ROTACION .

GINECOLOGIA
CICLO : XIII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-2
5ta SEMANA ACADEMICA
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA

DOCENTE RESPONSABLE DEL TEMA.

SEDE LIMA - HSJL : Dr. GO: PEDRO RAGAS ZAVALETA
Dr. PORFIRIO CHANGA CAMPOS
Dr. EDGARDO CONDOR MEDRANO
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
La enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)
comprende un espectro de trastornos
inflamatorios e infecciosas del tracto
genital femenino superior, incluida
cualquier combinación de endometritis,
salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis
pélvica
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA : EPIDEMIOLOGIA
• Mas de 1 millón de mujeres son tratadas por salpingitis
aguda por año.
• La EPI se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 15 a
25 años.
• La salpingitis aguda es responsable del 20% de casos
infertilidad.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA :EPIDEMIOLOGIA
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA : FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA FACTORES DE RIESGO
• Colocación de un dispositivo intrauterino (DIU):
especialmente en las tres semanas posteriores a su
inserción,
• Cualquier maniobra diagnóstico-terapéutica
endouterina, [Link] , inseminaciones,
histeroscopias ,histerosalpingografias o
histeroscopia.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
Imagen 1. Tinción de Gram de intercambio urtetral. Presencia de múltiples neutrófilos y presencia de diplococos intracelulares y
extracelulares. Imagen cortesía de CDC a través de WikiImages [Link] CC BY 3.0SA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
• Aproximadamente del 10% al 15% de las mujeres con N.
gonorrhoeae o C. trachomatis endocervicales
desarrollarán EPI
• Por lo general, la EPI gonorreica es más grave que la EPI
debido a otras causas
• La EPI debida a clamidia es menos probable que cause
síntomas y, por lo tanto, es más probable que provoque
una EPI subclínica.
• 30-40% de los casos son de origen polimicrobiano
• Las pacientes con VIH y tienen EPI tienen la misma
etiología patógena que las pacientes VIH negativo.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
• Los abscesos tubo-ováricos suelen ser polimicrobianos y
suelen contener un predominio de bacterias anaerobias.
Aunque se asocian con infecciones de transmisión sexual, las
bacterias más comúnmente recuperadas de un absceso tubo-
ovarico incluyen Escherichia coli , Bacteroides fragilis , otras
especies de Bacteroides , Peptostreptococcus , Peptococcus
y estreptococos aeróbicos . Curiosamente, ni Neisseria
gonorrhea ni Chlamydia trachomatis se aíslan típicamente de
un absceso tubo -ovarico.
Antoine Youssef Habboub Middlemore Hospital experience with tubo-ovarian abscesses: an observational retrospective study Journals »
International Journal of Women's Health » Volume 8 22 July 2016 Volume 2016:8 Pages 325—340
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
• Además, los patógenos responsables de la vaginosis
bacteriana (especies de Peptostreptococcus, especies de
Bacteroides), patógenos respiratorios (Haemophilus influenza,
Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus) y
patógenos entéricos (Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
estreptococos del grupo B) han sido implicados en la EPI
aguda. representan aproximadamente el 15% de los casos
en general.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
• Los datos más recientes sugieren que Mycoplasma genitalium
podría desempeñar un papel en la patogenia de la EPI y podría
estar asociado con síntomas más leves , aunque un estudio no
pudo demostrar un aumento significativo de la EPI después de
la detección de Mycoplasma genitalium en la región inferior.
tracto genital.
• En ausencia de pruebas validadas, debe sospecharse M.
genitalium en casos de cervicitis y EPI persistente o
recurrente.

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR Recomm
Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
Mycoplasma genitalium carece de pared celular y, por tanto,
los antibióticos dirigidos a la biosíntesis de la pared celular (p.
Ej., Betalactámicos, incluidas penicilinas y cefalosporinas) son
ineficaces contra este organismo.
Dados los desafíos diagnósticos, el tratamiento de la mayoría
de las infecciones por Mycoplasma genitalium se producirá en
el contexto del tratamiento sindrómico de la cervicitis y la EPI.

