Capítulo 9

Fracción de eyección reducida

Caridad Chao Pereira, Julián Treviño González, Clara Inés Saldarriaga Giraldo

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida el fenómeno primario

es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contráctil. La eyección del
ventrículo izquierdo está disminuida (<40 %). Es una enfermedad de alto impacto socioeco-
nómico para la que se han presentado adelantos en el diagnóstico (véanse los capítulos 4 y
5), lo cual contribuye a instaurar un tratamiento lo más temprano posible, y con ello, disminuir
la progresión hacia la muerte, así como modificar el pronóstico, evolución y curso natural
de la enfermedad.

Pilares del tratamiento

El tratamiento óptimo en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reduci-
da (fig. 9.1) se individualiza según las enfermedades asociadas presentes en el paciente, la
clase funcional en que se encuentre al momento de asistirlo y, se ajusta a las recomendaciones
de las guías clínicas de tratamiento para la enfermedad.(1, 2)
El tratamiento va enfocado hacia la disminución de la mortalidad, los reingresos hospita-
larios por falla cardiaca (morbilidad) y a mejorar la calidad de vida del paciente:(3)
––Morbilidad: aliviar los síntomas y mejorar la capacidad funcional.
––Prevención: retardar la progresión o revertir el remodelado y la disfunción miocárdica.
––Pronóstico: reducir la mortalidad, reducir la discapacidad y las hospitalizaciones.
––Mortalidad: reducir la mortalidad.

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo

reducida consiste en aplicar medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Tratamiento no farmacológico
Es importante explicarle al paciente acerca de su enfermedad crónica, la necesidad de que
acuda a consultas mensuales, advertirle sobre los efectos secundarios que pueden ocasionar
los medicamentos que se le han prescrito y las consecuencias de no seguir el tratamiento
(progresión de la enfermedad). Deberá estar informado acerca del ejercicio, la dieta y los
líquidos (máximo 1,5 L de agua) y la tensión arterial controlada (<130/80).(4)

Fig. 9.1. Pilares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Tratamiento farmacológico
Se deben usar cuatro grupos de medicamentos, los que deben indicarse siempre que no
haya contraindicación para su uso. Deberá comenzarse siempre por dosis bajas y, de forma
evolutiva, llegar a la dosis máxima tolerada por el paciente (tabla 9.1).
Fármacos que mejoran la mortalidad (primera línea):
––Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:
• Indicación: disminuir el riesgo de hospitalización y aumentar la sobrevida. (Recomenda-
ción clase IA).
• Contraindicaciones: historia de angioedema, estenosis bilateral renal, alergia, embarazo.
• Precauciones: hiperpotasemia (K: > 5,0 mmol/L), filtrado glomerular por debajo de
30 mL/min/1,73 m2, hipotensión.(5,6)
––Betabloqueadores:
• Indicación: se utiliza para mejorar los síntomas, disminuir el riesgo de hospitalización y
aumentar la sobrevida. (Recomendación clase IA).
• Contraindicaciones: bloqueo aurículoventricular 2° o 3°, isquemia de extremidades, asma.

Capítulo 9. Fracción de eyección reducida 49

 • Precauciones: que este cursando una descompensación cardiovascular o haya pre-
sentado una recientemente (menos de 4 semanas), signos de congestión, hipotensión,
interacción con medicamentos como verapamilo, digoxina y amiodarona.(7)
––Mineralocorticoides:
• Indicaciones: se utiliza para mejorar los síntomas, disminuir el riesgo de hospitalización
y aumentar la sobrevida. (Recomendación clase IA).
• Contraindicaciones: alergia al medicamento, hiperpotasemia.
• Precauciones: hiperpotasemia, disfunción renal, interacción con otros fármacos como
suplementos de potasio y trimetropim-sulfametoxazol.(8)
––Inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina:
• Indicaciones: disminuir el riesgo de hospitalización y aumentar la sobrevida. (Recomen-
dación clase IB)
• Contraindicaciones: historia de angioedema, estenosis bilateral renal, alergia,
embarazo.
• Precauciones: hiperpotasemia, interacciones con otros fármacos como suplementos de
potasio y mineralocorticoides.(9)
––Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2:
• Indicación: disminuir el riesgo de hospitalización y aumentar la sobrevida. (Recomenda-
ción clase IA).
• Contraindicaciones: tasa de filtrado glomerular menor a 20 mL/min/1,73 m², hipotensión
y alergia al medicamento.
• Precauciones: glucosuria, interacciones con otros fármacos como diuréticos tiazida y
diuréticos de asa, insulina y sulfonilureas.(10)

Tabla 9.1. Fármacos de primera línea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Presentación Dosis inicial Dosis máxima Estudio

Enalapril 2,5 mg c/12 h 10-20 mg c/12 h CONSENSUS
IECA Captopril 6,25 mg c/12 h 50 mg c/8 h
Lisinopril 2,5-5 mg c/12 h ATLAS
Carvedilol 3,125 mg c/12 h 25 mg c/12 h COPERNICUS
Metoprolol 12,5-25 mg c/24 h 200 mg c/24 h MERIT-HF
Betabloqueadores
Bisoprolol 1,25 mg c/24 h 10 mg c/24 h CIBIS-II
Nevibolol 1,25 mg c/24 h 10 mg c/24 h SENIORS
Espironolactona 25 mg c/24 h 50 mg c/24 h RALES
Mineralocorticoide
Eplerenona 25 mg c/24 h 50 mg c/24 h EMPHASIS
Valsartán/ 97/103 mg
ARNI 49/51 mg c/1 2 h Paradigm-HF
neprisilina c/12 h
Dapaglifozina 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h DapaHF
iSGLT2
Empaglifozina 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h EmpaReg

