horas o
dentro de las 24 horas40-75-32. Los inconvenientes derivados
de tener que mantener el paciente hemodinámicamente en

— 22 —
 I-126
valores aceptables y la preparación deficitaria del colon
hacen que los resultados sean inferiores a los habituales y
las cifras de efectividad varíen mucho según los autores
(30 a 92%)49.
Cuando la endoscopía es negativa o su resultado no fue
satisfactorio o no puede realizarse por la imposibilidad de
preparar el colon, la pregunta que sigue en pie es saber
cuál es el lugar del sangrado. El método de elección es la
arteriografía que será útil si hay un sangrado activo
(Véase más adelante) La centellografía con isótopos
marcados, solo disponible en lugares muy especializados,
también puede ser útil para señalar el sitio de sangrado o
en la sospecha de un divertículo de Meckel. Las
hemorragias importantes del intestino delgado pueden
detectarse por estos métodos siempre que tengan un flujo
mínimo de pérdida sanguínea. Las hemorragias de menor
cuantía u oscuras son indicación de la videocámara y o la
enteroscopía de doble balón.

métodos de estudIo

Mientras que en las hemorragias alta la endoscopía es

el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopía
sigue siendo importante pero la imposibilidad de contar
con un colon limpio y que algunas hemorragias se
originan en intestino delgado obligan a emplear otros
medios.

enDoscopía

El examen endoscópico comprende la anoscopía, la

rectosigmoideoscopía y la colonoscopía.
Anoscopía y rectosigmoideoscopía. La mayor
frecuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la
disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban
emplearse de inicio. La rectosigmoideoscopía requiere de
la paciencia y habilidad del médico para lavar y aspirar el
contenido parar ver las lesiones diagnosticarlas y según el
caso realizar el tratamiento, que al menos si es posible,
será efectuar la hemostasia. Se puede ver como causa de
hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes, pólipos o
tumores rectosigmoideos, lesiones inflamatorias
sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El
inconveniente más importante de la
rectosigmoideoscopía es que el estudio está limitado a la
parte terminal del intestino grueso (25 cm.)
colonoscopía. La colonoscopía es el método diag-
nóstico de primera elección, en la hemorragia digestiva
baja. Las ventajas están dadas por la alta frecuencia de
diagnósticos, la posibilidad de inferir un pronóstico y que
— 23
—
I-126
muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lograr la
hemostasia. Las limitaciones del método se deben a una
mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y falta de
experiencia del operador.
La posibilidad de arribar al diagnóstico supera el 90%
siempre que el intestino esté limpio y la hemorragia no
sea tan intensa que interfiera la visión. De ahí que en
hemorragias graves y la imposibilidad de una buena
preparación del colon las cifras de positividad sean
inferiores y muy variables según distintos autores (30 al
80%)49. Los mejores resultados se obtienen en las
hemorragias no graves y en aquellas en donde se detuvo
espontáneamente.
La preparación del colon es fundamental para una
buena visión, pero no siempre es fácil lograrla en
enfermos con hemorragia grave. Hay quienes utilizan el
polietilenglicol40 o enemas pequeñas en recto, que
provocan un efecto catártico75, como así también enemas
de limpieza. Pero estas pueden incrementar la lesión y el
médico debe evaluar la importancia de este estudio, en
relación al posible diagnóstico y al tratamiento. Por ej. si
al enfermo se le efectuó una rectosigmoideoscopía que
muestra una colitis ulcerativa sangrante se puede diferir
la colonoscopía y encarar el tratamiento; en un geronte
con hemorragia grave considerada como baja, con un
estudio proctológico bajo normal y colon mal preparado
posiblemente una arteriografía (ver más adelante) sea
mas útil para el diagnóstico; en pacientes que tienen una
hemorragia baja muy importante la colonoscopía da poco
rédito y debe pensarse también en la arteriografía73.
La colonoscopía permite, cuando su realización es
satisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia.
La hemostasia se puede lograr con la infiltración local de
solución de epinefrina o electrocoagulación.
Pese a las limitaciones que pueda tener la colonoscopía
en enfermos graves y las dificultades en la preparación
del colon, es el método que cuenta con mayor aceptación
como seguro y efectivo y su empleo temprano, en
hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes
que requieren cirugía de urgencia.

cápsula enDoscópica

Las indicaciones más importantes son la hemorragia de

causa no diagnosticada por endoscopía alta ni por la
fibrocolonoscopía, y en el seguimiento de enfermedades
inflamatorias del intestino delgado.
Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que
hace fácil su deglución. Graba imágenes en registrador
tipo “Holter”, que posteriormente son analizadas.
Requiere como preparación previa que el paciente esté

— 24 —
 I-126
tres días antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas
que tome una solución laxante (preferentemente
fosforada) para tener el intestino limpio. Un ayuno de 12
horas es conveniente antes de ingerir la cápsula. El
registrador que acompaña a la cápsula se lo mantiene 7 a
8 horas. A las 24-48 es expulsada por ano.
En caso que se sospeche obstrucción es recomendable
una cápsula especial reabsorbible que en 48 horas se
deshace y elimina sin molestias (Teknon). La retención
de la capsula es una complicación observada en un bajo
porcentaje, inferior al 1%83.
Saurin y colab.80 comparan este estudio con video push
enteroscopía en la exploración del intestino delgado,
siendo la sensibilidad de la cápsula endoscópica del 92%
y del push enteroscopio del 48% y la especificidad del
80% y 69% respectivamente. En un estudio de 1949
casos de hemorragias oscuras en un estudio Australiano 83
detectaron el 71% de lesiones: angioectasias en el 56%,
lesiones inflamatorias o ulceradas en el 30% y tumor en
el 14%.

enteroscopía preoperatoria

La principal indicación es cuando se sospecha

hemorragia del intestino delgado y la endoscopía superior
y colonoscopía fueron negativas20-35. Se puede realizar
con el endoscopio común o con el enteroscopio de doble
balón.

a) enteroscopía con endoscopio standard

Se realiza con el endoscopio standard, pero más largo
(200 a 300 cm.) o bien se ha empleado el colonoscopio.
Se debe sobrepasar el ángulo de Treitz y progresar en el
yeyuno proximal (40 a 150 cm.) siendo éste un factor
limitante por la formación de loop que impiden la
progresión.

