Objetivos de aprendizaje

Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:

1. Conocer el desarrollo del control postural a partir de un modelo de sistemas.
Contrastar este modelo con el modelo reflejo/jerárquico del desarrollo postural.
2. Resumir los hitos importantes que caracterizan el desarrollo motor y las edades en
las cuales suelen aparecer.
3. Conocer las contribuciones de los sistemas sensorial y motor al desarrollo del
control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio, subyacente al desarrollo
del control de la cabeza, el tronco (equilibrio en sedestación) y la bipedestación
independiente.
4. Describir el desarrollo de la capacidad adaptativa en el control postural; conocer
cómo el aprendizaje y la práctica afectan el desarrollo del control postural.

INTRODUCCIÓN
Durante los primeros años de vida, los niños desarrollan un repertorio increíble de
habilidades que incluyen gatear, caminar y correr de manera independiente, trepar, la
coordinación visuo-manual y la manipulación de objetos de diversas maneras. La
aparición de todas estas habilidades requiere el desarrollo de actividad postural que
respalde el movimiento primario.
Para comprender la aparición de la movilidad y las habilidades de manipulación
en los niños, los terapeutas deben entender el sustrato postural para estas habilidades.
Asimismo, comprender el mejor enfoque terapéutico en un niño con dificultades para
la marcha o las habilidades de alcance, requiere el conocimiento de cualquier
limitación en sus capacidades posturales. Así, conocer la base del desarrollo postural
normal es un primer paso necesario para comprender su alteración, y ambos
conocimientos son necesarios al determinar la mejor estrategia terapéutica para
mejorar las habilidades posturales funcionales.
En este capítulo se describe la investigación sobre el desarrollo del control

368
postural y cómo éste contribuye a la aparición de la estabilidad y las habilidades de
movilidad. En los capítulos siguientes se considerarán las implicaciones de esta
investigación al evaluar y tratar el control postural en poblaciones sin desarrollo
típico (DT).

Control postural y desarrollo

Primero se analizará la evidencia que señala que el control postural es una parte
decisiva del desarrollo motor. La investigación sobre el desarrollo temprano ha
demostrado que el desarrollo simultáneo de los sistemas postural, locomotor y
manipulativo es esencial para la aparición y el refinamiento de las habilidades en
todas estas áreas. En un recién nacido, cuando se estabilizan los movimientos
caóticos de la cabeza que suelen perturbar su equilibrio en sedestación, surgen
movimientos y conductas que por lo regular se observan en lactantes más maduros
(Amiel-Tison y Grenier, 1980). Por ejemplo, como se muestra en la figura 8.1,
cuando el clínico estabiliza la cabeza de un recién nacido, éste comienza a prestarle
atención, trata de alcanzar objetos y mantiene sus brazos al lado, con los dedos
abiertos, lo que indica inhibición de los reflejos de sujeción (o prensión) y de Moro (o
de sobresalto).
Estos resultados respaldan el concepto de que un sistema postural inmaduro es un
factor limitante o una restricción al desarrollo de otras conductas, como los
movimientos coordinados de extremidades superiores e inferiores, así como la
inhibición de los reflejos. También se ha señalado que el retraso del desarrollo o el
desarrollo anómalo del sistema postural también pueden restringir la capacidad de un
niño para desarrollar independencia en la movilidad y en las habilidades de
manipulación.

Figura 8.1 La estabilización de la cabeza en un recién nacido puede producir cambios drásticos en la
conducta. A, los movimientos cefálicos incontrolados producen una respuesta de Moro. B, el apoyo externo a
la cabeza y el tronco del niño origina conductas más maduras, como prestar atención a personas y objetos, e

369
incluso tratar de alcanzar algo. (Adaptado de Amiel-Tison C, Grenier A. Evaluation neurologique du
nouveau-né et du nourrisson. [Neurological evaluation of the human infant.] New York, NY: Masson,
1980:82.)

Hitos motores y desarrollo del control postural

Tradicionalmente, el desarrollo del control postural se ha relacionado con una
secuencia predecible de conductas motoras, conocidas como “hitos motores”.
Algunos de estos hitos se muestran en la figura 8.2. Comprenden control cefálico,
sedestación, arrastrarse/gatear, impulsarse para la bipedestación, bipedestación
independiente y marcha. Diversos investigadores han descrito la secuencia y el ritmo
de aparición de estos hitos.
En 1946, Arnold Gesell, pediatra, describió el desarrollo de patrones generales de
conducta en los primeros años de vida. Observó que la dirección general del de
sarrollo de la conducta se desplaza desde la cabeza hasta la pelvis, y de proximal a
distal dentro de los segmentos. Así, formuló la Ley de la dirección del desarrollo
(Gesell, 1946). Además, Gesell representó el desarrollo como una jerarquía en
espiral. Señaló que el desarrollo de una conducta hábil no sigue una secuencia lineal
estricta, siempre en avance, que mejora constantemente con el tiempo y la
maduración. Gesell consideraba que el desarrollo tiene una naturaleza mucho más
dinámica y parece caracterizarse por la alternancia de avance y retroceso en la
capacidad de desempeñar habilidades.

370
Figura 8.2 Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural. Comprenden levantar la cabeza (1
mes), sedestación con apoyo y sedestación independiente (4 a 7 meses), arrastrarse (8 a 10 meses), gatear (8 a
10 meses), impulsarse para la bipedestación (9 a 10 meses), bipedestación independiente (12 a 13 meses) y
marcha (14 a 18 meses).

Gesell puso el ejemplo de niños que aprenden a arrastrarse y luego a gatear. Al

principio, el niño utiliza un patrón de brazo principalmente simétrico, para aprender a
arrastrarse. Con el tiempo, a medida que perfecciona la habilidad para arrastrarse,
cambia a un patrón de brazo alternante más complejo. Cuando el niño comienza a
gatear, hay un regreso al patrón de brazo simétrico y, a medida que el gateo se
perfecciona, de nuevo surge el patrón de brazo alternante. Por consiguiente, conforme
los niños progresan en cada nueva etapa del desarrollo de una habilidad, puede
experimentarse un retroceso a una forma anterior de la conducta cuando surgen
versiones nuevas, más maduras y adaptativas de estas habilidades.
La mayor parte de las escalas de evaluación habituales creadas para analizar el
desarrollo de conductas motoras utilizan normas del desarrollo establecidas por
McGraw (1932) y Gesell. A partir de estas escalas, el terapeuta evalúa el desempeño
del lactante o el niño en habilidades funcionales que requieren control postural. Estas
habilidades comprenden sedestación, bipedestación, marcha sin apoyo, avance para

371
alcanzar objetos y paso de sedestación a bipedestación. Ejemplos de pruebas y
medidas de desarrollo son la Gross Motor Function Measure (GMFM; Russell et al.,
1993), las Peabody Developmental Motor Scales (Folio y Fewell, 1983), las Bayley
Scales Infant Development (Bayley, 1969) y la Movement Assesstment of Infants
(Chandler et al., 1980). Estas y otras pruebas siguen el desarrollo normal y se utilizan
para diferenciar a los niños con DT de los que presentan desarrollo anómalo.

TEORÍAS DEL DESARROLLO DEL CONTROL

POSTURAL
¿Cuál es la base para el desarrollo del control postural subyacente a esta secuencia
predecible de conductas motoras? Varias teorías del desarrollo tratan de relacionar la
estructura neural y la conducta en lactantes en desarrollo.

Teoría refleja/jerárquica
Las teorías clásicas sobre el desarrollo otorgan gran importancia a un sustrato reflejo
para la aparición de patrones maduros de conducta humana. Esto significa que, en el
niño sano, la aparición del control postural y del movimiento depende de la aparición
e integración subsiguiente de reflejos. De acuerdo con estas teorías, la aparición y la
desaparición de estos reflejos manifiestan la madurez creciente de las estructuras
corticales que inhiben e integran reflejos controlados por los niveles inferiores del
sistema nervioso central (SNC) para respuestas posturales y motoras más voluntarias
y funcionales (v. de nuevo la fig. 1.5). Esta teoría clásica recibe la denominación de
teoría refleja/jerárquica (Horak y Shumway-Cook, 1990; Woollacott y Shumway-
Cook, 1990). En la sección Ampliación del conocimiento 8-1 se ofrece una
explicación detallada de esta teoría.

Teoría de sistemas
Las teorías más recientes sobre el control motor, como la teoría de sistemas, señala
que el desarrollo implica mucho más que la maduración de reflejos dentro del SNC.
El desarrollo es un proceso complejo, y surgen nuevas conductas y habilidades a
partir de la interacción del niño (y el sistema nervioso y musculoesquelético en
maduración) con el entorno. En la teoría de sistemas, el desarrollo del control
postural se debe a una interacción compleja entre el sistema neural y el
musculoesquelético, e incluye:
1. Cambios en el sistema musculoesquelético, incluyendo el desarrollo de fuerza
muscular y variaciones en la masa relativa de los diferentes segmentos
corporales.
2. Desarrollo de una estrategia de coordinación motora importante para el control
del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio.
3. Desarrollo de los sistemas sensoriales individuales como los sistemas
somatosensorial, visual y vestibular.

372
 4. Desarrollo de estrategias sensoriales para organizar estas aferencias múltiples
en el control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio.
5. Desarrollo de las estrategias y recursos cognitivos decisivos para controlar la
postura en condiciones de tarea múltiple.
Una parte importante en la interpretación de los sentidos y la coordinación de las
acciones para el control postural es la representación interna, o esquema corporal, que
proporciona un marco de referencia postural. Se ha hipotetizado que este marco se
emplea como una referencia para las aferencias sensoriales, y que constituye una
parte esencial para interpretar el movimiento propio y calibrar las acciones motoras
(Gurfinkel y Levik, 1978).
Se ha sugerido que el desarrollo de los aspectos sensoriales, motores y cognitivos
del control postural involucra la capacidad para elaborar representaciones internas
apropiadas en relación con la postura, que reflejen los patrones para organizar las
aferencias sensoriales y coordinarlas con las acciones motoras. Por ejemplo, a medida
que el niño obtiene experiencia para moverse en un entorno con el efecto de la
gravedad, se desarrollarán los mapas sensoriomotores. Estos mapas relacionarán las
acciones con aferencias sensoriales de los sistemas visual, somatosensorial y
vestibular. De esta manera, se van desarrollando patrones para el movimiento, los
cuales se reflejan en relaciones sinápticas modificadas. En consecuencia, los
investigadores plantean que la vía de la sensación hacia las acciones motoras procede
de una estructura de representación interna o esquema corporal (Gurfinkel y Levik,
1978; Hirschfeld, 1992).
Puesto que los diferentes sistemas que afectan el control postural se desarrollan a
velocidades distintas, es importante comprender qué componentes limitan la
velocidad en cada etapa del desarrollo o, por el contrario, cuáles impulsan al sistema
a un nuevo nivel de función cuando han madurado. De acuerdo con los modelos más
actuales del desarrollo, encontrar la conexión entre los componentes posturales
decisivos y el desarrollo, guía finalmente a los clínicos a determinar qué sistemas
deben examinarse y cómo la contribución de estos sistemas cambia en diversas etapas
del desarrollo. También les permite seleccionar intervenciones apropiadas que son
específicas para el sistema disfuncional.

