INSTRUMENTO GUIA DE VALORACIÓN PARA LA APLICACIÓN

DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(Recolección de datos)

ENTREVISTA

a. DATOS GENERALES

Fecha de entrevista / / Hora: Sexo: F M

Nombre

No. de teléfono Edad Etnia

Religión Estado Civil

Escolaridad DPI

Impedimentos

Número de hijos Ocupación Número de emergencia

b. MOTIVO DE CONSULTA.

2. ÁMBITO BIOLÓGICO

a. Antecedentes Médicos
b. Vacunas

3. ESTILO DE VIDA

a. Preferencia e intolerancia a los alimentos:

b. Hábito alimenticio:

c. Dieta especial:
si no
 c. Higiene general: Bueno Regular Malo

3. ÁMBITO SOCIOCULTURAL

a. Tipos de entretenimiento, actividades de recreación

b. Costumbres y tradiciones:

4. ÁMBITO ECONÓMICO

Condiciones económicas:

ANAMNESIS

a. Solicite al paciente los siguientes datos, anótelos en la ficha correspondiente:

Procedencia: Dirección actual:

Los síntomas y el tiempo de problema actual o historia de la enfermedad:

Hospitalizaciones anteriores:

Tratamiento medico
b. Pregunte los datos para obtener el perfil y estilo de vida del paciente

Composición familiar:

Trabajo (aspectos generales del trabajo, horarios, apoyo de compañeros y de

autoridades, transporte, riesgos ocupacionales y
otros):

Hábitos personales (consumo de tabaco, drogas, alcohol, actividad física, deporte, sueño,
dieta):

Ejercicios que practica (Cuale y la Frecuencia):

s

c. Medio Ambiente:

Vivienda (características de la vivienda):

Propia Alquilada Prestada

Tipo de vivienda (material de construcción):

Disponibilidad de servicios de saneamiento:

Letrina drenajes agua potable energía eléctrica

Recursos del barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud, puestos de ONG`s,
farmacias comunitarias y otros.):
Médicos: preguntar si ha padecido de alguna
enfermedad:

Alergias: preguntar si es alérgico

a:
Medicamentos Alimentos Elementos domésticos

Familiares: en padres, abuelos, tíos, por ejemplo: diabetes, cardiopatías,

enfermedades renales, cáncer, artritis, anemias cefaleas,
enfermedades mentales y otras:

c. Si la paciente es de género femenino, pregunte:

d. Antecedentes ginecológicos:
e. Edad de la menarquia: ciclos:
f. Características mal olor, cuantos días dura, es abundante si hay dolor.
g. Uso de anticonceptivos:
h. Fecha del último periodo menstrual:
i. Flujos vaginales (características):
j. Historia sexual:

k. Antecedentes obstétricos:
l. Embarazos Partos Abortos Cesáreas
m. Embarazos ectópicos Fecha de ultimo parto
n. Numero de RN vivos Numero de RN muertos
o. Complicaciones en embarazos anteriores:
 Observación sistemática
A. CABEZA.

Cefalea Trauma Pediculosis Alopecia

Seborrea Infecciones uso de Tintes

Estado de suturas

Otro (especificar):

B. CARA.

Edema Dolor Asimetría Lesiones

Masas Otro (especificar):

E: OJOS.

Dolor Visión borrosa Uso de lentes Secreciones

Lagrimeo Fotofobia Opacidad Edema

Profusión Midriasis Miosis Estrabismo

F. NARIZ Y SENOS PARANASALES.

Dolor Obstrucción Rinorrea Estornudos

Prurito Epistaxis Modificación del olfato

Otro (especificar):

G. OÍDOS.

Dolor Audición Zumbido Vértigo

Secreción Prurito Adenopatías

Otro (especificar):

H. CAVIDAD ORAL.

Dolor Masas Dentadura

Sangrado Edema Sialorrea
Lesiones Halitosis Prótesis

Falta de higiene Exodoncias Estomatitis

Otro (especificar):

I. CUELLO.

Dolor Rigidez Masas Adenopatía Edema

Edema Otro (especificar):