b) enteroscopía con doble balón

La enteroscopía de doble balón fue diseñado en Japón
por Hironori Yamamoto94, en 1998 e introducido al
mercado en el año 2004. Este instrumento permite en
forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado
que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este
instrumento en casos especiales para estómago, colon y
modificaciones del tubo digestivo quirúrgicas (Bilroth II,
Y de Roux) han hecho preferir la designación de
Endoscopía de doble balón a la original y limitativa de
Enteroscopía87.
El instrumento consta de un tubo flexible, con un balón
en el extremo y un segundo balón por encima y a cierta
distancia del anterior colocado en la punta de otro
— 25
—
I-126
sobretubo. Inflando y desinflando estos balones se logra
movimientos de pulsión-tracción que permiten la
progresión del aparato imitando los movimientos
peristálticos.
El intestino delgado puede ser explorado por la boca
(forma descendente), con lo que se logra ver sobre todo
el yeyuno y en menor proporción el ileon; por vía
transanal (forma retrógrada) introduciéndose por la
válvula ileocecal se puede observar mejor el intestino
terminal. El promedio de inserción por vía oral es para
Ell y colab.23 de 200cm. (+-70) y para Mönkemüller59 180
cm. con un rango que va de 5 a 650 cm., Di Caro 20 254 +-
174 cm. Por vía anal la visualización retrógrada del ileon
es de 130 cm (+-80) para Ell y colab. 23, Di Caro20 180 +-
150 cm. La visualización de todo el intestino delgado, no
siempre necesaria en la práctica, se logra entre en un 7 a
40%59 y cuando la intención es observar todo el intestino
es superior llegando al 86% de los casos94.
La indicación principal de este método de estudio son
las hemorragias digestivas, presuntamente medianas
cuando los estudios más corrientes no han demostrado
lesiones causales. Son las hemorragias ocultas que
pueden darse con sangrado manifiesto o no. La
alternativa de diagnosticar y tratar las lesiones cuando es
posible debe ser considerada antes de la cirugía y de una
enteroscopía intraoperatoria56.
La endoscopía de doble balón permite el diagnóstico de
lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosiones,
angiodisplásicas, tumores y pólipos, divertículos y y
otras; y realizar su tratamiento en muchos casos
(electrocoagulación, coagulación con argón plasma,
polipectomía, dilatación de estenosis, esclerosis,
biopsias). En un importante estudio de varios centros de
Japón se logró el diagnóstico en el 58% (277/479) de los
casos estudiados por hemorragia digestiva oculta 62. El
tratamiento por vía endoscópica es posible en alrededor
del 60% de los casos35-59. La duración media del
procedimiento en operadores adiestrados es de alrededor
de 50 a 75 minutos 275 estudios59-87. El índice de
complicaciones es relativamente bajo (0,4-0,8%) siendo
mayor cuando se realizan tratamientos (3%) y más
importante cuando se tratan de resecar grandes pólipos
(10%)56. Las complicaciones más importantes es el
sangrado posterior al tratamiento y la perforación. En
inserciones por vía bucal también se han señalado
pancreatitis aguda. La mayor parte de los autores
consideran que no tiene complicaciones, tomando los
recaudos correspondientes1-35-20.

— 26 —
 I-126
centellografía raDioisotópica

La inyección de isótopos radiactivos en sangre permite

su detección centellográfica y observar la extravasación
intestinal en caso de hemorragia o sea que permite
realizar un diagnóstico topográfico. Se considera que
debe haber un flujo de pérdida sanguínea de 0,5 a 1
mm3./minuto como mínimo para ser detectado, siendo
más sensible que la angiografía90-52. Los isótopos
utilizados son el Tecnecio 99 (Tc99) y en mucho menor
proporción el Indio 111.
La centellografía radioisotópica al igual que la
arteriografía son métodos de segunda elección, se recurre
a ellos cuando no se tiene diagnostico y la endoscopía fue
negativa o no pudo ser realizada. En la práctica la
elección depende de la disponibilidad, del personal
entrenado que se tenga, inclinándose hacia la
arteriografía en pacientes en malas condiciones por la
posibilidad de detener la hemorragia por embolización.
La administración del Tc 99 puede ser como un coloide
en el plasma (la forma más frecuente) o marcando los
glóbulos rojos. Cuando la administración es como un
coloide en plasma su permanencia en la circulación es
corta (alrededor de 20 minutos) perdiéndose hacia
intestino detectándose el lugar de la hemorragia y por la
captación en el sistema retículo endotelial principalmente
del hígado y bazo.
La positividad de la centellografía con Tc99 para
detectar hemorragia es muy variable, dependiendo de
muchos factores como la intensidad de la hemorragia,
momento en que se realiza, variaciones debido a la
técnica, por lo que los resultados son muy variables (28 a
80%) como así también en señalar la ubicación correcta
del sitio de sangrado (48 a 85%)49.
La centellografía radioisotópica con Tc99 también es
útil cuando se sospecha la existencia, principalmente en
jóvenes, de un divertículo de Meckel que sangra. Esto
ocurre, cuando el divertículo tiene mucosa gástrica
heterotópica que concentra el radioisótopo, permitiendo
reconocer indirectamente al divertículo de Meckel.
También puede haber mucosa gástrica heterotópica en
duplicaciones intestinales y ser reconocidas con Tc99. En
hemorragias masivas, cuando se tiene disponibilidad del
método, puede servir para ubicar el lugar del sangrado.
La marcación con Tc de los glóbulos rojos es menos
utilizada. El isótopo permanece más tiempo en sangre,
por lo que el rastreo puede hacerse en más tiempo y en
diferentes horas lo que seria importante en hemorragias
intermitentes. La sensibilidad del método es muy variable
(28 a 91%)90-65. Estudios comparativos consideran que no

— 27
—
I-126
ofrece mayores ventajas sobre la administración de
coloide70.