Ampliación del conocimiento 8-1

Teoría refleja/jerárquica del control postural
Los reflejos posturales se estudiaron en la primera mitad del siglo XX por
investigadores como Magnus (1926), DeKleijn (1923), Rademaker (1924) y
Schaltenbrand (1928). En estos primeros trabajos, los investigadores lesionaron
de forma selectiva diferentes partes del SNC y analizaron la capacidad de un
animal para orientarse. Magnus et al. redujeron la capacidad de un animal, a lo
que designaron como “condición cero”, una condición en la cual no puede
desencadenarse ninguna actividad refleja postural. Otros animales
posteriormente recibieron también lesiones selectivas, dejando cada vez más
secciones del SNC ilesas. De esta manera, Magnus identificó, de manera

373
individual y colectiva, todos los reflejos que trabajan en conjunto para mantener
la orientación postural en diversos tipos de animales.
Magnus clasificó los reflejos posturales de animales como reacciones
estáticas locales, reacciones estáticas segmentarias, reacciones estáticas
generales y reacciones de enderezamiento. Las reacciones estáticas locales
estiran la extremidad del animal para sostener el peso corporal contra la
gravedad. Las reacciones estáticas segmentarias implican más de un segmento
corporal e incluyen el reflejo flexor de retirada y el reflejo de extensión cruzada.
Las reacciones estáticas generales, bajo la denominación de “reflejos
actitudinales”, implican cambios en la posición de la cabeza. Por último,
Magnus describió una serie de cinco reacciones de enderezamiento, las cuales
permitían al animal adoptar o reanudar una orientación, específica de especie,
del cuerpo con respecto a su entorno.
Muchos investigadores han tratado de documentar con precisión el periodo
de aparición y desaparición de los reflejos posturales en niños sanos, con
resultados muy variables. Existe poco acuerdo sobre la presencia y la evolución
temporal de estos reflejos, o sobre su importancia en el desarrollo normal y
anómalo (Claverie et al., 1973).
Reflejos de actitudinales. De acuerdo con la teoría refleja del control
postural, los reflejos actitudinales tónicos originan cambios persistentes en la
postura corporal, resultado de un cambio en la posición de la cabeza. Abarcan a)
el reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC), b) el reflejo tónico simétrico del
cuello (RTSC) (mostrado en la fig. 8.3A) y c) el reflejo laberíntico tónico (RLT)
(Milani-Comparetti y Gidoni, 1967). El RTAC produce una extensión en el
brazo facial y flexión en el brazo nucal cuando se gira la cabeza. El RSTC
produce flexión en las extremidades superiores y extensión en las extremidades
inferiores cuando se flexiona la cabeza; sin embargo, cuando ésta se extiende,
las extremidades superiores se extienden y las inferiores se flexionan.
Reacciones de enderezamiento. De acuerdo con un modelo
reflejo/jerárquico, la interacción de las cinco reacciones de enderezamiento
produce la orientación de la cabeza en el espacio y del cuerpo en relación con la
cabeza y el suelo. Las reacciones de enderezamiento son consideradas
reacciones automáticas que permiten que la persona adopte la bipedestación
normal y mantenga la estabilidad al cambiar de posición (Barnes et al., 1978).
Las tres reacciones de enderezamiento (fig. 8.3B) que orientan la cabeza en el
espacio son a) la reacción de enderezamiento óptico, que contribuye a la
orientación refleja de la cabeza utilizando aferencias visuales; b) la reacción de
enderezamiento laberíntico, que orienta la cabeza a una posición vertical erguida
en respuesta a señales vestibulares (Ornitz, 1983; Peiper, 1963); y c) la reacción
de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, que orienta la cabeza en
respuesta a señales propioceptivas y táctiles del cuerpo al estar en contacto con
una superficie de apoyo. La reacción de Landau combina los efectos de las tres
reacciones de enderezamiento de la cabeza (Cupps et al., 1976). Dos reflejos
interactúan para mantener el cuerpo orientado con respecto a la cabeza y la
superficie. La reacción de enderezamiento del cuello sobre el cuerpo (fig. 8.3C)

374
 orienta el cuerpo en respuesta a impulsos aferentes cervicales que informan de
cambios en la posición de la cabeza y el cuello. La reacción de enderezamiento
del cuerpo sobre el cuerpo, mostrada en la figura 8.3C, derecha, mantiene el
cuerpo orientado con respecto al suelo, con independencia de la posición de la
cabeza.
Equilibrio y reacciones protectoras. De acuerdo con la teoría
refleja/jerárquica, el control del equilibrio surge en asociación con una serie de
reacciones de equilibrio organizadas secuencialmente. Éstas incluyen las
reacciones de inclinación (fig. 8.3D), utilizadas para controlar el centro de la
gravedad en respuesta a una superficie inclinada; las reacciones del paracaídas o
protectoras (fig. 8.3E), que protegen al cuerpo de lesiones durante una caída, y
las reacciones de tambaleo (dar un paso hacia el lado), que dan respuesta a la
inestabilidad en dirección lateral.
En los últimos años ha habido mucho debate sobre la contribución relativa
del modelo reflejo/jerárquico frente al de sistemas para explicar el desarrollo
postural. En muchos sentidos, ambos modelos son consistentes, si bien tienen
diferencias: a) el modelo reflejo/jerárquico considera el control del equilibrio
desde una perspectiva reactiva, mientras que el modelo de sistemas resalta la
importancia de aspectos proactivos, reactivos y adaptativos del sistema, y b) el
modelo reflejo/jerárquico tiende a poner el rol de la maduración del SNC por
encima de la experiencia, mientras que el modelo de sistemas no enfatiza el
papel de uno por encima del otro.

DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL: UNA

PERSPECTIVA DE SISTEMAS
Desde los estudios originales de Gesell en 1946, que describen la naturaleza
cefalocaudal del desarrollo, muchos investigadores han encontrado excepciones a
algunas de estas reglas generales del desarrollo. Por ejemplo, algunos estudios han
señalado que los lactantes tienen control de las piernas en conductas de pataleo y de
marcha con apoyo mucho antes de que puedan controlar la cabeza y el tronco en el
espacio (Forssberg, 1985; Thelen et al., 1989). Sin embargo, en el ámbito del
equilibrio y el control postural, parece como que el desarrollo siguiera una secuencia
cefalocaudal.

Movimientos generales en los lactantes

Heinz Prechtl (1986), investigador y clínico de los Países Bajos, ha estudiado los
movimientos generales que son parte del repertorio espontáneo de los lactantes desde
el desarrollo fetal hasta los primeros 6 meses de vida, cuando los movimientos
intencionales y antigravitatorios se vuelven predominantes. Prechtl ha observado que
estos movimientos generales son complejos, afectan a todo el cuerpo (movimientos
de brazo, pierna, cuello y tronco en secuencias variables) y son habituales. Parecen
tener inicio y finalización graduales, y varían en intensidad y velocidad, de modo que

375
muestran coordinación y fluidez. En lactantes con DT también se han observado los
denominados “movimientos inquietos”, pequeños movimientos del cuello, el tronco y
las extremidades que se realizan a una velocidad media. Éstos son los patrones de
movimiento predominantes observados en lactantes despiertos de 3 a 5 meses con
DT. Su investigación también indica que, cuando el sistema nervioso está dañado, los
movimientos se vuelven monótonos y mal diferenciados. De hecho, se han constatado
de manera fiable dos cambios específicos en los patrones de movimiento que
predicen un diagnóstico posterior de parálisis cerebral (PC): 1) movimientos
generales rígidos sincronizados (ausencia de fluidez normal) y 2) ausencia de
movimientos de carácter inquieto (Einspieler y Prechtl, 2005). Esta investigación ha
originado el desarrollo de la Evaluación de los movimientos generales, una medida de
patrones de movimiento espontáneo en lactantes desde la etapa de recién nacido hasta
las 18 semanas. Se ha demostrado que esta medida es una herramienta pronóstica
válida y fiable para identificar a lactantes con discapacidades del neurodesarrollo
(Burger y Louw, 2009). Prechtl et al. también describieron los cambios que ocurren
en los patrones de movimiento postural espontáneo durante el desarrollo prenatal.

376
377
Figura 8.3 A, reflejos actitudinales. Izquierda, el reflejo RTAC: extensión en el brazo facial, y flexión en el
brazo nucal cuando se gira la cabeza. Derecha, el reflejo RTSC: la flexión de la cabeza produce flexión de las
extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores; la extensión de la cabeza produce
extensión de las extremidades superiores y flexión de las extremidades inferiores. B, reacciones de
enderezamiento que orientan la cabeza. Izquierda, la reacción de enderezamiento óptica orienta la cabeza
hacia la vertical visual. Centro, la reacción de enderezamiento laberíntica orienta la cabeza en respuesta a
señales vestibulares que señalan la vertical. Derecha, la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la
cabeza utiliza información propioceptiva táctil y del cuello para orientar la cabeza hacia la vertical. C,
reacciones de enderezamiento del cuerpo. Se muestran la forma madura de (L), la reacción de enderezamiento
del cuello sobre el cuerpo (izquierda) y la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo (derecha).
D, reacciones de inclinación. Se dice que las reacciones de inclinación surgen primero en la posición de
decúbito prono (izquierda), luego en decúbito supino (no se muestra) luego en sedestación (centro), luego
gateo (no se muestra) y, por último, en bipedestación (derecha). (E) Reacciones protectoras. Estas reacciones
protegen al cuerpo de lesiones como resultado de una caída y se desarrollan primero en dirección hacia
adelante (izquierda), luego hacia los lados (centro) y luego hacia atrás (derecha). (Adaptado de Barnes MR,
Crutchfield CA, Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, WV:
Stokesville, 1978:222.)

Desarrollo del control cefálico

Coordinación motora
El control postural en estado estable, que implica el control antigravitatorio de la
cabeza en el espacio, no está presente al nacer. ¿Se debe esto a la falta de fuerza
muscular (una restricción musculoesquelética) o bien a una falta de actividad
muscular coordinada para controlar la cabeza en relación con la gravedad? Prechtl et
al. analizaron los movimientos cefálicos espontáneos mediante registros
electromiográficos (EMG) y grabaciones en vídeo para determinar si había actividad
muscular coordinada. No encontraron patrones organizados de actividad muscular
que parecieran contrarrestar de forma constante la fuerza de la gravedad. Esto indica
que la ausencia de control cefálico en los recién nacidos no sólo se debe a una falta de
fuerza, sino también a la ausencia de actividad muscular organizada (Schloon et al.,
1976).
¿Cuándo se desarrolla el control del equilibrio reactivo de la cabeza? En muchos
laboratorios se han realizado experimentos para analizar esta cuestión (Harbourne et
al., 1993; Hedberg et al., 2005; Hirschfeld y Forssberg, 1994; Woollacott et al.,
1987). En la figura 8.4 se compara el modelo experimental utilizado para analizar el
equilibrio reactivo en lactantes con diferentes niveles de desarrollo.
Para evaluar el equilibrio reactivo en el control de la postura cefálica, se coloca a
los lactantes en una silla para bebés sobre una plataforma postural móvil (A), o
sentados directamente encima de ésta, agarrados por las manos de los
experimentadores y luego soltados cuando la plataforma se mueve (B); para evaluar
el equilibrio reactivo en sedestación, los lactantes se sientan sin apoyo en la
plataforma, la cual luego se mueve (C). Por último, el equilibrio reactivo durante el
desarrollo del control postural en bipedestación se evalúa con los niños de pie en la
plataforma móvil (D). Con el modelo experimental mostrado en la figura 8.4A,
Hedberg et al. descubrieron que el desarrollo de respuestas posturales
direccionalmente específicas en los músculos del cuello subyacentes al control del
equilibrio reactivo comienza en los lactantes desde el primer mes de vida, aunque hay
respuestas en sólo el 28% al 30% de los intentos para los flexores del cuello (Hedberg

378
et al., 2004, 2005).

Contribuciones sensoriales
Como se describió en el capítulo 7, las tres aferencias sensoriales son importantes
para el control del equilibrio en estado estable en adultos. Qué combinación de
sentidos contribuye más es algo que varía según el contexto de la tarea y el entorno.
¿En qué grado los sistemas sensoriales individuales contribuyen al desarrollo del
control postural en estado estable subyacente al desarrollo del control cefálico?

Figura 8.4 Posturografía y electromiografía en una plataforma móvil utilizadas para estudiar los patrones de
respuesta postural en lactantes en respuesta a una superficie móvil en diversas etapas de la adopción de la
sedestación. A, etapa 1, sostenimiento vertical de la cabeza, con apoyo al tronco proporcionado por un asiento
infantil; se registran las respuestas musculares de los músculos del cuello. B, etapa 2, impulsarse con los
brazos en la sedestación o la sedestación independiente durante periodos breves. El investigador suelta su
apoyo manual al tronco del lactante inmediatamente antes de la perturbación; se registran respuestas
musculares de cuello, tronco y extremidad inferior. C, etapa 3, sedestación independiente sin caer. D. Pasar de
sedestación a bipedestación. La perturbación se da sin apoyo externo para ambos (C y D), y se registra la
actividad muscular de extremidades inferiores y tronco. (Adaptado de Harbourne RT, Stergiou N. Nonlinear
analysis of the development of sitting postural control. Dev Psychobiol 2003;42:368.)