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2015 MMWR Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: ETIOLOGIA
Actinomyces israelí , se ha relacionado con el riesgo de
presentar EPI a las usuarias de DIU
El riesgo de contraer EPI por el uso de DIU es de 0.15% o 1 de
cada 600 casos .
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: FISIOPATOLOGIA
Las bacterias anaerobias y facultativas que se encuentran en la
flora vaginal han sido aisladas solas o con N. gonorrhoeae y C.
trachomatis en las trompas de Falopio de mujeres con EPI aguda
.
Estos organismos se encuentran en mayores concentraciones en
asociación con la vaginosis bacteriana, una disbiosis
polimicrobiana caracterizada por la reducción de los lactobacilos
vaginales normales y el crecimiento excesivo de un microbioma
asociado a biofilm anaeróbico mucho más complejo.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: FISIOPATOLOGIA

La vaginosis bacteriana se asocia con la producción local

de enzimas que degradan el moco cervical y los
péptidos antimicrobianos asociados.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PATOFISIOLOGIA
Esto puede resultar en la pérdida de
las células epiteliales ciliadas a lo
largo del revestimiento de las
trompas de Falopio, lo que resulta en
un transporte de óvulos alterado y un
mayor riesgo de infertilidad y
embarazo ectópico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PATOFISIOLOGIA

Además, las adherencias

gruesas y laxas pueden
provocar dolor pélvico
crónico.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PATOFISIOLOGIA

Un absceso tubo-ovárico es
una masa infecciosa compleja
de los anexos que se forma
como secuela de una
enfermedad inflamatoria pélvica
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PATOFISIOLOGIA

Circunscritos por una cápsula

constituida a expensas del
huésped y que detiene a la
infección .
Pueden surgir de la extensión de
un órgano adyacente infectado
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PATOFISIOLOGIA
La perihepatitis asociada a
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
también denominada síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis (SFHC), es un
proceso que afecta a la cápsula
hepática y al peritoneo adyacente, bien
por infección directa, bien por
fenómenos inflamatorios locales
mediados por mecanismos inmunes
desencadenados por Chlamydia
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: HISTOLOGIA
• La biopsia de endometrio rara vez se realiza si existe una
duda sobre el diagnóstico.
• La biopsia suele mostrar la presencia de inflamación pero
nunca se identifica el organismo.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
ESTADIOS DE MONIF(1982)

• Estadio I (leve) salpingitis sin peritonismo

• Estadio II (moderado) salpingitis con peritonismo
• Estadio III (severo) salpingitis con formación de absceso tubo-ovárico
(6 a 9 cm 57% drenaje quirurgico)
• Estadio IV (muy severo) rotura del absceso tubo-ovárico y shock
septico
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PELVICA
CLINICA
"El sello diagnóstico
distintivo es el dolor
pélvico combinado con
la inflamación del
tracto genital inferior;
las mujeres con EPI
tienen a menudo
síntomas y signos muy
sutiles."
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA
• El VPP de un diagnóstico clínico de EPI aguda depende de
las características epidemiológicas de la población, con VPP
más altos entre las mujeres jóvenes sexualmente activas (en
particular las adolescentes), las mujeres que asisten a clínicas
de ETS y las que viven en comunidades con altas tasas de
gonorrea o clamidia.
• Independientemente del VPP, ningún hallazgo histórico,
físico o de laboratorio es sensible y específico para el
diagnóstico de EPI aguda.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA
• Existe gran variabilidad en la forma de presentación , desde
formas subclínicas, prácticamente asintomáticas, hasta cuadros
graves de abdomen agudo .
• 35% asintomáticas (Clamydia )
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA: SINTOMAS
• Dolor en la parte inferior del abdomen 90%- generalmente
bilateral y esta presente típicamente por menos de 3 semanas
• Dispareunia profunda - particularmente de inicio reciente
• Sangrado anormal 40% - sangrado intermenstrual, poscoital
• Secreción vaginal o cervical anormal 70%- como resultado de
cervicitis asociada, endometritis o vaginosis bacteriana.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA: SIGNOS
• Sensibilidad abdominal inferior
• Sensibilidad anexial en el examen bimanual vaginal
• Sensibilidad al movimiento cervical en el examen bimanual vaginal
• Fiebre (> 38 Cº)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA
• Un examen abdominal detallado y una atención cuidadosa a los
signos vitales ayudarán a determinar el abdomen agudo asociado
o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
• La especulocopia : cervicitis y flujo endocervical purulento (74%).
• Al examen bimanual explorar con la posibilidad de encontrar
masas anexiales
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA :DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