estuDio angiográfico

La cateterización arterial se realiza con la técnica de

Sedlinger entrando por vía femoral y estudiando en forma
sucesiva la mesentérica inferior, superior y el tronco
celíaco. Es necesario que el método sea efectuado por
profesionales en cateterismo y tratamiento vasculares en
patología digestiva para lograr los mejores resultados y
menores complicaciones.
La arteriografía puede evidenciar, por la extravasación
del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar signos
radiológicos de la lesión causal; y por último, realizar la
hemostasia por embolización.
La efectividad del método depende en gran medida del
momento en que se realizas. La positividad supera el
80% en situaciones de emergencia y es muy baja en
hemorragias leves73-19. El flujo mínimo de sangramiento,
para observar la extravasación, es de a 0.5 ml/min.
El estudio puede ser negativo por vasoespasmo, falta
de una adecuada cantidad de contraste o porque el
enfermo no sangra en el momento del estudio. Cuando el
estudio es negativo se puede recurrir a “técnicas
provocativas” que tienen como finalidad facilitar el
sangrado, como la administración de heparina,
papaverina o nitroglicerina. Esta técnica puede ser útil
para llegar al diagnóstico pero pueden agravar la
hemorragia. De ahí, la importancia de contar con la
posibilidad de realizar una embolización.
La principal indicación de la arteriografía, dado a que
es un método invasivo, es en las hemorragias graves sin
diagnóstico, en donde la endoscopía fue negativa o no
pudo realizarse por no poder preparar el colon y a
condiciones del paciente74.

cAusAs de HemorrAgIA dIgestIvA BAjA

enfermeDaD Diverticular Del colon

La hemorragia diverticular se debería a la ruptura de

los vasos sanguíneos sobre todo a nivel del ostiun de los
divertículos sumado a procesos degenerativos. La mayor
parte de las hemorragias por divertículo son del colon
izquierdo principalmente en sima. Sin embargo los
divertículos de colon derecho, principalmente del ciego,
que son menos frecuentes tienen más propensión a
sangrar (70%). La diverticulosis con colon hipotónico

— 28 —
 I-126
son causa de hemorragia grave más frecuentemente que
las formas hipertónicas.
El diagnóstico se efectúa por colonoscopía que puede
evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la
existencia de un coagulo adherido. Otras veces se
observan divertículos y la presencia de sangre. La
existencia de divertículos es bastante frecuente y la causa
puede ser otra: colitis, pólipo, angiomas, etc.
La arteriografía puede ser útil en hemorragias
importantes indicando el sitio en que se produce.
La mayor parte de las hemorragias de origen diverticular
ceden espontáneamente. El tratamiento quirúrgico esta
indicado en las hemorragias graves y persistente y
consiste en la resección del colon de la zona afectada,
que podrá ser una sigmoidectomía, colectomía izquierda,
colectomía derecha o colectomía total, conservando el
recto en las formas de diverticulosis generalizadas a todo
el colon.

alteraciones vasculares (Véase capítulo III-343)

Entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las

angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias
hereditarias.
ectasia vascular del colon. Es una alteración
adquirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta
sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa más
frecuente de hemorragia, originado en malformación
vascular. Boley considera que las venas de la submucosa
sufren una obstrucción parcial repetida por la capa
muscular que llevan a su dilatación, haciéndose
insuficientes y produciéndose aperturas de los shunts
arteriovenosos9-8. Siguiendo estos conceptos se considera
esta alteración como un proceso vascular degenerativo y
no como una angiodisplasia
El sangrado que producen puede ser agudo o crónico.
Las hemorragias agudas pueden ser importantes y poner
en peligro la vida. La hemorragia puede detenerse
espontáneamente, siendo frecuente la reincidencia. En un
geronte con hemorragias reiteradas debe pensarse en
ectasias del colon.
El diagnóstico puede efectuarse por colonoscopía, las
lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho. Se
presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos y
erosiones. La arteriografía selectiva (mesentérica superior
e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta
patología. Los tres signos angiográficos destacables son:
1ro. El más frecuente la vena intramural dilatada y
tortuosa que se vacía lentamente (90%), 2do. un penacho
de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que
corresponde la extensión del proceso degenerativo a
— 29
—
I-126
venas submucosas y 3ro. vena de llenado rápido, signo
tardío y que se observa en el 60 a 70% de los casos 9. La
extravasación de sangre es también útil como sitio del
sangrado.
El tratamiento de las hemorragias graves de colon por
ectasias vasculares va desde el tratamiento local por vía
endoscópica a la resección quirúrgica. En el tratamiento
endoscópico se han utilizado la electrocoagulación
monopolar y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la
fotocoagulación o con argón plasma37-40-49-57. Todos los
métodos tienen un índice de complicación en manos
entrenadas que no supera el 7% y el resangrado es
elevado (20 a 40%) a los 2 años10-17.
Marcolongo y colab.54 sobre 387 ectasias colónicas
trataron 100 casos con ablación con plasma argón (Sin
especificar la gravedad de la hemorragia) obtienen un
85% de pacientes libres de sangrado en una mediana de
seguimiento de 20 meses. Tres pacientes con resangrado
fueron nuevamente tratados por lo que el beneficio total
del procedimiento fue del 88%.
Los otros tratamientos médicos de las ectasias
vasculares son: el hormonal con estrógenos y
progesterona a largo plazo, pero que no ha demostrado
ser efectivo42-54 y la utilización de octreotide para reducir
la recurrencia pero que necesitaría estudios aleatorios con
mayor número de pacientes. Estos últimos tratamientos
no son útiles en la urgencia y sólo el octeotride podría
tener alguna utilidad en la recurrencia del sangrado,
después de una terapéutica endoscópica o cuando se trata
de lesiones múltiples o de acceso difícil al tratamiento
endoscópico54.
El tratamiento quirúrgico involucra por lo general la
resección del colon derecho. Es conveniente examinar la
pieza una vez resecada y si hay lesiones en colon
transverso próxima a la zona de sección, extender la
resección hacia la izquierda, para mayor seguridad

patología inflamatoria (colitis ulcerosa y enfermeDaD De

croHn)

La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una

complicación poco frecuente. Si el tratamiento médico
fracasa se recurre a la colectomía (Ver capítulo III-348).
En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es
poco frecuente y varia según los autores de 1 al 13% 72-86.
Las hemorragias graves, más frecuentemente, provienen
del ileon terminal47 pero también de una forma extendida
en colon. Los criterios para su tratamiento son los de las
hemorragias digestivas en general, requiriendo la cirugía
los pacientes que continúan sangrando o resangraron. El
tratamiento es la Ileocolectomía o la colectomía y en los