Contribuciones visuales. Estudios en lactantes con ceguera temprana sugieren que la

visión contribuye de forma compleja al desarrollo de la orientación de la cabeza. Al
parecer, es importante en la calibración de los sistemas vestibular y propioceptivo, los
cuales contribuyen al desarrollo de modelos internos de la postura, esenciales para el
desarrollo del control postural y la habilidad funcional. Es interesante que el efecto de
la pérdida de la visión en la aparición del control cefálico no es fácilmente evidente
hasta aproximadamente 2 a 3 meses después del nacimiento, cuando por lo general
los lactantes muestran control antigravitatorio de la cabeza con el uso de aferencias
visuales para orientarla en el espacio. Los lactantes invidentes no pudieron utilizar
sus aferencias vestibulares normales para orientar la cabeza en sentido vertical
cuando ésta se inclinaba, lo que indica la importancia de las aferencias visuales para
la calibración de la función laberíntica. Por último, los lactantes invidentes muestran
alteraciones en la manipulación fina de objetos frente a lactantes con visión normal,
incluso cuando estos últimos no están mirando a sus manos, lo que señala la
importancia de las aferencias visuales para calibrar la función propioceptiva (Prechtl
et al., 2001).
Los lactantes con visión intacta, desde las 60 h de vida, pueden orientarse hacia
una fuente de estimulación visual, y pueden seguir un objeto en movimiento

379
orientando correctamente la cabeza (Bullinger, 1981; Bullinger y Jouen, 1983). Al
parecer, los programas neurales subyacentes a la orientación visual están presentes al
nacer. Sin embargo, parecen requerir experiencia y aprendizaje para mantenerse y
refinarse. Los lactantes invidentes reorientan su cabeza en la dirección de un objeto
colocado en su mano (como si “lo miraran”) a los 6 meses de edad. Sin embargo, esta
conducta desaparece en torno a los 10 meses, lo que sugiere que la respuesta de
orientación está incorporada, pero que el mantenimiento lo proporciona normalmente
el sistema visual. En consecuencia, ante la ausencia de visión (como en los lactantes
invidentes), la conducta desaparece (Prechtl et al., 2001).
Como se describió antes, un método para estudiar la función que desempeña la
visión en el desarrollo del control postural consiste en comparar el desarrollo del
control cefálico en lactantes videntes con lactantes invidentes. Como alternativa, los
investigadores han utilizado estímulos visuales en movimiento para examinar la
función de la visión en el control postural. Jouen et al. (Jouen, 1993; Jouen et al.,
2000) analizaron las reacciones posturales de la cabeza y el cuello de recién nacidos
en respuesta a estímulos visuales en movimiento, lo cual crea la ilusión de un
movimiento de la cabeza en el espacio. Este modelo y sus resultados se muestran en
la figura 8.5. Los monitores de vídeo a cada lado de la cabeza proporcionaron
estímulos de flujo óptico (patrones seudoaleatorios de puntos que se mueven en
sentido horizontal) a lactantes de 3 días de vida mientras permanecían reclinados a
25º en una sillita para lactantes. La cabeza descansaba en una almohada sensible a la
presión, la cual se utilizó para medir cambios en la presión asociados con los ajustes
posturales de la cabeza (fig. 8.5A). El lactante y los monitores se colocaron dentro de
una cámara oscura. Los investigadores observaron que el aumento de la velocidad
angular del flujo óptico estuvo acompañado de un incremento correspondiente en la
presión de la cabeza (fig. 8.5B). Por ejemplo, cuando los patrones visuales se
desplazaban hacia los lactantes, éstos movían su cabeza hacia atrás, en dirección a la
almohada, como si quisieran compensar el balanceo percibido de la cabeza hacia
adelante. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de Prechtl acerca de la
sensibilidad temprana al flujo óptico en lactantes, los cuales señalan que 1) las redes
neurales subcorticales que contribuyen al control proprioceptivo visual de la postura
son funcionales al nacer y 2) si bien el aprendizaje para el desarrollo inicial de la
sensibilidad al flujo óptico no es necesario, la experiencia y la retroalimentación
visual para el mantenimiento y el refinamiento del acoplamiento visual/postural sí
que son importantes (Jouen et al., 2000; Prechtl et al., 2001).

Contribuciones vestibulares. Las aferencias vestibulares son importantes en el

desarrollo de las habilidades motoras gruesas como el control cefálico. Los niños con
sordera congénita que tienen una función vestibular anómala muestran un retraso
significativo en la adquisición del control cefálico (p < 0,05) y la marcha
independiente (p < 0,05) en comparación con los niños que también son sordos pero
que tienen una función vestibular intacta (Inoue et al., 2013). Sin embargo, como se
ha observado, la información visual parece ser decisiva en la calibración de la
información vestibular para el control postural.

Contribuciones somatosensoriales. Las aferencias somatosensoriales también

380
contribuyen al desarrollo del control cefálico en lactantes sanos. No obstante, al igual
que las contribuciones de las aferencias vestibulares, la información visual al parecer
es decisiva en la calibración de las aferencias somatosensoriales para el control de la
postura de la cabeza.

Aparición de la sedestación independiente

A medida que los lactantes comienzan a sentarse de forma independiente y, por lo
tanto, a desarrollar el control del tronco, deben aprender a controlar el balanceo
intrínseco espontáneo de la cabeza y del tronco y a responder a las perturbaciones al
equilibrio. Esto requiere la coordinación de información sensorial/motora que
relaciona dos segmentos corporales (la cabeza y el tronco) para que trabajen juntos en
el control de la postura. ¿Están ya incorporados los patrones que los recién nacidos
utilizan con respecto a las relaciones sensoriales/motoras para el control postural de la
cabeza a fin de controlar la musculatura del tronco? ¿o necesitan aprenderse con la
experiencia en la sedestación? Como se verá en la investigación descrita a
continuación, puede haber componentes de control innatos, disponibles en el recién
nacido, y aspectos en desarrollo con respecto al control, que resultan de la interacción
dinámica del lactante con el entorno.

Coordinación motora. La aparición de la posición en sedestación independiente

requiere la coordinación de múltiples músculos para controlar la posición de la
cabeza y el tronco durante el control del equilibrio en estado estable, reactivo y
anticipatorio.

Figura 8.5 Análisis del efecto del flujo óptico sobre el control postural de la cabeza en recién nacidos. El
lactante yace con apoyo en un asiento infantil con la cabeza en una almohada sensible a la presión; los
monitores proporcionan los estímulos de flujo óptico (A). Para todos los lactantes (mostrados en líneas
individuales), la presión de la cabeza aumenta con un incremento en la velocidad angular del flujo óptico. La
línea con cuadros representa la media del grupo de lactantes (B). (Datos de la parte B de Jouen F, Lepecq JC,
Gapenne O, et al. Optic flow sensitivity in neonates. Infant Behav Dev 2000;23:271-284.)

Equilibrio en estado estable. La aparición de la posición en sedestación

381
independiente se caracteriza por la capacidad del lactante para controlar el balanceo
espontáneo en grado suficiente para mantenerse erguido. Esto ocurre
aproximadamente a los 6 8 meses de edad (Butterworth y Cicchetti, 1978). La
investigación sobre el surgimiento del control del equilibrio en estado estable en la
sedestación (a veces denominado equilibrio estático) respalda la hipótesis de que el
desarrollo postural de la cabeza y el tronco es una habilidad dinámica emergente (no
adquirida).
En uno de estos estudios, Harbourne y Stergiou (2003) utilizaron métodos de
dinámica no lineal para analizar la complejidad (nivel de predictibilidad) y la
dimensionalidad (grados de libertad) de los datos del centro de presiones (CP) en tres
etapas del desarrollo de la posición en sedestación: etapa 1 (momento en que los
lactantes pueden sostener la cabeza erguida y la parte superior del tronco, pero no
sentarse de manera independiente; rango de edad: 4 a 5,5 meses), etapa 2 (momento
en que los lactantes pueden sentarse brevemente de manera independiente, es decir,
10-30 s, o impulsarse a sí mismos sobre sus brazos; rango de edad 5 a 6,5 meses) y
etapa 3 (los lactantes pueden sentarse de forma independiente, pero todavía no
pueden gatear; rango de edad: 6 a 8 meses). Los resultados mostraron una gran
complejidad y dimensionalidad en la etapa 1, que disminuía a medida que los niños
llegaban a la etapa 2. Esto indica una reducción en los grados de libertad de
movimiento y posiblemente orientación hacia una estrategia para el control del
tronco, algo que suele detectarse cuando se está aprendiendo una nueva habilidad.
Los investigadores observaron después que la dimensionalidad aumentaba desde la
etapa 2 hasta la etapa 3, lo que indica un incremento posterior de los grados de
libertad de movimiento del tronco y la cabeza, a medida que los lactantes van
dominando las habilidades para la sedestación y aumentan su adaptabilidad y
flexibilidad en el control postural. Esta investigación señala que el desarrollo del
control postural en la sedestación es un proceso dinámico en el cual el lactante
aprende gradualmente a controlar los grados de libertad relacionados con el control
de la cabeza y el tronco a través de tres etapas de desarrollo.
En el estudio del desarrollo postural en lactantes, tradicionalmente el tronco se ha
modelado como un solo segmento. No obstante, éste está constituido por múltiples
subunidades medulares, controladas por una combinación de músculos. Saavedra et
al. (2012) estudiaron cómo los lactantes resuelven el problema del aprendizaje para
lograr la sedestación erguida, y si en el proceso de aprendizaje para la sedestación de
forma independiente existe, de forma subyacente, una secuencia específica de
cambios en el control de los segmentos medulares. En un estudio longitudinal de
lactantes de 3 a 9 meses de edad se examinó el control postural en estado estable en
cuatro niveles de apoyo (bajo los brazos, en las costillas medias, en la cintura y en las
caderas); se encontró que el control del tronco para la sedestación se desarrolla, de
arriba a abajo, entre los 3 meses (sin control) y los 9 meses (control funcional) de
edad. Observaron, además, que este desarrollo es gradual, con cuatro etapas
diferentes en la mayoría de los lactantes (sin control, intentos para iniciar la
sedestación erguida, control parcial con balanceo del cuerpo de gran amplitud, y
control funcional con balanceo mínimo). Esto se muestra en la figura 8.6, la cual
ilustra el desarrollo longitudinal del balanceo en la sedestación en un niño en el curso

382
del tiempo (también incluye un sujeto adulto). El lactante es sostenido por el
investigador sólo por las caderas, como se muestra por la colocación de las manos del
investigador. Se observa el balanceo del tronco en cada una de las etapas de control;
el círculo muestra la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas.
Obsérvese que, en la etapa 1, el niño colapsa hacia adelante y no puede recuperar el
equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de iniciar el equilibrio, pero
continuamente lo pierde hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede mantenerse
erguido, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que en la etapa 4
muestra control del equilibrio en sedestación. Los histogramas que muestran el
tiempo invertido en las diversas posiciones en el plano anteroposterior (la barra
vertical indica la línea media) también muestran este cambio que va desde ausencia
de control hasta control funcional en el curso del tiempo. Los datos del adulto se
muestran a la derecha de la figura, a modo de comparación.
Además, este estudio reveló que la estabilidad y el control de la cabeza en la
sedestación mejoran con el desarrollo del control sobre segmentos del tronco
secuenciales. Este hallazgo ha contribuido al desarrollo de una estrategia clínica para
evaluar y tratar las alteraciones del equilibrio en la sedestación en niños con
trastornos neurológicos. El entrenamiento sistemáticamente dirigido utiliza apoyo
externo en diferentes segmentos del tronco para entrenar progresivamente el
equilibrio en la sedestación en niños y adultos con alteraciones del control del tronco.
Este enfoque de tratamiento y la herramienta de valoración asociada se describen con
detalle en el capítulo 11.
Control del equilibrio reactivo. El control del equilibrio reactivo, ¿se desarrolla
simultáneamente al control del equilibrio en estado estable?, ¿o se desarrolla antes?
Los resultados de diversos experimentos (Harbourne et al., 1993; Hedberg et al.,
2005; Hirschfeld y Forssberg, 1994; Woollacott et al., 1987) han indicado que, al
parecer, el control del equilibrio reactivo en el tronco está disponible, aunque de
forma limitada, bastante antes que el desarrollo de la posición en sedestación (desde
el primer mes de edad), y continúa desarrollándose durante todo el inicio de la
posición en sedestación independiente. Así pues, puede haber componentes innatos
disponibles al nacer que se perfeccionan con la práctica.
El estudio realizado por Hedberg et al., (2005) descrito antes para el control del
equilibrio reactivo de la cabeza, también analizó el desarrollo del equilibrio reactivo
en la sedestación, incluyendo mediciones de las respuestas musculares del tronco y
las extremidades inferiores durante la recuperación de las amenazas al equilibrio en la
sedestación. La figura 8.7 muestra la probabilidad de ver patrones de respuesta
completos (los tres músculos flexores o extensores) a desplazamientos hacia adelante
y hacia atrás en niños de 1 a 10 meses de edad. Obsérvese que hay pocas
probabilidades de respuestas completas en los niños de 1 mes; las probabilidades se
reducen aún más hasta los 3 meses y, por último, comienzan a aumentar de nuevo a
partir de los 4 a 5 meses de edad.