• En caso de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC), en

ocasiones su diagnóstico puede ser dificultoso por su
presentación clínica inespecífica, que sugiere patología
abdominal, hepatobiliar o respiratoria, sobre todo cuando las
manifestaciones de la EPI son poco relevantes o están
ausentes.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA :DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
• Como la EPI es principalmente un diagnóstico clínico, una
historia clínica y un examen físico completos son cruciales.
• La EIP es una entidad compleja y difícil de diagnosticar debido a
la falta de especificidad de sus síntomas y signos
• Retrasar el diagnóstico y por ello el tratamiento supone
aumentar las secuelas inflamatorias
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
- Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de
endometrio.
- Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RMN,
con líquido en trompas de Falopio que podemos encontrar asociada
en algunos casos a líquido libre peritoneal, masas tubo-ováricas o
estudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia).
- Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP. Se
considera el "gold standard", ya que sus hallazgos son definitivos.
Aún cuando los signos y síntomas están presentes, el valor predictivo
positivo del diagnóstico clínico en comparación con la laparoscopia
está entre el 65 y el 90% .
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
-La evaluación de laboratorio debe incluir una prueba de embarazo
para excluir la posibilidad de un embarazo ectópico como una
etiología alternativa del dolor pélvico.
En una paciente con una prueba de embarazo negativa y leucocitos
elevados, en el contexto de fiebre, dolor a la palpación de los anexos
bilaterales y secreción cervical mucopurulenta, el diagnóstico de EPI
es seguro.
-Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos
serológicos para descartar otras enfermedades de trasmisión sexual
como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y
consentimiento de la paciente.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA
• La PCR positiva para N. gonorrea o C. trachomatis es
patognomónica de EPI en el entorno clínico apropiado, pero
no suele estar disponible al formular el plan de tratamiento en
el servicio de urgencias.
• Hasta un tercio de las mujeres con EIP no tienen aislado
Neisseria o Chlamydia, lo que enfatiza la naturaleza
polimicrobiana de esta enfermedad.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA
• Incluso cuando está presente los síntomas y signos clínicos
carecen de sensibilidad y especificidad (el valor predictivo
positivo de la clínica para el diagnóstico es de 65 - 90% en
comparación con el diagnóstico laparoscópico)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA:
EXAMENES AUXILIARES
• Además, los médicos deben considerar la microscopía de la
secreción vaginal o cervical (si está presente) junto con las
pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para
C. trachomatis y N. gonorrhoeae.
• También se deben considerar las pruebas para detectar otras
infecciones de transmisión sexual como el VIH y Treponema
pallidum (sífilis).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA:
EXAMENES AUXILIARES
• Por lo general, se usa una ecografía transvaginal o una
tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para
evaluar la posibilidad de un absceso tubo-ovarico.
• Se ha demostrado que la TC con contraste oral e intravenoso
tiene una sensibilidad mejorada (78% a 100%) sobre la
ecografía (75% a 82%), pero debido a su bajo costo y a la
falta de exposición a la radiación ionizante, la ecografía es
una imagen ideal método para mujeres en edad
reproductiva.
• Landers y Sweet descubrieron que la ecografía diagnosticaba
correctamente absceso tubo-ovarico en el 90% de los casos
confirmados quirúrgicamente..
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA:
EXAMENES AUXILIARES
• Los resultados negativos no excluyen el diagnóstico.
• Una ecografía o una TC sin hallazgos de EPI no excluyen
el diagnóstico.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA:
EXAMENES AUXILIARES
• En 2005, Hiller afirmó que la tomografía computarizada de un
TOA demostraría una pared de absceso gruesa, uniforme y
realzada (95%) que a menudo es multilocular (89%) con una mayor
densidad de líquido (95%). [11]
• En contraste, la ecografía típicamente demuestra la obliteración
completa de la arquitectura normal de uno o ambos anexos. [11] El
grosor de la pared de la trompa de Falopio será mayor de 5 mm,
habrá líquido en el fondo de saco y habrá tabiques incompletos
dentro de la trompa de Falopio. [11] A menudo, los TOA aparecen
como una masa multilocular compleja que contiene ecos internos
consistentes con desechos inflamatorios.
An abdominal computed tomography demonstrated the presence of a huge cystic mass 13.5 × 11.8 cm (white arrows) with internal
septation (panel a, black arrows) and solid mural component. The urinary bladder (panel b, arrowhead) was compressed by it. No
significant enlarged lymph nodes were found
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA:

• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC), Clásicamente su

diagnóstico requería el cultivo de los microorganismos
referidos en la cápsula hepática o la observación directa de
perihepatitis o de las características adhesiones en «cuerda
de violín» mediante laparoscopia o laparotomía.
• En los últimos años la tomografía computarizada (TC) se
ha revelado como un procedimiento muy útil y no invasivo,
ofreciendo imágenes altamente sugestivas del diagnóstico, en
el contexto clínico adecuado.
TC abdominal. Realce con el contraste intravenoso de la cápsula hepática (flechas).
Adherencia en cuerda de violín de cápsula hepática a pared abdominal.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
LAPAROSCOPIA
• La laparoscopia se puede utilizar para obtener un diagnóstico más
preciso de salpingitis y un diagnóstico bacteriológico más completo.
• Sin embargo, esta herramienta de diagnóstico con frecuencia no está
fácilmente disponible y su uso no se justifica fácilmente cuando los
síntomas son leves o vagos.
• Además, la laparoscopia no detectará la endometritis y es posible que
no detecte una inflamación sutil de las trompas de Falopio.
• La laparoscopia se puede utilizar para valorar la permeabilidad de
las trompas.
• La laparoscopia se puede utilizar como terapeutica
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
COMPLICACIONES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
COMPLICACIONES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PELVICA: PRONOSTICO
• El retraso en el diagnóstico y el tratamiento probablemente
contribuya a las secuelas inflamatorias en el tracto
reproductivo superior.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA

La EPI es un cuadro clínico preocupante, ya que

puede provocar a largo plazo discapacidad
reproductiva, incluyendo infertilidad, embarazo
ectópico y dolor pélvico crónico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CLINICA

"Hay mucha evidencia que sugiere que puede

ocurrir infección e inflamación en el tracto genital
superior dando lugar a complicaciones
reproductivas a largo plazo en ausencia de
síntomas, una condición llamada EPI subclínica."
• Las combinaciones de hallazgos diagnósticos que
mejoran la sensibilidad (es decir, detectan más mujeres
que tienen EPI) o la especificidad (es decir, excluyen a
más mujeres que no tienen EPI) lo hacen solo a expensas
de la otra.
• Por ejemplo, exigir dos o más hallazgos excluye a más
mujeres que no tienen EPI y reduce el número de mujeres
con EPI identificadas.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES CLINICA
• Muchos episodios de EIP no se reconocen. Aunque
algunos casos son asintomáticos, otros no se diagnostican
porque la paciente o el médico no reconocen las
implicaciones de los síntomas o signos leves o inespecíficos
(p. Ej., Sangrado anormal, dispareunia y flujo vaginal).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES PRONOSTICO
• Incluso las mujeres con EPI leve o asintomática pueden
tener riesgo de infertilidad
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CONSIDERACIONES PRONOSTICO
• Debido a la dificultad del diagnóstico y el daño potencial
a la salud reproductiva de las mujeres, los proveedores de
atención médica deben mantener un umbral bajo para el
diagnóstico de EPI
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO
EPI:TRATAMIENTO / MANEJO