— 30 —
 I-126
raros casos de compromiso rectal la proctectomía (Ver
capítulo III-355).

isquemia intestinal (Véase capítulo III-342)

La isquemia intestinal se acompaña de hemorragia en

alrededor del 65%. Se trata de sujetos añosos con otras
patologías asociadas. La hemorragia generalmente no es
muy importante. Huguier y colab.36 sobre 73 casos solo
fueron operados de urgencia 13 casos por compromiso
peritoneal y o shock con una mortalidad de 8 pacientes
(62%).
El estudio baritado del colon contribuye al diagnóstico
mostrando estrecheces, edema y las imágenes de
seudopólipos (Thumprinting). La mayor parte de estas
lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que puede
requerir un tratamiento quirúrgico diferido. Algunos
casos requieren de la cirugía de urgencia por perforación,
peritonitis o por la gravedad del sangrado.

Angiodisplasias. Son dilataciones vasculares de origen

congénito, que se dan preferentemente en el intestino
delgado. En hemorragias oscuras hay una alta proporción
(30 a 80%) de este origen en intestino delgado en
pacientes estudiados con la capsula o por enteroscopía 69-
54.

telangiectasias hereditarias. Afectan a todo el tubo

digestivo y son hereditarias. La más conocida es la
Enfermedad de Rendu-Weber-Osler. Esta enfermedad ha
sido tratada con las causas de hemorragias altas.

lesiones inflamatorias Del intestino.

divertículo de meckel
El divertículo de Meckel es un remanente del conducto
onfalomesentérico (o vitelino), que se encuentra en el
borde antimesentérico de los 150 cm. terminales del íleon
y que tiene frecuentemente mucosa gástrica heterotópica.
Las hemorragias de este origen son más frecuentes en
niños y en jóvenes. Al diagnóstico se llega por exclusión
de causas de hemorragia alta y baja originada en colon y
que lleva a estudiar el intestino delgado. En hemorragias
no graves, el tránsito baritado puede poner de manifiesto
el divertículo, y en hemorragias importantes el TC99
pone de manifiesto el lugar de la perdida de sangre y del
divertículo con mucosa gástrica. El tratamiento es la
resección quirúrgica. (Ver capítulo II-247).

— 31
—
I-126
síndrome hemolítico urémico (sHu)
Esta entidad consiste en una vasculitis que se
manifiesta, clásicamente por anemia hemolítica,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro
clínico es precedido habitualmente por un síndrome
diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vómitos y
deposiciones alteradas, generalmente con sangre.
Después de algunos días de iniciado el cuadro diarreico,
aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma
muestra una trombocitopenia y una anemia hemolítica. El
sangramiento masivo es una complicación ocasional del
síndrome. Las causas más frecuentes del SHU son
infecciones por bacterias patógenas, particularmente la
Escherichia coli, aunque también puede ser producido
por Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el
elemento más importante a considerar es el manejo de la
insuficiencia renal.

Invaginación intestinal
Constituye una causa frecuente de hemorragia
digestiva en lactantes, especialmente en los menores de
un año.
El sangrado va acompañado de un cuadro de obstrucción
intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente,
acompañado de vómitos. Las deposiciones con sangre
son frecuentes y están acompañadas por mucosidades. Se
encuentra en niños y jóvenes en donde la hemorragia por
divertículo de Meckel también es frecuente, pero en este
caso no hay obstrucción y por lo tanto no hay dolor.
Con fines de diagnóstico y tratamiento, la enema
baritada permite visualizar la detención del medio de
contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente
es la región ileocólica, y en los casos de corta duración,
reducirla. También se puede efectuar la reducción con
aire. Si no se logra la reducción con este procedimiento,
debe practicarse la intervención quirúrgica inmediata.

cAusAs Poco Frecuentes de HemorrAgIA

dIgestIvA BAjA

lesiones tumorales de intestino delgado. Los tumores

GIST son los que con mayor frecuencia se manifiesta
clínicamente por hemorragia, aunque rara vez es grave.
(Ver capítulo II-260).

Hemangiomas. Esta lesión puede encontrarse tanto en

colon como intestino delgado. Endoscópicamente se
presentan como formaciones polipoides irregulares, con
un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie
externa también puede verse las dilataciones venosas. El

— 32 —
 I-126
diagnóstico preoperatorio se efectúa por endoscopía. En
intestino delgado el diagnóstico se efectúa con la cápsula
o con el enteroscopio de doble balón50.
El tratamiento quirúrgico es la resección. Los
hemangiomas no siempre son individualizados por la
inspección y o palpación. El cirujano debe recurrir a la
transiluminación y en caso necesario a la enteroscopía
intraoperatoria.

Fístula aorticodigestiva. Esta complicación se observa

más frecuentemente en pacientes con cirugía
reconstructiva aorticoilíaca (0,5% de las complicaciones
de esta cirugía) y en menor proporción a la presencia de
cuerpos extraños5. Aparecen varios años después de la
cirugía (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma
temprana. Generalmente un proceso inflamatorio precede
a la constitución de la fístula. La apertura en intestino
delgado es la más frecuente, siendo la tercera porción
duodenal la más afectada, aunque puede interesar otras
partes del tracto digestivo (esófago, colon) 91. El cuadro
generalmente se presenta con pequeñas hemorragias que
al cabo de pocos días es importante y fatal. Entre la
primera hemorragia y la última pueden pasar horas y a
veces meses (promedio 4 días). Se acompaña de dolor en
la zona y de una masa pulsátil. Se necesita tener una alta
sospecha para su diagnóstico. No obstante muchos casos
son diagnosticados en la cirugía o en la autopsia. En el
tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio hay
un cuadro infeccioso, febrícula, leucocitosis, fatiga,
pérdida de peso. Los gérmenes más frecuente son el
Staphilococcus Aureus y la Escherichia coli.
Una vez establecida la hemorragia, la cirugía debe
tratar de reparar la fístula y la lesión aórtica. Esta podrá
consistir en un reemplazo de la prótesis, aneurismorrafia
o colocación de un stent endovascular según las
condiciones locales91.