383
Figura 8.6 Fotografías de un niño que muestran las cuatro etapas que intervienen en el dominio del control
del tronco, junto con un adulto con control completo. Los círculos justo por debajo de las fotografías indican
la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas y el balanceo del tronco en relación con dicha
circunferencia durante el periodo de obtención de datos. Obsérvese que en la etapa 1 (a la izquierda), el niño
colapsa hacia adelante y no puede recuperar el equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de
iniciar el equilibrio, pero lo pierde continuamente ya sea hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede
lograr la sedestación erguida, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que, en la etapa 4,
muestra control del equilibrio en sedestación. Sin embargo, el balanceo es todavía mayor que para el adulto (a
la derecha). En la base de la figura se muestran histogramas que indican el tiempo invertido en diversas
posiciones en el plano anteroposterior (la barra vertical señala la línea media) para cada etapa del desarrollo de
control de la cadera. Los datos para el adulto se muestran a la derecha. (Datos de Saavedra S, Woollacott MH.
Contributions of spinal segments to trunk postural control during typical development. Dev Med Child Neurol
2009;51 [Suplemento. 5]:82.)

Figura 8.7 Tasas de respuesta de patrones electromiográficos completos (de los músculos del cuello, el tronco
y la extremidad inferior) durante perturbaciones en sedestación en niños de 1 a 10 meses de vida. A,
respuestas a las perturbaciones hacia adelante. B, respuestas a las perturbaciones hacia atrás. Las barras
verticales muestran rangos, los cuadros rectangulares muestran rangos intercuartílicos y los cuadros pequeños

384
muestran valores medianos para cada grupo. Los cuadros de color claro indican respuestas de los 3 músculos
flexores (cuello, tronco y cadera), mientras que los cuadros de color oscuro indican músculos extensores
(cuello, tronco y cadera). Los valores de p muestran distribuciones significativamente diferentes en las tasas
de respuesta entre los grupos de edad. (Reimpreso con autorización de Hedberg, A, Carlberg EB, Forssberg H,
et al. Development of postural adjustments in sitting position during the first half year of life. Dev Med Child
Neurol 2005;47:318.)

Hirschfeld y Forssberg (1994) señalaron que los movimientos de la plataforma que

producen balanceo hacia atrás proporcionan sinergias de repuesta muscular postural
mucho más intensas y menos variables que los que producen balanceo hacia adelante.
Esto puede deberse a la mayor base de apoyo postural en dirección hacia adelante de
los lactantes en sedestación (Hirschfeld y Forssberg, 1994). En este estudio, los
lactantes demasiado pequeños para sentarse de forma independiente (5 a 7 meses)
respondieron con solo 1 o 2 músculos a la mayor parte de las perturbaciones hacia
adelante, con activación de los tres músculos anteriores (flexores del cuello, recto del
abdomen y recto femoral) en el 25% de los intentos. En lactantes que ya podían
lograr la sedestación independiente (7 a 8 meses), los tres músculos se activaron en el
100% de los intentos. Estos resultados también indican que las sinergias en la
respuesta se forman durante los meses previos al desarrollo de la sedestación
independiente. Además, se organizan apropiadamente (100% de los intentos) en el
momento en que los lactantes han adquirido la sedestación independiente.
Esta investigación indica que en torno al primer mes de edad ya existen sinergias
de respuesta postural. Sin embargo, son muy variables, y sólo se presentan en un
pequeño porcentaje de los intentos. De forma paradójica, son menos frecuentes en
lactantes de 3 a 4 meses de edad (Hedberg et al., 2005; Woollacott et al., 1987) y
luego reaparecen, con más frecuencia y refinamiento, a medida que el niño aprende a
sentarse de forma independiente. En consecuencia, estas sinergias tempranas más
variables pueden considerarse precursoras de sinergias posturales más refinadas
posteriores que subyacen al desarrollo del control postural en la sedestación.

Control del equilibrio proactivo o anticipatorio. La investigación ha analizado el

desarrollo del control postural anticipatorio y su relación con el alcance en lactantes
en sedestación, así como los efectos de proporcionar apoyo externo al tronco al tratar
de alcanzar objetos (Rachwani et al., 2015). Se estudió a 10 lactantes cada 2 semanas
desde los 2,5 hasta los 8 meses de edad. Como se muestra en la figura 8.8, los
lactantes estaban sentados. Con los niños bajo apoyo torácico o pélvico, el estudio
consistía en dejar caer un juguete por delante de ellos, al alcance de la longitud de sus
brazos. Se registraron la cinemática del movimiento del tronco y el alcance del brazo,
así como la EMG en el tronco y el brazo. Primero se analiza el efecto del apoyo al
tronco en el alcance de objetos en un lactante de 4 meses de edad (fig. 8.9). Con solo
apoyo pélvico (parte inferior), el lactante se balancea hacia adelante (como lo indica
la trayectoria del tronco), y la trayectoria del brazo asociada al alcance es
espasmódica y mucho más prolongada. En cambio, cuando se proporciona apoyo
torácico, el balanceo del tronco es mucho menor y la trayectoria del alcance es más
fluida y rápida. Esto es consistente con investigaciones previas que indican que el
control postural, específicamente el control del tronco, es un factor que limita la
velocidad del alcance en lactantes pequeños.

385
 Como se muestra en la figura 8.10, durante el desarrollo progresivo de los
lactantes, el control del tronco mejora (obsérvese el cambio en la trayectoria del
tronco en el curso del tiempo), y esto se relaciona con mejores trayectorias de
alcance. El análisis de la EMG de músculos del tronco (no se muestran los datos)
demostró que la actividad postural anticipatoria, que se inició alrededor de 300 ms
antes del alcance, estaba presente en el 40% de los intentos desde los 3 meses de
edad. Con el progreso del desarrollo de los lactantes, las probabilidades de actividad
anticipatoria en el tronco alcanzaron el 60% (Rachwani et al., 2015). Es interesante
observar que, en los lactantes más pequeños, aunque la actividad postural
anticipatoria ocurrió en solo el 40% de los intentos, la actividad postural
compensatoria estaba presente en casi el 80% de éstos. Esto indica que el control del
equilibrio reactivo surge antes que el control anticipatorio.

Figura 8.8 Modelo de investigación para el estudio del control postural anticipatorio en sedestación. Los
lactantes estaban sentados con apoyo torácico (A) o apoyo pélvico (B), y el juguete se dejó caer delante del
niño a la longitud de su brazo. Se registra la cinemática del movimiento del tronco y los alcances del brazo, y
se realiza EMG en el tronco y el brazo. (Adaptado de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, et al. The
development of trunk control and its relation to reaching in infancy: a longitudinal study. Front Hum Neurosci
2015;9:94, Figura 1.)

Datos de estas investigaciones acerca del control segmentario de la postura

durante el desarrollo contradicen el concepto de que el tronco se desarrolla como una
sola unidad. En realidad, el desarrollo del control del tronco que subyace al equilibrio
en la sedestación se da de forma secuenciada, en segmentos sucesivos del tronco y en
un orden que discurre de arriba a abajo (Rachwani et al., 2015; Saavedra et al., 2012).

386
Figura 8.9 Efecto del apoyo externo sobre el control del tronco y el alcance en un lactante de 4 meses. Sólo
con apoyo pélvico (que se muestra en la parte inferior), el lactante se balancea hacia adelante (según lo
indica la trayectoria del tronco), y la trayectoria del brazo relacionada con el alcance es espasmódica y mucho
más larga. En cambio, cuando se proporciona apoyo torácico, el balanceo del tronco es mucho menor y la
trayectoria del alcance es mucho más fluida y rápida. (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V,
Saavedra SL, Woollacott MH.)

387
Figura 8.10 Datos de un lactante a los 3, 4 y 6 meses de edad, que muestran el desarrollo longitudinal del
control postural anticipatorio del alcance con apoyo. A más desarrollo, mejor control del tronco (obsérvese el
cambio en la trayectoria del tronco con el paso del tiempo, mostrado en el círculo discontinuo, que representa
el límite de la base de apoyo), y esto se relaciona con mejores trayectorias para el alcance (mostradas en la fila
del medio). (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, Woollacott MH.)

Contribuciones sensoriales
En investigaciones tempranas se analizó la función de la visión en el control postural
en sedestación mediante el análisis de la respuesta a estímulos visuales de lactantes
en diferentes etapas del desarrollo de la sedestación independiente, dando la ilusión
de una perturbación portural (paradigma de la habitación móvil) (Butterworth y
Hicks, 1977; Butterworth y Pope, 1983). Los lactantes con experiencia relativamente
escasa en la sedestación independiente mostraron una pérdida completa del equilibrio
en respuesta a la estimulación visual (un solo estímulo de rampa). Conforme fue
aumentando la experiencia, la amplitud de la respuesta disminuyó. Esto significa que
los lactantes que comienzan a sentarse dependen mucho de las aferencias visuales
para controlar el balanceo, y que esta dependencia disminuye conforme aumenta la
experiencia, a medida que los lactantes van dependiendo más de las aferencias
somatosensoriales.
Experimentos realizados por Bertenthal et al. (1997) también han analizado las
respuestas de lactantes a señales visuales mediante el uso de oscilaciones continuas, a

388
medida que iban dominando la sedestación independiente. En este estudio, lactantes
de 5 a 13 meses de edad se sentaron sobre un asiento de bicicleta infantil (con un
respaldo) en una habitación con continuas oscilaciones de diversas velocidades y
amplitudes. Las respuestas posturales se midieron con una plataforma de fuerza bajo
el asiento. Se observó que incluso los lactantes de 5 meses de edad que todavía no
podían lograr la sedestación independiente mostraron un cierto efecto de preferencia
hacia los estímulos visuales en movimiento. Sin embargo, esta respuesta se volvió
más constante con la edad y la experiencia. Los investigadores concluyeron que,
durante el proceso de aprendizaje para la sedestación independiente, los lactantes
aprenden a intensificar o a mapear la información sensorial visual a su actividad
postural.
Otros estudios han analizado las contribuciones sensoriales al desarrollo del
equilibrio en la sedestación independiente a través de perturbaciones en la superficie
de apoyo que activan los tres sentidos, en vez de sólo la visión. Woollacott et al.
(1987) estudiaron patrones musculares en la cabeza y el tronco en respuesta a
perturbaciones de la plataforma en lactantes videntes e invidentes en sedestación.
Observaron que la eliminación de estímulos visuales no modificaba los patrones de
activación muscular en respuesta a una plataforma en movimiento. Concluyeron que
los sistemas somatosensoriales y vestibulares podían desencadenar acciones
posturales aisladas de la visión en lactantes que comenzaban el aprendizaje de la
sedestación.
Para tratar de comprender la relación entre las aferencias vestibulares y visuales
que informan sobre el movimiento de la cabeza, y las aferencias propioceptivas del
tronco, Hirschfeld y Forssberg (1994) realizaron experimentos en los cuales la
orientación de la cabeza variaba de forma sistemática en lactantes en sedestación
sometidos a perturbaciones de la plataforma. La actividad muscular coordinada para
estabilizar el tronco no cambió independientemente de la orientación de la cabeza.
Esto indica que, en la sedestación, las respuestas posturales a las perturbaciones son,
en gran parte, controladas por las aferencias somatosensoriales en las articulaciones
de la cadera, no por la estimulación visual o vestibular.
Estos estudios señalan que, en los lactantes en proceso de aprendizaje de la
sedestación, las aferencias visuales por sí solas pueden activar respuestas posturales.
Sin embargo, cuando hay perturbaciones de la superficie, las aferencias
somatosensoriales son las predominantemente utilizadas para activar estas respuestas.