• Por lo tanto, se debe iniciar un tratamiento temprano y

oportuno basado en la sospecha clínica.
• La terapia debe administrarse durante 14 días e intentar cubrir:
• • N. gonorrhoeae, por ejemplo cefalosporinas
• • C. trachomatis, por ej tetraciclinas, macrólidos
• • Bacterias anaeróbicas, por ej metronidazo
• En mujeres que son positivas para Mycoplasma genitalium se
recomienda el tratamiento con moxifloxacina
EPI:TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Cuando la respuesta al tratamiento médico domiciliario no ha sido satisfactoria o se dan las
siguientes situaciones clínicas, será necesario el ingreso hospitalario e instaurar tratamiento
antibiótico endovenoso, que deberá mantenerse hasta 24 horas después de la mejoría clínica
para pasar a antibioterapia oral:

- Enfermedad grave, con afectación importante del estado general, fiebre alta y vómitos.
- Mala tolerancia al tratamiento antibiótico por vía oral.
- Absceso tubo-ovárico: por riesgo de rotura y sepsis.
- Gestación: por el incremento de morbilidad materna y fetal.
- Cuando no es posible descartar patología quirúrgica urgente.
- Estados de inmunodepresión.
EPI:TRATAMIENTO :HOSPITALARIO SEGUIMIENTO

En pacientes hospitalizados se puede monitorizar la respuesta al

tratamiento a través de cambios en la proteína C reactiva y
recuento de glóbulos blancos.
En casos severos y casos con fallo del tratamiento debe excluirse
el absceso tuboovárico por ecografía vaginal, tomografía
computarizada o resonancia magnética.
 EPI:TRATAMIENTO EMPIRICO
• El tratamiento empírico para la EPI en el entorno hospitalario
incluye:

• Cefotetán (2 g por vía intravenosa [IV] cada 12 horas) más

doxiciclina (100 mg por vía oral cada 12 horas) o
• Cefoxitina (2 g IV cada 6 horas) más doxiciclina (100 mg por vía
oral cada 12 horas) o
• Clindamicina (900 mg IV cada 8 horas) más gentamicina (3 a 5
mg / kg IV una vez al día)
EPI:TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Los CDC recomiendan lo siguiente para el tratamiento de
primera línea para la terapia ambulatoria:

• Doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 2

semanas) más ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (IM)
para una dosis o cefoxitina 2 g IM con probenecid (1 g por vía
oral) para una dosis u otra cefalosporina parenteral de tercera
generación
• Se debe agregar metronidazol (500 mg por vía oral dos veces
al día durante 14 días) si existe una preocupación por
tricomonas o instrumentación vaginal reciente.
 EPI:TRATAMIENTO Mycoplasma genitalium
• Tratamiento por Mycoplasma genitalium carece de pared
celular y, por tanto, los antibióticos dirigidos a la
biosíntesis de la pared celular (p. Ej., Betalactámicos,
incluidas penicilinas y cefalosporinas) son ineficaces contra
este organismo.
• Dados los desafíos diagnósticos, el tratamiento de la mayoría
de las infecciones por M. genitalium se producirá en el
contexto del tratamiento sindrómico de la cervicitis y la EPI.