Hemobilia. La hemobilia se sospecha por la anemia,

perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las
fosfatasas (coágulos en la vía biliar). Las causas mas
frecuentes son las alteraciones vasculares aneurismáticas
y tumores en hígado y en vía biliares tumores y raros
casos de endometriosis vesicular76. En la endoscopía se
observa la salida de sangre por la papila. La ecografía y
la tomografía computada con contraste endovenoso
pueden contribuir al diagnostico lesional. La arteriografía
puede ser útil en el diagnóstico y en el tratamiento
logrando la embolización de los vasos comprometidos.
La cirugía puede contribuir a la hemostasia o a la
resección de la lesión.

— 33
—
I-126
Hemosuccus pancreático. Generalmente se observa
en páncreas enfermo por pancreatitis crónica, tumores
sobre todo quísticos y formaciones aneurismáticas
arteriales. La sospecha se plantea con los antecedentes de
patología pancreática, dolor en abdomen superior,
anemia, melena (o hematoquexia), rara vez hematemesis.
La endoscopía alta puede mostrar sangre en la segunda
porción duodenal y la salida de sangre por la papila. La
arteriografía puede ser un procedimiento útil para
demostrar el origen del sangrado y sobre todo en
malformaciones arteriovenosas88. La embolización
arterial es un método útil para detener la hemorragia. La
mayor parte requieren de la cirugía para tratar la lesión y
detener la hemorragia. Etienne24 recurrió a la cirugía en el
55,6% (5/9 casos).

trAtAmIento

Las medidas a implementar para reanimar y regular el

medio interno fueron tratadas en la parte general como
así también los procedimientos para obtener la
hemostasia. Afortunadamente alrededor del 70 de las
hemorragias bajas se detienen espontáneamente y
permiten estudiar al paciente adecuadamente. Las
dificultades diagnósticas en las hemorragias bajas hacen
que se deba recurrir a métodos que al menos indiquen el
lugar del sangrado como la centellografía con Tc o la
arteriografía.
Los medios para obtener la hemostasia ya sea por vía
endoscópica o endovascular son los señalados también en
las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en
colon deben ser mayores dada el menor grosor y
características de la pared. El peligro de isquemia y
perforación es mayor. Los procedimientos
endovasculares deben ser realizados por especialistas.
Estos deben efectuarse en pequeños vasos relacionados al
lugar en donde se observa el sangrado, lo que se ha visto
favorecido por el empleo de microcatéteres y el uso de
microcoil. El procedimiento se considera de elección
cuando es posible individualizar por arteriografía el lugar
del sangrado79. Los resultados favorables están en
alrededor del 80%, siendo mejores en hemorragias de
origen diverticular que de otros orígenes45-48. Cuando no
puede ser administrado en forma selectiva queda el
recurso de la inyección endovascular de vasopresores18.
Por último en los casos graves y fracaso del
tratamiento médico no invasivo, queda el recurso de la
laparotomía exploradora y el cirujano deberá precisar el
diagnostico del sitio del sangrado con el recurso de la
transiluminación, la enteroscopía y la colonoscopía

— 34 —
 I-126
intraoperatoria realizar el diagnóstico y ver la conducta
quirúrgica a seguir.

BIBlIogrAFIA
1. AKAHOSHI K, KUBOKAWA M, MATSUMOTO M,
ENDO S, MOTOMURA Y, OUCHI J, KIMURA M, MURATA
A, MURAYAMA M: Double-balloon endoscopy in the
diagnosis and management of GI tract diseases: Methodology,
indications, safety, and clinical impact. World J Gastroenterol.
2006 Dec 21;12(47):7654-9.
2. APIRATPRACHA W, HO JK, POWELL JJ, YOSHIDA EM:
Acute lower gastrointestinal bleeding from a dieulafoy lesion
proximal to the anorectal junction post-orthotopic liver
transplant. World J Gastroenterol. 2006;12(46):7547-8.
3. ARNAUD JP: Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of
gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin Biol. 2005
Mar;29(3):237-42.
4. BA MC, QING SH, HUANG XC, WEN Y, LI GX, YU J:
Application of laparoscopy in diagnosis and treatment of
massive small intestinal bleeding: report of 22 cases. World J
Gastroenterol. 2006;12(43):7051-4.
5. BERGQVIST D, BJORKMAN H, BOLIN T y colab.:
Secondary aortoenteric fistulae –changes from 1973 to 1993.
Eur J Vasc Endovac Sur 1996; 11: 425.
6. BHARUCHA AE, GOSTOUT CJ, BALM RK. Clinical and
endoscopic risk factors in the Mallory-Weiss syndrome. Am J
Gastroenterol 1997; 92: 805-808.
7. BLASCO C, PETERSEN R CRISTALDO C. Valor de la
endoscopía - terapéutica de urgencia en hemorragia
gastrointestinal . A, Ge La. L996; 26 : 215-220
8. BOLEY SJ, SAMMARTANO R, ADAMS A, DIBIASE A,
KLEINHAUS S, SPRAYREGEN S: On the nature and etio-
logy of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of
aging. Gastroenterology. 1977;72:650-60.
9. BOLEY SJ, SPRAYREGEN S, SAMMARTANO RJ, ADAMS
A, KLEINHAUS S: The pathophysiologic basis for the
angiographic signs of vascular ectasias of the colon. Radiology.
1977;125(3):615-21
10. BUCHI KM: Vascular malformations of the gastrointestinal
tract. Surg Clin North Am 1992; 72: 559-70.
11. CARSEN GM, CASARELLA WI, SPIEGEL RM: Transcatheter
embolization for treatment of Mallory-Weiss tears of the
esophagogastric junction.. Radiology 1978; 128: 309.
12. CHALASANI N, CLARK WS, WILCOX CM: Blo0od urea
nitgrogen to creatine concentration in gastrointestinal bleeding:
a reapraisal. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1796.
13. CHEN X, RAN ZH, TONG JL: A meta-analysis of the yield of
capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in
patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol.
2007;13(32):4372-8.
14. CHO S, ZANATI S, YONG E, CIROCCO M, KANDEL G,
KORTAN P, MAY G, MARCON N: Endoscopic cryotherapy
for the management of gastric antral vascular ectasia.
Gastrointest Endosc. 2008 Jul 18.
15. CHOW LW, GERTSCHP y colab.: Risk factors for rebleeding
and death from peptic ulcer in the very elderly. Br J Surg 1998;