Modificabilidad de las respuestas posturales

¿Cuál es el efecto de la práctica sobre la aparición de las respuestas posturales en la
sedestación? Hadders-Algra et al. (1996) analizaron el efecto del entrenamiento sobre
el desarrollo de ajustes posturales en lactantes que todavía no lograban la sedestación
de manera independiente (los progenitores entrenaron a los lactantes en el domicilio
[5 min, tres veces al día durante 3 meses]). El entrenamiento consistió en la
presentación de un juguete al lado o un poco por detrás, en los límites de estabilidad
del lactante. La comparación de las respuestas de EMG a las perturbaciones de la
plataforma antes del entrenamiento y después del mismo mostró que los lactantes
entrenados (frente a los no entrenados) mostraban una mayor probabilidad de

389
respuestas completas a las perturbaciones y un incremento en la modulación de la
respuesta a velocidades más elevadas de la perturbación, junto con una disminución
en el desplazamiento pélvico. No hubo diferencias en los inicios de respuesta
muscular.
Estos resultados proporcionan un fundamento para tipos similares de programas
de entrenamiento postural en niños con retrasos motores. Como se describe con más
detalle en el capítulo 11, el entrenamiento del control postural en sedestación en niños
con PCI fue eficaz para reducir el balanceo postural al sentarse (Curtis et al., en
prensa).

Transición a la bipedestación independiente

Coordinación motora
Desarrollo del equilibrio en estado estable. Las demandas posturales de equilibrio
en estado estable en la sedestación y la bipedestación son muy diferentes. Durante el
proceso de aprendizaje para la bipedestación independiente, los lactantes deben
aprender a a) lograr el equilibrio dentro de unos límites de estabilidad
significativamente más reducidos que en la sedestación; b) controlar diversos grados
de libertad adicionales, ya que la coordinación de los segmentos de la extremidad
inferior se suman a la de los segmentos del tronco y la cabeza, y c) recalibrar las
representaciones sensoriales y motoras para el control postural a fin de incluir la
región femoral, la pantorrilla y el pie para el equilibrio, con el propósito de crear un
modelo interno mejorado para el control postural de la bipedestación independiente.
La investigación sugiere que una parte importante de las transiciones en el desarrollo
de nuevas conductas es precisamente la recalibración de los sistemas sensoriales y
motores.
Chen et al. (2007) examinaron si el control postural en sedestación de los lactantes
se modifica durante la transición a la marcha independiente. Desarrollaron una
evaluación longitudinal mensual del balanceo postural de los lactantes, desde el inicio
de la adopción de la sedestación hasta el noveno mes de haber alcanzado la marcha
independiente, sentados en un asiento en forma de silla de montar colocada sobre una
plataforma de fuerza, según se muestra en la figura 8.11. Se hipotetizó que la
transición a la locomoción bípeda se asociaría con disminuciones de la estabilidad en
la sedestación, lo que indicaría la recalibración de una representación interna
generalizada para el control sensoriomotor del balanceo. Cuando se compararon los
datos de los 11 meses que duró la evaluación, la amplitud del balanceo, la
variabilidad, el área y la velocidad de la trayectoria del CP mostró un incremento
máximo inmediatamente antes de la iniciación de la marcha o en la misma iniciación,
como se muestra en la figura 8.12. En este mismo punto, el balanceo máximo fue
mayor que en cualquier otra etapa. Los autores concluyeron que esta alteración
transitoria en la postura en sedestación se debe a la recalibración del modelo interno
de los lactantes para el control sensoriomotor de la postura a medida que practican la
nueva conducta bípeda de la marcha independiente.

390
Figura 8.11 El lactante se coloca en sedestación independiente en un asiento en forma de silla de montar
colocado sobre una plataforma de fuerza en dos condiciones: no contacto o contacto (ilustrada), en la cual
coloca la mano sobre una almohadilla en su lateral. La investigadora se sienta enfrente del lactante para
mantener la atención en la tarea. (Reimpreso con permiso de Chen LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps
forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting posture. Infant Behav Dev 2007;30:19.)

391
Figura 8.12 Datos de la plataforma de fuerza del modelo experimental mostrado en la figura 8.11. La
oscilación resultante en el CP se derivó del CP mesolateral y anteroposterior. El balanceo resultante en el CP:
(A) variabilidad (cm), (B) amplitud (cm), (C) área de elipse del 90% (cm2), y (D) velocidad (cm/s) a edades
de marcha y condiciones de contacto normalizadas. El balanceo postural de los lactantes se presentó como
medias ± errores estándar. Obsérvese que el punto máximo en todas las variables del CP en la sedestación
ocurre a la edad en que se comienza a caminar. Se ofrece la media de balanceo postural en adultos para
comparación (•) lactante sin contacto; (*) lactante con contacto; (♦) adulto sin contacto; (+) adulto con
contacto. Obsérvese la diferencia en la escala entre lactantes y adultos. (Reimpreso con autorización de Chen
LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting
posture. Infant Behav Dev 2007;30:22.)

¿Por qué los lactantes que comienzan a aprender a ponerse de pie y a caminar
parecen balancearse tanto? ¿Indica ausencia de control? Newell et al. han propuesto
que los lactantes que inician la bipedestación para la marcha combinan dos
mecanismos de estrategias para controlar el balanceo postural: el primero es
exploratorio y el segundo está relacionado con el desempeño (ejecutor) (Newell,
1991; Reed, 1982; Riley et al., 1997). El balanceo postural exploratorio se utiliza
para investigar y explorar el espacio de trabajo sensoriomotor para el control postural.
Un aumento del balanceo exploratorio crea información sensorial esencial para
refinar las relaciones sensoriomotoras subyacentes al control postural. El balanceo
postural ejecutor, por otra parte, utiliza la información sensorial para controlar la
postura. En consecuencia, es posible que la conducta de balanceo exploratorio de los
lactantes que aprenden a ponerse de pie y a caminar pueda encubrir mejoras en la
capacidad para controlar el balanceo.

Función de la fuerza. Varios investigadores han sugerido que un factor primario que
limita la velocidad de aparición de la bipedestación independiente y la marcha es el
desarrollo de suficiente fuerza muscular para sostener el cuerpo durante la
bipedestación y la marcha (Thelen y Fisher, 1982). ¿Puede evaluarse la fuerza
muscular de la extremidad inferior de los lactantes para determinar si éste es el caso?
Los investigadores han demostrado que, hacia los 6 meses de vida, los lactantes

392
son capaces de generar fuerzas mucho mayores a su peso corporal (Roncesvalles y
Jensen, 1993). Estos experimentos indican que la capacidad para soportar peso contra
la fuerza de la gravedad en la bipedestación ocurre mucho antes del desarrollo de la
bipedestación independiente, de manera que probablemente no sea la principal
restricción para la aparición del control postural en la bipedestación en los lactantes.

Equilibrio reactivo: desarrollo de sinergias musculares. ¿Cómo comienzan a

surgir las sinergias de respuesta postural que compensan las amenazas al equilibrio en
el lactante que acaba de conseguir la bipedestación? Estudios longitudinales han
explorado su aparición en lactantes de 2 hasta a 18 meses de edad, durante la
transición a la bipedestación independiente (Sveistrup y Woollacott, 1996;
Woollacott y Sveistrup, 1992). Los lactantes permanecieron de pie sobre la
plataforma móvil con diferentes grados de apoyo, y se utilizó EMG para registrar la
actividad muscular en la extremidad inferior y el tronco en respuesta a una pérdida
del equilibrio.
La figura 8.13 muestra las respuestas de EMG de un niño durante la aparición de
la actividad coordinada en los músculos de la extremidad inferior y el tronco en
respuesta a una caída hacia atrás. Los lactantes evaluados de 2 a 6 meses de edad no
mostraron respuestas musculares coordinadas (fig. 8.13A). A medida que progresó la
conducta de impulsarse para la bipedestación (7 a 9 meses), los lactantes comenzaron
a mostrar respuestas direccionalmente apropiadas en los músculos del tobillo (fig.
8.13B). Conforme mejoró la capacidad de sostenerse, se sumaron los músculos del
segmento de la región femoral, y comenzó a surgir una secuencia de distal a proximal
durante las últimas etapas de impulsarse para la bipedestación, y la bipedestación
independiente y la marcha (9 a 11 meses) (fig. 8.13C-E). En este punto, los músculos
del tronco se activaron de manera sistemática, lo que dio lugar a una sinergia
completa. La figura 8.14 muestra que hay una reducción gradual en las respuestas de
un músculo (mostradas en gris oscuro) durante esta transición. Al mismo tiempo, hay
un incremento gradual en los patrones de respuesta de dos y tres músculos (mostrado
en gris medio y gris claro).

Contribuciones sensoriales
Una vez que el lactante aprende a organizar músculos sinérgicos para controlar la
bipedestación en asociación con un sentido, ¿esto se transferirá automáticamente a
otros sentidos que informan sobre el balanceo? No siempre ocurre. Parece que la
visión dirige los músculos que controlan la postura en bipedestación hacia los 5 a 6
meses, antes de la planificación por parte del sistema somatosensorial, y mucho antes
de que el lactante adquiera amplia experiencia en la posición de bipedestación (Foster
et al., 1996). Esto indica que el lactante debe redescubrir las sinergias cuando las
aferencias somatosensoriales sean planificadas para el control postural en la
bipedestación.

393
Figura 8.13 Respuestas de un niño durante el desarrollo de la actividad muscular coordinada en los músculos
de la extremidad inferior y el tronco frente a desplazamientos de la plataforma en las siguientes condiciones:
A, impulso para la bipedestación temprano; B, impulso para la bipedestación; C, bipedestación independiente;
y D y E, marcha independiente y marcha independiente tardía. Obsérvese que no hubo respuesta en el impulso
para la bipedestación temprano y que las respuestas se desarrollaron gradualmente en niveles de conductas
posteriores. ET, extensores del tronco; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales. La línea vertical bajo los ET indica
el inicio del movimiento de la plataforma. Las flechas indican el inicio de respuestas de los músculos. Cada
trazo se corresponde con el registro de 1 s. (Adaptado con autorización de Sveistrup H, Woollacott MH.
Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav 1996;28:63.)

Se examinaron las respuestas de EMG y los patrones de balanceo en respuesta al

flujo visual creado en una habitación móvil, en lactantes y niños de edades y
capacidades variables, y se compararon con las de adultos jóvenes (Foster et al.,
1996). La figura 8.15 muestra el ejemplo de un lactante ubicado en la habitación
móvil. El balanceo del niño se registró a través de un espejo unidireccional con una
videocámara montada fuera de la habitación. Se registraron las respuestas musculares
de las piernas y las caderas. Los lactantes que no podían permanecer en bipedestación

394
independiente fueron sostenidos por las caderas por sus progenitores.
Los niños de 5 meses de edad mostraron balanceo en respuesta a los movimientos
de la habitación. Las amplitudes del balanceo aumentaron en la etapa de impulso para
la bipedestación, alcanzaron su máximo en la marcha independiente y descendieron
en los niños con más experiencia en la marcha (Foster et al., 1996). Las respuestas de
balanceo se asociaron con patrones claros de respuesta muscular que empujaban al
niño en la dirección del estímulo visual.
Estos experimentos sugieren que el sistema visual desencadena respuestas
posturales organizadas en lactantes en bipedestación antes que el sistema
somatosensorial.

Figura 8.14 Proporción de intentos con respuestas registradas en 1, 2 o 3 músculos después de la perturbación
de la plataforma, en cada una de las etapas de desarrollo de la bipedestación. BI, bipedestación independiente;
IB, impulso para la bipedestación; MI, marcha independiente. (Adaptada con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav
1996;28:67.)