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR Recomm
Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI:EPI:TRATAMIENTO Mycoplasma genitalium

El régimen de doxiciclina de 7 días recomendado para el

tratamiento de la uretritis es en gran parte ineficaz contra M.
genitalium con una tasa de curación media de
aproximadamente 31% .
La dosis única de 1 g de azitromicina fue significativamente
más eficaz contra M. genitalium que la doxiciclina en dos
ensayos aleatorizados de tratamiento de uretritis y se prefiere a
la doxiciclina.
Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
MMWR Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI:TRATAMIENTO Mycoplasma genitalium

• Un ciclo más prolongado de azitromicina (una dosis inicial de

500 mg seguida de 250 mg al día durante 4 días) podría ser
ligeramente superior al régimen de dosis única

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR
Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI:TRATAMIENTO Mycoplasma genitalium
Sin embargo, en algunos entornos, aproximadamente el 50% de
todas las infecciones por M. genitalium son causadas por
organismos que ya son resistentes a la azitromicina ( 282 ), y las
personas que no responden al régimen de azitromicina de 1 g
generalmente no se benefician del retratamiento con la
azitromicina. régimen de dosis prolongada.
Moxifloxacino (400 mg al día × 7, 10 o 14 días) se ha utilizado
con éxito para tratarM. genitalium en hombres y mujeres con
fracasos de tratamientos previos, con tasas de curación del
100% en los informes iniciales
Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
MMWR Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI :DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Durante la evaluación de la paciente, se deben considerar y