— 35
—
I-126
85:121-1234.
16. CICCORITTI L, VALENZA V, PIERCONTI F, DI GIUDA D,
D’ERRICO G, ANTINORI A, CRUCITTI A: Meckel’s
diverticulum findings on Tc-99m red blood cell scintigraphy in a
bleeding leukemic patient confirmed by Tc-99m pertechnetate
scintigraphy. Clin Nucl Med. 2007;32(8):668-70.
17. COHEN J, ABEDI M, HABER G: Argon plasma coagulation: a
new effective technique of non-contact termal coagulation.
Experience in 44 cases of GI angiomas (Abst) Gastrointest
Endosc 1996; 43:293.
18. DARCY M: Treatment of lower gastrointestinal
bleeding:vasopressin infusion vs. embolization. Radiol
2003;14:535-43.
19. DIAZ G, SCHONOLZ C, MESTAS NUÑEZ F, MENDARO
E: Avances en la angiografía diagnóstica y terapéutica. Rev.
Argent Gastroent 1977; 9:89-97.
20. DI CARO S, MAY A, HEINE DG, FINI L, LANDI B,
PETRUZZIELLO L, CELLIER C, MULDER CJ,
COSTAMAGNA G, ELL C, GASBARRINI A; DBE-
EUROPEAN STUDY
GROUP.: The European experience with double-balloon
enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical
impact. Gastrointest Endosc. 2005 Oct;62(4):545-50.
21. DULAI GS, JENSEN DM: Treatment of watermelon stomach.
Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9(2):175-80.
22. EBERT RA, STEAD EA, GIBSON JG: Reponse of normal
subjets to acute blood loss. Arch Intern Med 1940: 68:578.
23. ELL C, MAY A, NACHBAR L, CELLIER C, LANDI B, DI
CARO S, GASBARRINI A.: Push-and-pull enteroscopy in the
small bowel using the double-balloon technique: results of a
prospective European multicenter study. Endoscopy. 2005
Jul;37(7):613-6.
24. ETIENNE S, PESSAUX P, TUECH JJ, LADA P, LERMITE E,
BREHANT O, FARREL JUJ, FRIEDMAN LS: Review
articule: the management of lower gastrointestinal bleeding.
Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-98.
25. FOCKENS P, MEENAN J, VAN DULLEMEN HM, BO-
LWERK CJ, TYTGAT GN: Dieulafoy’s disease:
endosonographic detection and endosonography-guided
treatment. Gastrointest Endosc. 1996;44(4):437-42.
26. FOCKENS P, TYTGAT P:Dieulofoy¨s Disease. Gastrointest.
Endosc Clin North Am 1996; 6: 739.
27. FORREST D N, MILOSZEWSKI K J A y LOSOWSKY
Stigmata of recent haemorrhagic in diagnosis and prognosis of
upper gastrointestinal bleeding Br. Med. J. 1: 1173, 1978.
28. FORREST JAH;, FINLAYSON NDC, SHEARMAN DJC.
Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2 : 394.
29. FUJIMORI S, SEO T, GUDIS K, TANAKA S, MITSUI K,
KOBAYASHI T, EHARA A, YONEZAWA M, TATSUGU-
CHI A, SAKAMOTO C: Diagnosis and treatment of obscure
gastrointestinal bleeding using combined capsule endoscopy and
double balloon endoscopy: 1-year follow-up study. Endoscopy.
2007;39(12):1053-8.
30. GALINDO F; FERNANDEZ MARTY P, RAMÍREZ P,
DIAZ S, POLI A.: Tratamiento quirúrgico de la úlcera
gastroduodenal sangrante. La Pren. Méd. Argent 1997; 84: 29-
32
31. GALINDO, F Estado actual del tratamiento quirúrgico de la
úlcera péptica. En : Musi. O. Corti, R. E. y Ferro F. E.

— 36 —
 I-126
Enfermedades del esófago, estómago y duodeno. Ed. Akadia
Bs.. As. 1990.
32. GARCIA SANCHEZ MV, GONZÁLEZ GALILEA A, LÓ-
PEZ VALLEJOS P y colab.: Rendimiento de la colonoscopía
precoz en la hemorragia digestiva aguda grave. Gastroenterol
Hepatol 2001; 24: 327-32.
33. GREEN BT, ROCKEY DC, PORTWOOD G y colab.: Urgent
colonoscopy for evaluation and management of acute lower
gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J
Gastroentrerol 2005; 100: 2395-402.
34. HASTINGS PR, PETERS KW, COHN I. Mallory-Weiss
syndrome. Am J Surg 1981; 142: 560-566.
35. HEINE GD, HADITHI M, GROENEN MJ, KUIPERS EJ,
JACOBS MA, MULDER CJ.: Double-balloon enteroscopy:
indications, diagnostic yield, and complications in a series of
275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy.
2006 Jan;38(1):42-8.
36. HUGUIER M, BARRIER A, BOELLE PY, HOURY S, LA-
CAINE F: Ischemic colitis. Am J Surg. 2006;192(5):679-84.
37. HUTCHEON DF, KABELIN J, BULKLEY GB: Effect of
therapy on bleeding rates in gastrointestinal angiodysplasia. Am
Surg 1987; 53: 6-9.
38. JABBARY M, CHERRYR, LOUGH JO y colab.: Gastroc antral
vascular ectasia: The watermelon stomach. Gastroenterology
1984; 87: 1165.
39. JENSEN DM, MACHICADO GA: Diagnosis and treatment of
severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after
purge. Gastroenterology 1998; 95: 1569-74.
40. JENSEN DM, MACHICADO GA: Colonoscopy for diagnosis
and treatment of severe lower gastrointgestinal bleeding.
Routine outcomes and cost analysis. Gastroint Endosc Clin
North Am 1997; 7: 477-98.
41. JUNGUERA F, SAPERAS E, VIDELA S, FAUST F,
LILASECA J, ARMENGOL JR, y colab.: Long-term efficacy of
octreotide in the prevention of recurrent bleeding from
gastrointestinl angiodisplasia. Am J Gastroenterol 2007; 102:
254-60.
42. JUNQUERA F, FAUST F, PAP M, VIDELA S, ARMENGOL
JR y colab.: Multicenter, randomized, clinical trial of hormonal
therapy in he prevention of rebleeding from gastrointestinal
angiodisplasia. Gastroenterology 2001; 121: 1073-9.
43. KAMATH PS, LACERDA M, AHLQUIST DA y colab.:
Gastric mucosa responses to intrahepatic portosistemic shunting
in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000; 118: 905-11.
44. KATSINELOS P, PILPILIDIS I, PAROUTOGLOU G,
GALANIS I, TSOLKAS P y colab.: Dieulafoy-like lesion of the
colon presenting with massive lower gastrointestinal bleeding.
Surg Endosc. 2004;18(2):346.
45. KHANNA A, OGNIBENE SJ, KONIARIS LG: Embolization as
first-line therapy for diverticulosis-related massive lower
gastrointestinal bleeding: evidencew from a meta-analysis. J
Gastrointest Surg 2005;9:343-52.
46. KOPáCOVá M, BURES J, VYKOURIL L, HLADìK P,
SIMKOVIC D, JON B, FERKO A, TACHECì I, REJCHRT
S. Intraoperative enteroscopy: ten years’ experience at a single
tertiary center. Surg Endosc. 2007;21(7):1111-6.
47. KOSTKA R, LUKáS M: Massive, life-threatening bleeding in
Crohn’s disease. Acta Chir Belg. 2005;105:168-74.