J. MAMAS.

Dolor Asimetría Masas Secreción

Cirugía Retracción de Pezón Otro (especificar): _

K. RESPIRATORIO.

Dolor Tos Expectoración Hemoptisis

Esputo Hemoptísico Sibilancias Estridores Asma

Otro (especificar):

L. CARDIOVASCULAR.

Dolor Bradicardia Taquicardia Cansancio

Dificultad respiratoria en posesión supina Cianosis

Varices Hipertensión

Otro (especificar):

M. GASTROINTESTINAL.

Apetito Disfagia Nausea Vómitos

Eructos Hematemesis Dolor Flatulencia

Distensión Melena Habito Intestinal

Usa Laxantes Expulsa Parásitos Prurito Anal

Características de Heces Otro (especificar)

N. GENITOURINARIO.

Frecuencia de micción Disuria Hematuria

Urgencia al orinar Tenesmo Oliguria

Goteo Dolor Sedimento Fetidez

Frigidez Varices vulgares Flujo

Ausencia de testículos Impotencia Eyaculación

Adenopatías Dispareunia Masas

Otro (especificar):

O. MÚSCULO ESQUELÉTICO. (Extremidades y espalda)

Dolor Edema Masas Deformidades Parestesia

Lesiones Cicatrices Abscesos Rigidez

Parálisis Calambres Flacidez Asimetría

Limitaciones al movimiento Usa aparato de apoyo

Otro (especificar):

P. SISTEMA NERVIOSO.

Síncope Convulsiones Desmayos Irritabilidad

Llanto Alucinaciones Aislamiento Insomnio

Temblores Meningitis Orientación Memoria .

Q. HEMATOPOYÉTICO.

Hemorragias Anemia Petequias Palidez

Discrasias Exposición a radiaciones Exposición a tóxicos

Uso de anticoagulantes. Uso de antibióticos. Transfusiones frecuentes

Otro (especificar):

R. ENDOCRINO.

Polifagia Polidipsia Polaquiuria

Hirsutismo Intolerancia al calor

Intolerancia al frío Pérdida marcada de peso

Terapia hormonal Otro (especificar):

REVISIÓN SISTEMÁTICA

CABEZA.

CARA.

OJOS.

NARIZ Y SENOS PARANASALES.

OÍDOS.

CAVIDAD ORAL.

CUELLO.

MAMAS.

RESPIRATORIO.

CARDIOVASCULAR.

GASTROINTESTINAL.

GENITOURINARIO.

MÚSCULO ESQUELÉTICO. (Extremidades y espalda)

SISTEMA NERVIOSO.

HEMATOPOYÉTICO.

ENDOCRINO.
 Examen físico

P/A__________FC________T________R_______SAT_______PESO_______TALLA____

IMC____________ Escala del dolor____________________

Apariencia General.

Estado de Conciencia.

Piel y Faneras:

Cabeza:

Cara:

Agudeza visual. OI: OD:

Nariz y senos paranasales:

Oídos:

Cavidad Oro Faríngea:

Cuello y ganglios linfáticos:

Tórax Anterior:

Tórax Posterior:

Corazón:

Abdomen:

Extremidades superiores:

Extremidades inferiores:

Músculo esquelético:

Sistema nervioso:

Genitales Externos:

Genitales internos:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre el paciente:__________________________________________

En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente manifiesto que he sido

debidamente informado (a) y en consecuencia AUTORIZO a que se me realice el
estudio sobre Proceso de atención de enfermería, para el tratamiento adecuado
con la autorización teniendo en cuenta que:

He comprendido la naturaleza y propósito del proceso

He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas
Estoy satisfecha con la información proporcionada
Entiendo que mi consentimiento puede ser revocado en cualquier momento antes
de la realización de cualquier procedimiento.
Por tanto, declaro estar debidamente informado y doy mi expreso consentimiento
a la realización del tratamiento propuesto.

F__________________________________
PACIENTE

Nombre del Estudiante:_______________________________________

 PERCEPCIÓN DEL PACIENTE

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 PERCEPCIÓN DEL ENFERMERO

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