Modificabilidad de la actividad postural

Desarrollo de la adaptación. Para determinar la disponibilidad de los procesos
adaptativos en los lactantes, los investigadores examinaron la atenuación de las
respuestas posturales al flujo visual (habitación móvil) (Foster et al., 1996). Lactantes
en todas las etapas del desarrollo (impulsarse para la bipedestación, bipedestación y
marcha) mostraron respuestas musculares demasiado intensas a la primera
perturbación visual (lo que originaba pérdida del equilibrio), y no pudieron adaptar la
magnitud de estas respuestas posturales en los siguientes cinco intentos. Los
investigadores concluyeron que, en el momento del desarrollo de la marcha
independiente, los procesos adaptativos de nivel superior relacionados con el control
postural todavía no han madurado.
¿Cuándo surge la capacidad para adaptar las respuestas a los cambios en las
características de la superficie de apoyo? En un estudio se analizó la capacidad de los

395
lactantes durante su primer año después de iniciar la marcha (13 a 14 meses) para
adaptarse a condiciones de superficie de apoyo alteradas, tales como superficies de
alta fricción (plástico de alta fricción), de baja fricción (formica recubierta con aceite
de bebé) y distensible, y para ponerse de pie transversalmente sobre una superficie
estrecha (Stoffregen et al., 1997). Los niños tenían dos barras disponibles para
sostenerse y ayudarse con el equilibrio. La mayor cantidad de tiempo invertido en la
bipedestación libre fue en la superficie de alta fricción, donde se utilizó mínimo
apoyo con la mano. A medida que las superficies se volvieron más distensibles
(acolchada) o de menor fricción (aceite de bebé), la necesidad de apoyo con las barras
aumentó de forma considerable, con un descenso concurrente del tiempo de
bipedestación libre. Por último, para los lactantes fue imposible permanecer
transversalmente sobre la superficie estrecha mientras permanecían en bipedestación
independiente. La bipedestación transversal sobre una superficie estrecha requiere
control activo de las caderas, más que control de los movimientos del tobillo. Esto
sugiere que los lactantes durante su primer año de marcha no dominan la capacidad
adaptativa de utilizar las caderas en el equilibrio.
Investigaciones previas en adultos constataron que el aumento de la magnitud de
una amenaza al equilibrio a menudo desencadena una estrategia de cadera (activada
por el movimiento de músculos abdominales), más que una estrategia de tobillo,
cuando el centro de masas (CM) se aproxima a los límites de la base de apoyo. A fin
de determinar cuándo surge la capacidad para controlar las caderas durante la
recuperación del equilibrio, investigadores (Roncesvalles et al., 2003; Woollacott et
al., 1998) trabajaron con diferentes grupos de niños: recién iniciados en la marcha (10
a 17 meses) corren o saltan (2 a 3 años), corren rápido (4 a 6 años) y nivel experto (7
a 10 años). Les sometieron a amenazas crecientes al equilibrio con el fin de lograr
una estrategia de cadera, en caso de estar disponible. Observaron respuestas con
dominio de la cadera en andadores de sólo 3 a 6 meses de experiencia en la marcha.
Sin embargo, estas respuestas se activaron de forma pasiva, con una mínima actividad
abdominal. No fue hasta los 7 y 10 años de edad (nivel experto) cuando se observa un
control activo constante de la estrategia, con altos niveles de actividad de los
músculos abdominales.

396
Figura 8.15 Diagrama que muestra el modelo de la habitación móvil que se utiliza para analizar el desarrollo
de las contribuciones visuales al control postural. Cuando la habitación se mueve hacia el niño, percibe
balanceo hacia adelante y responde con balanceo hacia atrás. (Reimpreso con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Systems contributing to the emergence and maturation of stability in postnatal development.
En: Savelsbergh GJP, ed. The development of coordination in infancy. Amsterdam, Netherlands: Elsevier,
1993:324.)

397
Figura 8.16 Probabilidad de ver una respuesta en los músculos tibial anterior (T), cuádriceps (C) y
abdominales (A) en respuesta a los movimientos de la plataforma que producen balanceo hacia atrás, tanto
antes como pasados 3 días de entrenamiento del equilibrio. Obsérvese que la probabilidad de ver una
respuesta en los 3 músculos aumenta significativamente. (Adaptado con autorización de Sveistrup H,
Woollacott M. Can practice modify the developing automatic postural response? Exp Brain Res 1997;114:41.)

Efecto de la práctica. Para determinar si la experiencia es importante en el desarrollo

de las características de la respuesta postural en los lactantes en aprendizaje de la
posición en bipedestación, se compararon las respuestas posturales en dos grupos de
lactantes en la etapa de impulsarse para la bipedestación del desarrollo del equilibrio
(Sveistrup y Woollacott, 1997). Se proporcionó a un grupo de lactantes una
experimentación considerable con perturbaciones de la plataforma: 300
desplazamientos en el curso de 3 días. El segundo grupo (control) de lactantes no
recibió este entrenamiento.
Los lactantes que experimentaron de manera considerable en la plataforma
tuvieron más probabilidades de activar respuestas musculares posturales. Además,
estas respuestas se organizaron mejor. La figura 8.16 muestra la probabilidad de ver
una respuesta en los músculos tibial anterior, cuádriceps y abdominales en respuesta a
los movimientos de la plataforma que producían balanceo hacia atrás, tanto antes
como después del entrenamiento. Obsérvese que la probabilidad de ver una respuesta
en los tres músculos aumentó significativamente. No obstante, el inicio de la
activación de las respuestas posturales no se modificó.
Estos resultados indican que la experiencia puede influir en la potencia de las
conexiones entre las vías sensoriales y motoras que controlan el equilibrio, con lo que
se aumenta la probabilidad de producir respuestas posturales. Sin embargo, la falta de
un efecto del entrenamiento sobre el inicio de la respuesta muscular indica que la
maduración neural puede ser un factor limitante de la velocidad en la reducción de los
inicios musculares con el desarrollo. Es probable que la mielinización de las vías del
sistema nervioso responsables de en la reducción del inicio de las respuestas
posturales durante el desarrollo no se vea afectada por el entrenamiento.

Refinamiento del control postural

Hasta ahora, se han examinado los cambios en el sistema de control postural en los
primeros 12 meses de vida que contribuyen a la aparición de la sedestación y la
bipedestación. Los investigadores han observado que el control postural es
esencialmente maduro hacia desde los 10 a 12 años de edad. ¿Cuáles son los cambios
clave que contribuyen a este refinamiento del control postural? Parece que la
aparición de los niveles de control del adulto ocurre en diferentes momentos para
diferentes aspectos del control postural.

Sistema musculoesquelético: cambios en la morfología corporal

¿Son todos los niños inherentemente más estables que los adultos? Los niños son más
bajos y, por lo tanto, están más cerca del suelo. ¿Facilita su estatura la tarea del
equilibrio? Cualquiera que haya observado a un niño pequeño sin temor a deslizarse
en una pendiente pronunciada con relativa facilidad, cayendo y rebotando de nuevo,

398
podría asumir que para ellos es menos complicado. ¡Resulta que no lo tienen tan fácil
para no caer! Si bien los niños tienen menos estatura que los adultos, están
proporcionados de forma distinta. Los niños son más pesados en la parte superior de
su cuerpo. El tamaño relativo de la cabeza, en comparación con las extremidades
inferiores, sitúa el CM de los niños en T12, mientras que en adultos se sitúa de a L5 a
S1. Debido a su estatura más corta, y la diferencia en la ubicación de su CM, los
niños se balancean más rápidamente que los adultos. Por consiguiente, la tarea del
equilibrio es un poco más difícil, pues el cuerpo se mueve a una velocidad más rápida
durante el desequilibrio. Sin embargo, después de los 7 años de edad, no existe
correlación entre el crecimiento estructural del cuerpo humano (peso corporal, masa
corporal y edad) y el balanceo durante la bipedestación estática normal (Lebiedowska
y Syczewska, 2000; Zeller, 1964).

Coordinación motora
Refinamiento de la bipedestación en estado estable. ¿Cómo se refina el control del
balanceo espontáneo durante la bipedestación en estado estable a partir de que los
niños logran la bipedestación independiente inicial? En una serie de estudios se
analizó el refinamiento del balanceo espontáneo con el desarrollo (p. ej., de los 2 a los
14 años de edad), con los cuales se ha constatado que tanto la amplitud como la
frecuencia del balanceo postural disminuyen durante este periodo (Hayes y Riach,
1989; Kirshenbaum et al., 2001; Taguchi y Tada, 1988). Los niños pequeños
utilizaron una estrategia de equilibrio de gran velocidad, con correcciones rápidas y
considerables del CP a medida que trataban de mantener el CM dentro de su base de
apoyo. Por el contrario, los niños de 8 a 9 años de edad mostraron desplazamientos
más cortos y un control más preciso (Riach y Starkes, 1994).
Los estudios también han señalado una considerable variabilidad en la amplitud
del balanceo en niños pequeños. Esta variación fue sistemáticamente más baja con la
edad y con la mejora del equilibrio. Los efectos sobre el equilibrio de cerrar los ojos
se representaron por el cociente de Romberg (balanceo con los ojos cerrados
expresado como un porcentaje del balanceo con los ojos abiertos). Esta herramienta
permite estudiar cómo la visión contribuye al equilibrio durante la bipedestación
estática. Los cocientes de Romberg para los niños más pequeños que realizaron la
tarea (4 años) fueron muy bajos, con valores de menos del 100%. Esto indica que
estos niños se balanceaban más con los ojos abiertos que con los ojos cerrados (Hayes
y Riach, 1989). El balanceo espontáneo en los niños alcanzó los niveles del adulto
hacia los 9 a 12 años de edad para la condición de ojos abiertos, y hacia los 12 a los
15 años de edad para la condición de ojos cerrados. La velocidad del balanceo
también disminuyó con la edad, y alcanzó los niveles del adulto a los 12 a 15 años de
edad (Taguchi y Tada, 1988).
La investigación mediante el empleo de técnicas de análisis no lineal (correlación
entre dimensión y complejidad, descritas con anterioridad) para examinar los cambios
en el control del equilibrio durante la bipedestación estática ha demostrado que los
niños de 3 años muestran una disminución de la dimensionalidad y la complejidad del
CP, lo que indica que están utilizando grados restringidos de libertad en el equilibrio
durante la bipedestación estática. Los niños de 5 años, por el contrario, muestran un

399
aumento significativo en ambos aspectos en la trayectoria de su CP, más semejante a
los adultos, lo que indica más control y adaptabilidad en sus capacidades de equilibrio
durante la bipedestación estática (Newell, 1997).

Refinamiento del control postural reactivo. El refinamiento de los ajustes en el

equilibrio compensador en niños de 15 meses a 10 años de edad ha sido estudiado por
varios investigadores con el uso de una plataforma móvil para examinar cambios en
el control postural (Berger et al., 1985; Forssberg y Nashner, 1982; Hass et al., 1986;
Shumway-Cook y Woollacott, 1985a). La investigación ha demostrado que las
respuestas posturales compensadoras de niños de 15 meses de vida son más variables
y lentas que las de los adultos (Forssberg y Nashner, 1982). Estas respuestas
musculares más lentas observadas en niños pequeños, junto con los índices más
rápidos de aceleración del balanceo, producen amplitudes de balanceo (en respuesta a
amenazas al equilibrio) que son más amplias y a menudo más oscilatorias que las de
niños mayores y adultos.
Incluso los niños de 1,5 a 3 años de edad suelen producir respuestas musculares
bien organizadas frente a perturbaciones posturales en bipedestación (Shumway-
Cook y Woollacott, 1985a; Forssberg y Nashner, 1982). No obstante, las amplitudes
de estas respuestas son más grandes, y sus inicios y duraciones son más prolongados
que los de adultos. Otros estudios también han revelado una mayor duración de las
respuestas posturales en niños pequeños. Asimismo, se ha observado la activación de
reflejos miotáticos monosinápticos en niños pequeños en respuesta a perturbaciones
de la plataforma. Estas respuestas desaparecen a medida que los niños maduran
(Berger et al., 1985; Hass et al., 1986).
Resulta sorprendente que las respuestas posturales en niños de 4 a 6 años de edad
son, en general, más lentas y más variables que las observadas en niños de 15 meses a
3 años, en los de 7 a 10 años o en los adultos, lo que indica una regresión evidente en
la organización de la respuesta postural. En la figura 8.17 se comparan las respuestas
de las EMG en estos cuatro grupos de edad.