— 37
—
I-126
48. KUO WT, LEE DE, SAAD WE y colab.: Superselective
microcoil embolization for the treatment of lower
gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1503-
9.
49. LATIF J A: Hemorragia digestiva baja grave. Relato oficial del
32º Congreso Argentino de Coloproctología. Rev. Arg.
Coloproctología 2007, 18:389-479.
50. LAW WL: Cavernous hemangioma: uncommon cause of
obscure gastrointestinal bleeding. J Am Coll Su7rg 2007; 205.
511.
51. LEIRO FO: Hemorragia digestiva baja grave. En: Hequera jA,
Latif JA eds. Abdomen agudo de origen colónico. Buenos Aires,
Akadia 2004, p 235-44.
52. LEVY R, BARTO W, GANI J: Retrospective study of the utility
of nuclear scintigraphic-labelled red cell scanning for lower
gastrointestinal bleeding. ANZ J Surg. 2003;73(4):205-9.
53. LONGSTRECTH GF: Epidemiology of hospitalization for acute
upper gastrointestinal hemorrhage: a population based stgudy.
Am J Gastroenterol 1995; 90:206.
54. MARCOLONGO M: Angiodisplasias: Cual es su tratamiento en
la actualidad? Acta Gastroenteol Latinoam 2007; 37:263-8.
55. MATSUMOTO T, ESAKI M, MORIYAMA T y colab.:
Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the
double-balloon method in patients with obscure bleeding and
polyposis. Endoscopy 2005; 37: 827-32.
56. MAY A, NACHBAR L, SCHNEIDER M, ELL C.: Prospective
comparison of push enteroscopy and push-and-pull enteroscopy
in patients with suspected small-bowel bleeding. Am J
Gastroenterol. 2006 Sep;101(9):2016-24.
57. McGUIRE HH: Bleeding colonic divercula: A reppraisal of
natural history and management. Ann Surg 1994; 220: 653-6.
58. MEDRANO HEREDIA J: Anemia y hemorragia digestiva.
Indicaciones de transfusión. Rev Sdad Valenciana Patol Dig
2000, 19:1-7.
59. MÖNKEMÜLER K, FRY LC, NEUMANN H, RICKES S,
MALFERTHEINER P: Utilidad diagnóstica y terapéutica de la
endoscopía de doble balón: experiencia con 225 exámenes. Acta
Gastroenterol Latinoam 2007; 37: 216-23.
60. MUMTAZ R, SHAUKAT M, RAMIREZ FC: Outcomes of
endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy’s lesion with
rubber band ligation and thermal/injection therapy. J Clin
Gastroenterol. 2003;36(4):294-6.
61. NAGRI S, ANAND S, ARYA Y: Clinical presentation and
endoscopic management of Dieulafoy’s lesions in an urban
community hospital. World J Gastroenterol. 2007; 13(32):4333-
5.
62. OHMIYA N, YANO T, YAMAMOTO H, ARAKAWA D,
NAKAMURA M Y COLAB.: iagnosis and treatment of obscure
GI bleeding at double balloon endoscopy. Gastrointest Endosc.
2007;66(3 Suppl):S72-7.
63. OLMOS JA, MARCOLONGO M, POGORELSKY V, HE-
RRERA L, TOBAL F, DÁVALOS JR: Plasma ablation therapy
for bleeding in 100 consecutive patients colonic aniodysplasia.
Dis Colon Rectum 2006; 49: 1507-16.
64. ONOZATO Y, KAKIZAKI S, ISHIHARA H, IIZUKA H,
SOHARA N, OKAMURA S, MORI M, ITOH H: Endoscopic
management of duodenal diverticular bleeding. Gastrointest
Endosc. 2007;66(5):1042-9.