50 Insuficiencia cardiaca. Conducta terapeútica en escenarios clínicos

 Fármacos que mejoran la mortalidad (segunda línea): También se cuenta con otros
fármacos de segunda línea, los que se utilizan en casos específicos. A continuación, se
muestra una breve descripción de ellos:
––Bloqueador de los receptores de angiotensina II (ARA II). Considerar como alternativa en
pacientes que no toleren los IECAS (ej.: tos). No son inferiores a estos últimos en su trata-
miento. (Recomendación clase IB).(11)
––Inhibidores de los canales-iF. Se debe considerar en pacientes con tratamiento óptimo sinto-
máticos, si la fracción de eyección es menor o igual a 35 %, con frecuencia cardiaca mayor a
70 latidos por minuto en reposo, a pesar de estar con betabloqueador, IECA y mineralocorti-
coide. Reduce la hospitalización y la mortalidad. (Recomendación clase IIa-B).(12)
––Hidralazina e isosorbide dinitrato. Deberán considerarse como alternativas en pacientes
que no toleran los IECA/ARAII, o en pacientes afroamericanos, masculinos y más de 60
años, clase NYHA III-IV. (Recomendación clase IIa-B).(13)
––Vericiguat. Es un estimulador de guanilato ciclasa. El estudio VICTORIA(14) mostró reduc-
ción de la mortalidad y el reingreso hospitalario versus los que recibieron placebo en pa-
ciente clase funcional II-IV, con hospitalizaciones por reagudizaciones por IC, a pesar del
tratamiento médico óptimo. (Recomendación clase IIb-B).

Fármacos que mejoran la calidad de vida:

––Digoxina. Se debe considerar en pacientes con fibrilación auricular con frecuencia ven-
tricular rápida (>110 lpm), a pesar del uso de betabloqueadores; y en pacientes que
no mejoran a pesar de estar en tratamiento óptimo. Disminuye el riesgo de hospitali-
zaciones sin mejorar la mortalidad.(15) Hay que tener cuidado con el uso del fármaco,
por ejemplo en pacientes que usan calcioantagonistas con enfermedad renal crónica,
debido a su metabolismo prolongado, vigilar el aumento del medicamento sérico, por
lo que se requiere medir sus concentraciones plasmáticas para revaluar la posología.
(Recomendación clase IIb-B).(16)
––Diuréticos. Se recomiendan en pacientes con signos y síntomas de congestión para aliviar
la sintomatología, mejorar la capacidad al hacer ejercicios y disminuir las hospitalizacio-
nes por descompensación cardiovascular. (Recomendación clase IC).(17)
––Dispositivos cardiacos (véase el capítulo 13).
––Hipolipomiantes. No se ha demostrado el beneficio con el uso rutinario de estatinas. Es-
tán indicados en pacientes con cardiopatía isquémica o alteraciones de los lípidos en
sangre.(18, 19) En caso de que los pacientes ya cuenten con este tratamiento, no se necesita
descontinuarlo, ya que no implica riesgos.
––Anticoagulación. Se utiliza en pacientes con fibrilación auricular, trombosis venosa pro-
funda o que exista un trombo con un gran segmento acinético en el ventrículo izquierdo.
(Recomendación clase IA).(20)
––Suplementos de hierro. Están indicados en los pacientes ferropenia (ferritina <100 o ferri-
tina 100-300 y saturación de la transferritina <20 %), ya que los suplementos de hierro au-
mentan la calidad de vida independientemente del hematocrito en pacientes con anemia
por este déficit. (Recomendación clase IC).(21)

Capítulo 9. Fracción de eyección reducida 51

Rehabilitación cardiaca
Hay evidencia en la cual la rehabilitación cardiaca es un pilar más en el tratamiento de
la falla cardiaca con fracción de eyección reducida. El ejercicio mejora el estilo de vida del
paciente, lo que se refleja en su salud, junto con la disminución de la hospitalización por
descompensación cardiovascular. Sin embargo, varios metaanálisis muestran incertidumbre
en el caso de la mortalidad. (Recomendación clase IA).(22)
La aproximación desde el inicio del tratamiento al uso precoz de los cuatro grupos de
fármacos, con la posterior optimización de la dosificación cuando se haga necesaria, ha
demostrado la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones de pacientes con insufi-
ciencia cardiaca con fracción de eyección reducida y, por tanto, una mejor calidad de vida.
En la figura 9.2 se puede observar el algoritmo para la instauración del tratamiento en este
grupo de pacientes.

Fig. 9.2. Algoritmo terapéutico en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

52 Insuficiencia cardiaca. Conducta terapeútica en escenarios clínicos

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54 Insuficiencia cardiaca. Conducta terapeútica en escenarios clínicos