Figura 8.17 Comparación de los patrones de activación muscular en los músculos de la extremidad inferior y
el tronco en respuesta a las perturbaciones de la plataforma hacia adelante que ocasionan balanceo hacia atrás
en niños de cuatro grupos de edad (A: 27 meses, B: 5 años, C: 7 años, D: adulto). Se muestran tres respuestas

400
sucesivas a las perturbaciones de la plataforma para cada niño. La perturbación de la plataforma comenzó al
inicio del registro EMG. El registro es 600 ms. C, cuádriceps; G, gastrocnemios; I, isquiotibiales; T, tibial
anterior. (Reimpreso con autorización de Shumway-Cook A, Woollacott M. The growth of stability: postural
control from a developmental perspective. J Mot Behav 1985;17:136.)

En estos estudios, hacia los 7 a 10 años de edad, las respuestas posturales fueron
similares a las de los adultos. No hubo diferencias significativas en el inicio de la
activación, la variabilidad o la coordinación temporal entre los músculos sinérgicos
de la extremidad inferior entre este grupo de edad y los adultos (Shumway-Cook y
Woollacott, 1985a).
¿Por qué las acciones posturales son mucho más variables en niños de 4 a 6 años?
Puede ser significativo que la variabilidad en los parámetros de respuesta en este
grupo de edad ocurre durante un periodo de crecimiento que es deproporcionado con
respecto a cambios críticos en la forma del cuerpo. Se ha señalado que los cambios
discontinuos observados en el desarrollo de muchas habilidades, lo que incluye el
control postural, pueden ser el resultado de cambios de dimensión decisivos en el
cuerpo del niño en crecimiento (Kugler et al., 1982). El sistema permanecería estable
hasta que los cambios dimensionales alcanzaran un punto en el cual los programas
motores previos ya no fuesen altamente eficaces. En ese momento, el sistema
experimentaría un periodo de transición caracterizado por inestabilidad y
variabilidad, para alcanzar después una nueva meseta de estabilidad.
La investigación que analiza los movimientos de diferentes segmentos del cuerpo
en respuesta a perturbaciones de la plataforma tanto en niños como en adultos
(Woollacott et al., 1988) ha demostrado que la cinemática de los movimientos
corporales pasivos causada por los desplazamientos de la plataforma son muy
similares en niños de 4 a 6 años, en niños de 7 a 9 años y en adultos. Por lo tanto, es
más probable que los cambios en los inicios y la variabilidad de la respuesta que se
observan en niños de 4 a 6 años representen cambios en el desarrollo de sistema
nervioso en sí mismo.
Además de analizar el desarrollo del control del equilibrio reactivo desde una
perspectiva neurofisiológica, también es posible analizarlo desde una perspectiva
biomecánica, mediante el análisis del desarrollo de fuerzas utilizadas para recuperarse
de las amenazas al equilibrio. En diversos estudios se ha utilizado la cinética para
evaluar el refinamiento en el desarrollo de las capacidades de fuerza en niños desde
los 9 meses hasta los 10 años de edad, mientras se recuperan de las amenazas al
equilibrio (Roncesvalles et al., 2001). El análisis de las trayectorias del CP para
recuperarse de tales amenazas mostró que los niños que han adoptado recientemente
la bipedestación y la marcha eran los más lentos en recuperar la estabilidad
(aproximadamente 2 s), con trayectorias del CP de más del doble de largas que las de
los niños mayores (de 7 a 10 años de edad: 1,1 s). ¿Por qué ocurrió así? El análisis de
los perfiles del momento de fuerzas del tobillo, la rodilla y la cadera demostró que, en
contraste con los niños mayores y los adultos, quienes rápidamente generaban
grandes momentos de fuerza, los niños más pequeños que bipedestan y caminan, 9 a
23 meses de edad), realizaban múltiples ajustes de los momentos de fuerza antes de
recuperar el control. En la figura 8.18 se muestra los patrones de las fuerza de torsión
de niños de 9 a 13 meses (reciente bipedestación), de 14 a 23 meses (caminan de

401
manera avanzada), de 2 a 3 años (corredores/saltadores), de 4 a 6 años (corren y
saltan rápido) y de 7 a 10 años (nivel experto). Obsérvese que por lo menos hay tres
descargas de producción de momentos de fuerzas en el tobillo, la rodilla y la cadera
en el que bipedesta y camina algo que se reduce a dos descargas y después a una sola
en los grupos de mayor edad. Los grupos de menor edad tendieron a excederse y a
quedarse cortos en los requisitos de los momentos de fuerza, con muchas inversiones
de los mismos.
Estos datos respaldan investigaciones previas sobre el refinamiento de las
estrategias de equilibrio que utilizaron medidas neurofisiológicas y cinéticas
(Forssberg y Nashner, 1982; Schumway-Cook y Woollacott, 1985a). En éstas se
constató que los niños de 1 a 3 años de edad mostraban desplazamientos
considerables y oscilantes en el balanceo, mientras que los patrones de respuesta se
iban refinando gradualmente hasta igualar a los de los adultos hacia los 7 a 10 años de
edad.

Refinamiento del control postural anticipatorio. Los movimientos hábiles, como

tratar de alcanzar objetos, tienen componentes posturales y voluntarios. El
componente postural determina un modelo de estabilización que brinda apoyo al
segundo componente y al del movimiento primario (Gahery y Massion, 1981). Sin
este modelo postural de apoyo, la acción hábil se deteriora, como ocurre en pacientes
con diversos problemas motores. Como se describió en secciones previas, el
desarrollo del control postural anticipatorio en lactantes en sedestación subyace al
desarrollo de un alcance eficiente.
En la bipedestación, a partir de los 10 meses de edad los niños pueden activar
músculos posturales en anticipación a los movimientos de la extremidad superior
(Forssberg y Nashner, 1982; Witherington et al., 2002). Un estudio transversal
analizó el desarrollo del control postural preparatorio durante la bipedestación en
lactantes de 10 a 17 meses de edad. Se pidió a los lactantes que abrieran un cajón para
recuperar un juguete mientras se aplicaba una fuerza de resistencia a la tracción. Los
resultados demostraron que tanto la sincronización como la proporción de los intentos
que implicaban actividad postural anticipatoria en los gastrocnemios antes de la
activación del bíceps (para tirar del cajón y abrirlo) mejoraban progresivamente de
los 10 a 17 meses. De los 10 a 11 meses (lactantes apenas iniciando la bipedestación
independiente), había actividad anticipatoria, pero muy inconstante. Hacia los 13
meses, a medida que adquirieron experiencia para la marcha, los lactantes
comenzaron a mostrar actividad postural anticipatoria consistente. Después del inicio
de la marcha independiente, más de la mitad de las tracciones de los lactantes
implicaron ajuste anticipatorio en el gastrocnemio en los primeros 240 ms a partir del
inicio de la tracción. No obstante, la capacidad de los lactantes para lidiar con
diferentes resistencias externas durante la tracción del cajón (capacidades adaptativas)
no se dio hasta en torno a los 15 meses de edad (Witherington et al., 2002).
Hacia los 4 a 6 años, los ajustes posturales anticipatorios que anteceden a los
movimientos de la extremidad superior en la bipedestación están esencialmente
maduros (Nashner et al., 1983; Woollacott y Shumway-Cook, 1986).

402
Refinamiento de la organización sensorial
El control postural se caracteriza por la capacidad adaptativa para utilizar la
información sensorial sobre la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio
según las condiciones dinámicas de tarea y entorno. ¿Cómo aprende el SNC a
interpretar información procedente de los receptores visuales, vestibulares y
somatosensoriales y a relacionarla con las acciones posturales? Una teoría es que los
niños y los adultos aprenden a “reponderar” las aferencias sensoriales bajo
condiciones sensoriales cambiantes a fin de depender principalmente de aquellas
aferencias que proporcionan información precisa dentro del contexto del entorno. Por
ejemplo, si la información visual del entorno está dando una ilusión de balanceo
cuando el individuo en realidad permanece inmóvil, entonces el SNC reduciría la
dependencia en la visión y se basaría principalmente en las aferencias
somatosensoriales y vestibulares.

Figura 8.18 Patrones de momentos de fuerza de los niños de 9 a 13 meses (recién iniciada la bipedestación),

403
14 a 23 meses (caminan de manera avanzada), 2 a 3 años (corredores/saltadores), 4 a 6 años (corren rápido) y
7 a 10 años (nivel experto) en los movimientos de la plataforma hacia atrás que producen balanceo hacia
adelante. Obsérvese que hay por lo menos tres descargas de producción de momentos de fuerza, en el tobillo,
la rodilla y la cadera, en el bipedestador y el andador, mientras que esto se reduce a dos descargas y luego a
una descarga en los grupos de mayor edad. El inicio del movimiento y la recuperación del equilibrio se
señalan con puntas de flecha. Los momentos de fuerza del tobillo y la cadera son extensores (positivo) e
intervienen en la recuperación del CM a su condición en reposo. El momento de fuerza de la rodilla fue flexor,
contraequilibrando así los momentos de fuerza extensores generados en el tobillo y la cadera. Los momentos
de fuerza musculares se normalizaron a la masa corporal y todos los gráficos se registraron en la misma
escala. La escala de tiempo es 500 ms. Nm/Kg, metros de Newton/kilogramo; COPTstab tiempo hasta la
estabilización del CDP.

Ya se ha descrito la evidencia de experimentos en habitaciones móviles que

indican que el sistema visual desempeña una función predominante en el desarrollo
de las acciones posturales. Es decir, parece ser que las aferencias visuales que
informan sobre la posición del cuerpo en el espacio son distribuidas hacia acciones
musculares antes que las aferencias procedentes de otros sistemas sensoriales. En los
niños pequeños, el uso invariable de aferencias visuales para el control postural a
veces puede encubrir la capacidad de otros sentidos para activar las acciones
posturales. Resultados de experimentos en los cuales los niños lograban el equilibrio
sin aferencias visuales indican que, en determinados grupos de edad, las acciones
posturales activadas por otros impulsos sensoriales pueden organizarse mejor que los
relacionados con la visión.

404
Figura 8.19 A Cocientes de desempeño promedio (± SD) de diferentes grupos de edad de niños en
bipedestación bajo seis condiciones diferentes de la Prueba de orientación sensorial (SOT): en el lado
izquierdo, con la superficie de apoyo fijo y ojos abiertos (SNVN), los ojos cerrados (SNVC) y la superficie
visual estabilizada (SNVS); en el lado derecho, con la superficie de apoyo estabilizada y los ojos abiertos
(SSVN), los ojos cerrados (SSVC) y la superficie visual también estabilizada (SSVS) (en el eje x, 1 es igual a
una caída y 0 es igual a la estabilidad perfecta sin balanceo). B, puntuaciones de equilibrio SOT para cada
grupo (a, 6-8; b, 8-10; c, 10-12; d, 12-14; y e, 20 años) en superficie normal (de apoyo fijo) (izquierda) e
intentos en la plataforma en la superficie de apoyo de referencia al balanceo (derecha) (en el eje x, 100% es
igual a la estabilidad perfecta y 0 es igual a una caída). (Datos de parte A de Forssberg H, Nashner L.
Ontogenetic development of postural control in man: adaptation to altered support and visual conditions
during stance. J Neurosci 1982;2:549. Parte B reimpresa con autorización de Ferber-Viart C, Ionescu E,

405
Morlet T, et al. Balance in healthy individuals assessed with Equitest: maturation and normative data for
children and young adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1043-1044.)