— 38 —
 I-126
65. ORELLANA P, VIAL I, PRIETO C, ROLLAN A, OLEA E,
QUINTANA JC, FORONDA C, PEREZ G, ASTUDILLO S:
Rol de la cintigrafía con glóbulos rojos Tc-99 en la evaluación
de hemorragia digestiva alta. Rev Med Chil 1998; 126:413-8.
66. PAPP JP. Electrocoagulation of actively bleeding MalloryWeiss
tears. Gastrointest Endosc 1980; 26: 128-130. Rev Med Chil.
1998 Apr;126(4):413-8.
67. PAYEN KL, CALES P, VOIGT JK: Sewvere portal
hypoertensive gastropathy and antral vascular ectasia are
distinctr entities in patients with crrhosis. Gastroenterology
1995: 108:138.
68. PELLEGRINI D, QUILDRIAN S, QUIROGA J y colab.:
Ectasia vascular gástrica antral: presentación clínica y manejo
terapéutico. Acta Gastroenterol Latinoam. 2005;35:19-23.
69. PENNAZIO M, SANTUCCI R, RONDONOTTI E: Outcome of
patients obscure gastrointestinal beeding after capsule
endoscopy. Report of 100 consecutive cases. Gastroenterology
2004; 126: 643-53.
70. PONZO F, ZHUANG H, LIU FM y colab.: Tc99 sulphur colloid
and Tc99m tagged red blood cell methods are comparable for
detecting lower gastrointestinal bleeding in clinical practice.
Clin Nucl Med 2002;27: 405-9.
71. RAINOLDI J, NAVES A, RAINOLDI F: Ectasia vascular del
antro (EVA) o watermelon stomach (WS), poco frecuente causa
de anemia. A.Ge. La l996; 26 : 237-241.
72. ROBERT JR, SACHAR DB, GREENTEIN AL y colab.: Severa
gastrointestinal hemorrhage for Crohn´s disease. Ann Surg
1991;213:207-11.
73. RODRIGUEZ MARTIN JA: Métodos diagnósticos en
hemorragias digestivas bajas. Uso racional, ventajas y
desventajas en indicación y oportunidad quirúrgica. Rev. Argent
Coloproct 2001; 12(2): 56-8.
74. ROLLINS ES, PICUS D, HICKS ME y colab.: Angiography is
useful in detecting the source of chronic gastrointestinal
bleeding of obscure origin. AJR Am J Roentgenol 1991;
156:385.
75. ROSSINI FP, FERRARI A, SPANDRE M y colab.:Emergency
colonoscopy. World Surg 1989;13: 190-2.
76. SAADAT-GILANI K, BECHMANN L, FRILLING A,
GERKEN G, CANBAY A: Gallbladder endometriosis as a
cause of occult bleeding. World J Gastroenterol.
2007;13(33):4517-9.
77. SABBÃ C, PASCULLI G, LENATO GM, SUPPRESSA P,
LASTELLA P y colab.: Hereditary hemorrhagic telangiectasia:
clinical features in ENG and ALK1 mutation carriers. . J
Thromb Haemost. 2007 Jun;5(6):1149-57
78. SAPERAS E: Lower gastgrointestinal bleeding the great
unknown. Gastroenterol Hepatol 2007;30:93-100.
79. SAPERAS E: Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
2006; 130: 93-100.
80. SAURIN JC, DELVAUX M, VAHEDI K, GAUDIN JL,
VILLAREJO J, FLORENT C, GAY G, PONCHON T: Clinical
impact of capsule endoscopy compared to push enteroscopy: 1-
year follow-up study. Endoscopy 2005; 37(4): 318-23.
81. SAURIN JC, DELVAUX M, GAUDIN JL, FASSLER I,
VILLAREJO J, VAHEDI K, BITOUN A, CANARD JM,
SOUQUET JC, PONCHON T, FLORENT C, GAY G.:
Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure

— 39
—
I-126
digestive bleeding: blinded comparison with video push-
enteroscopy. Endoscopy. 2003 Jul;35(7):576-84.
82. SELBY W: Complete small-bowel transit in patients undergoing
capsule endoscopy: determining factors and improvement with
metoclopramide. Gastrointest Endosc. 2005;61:80-5.
83. SELBY W: Can clinical features predict the likelihood of fin-
ding abnormalities when using capsule endoscopy in patients
with GI bleeding of obscure origin? Gastrointest Endosc.
2004;59(7):782-7.
84. SHETH R0, SOMESHWAR V, WARAWDEKAR: Treatment
of acute lower gastrointestinal hemorrhage by superselective
transcatheter embolization. Indian J Gastroenterol.
2006;25(6):290-4.
85. SPAHR L, VILLENEUVE JP, DUFRESNE MP, TASSé D,
BUI B, WILLEMS B, FENYVES D, POMIER-LAYRARGUES
G: Gastric antral vascular ectasia in cirrhotic patients: absence of
relation with portal hypertension. Gut. 1999;44(5):739-42.
86. STRONG SA, FAZIO VW: Disease of the colon, rectum and
anus. Surgical Clinics of North America 1993;73(5):933-63..
87. SUGANO K, MARCON N: The first International Workshop on
Double Balloon Endoscopy: a consensus meeting report.
Gastrointest Endosc 2007; 66: 57: S7-11.
88. UCHIDA E, AIMOTO T, NAKAMURA Y, KATSUNO A y
colab.: Pancreatic arteriovenous malformation involving
adjacent duodenum with gastrointestinal bleeding: report of a
case. J Nippon Med Sch. 2006;73(6):346-50.
89. VARSKY C Tratamiento endoscopico de la HAD no asociada a
varices A Ge. La l996; 26 : 261-2.
90. VOELLER GR, BUNCH G, BRITT LG: Use of
technetiumlabeled cell scintigraphy in the detection and
management of gastrointestinal hemorrhage. Surgery
1991:110:799-804.
91. VOLLMAR JF, KOGEL H: Aorto-enteric fistulas as
postoperative complication. J Cardiovasc Surg (Torino).
1987;28(5):47984.
92. WALLAS CH: Massive blood transfusion. Up To Date 2005
www.uptodate.com (800) 998-6347 (781) 237-4788.
93. WANG B W, MOK K T, CHANG H T, LIU S I, CHOU N H,
TSAI C C, CHEN I S Apache II Score: A useful tool for risk
assessment and an aid to decision-making in Emergency
Operation for Bleeding Gastric Ulcer. J. Am. Coll Surg. 1998;
187:287-294
94. YAMAMOTO H, YANO T, KITA H y colab.: New systgem of
double-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of small
intestinal disorders. Gastroenterology 2003; 53: 216-220.
95. YANAR H, DOLAY K, ERTEKIN C, TAVILOGLU K,
OZCINAR B, GULOGLU R, BARBAROS U: An infrequent
cause of upper gastrointestinal tract bleeding: “Dieulafoy’s
lesion”. Hepatogastroenterology. 2007;54(76):1013-7.

— 40 —