La posturografía en una plataforma móvil junto con un entorno visual móvil

también se ha utilizado para examinar el desarrollo de la integración intersensorial y
la capacidad de “reponderar” las aferencias sensoriales para el control postural. En el
capítulo 7 se describen con detalle los protocolos de plataforma utilizados para
estudiar la organización y la selección de los sentidos para el control postural.
Diversos investigadores han estudiado el desarrollo de la adaptación sensorial en
niños de 2 a 14 años de edad utilizando este protocolo (FerberViart et al., 2007;
Forssberg y Nashner, 1982; Foudriat et al., 1993; Shumway-Cook y Woollacott,
1985a). Los resultados de los estudios combinados indican que los niños de 1,5 a 3
años tienen mayores niveles de balanceo que los niños más mayores y los adultos,
aun cuando se presenten las tres aferencias sensoriales (condición 1). El desempeño
sigue mejorando ligeramente en todos los grupos de edad hasta los 14 años. Con los
ojos cerrados (condición 2), la estabilidad de los niños no disminuyó
significativamente más en los grupos de edad más pequeños (Forssberg y Nashner,
1982). Sin embargo, estudios en niños de 4 años y mayores han demostrado ligeras
reducciones de la estabilidad en casi todos los grupos de edad, tanto con los ojos
cerrados como en un entorno visual estabilizado (condiciones 2 y 3). La estabilidad
en estas condiciones mejora hasta los 14 años de edad, según se muestra en la figura
8.19
La reducción de la precisión de la información somatosensorial para el control
postural mediante la rotación de la superficie de la plataforma en correlación con el
balanceo del lactante, lo cual disminuye las aferencias fiables de la articulación del
tobillo (condición 4), redujo aún más la estabilidad en todos los grupos de edad. Por
último, cuando los niños cerraron sus ojos (condición 5) o se equilibraron en las
condiciones de superficie de apoyo de referencia al balanceo en el entorno visual
(condición 6), la estabilidad continuó disminuyendo, sobre todo en los grupos de edad
más jóvenes (fig. 8.19).

406
Figura 8.20 Condición experimental en la cual un niño está realizando una tarea postural multisensorial (la
iluminación de la habitación no se atenuó para fines ilustrativos; se representan menos puntos para una visión
clara de la postura del niño). (Reimpreso con autorización de Bair WN, Kiemel T, Jeka JJ, et al. Development
of multisensory reweighting for posture control in children. Exp Brain Res 2007;183:437.)

Estos resultados indican que los niños menores de 7 a 8 años de edad no pueden
lograr el equilibrio de manera eficiente con señales somatosensoriales o visuales
imprecisas o ausentes, es decir, sólo con señales vestibulares para controlar la
estabilidad. Además, los niños menores de 7 a 8 años de edad muestran una reducción
en la capacidad para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada
cuando 1 (o más) de estos sentidos proporciona información imprecisa sobre la
orientación del cuerpo.
Otra forma de examinar el desarrollo de la capacidad para adaptarse a las
aferencias sensoriales cambiantes es ubicar a los niños en un contexto en el cual
perciban simultáneamente movimiento somatosensorial de pequeña amplitud (de una
varilla móvil que tocan con un dedo) y movimiento del entorno visual (de una escena
visual delante de ellos), como se muestra en la figura 8.20. En el protocolo
experimental, la amplitud de estos movimientos es variada con independencia de las
diferentes condiciones. Los investigadores luego miden la amplitud del balanceo del
cuerpo en relación con cada amplitud de estímulo, a fin de determinar la ganancia en
el tacto y la ganancia en la visión. La ganancia de los sistemas sensoriales se define
como el nivel de amplificación de una señal entre su entrada y salida. Así, indica la
manera en la cual los niños reponderarán las aferencias sensoriales al tratar de lograr
el equilibrio en condiciones diferentes (Bair et al., 2007).
Bair et al. (2007) pidieron a niños de 4 a 10 años de edad que realizaran esta tarea.
Observaron que los niños podían reponderar las respuestas a aferencias
multisensoriales desde los 4 años de edad. Definieron la expresión reponderación
intramodal como la dependencia de la ganancia del sistema visual en la amplitud del

407
movimiento vidual, y definieron reponderación intermodal como la dependencia de
la ganancia del sistema visual en la amplitud del movimiento de la varilla que
tocaban. Los investigadores observaron que la reponderación intramodal estaba
presente en los niños de 4 años, mientras que la intermodal sólo en niños mayores (10
años). Con el paso de los años, los niños muestran un incremento en el grado de
reponderación, lo cual indica mejor adaptación a las condiciones sensoriales
cambiantes. Estos resultados son altamente consistentes con resultados previos de
otros estudios en los que se utilizó la Prueba organización sensorial [SOT, Sensory
Organization Test] para demostrar que el desarrollo de la reponderación
multisensorial está presente a los 4 años de edad y que contribuye a un control más
estable y flexible de la bipedestación erguida.

Sistemas cognitivos en el desarrollo postural

Como se mencionó en el capítulo 7, el control postural requiere recursos atencionales.
Además, se requieren recursos adicionales a medida que la complejidad de la tarea
postural aumenta. Puesto que muchas actividades realizadas por los niños tienen
componentes posturales y cognitivos, es posible que el desempeño en la tarea
postural, en la tarea cognitiva o en ambas se deteriore si se supera la capacidad de
atención del niño mientras se realizan las dos tareas. Por ejemplo, en el ámbito
académico, cuando los niños realizan una tarea postural (ponerse de pie, caminar o
tratar de alcanzar un objeto) mientras también realizan una tarea cognitiva, los
requisitos atencionales de la tarea motora pueden competir por los recursos de
procesamiento en la capacidad de atención limitada del niño.
Para determinar si hay demandas en la atención cambiantes del control postural
durante el desarrollo, los investigadores pidieron a niños de edades diferentes (4 a 6
años y 7 a 13 años) y a adultos que realizaran tareas posturales solas y en
combinación con una tarea cognitiva (una tarea de memoria visual, en la cual tenían
que recordar una serie de cuadrículas de color y luego determinar si una nueva serie
de cuadrículas presentada posteriormente era la misma que la serie que habían visto 5
s antes). Luego examinaron el grado de disminución del desempeño de la tarea
postural o cognitiva durante la realización de la doble tarea. Aunque la tarea cognitiva
fue calibrada de modo que todos los grupos mostraran la misma precisión cuando ésta
se realizaba sola (los grupos tenían que recordar diferentes números de cuadrículas),
los adultos y los niños mayores tuvieron 2,5 y 1,7 veces más probabilidades de ser
más precisos en la tarea cognitiva que los niños más pequeños al realizar una tarea
postural demandante (la tarea de Romberg modificada) al mismo tiempo. Además,
los niños más pequeños mostraron mayores aumentos en la inestabilidad postural
(mayor velocidad del CP) que los niños mayores y los adultos cuando se les pidió que
se equilibraran en la tarea de Romberg en tándem, de forma simultánea con la tarea
cognitiva (Reilly et al., 2008a). Esto indica que las demandas posturales de los niños
más pequeños gravan sus recursos atencionales más que las de los niños mayores, y
esto puede afectar su desempeño postural y cognitivo en las situaciones de doble
tarea.
Olivier et al. (2007) también han señalado una disminución de las capacidades de

408
los niños (7 años de edad) para realizar tareas cognitivas (prueba de Stroop
modificada) mientras realizan simultáneamente tareas posturales de niveles variados
de complejidad (bipedestación estática frente a bipedestación con un vibrador en el
tobillo adherido al tendón de Aquiles para activar los reflejos miotáticos y, por lo
tanto, ocasionar una perturbación al balanceo postural). Observaron que, en la
condición de perturbación con la vibración, el balanceo era significativamente mayor
para los niños mientras realizaban la tarea cognitiva. En los adultos, no hubo ningún
efecto de la tarea cognitiva sobre la velocidad media del CP. Resulta interesante que,
a medida que aumentaba la dificultad en la tarea cognitiva, el balanceo disminuía
ligeramente en el grupo de 7 años de edad y en los adultos. La interpretación de esto
según los autores es que los niños adoptaron una estrategia postural diferente, la cual
brindó más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja.
Al principio, este tipo de conducta puede parecer contraintuitiva, pues los niños
están mostrando más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja. No
obstante, este tipo de conducta también se ha observado en otros experimentos bajo
determinadas condiciones de doble tarea. Se ha hipotetizado que este aumento en el
desempeño se debe a varios factores posibles, como la posibilidad de un aumento del
estado de alerta, el anclaje de la visión de manera más constante con la tarea visual, o
el cambio de la atención de la tarea de control postural hacia otra tarea, lo cual
permite que la tarea sea más automática. En un segundo estudio, estos autores
señalaron que los niños de 4 a 11 años de edad eran más estables al mirar un vídeo
(sin instrucciones sobre la postura) en comparación con mirar a una cruz en el centro
de la pantalla del televisor con la instrucción de permanecer lo más estable posible.
Esto es consistente con la hipótesis del automatismo como un factor importante que
contribuye a un mejor balanceo postural en condiciones de doble tarea.
Esta investigación ha descrito algunos de los reajustes cruciales en el componente
del sistema del control postural que ocurren entre los 10 meses y los 13 años de edad.
Los cambios en los componentes motores implican cambios en las características
morfológicas del cuerpo, así como el reajuste de las sinergias en la respuesta
muscular, que incluyen 1) reducción de las latencias de inicio, 2) mejora de la
sincronización y la amplitud de las respuestas musculares y 3) disminución en la
variabilidad de las respuestas musculares. Los reajustes en la conducta motora
postural se relacionan con una disminución en la velocidad del balanceo y una
reducción de la conducta oscilatoria del balanceo.
Los reajustes en los aspectos sensoriales del control postural comprenden un
cambio desde el predominio del control visual del equilibrio hasta un control
somatosensorial del equilibrio hacia los 3 años de edad. Con el paso de los años, el
automatismo del control postural aumenta, y se requieren menos recursos
atencionales. En niños mayores de 7 años, mejoran significativamente 1) la capacidad
para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada cuando uno o más de
los sentidos informa erróneamente sobre la orientación corporal y 2) la capacidad
para realizar tareas posturales y cognitivas en situaciones de doble tarea.

RESUMEN

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1. El desarrollo del control postural es un aspecto esencial del desarrollo de acciones
complejas, como la locomoción y la manipulación.
2. En congruencia con los principios para el desarrollo de Gesell, el desarrollo
postural parece caracterizarse por una progresión cefalocaudal del control.
3. La aparición del control postural se caracteriza por la existencia de componentes
innatos ilimitados del control reactivo y el desarrollo subsiguiente de patrones
más refinados que relacionan las aferencias sensoriales, que informan de la
posición del cuerpo con respecto al entorno, con las acciones motoras que
controlan la posición del cuerpo.
a. El control comienza en el segmento de la cabeza. El primer sentido que
planifica el control cefálico parece ser la visión.
b. A medida que los lactantes comienzan a sentarse de forma independiente,
aprenden a coordinar información sensoriomotora relacionada con los
segmentos de la cabeza y el tronco, extrapolando los patrones sensoriales y
motores del control postural cefálico a los músculos del tronco.
c. La planificación individual de los sentidos para la acción puede preceder la
planificación múltiple de los sentidos, creando así las representaciones neurales
internas necesarias para las capacidades posturales coordinadas.
4. El control postural anticipatorio, que proporciona un modelo de apoyo para los
movimientos complejos, se desarrolla en paralelo con el control postural reactivo.
No obstante, al tratar de alcanzar objetos, el control reactivo o compensatorio se
presenta antes que el control anticipatorio.
5. Las capacidades adaptativas que permiten que el niño modifique estrategias
sensoriales y motoras a las condiciones cambiantes de la tarea y el entorno se
desarrollan en una etapa más avanzada. La experiencia en el uso de estrategias
sensoriales y motoras para la postura puede jugar su papel para el desarrollo de las
capacidades adaptativas.
6. La mejor forma de caracterizar el desarrollo del control postural es como un
continuo desarrollo de múltiples sistemas sensoriales y motores, los cuales se
manifiestan conductualmente en la progresión discontinua de los hitos motores.
Las nuevas estrategias para la sensación y el movimiento pueden asociarse con un
aparente retroceso en la conducta a medida que los niños incorporan a su
repertorio nuevas estrategias para el control postural.
7. No todos los sistemas que contribuyen a la aparición del control postural se
desarrollan al mismo tiempo. Los componentes que limitan la velocidad
determinan el ritmo al cual surge una conducta independiente. Así, la aparición
del control postural debe esperar al desarrollo de los componentes esenciales más
lentos.

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