descartar otras etiologías de dolor, iincluye embarazo
ectópico, rotura de quiste ovárico, torsión ovárica,
endometriosis, cistitis, pielonefritis, apendicitis, diverticulitis,
lesión traumática y pielonefritis.
EPI :DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe de realizarse tanto con otras patologías del tracto genital
como con procesos extragenitales.
- Cuadros obstétricos: gestación ectópica, aborto séptico.
- Cuadros ginecológicos: endometriosis severa, quiste ovárico
complicado, dismenorrea intensa, ovulación dolorosa.
- Cuadros gastrointestinales: apendicitis, gastroenteritis,
diverticulitis.
-Cuadros urológicos: cistitis, pielonefritis, crisis renoureteral.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO ANAEROBIOS
• No se ha determinado definitivamente la necesidad de
erradicar los anaerobios de las mujeres que tienen EPI..
• Se han aislado bacterias anaerobias del tracto reproductivo
superior de mujeres que tienen EPI, y los datos de estudios in
vitro han revelado que algunos anaerobios (p. Ej., Bacteroides
fragilis) pueden causar destrucción tubárica y epitelial.
• La VB está presente en muchas mujeres que tienen EPI
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO ANAEROBIOS
• Hasta que se haya demostrado que los regímenes de
tratamiento que no cubren los microbios anaeróbicos
previenen las secuelas a largo plazo (por ejemplo, infertilidad
y embarazo ectópico) con el mismo éxito que los regímenes
que son eficaces contra estos microbios, se debe considerar
el uso de regímenes con actividad anaeróbica.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO ANAEROBIOS
• El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se haya
realizado el diagnóstico presuntivo, porque la prevención
de las secuelas a largo plazo depende de la administración
temprana de antibióticos apropiados.
• Al seleccionar un régimen de tratamiento, los proveedores de
atención médica deben considerar la disponibilidad, el costo y
la aceptación del paciente
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO ADOLESCENTES
• No hay evidencia disponible que sugiera que los adolescentes hayan
mejorado los resultados de la hospitalización para el tratamiento de la
EPI, y la respuesta clínica al tratamiento ambulatorio es similar entre las
mujeres jóvenes y mayores.
• La decisión de hospitalizar a adolescentes con EPI aguda debe
basarse en los mismos criterios utilizados para las mujeres
mayores.
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL
MANEJO DE EPI
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL MANEJO
• Para minimizar la transmisión de la enfermedad, se debe
indicar a las mujeres que se abstengan de tener relaciones
sexuales hasta que se complete el tratamiento, los síntomas
se hayan resuelto y las parejas sexuales hayan recibido un
tratamiento adecuado Todas las mujeres que recibieron un
diagnóstico de EPI aguda deben hacerse la prueba del VIH,
así como de CG y clamidia, utilizando NAAT.
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL MANEJO:
Seguimiento
• Las mujeres deben demostrar una mejoría clínica (p. Ej.,
Defervescencia; reducción de la sensibilidad abdominal
directa o de rebote; y reducción de la sensibilidad al
movimiento uterino, anexial y cervical) dentro de los 3 días
posteriores al inicio del tratamiento.
• Si no se ha producido una mejoría clínica dentro de las 72
horas posteriores a la terapia intramuscular / oral ambulatoria,
se recomienda la hospitalización, la evaluación del régimen
antimicrobiano y diagnósticos adicionales (incluida la
consideración de la laparoscopia diagnóstica para
diagnósticos alternativos).
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL MANEJO:
Seguimiento
• Todas las mujeres que han recibido un diagnóstico de EPI por
clamidia o gonocócica deben volver a realizarse la prueba 3
meses después del tratamiento, independientemente de si
sus parejas sexuales recibieron tratamiento . Si no es posible
repetir la prueba a los 3 meses, estas mujeres deben volver a
realizar la prueba la próxima vez que se presenten para
recibir atención médica en los 12 meses posteriores al
tratamiento.
OTRAS CONSIDERACIONES EN EL MANEJO EPI:
Manejo de parejas sexuales
• Los hombres que han tenido contacto sexual con una mujer
con EPI durante los 60 días anteriores a la aparición de los
síntomas deben ser evaluados, examinados y presuntamente
tratados por clamidia y gonorrea, independientemente de la
etiología de la EPI o de los patógenos aislados de la mujer. Si
la última relación sexual de una mujer fue> 60 días antes del
inicio de los síntomas o del diagnóstico, se debe tratar a la
pareja sexual más reciente
 OTRAS CONSIDERACIONES EN EL MANEJO:
Manejo de parejas sexuales
• Las parejas masculinas de mujeres que tienen EPI causada por C.
trachomatis y / o N. gonorrhoeae con frecuencia son
asintomáticas.
• Se debe indicar a las parejas que se abstengan de tener
relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales hayan
recibido un tratamiento adecuado (es decir, hasta que se complete
la terapia y los síntomas se hayan resuelto, si estaban presentes
originalmente).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EPI
CONSIDERACIONES ESPECIALES Alergia,
intolerancia y reacciones adversas
• La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es
<2.5% en personas con antecedentes de alergia a la
penicilina .
• El riesgo de reactividad cruzada con penicilina es mayor con
las cefalosporinas de primera generación, pero es
insignificante entre la mayoría de las cefalosporinas de
segunda generación (cefoxitina) y todas las cefalosporinas de
tercera generación (ceftriaxona) .
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
EL EMBARAZO
• Las mujeres embarazadas que se sospecha que tienen EPI
tienen un alto riesgo de morbilidad materna y parto
prematuro. Estas mujeres deben ser hospitalizadas y
tratadas con antibióticos por vía intravenosa.
 CONSIDERACIONES ESPECIALES :
Infección por VIH
• Las diferencias en las manifestaciones clínicas de la EPI entre mujeres
con infección por VIH y mujeres sin infección por VIH no se han
delineado bien. En los primeros estudios observacionales, las mujeres
con infección por VIH y EPI tenían más probabilidades de requerir una
intervención quirúrgica. Estudios observacionales y controlados más
completos han demostrado que las mujeres con infección por VIH y EPI
tienen síntomas similares en comparación con las mujeres VIH
negativas con EPI , excepto que tienen más probabilidades de tener un
absceso tubo-ovárico; las mujeres con infección por VIH respondieron
igualmente bien a los regímenes de antibióticos parenterales e
intramusculares / orales recomendados que las mujeres sin infección por
VIH.
 CONSIDERACIONES ESPECIALES :
Infección por VIH
• Los hallazgos microbiológicos para mujeres con infección por VIH
y mujeres sin infección por VIH fueron similares, excepto que las
mujeres con infección por VIH tenían tasas más altas de infecciones
concomitantes por M. hominis e infecciones estreptocócicas. Estos datos
son insuficientes para determinar si las mujeres con infección por VIH y
EPI requieren un tratamiento más agresivo (p. Ej., Hospitalización o
regímenes antimicrobianos intravenosos).
 CONSIDERACIONES ESPECIALES :
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
• Los DIU son uno de los métodos anticonceptivos más eficaces. Los DIU
que contienen cobre y que liberan levonorgestrel están disponibles en
los Estados Unidos. El riesgo de EPI asociado con el uso de DIU se
limita principalmente a las primeras 3 semanas después de la inserción .
Si una usuaria de DIU recibe un diagnóstico de EPI, no es necesario
extraer el DIU .
 CONSIDERACIONES ESPECIALES :
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos

• Sin embargo, la mujer debe recibir tratamiento de acuerdo con estas

recomendaciones y debe tener un seguimiento clínico estrecho. Si no se
produce una mejoría clínica dentro de las 48 a 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento, los proveedores deben considerar la posibilidad de
retirar el DIU. Una revisión sistemática de la evidencia encontró que los
resultados del tratamiento generalmente no difirieron entre las mujeres
con EPI que retuvieron el DIU y aquellas a quienes se les removió el
DIU.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO
• Laparotomia
• Laparoscopia
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO :LAPAROSCOPIA( adherenciolisis)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO :LAPAROSCOPIA
• A pesar que la liberación laparoscópica de las adherencias
hepáticas se ha realizado en mujeres con perihepatitis, no hay
pruebas de ensayos clínicos suficientes para hacer
recomendaciones específicas para el tratamiento más allá
terapia antibiótica.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
TRATAMIENTO
• Aunque más del 90% de las pacientes con EPI tendrá una
respuesta clínica al tratamiento recomendado por el CDC, el
resultado del tratamiento a largo plazo es aún subóptimo
Antoine Youssef Habboub Middlemore Hospital experience with tubo-ovarian abscesses: an observational retrospective study
Journals » International Journal of Women's Health » Volume 8 22 July 2016 Volume 2016:8 Pages 325—340
EPI :COMPLICACIONES DOLOR PELVICO
CRONICO
• El dolor pélvico crónico de distinta severidad afecta alrededor
del 30% de las mujeres posteriormente a una EPI
• El dolor pélvico crónico se observa en hasta un tercio de las
mujeres con EPI. Se cree que el dolor está relacionado con la
inflamación, las cicatrices y las adherencias del proceso
infeccioso. El predictor más fuerte de desarrollar dolor pélvico
crónico relacionado con la EPI es la EPI recurrente..
EPI :COMPLICACIONES INFERTILIDAD TUBARICO
• En estudios clásicos realizados entre 1960 y 1984, Westrom y
colegas siguieron a 2501 mujeres suecas durante varios años
después de que se sometieran a laparoscopia y tratamiento para
EPI sospechada clínicamente; 1844 mujeres (74%) tenían
salpingitis confirmada. En general, se desarrolló infertilidad (es
decir, incapacidad de concebir después de 1 año de tratar de
quedar embarazada) en el 16% de las mujeres con salpingitis
confirmada por laparoscopia, en comparación con el 2,7% de las
mujeres con sospecha clínica de EPI pero sin salpingitis.
Adicionalmente, el 9% de las mujeres con salpingitis tuvieron
un embarazo ectópico subsiguiente..
EPI :COMPLICACIONES INFERTILIDAD TUBARICO
• El estudio PEACH proporciona estimaciones más modernas del
riesgo de secuelas reproductivas entre 831 mujeres americanas
urbanas tratadas con cefoxitina y doxiciclina por EPI leve a
moderada diagnosticada clínicamente entre 1996 y 1999.
Después de 3 años de seguimiento, aproximadamente el 18% de
las mujeres informó infertilidad, el 0,6% tenía un embarazo
ectópico, y el 29% tenía dolor pélvico crónico (dolor reportado
en dos o más consultas consecutivas con 3-4 meses de
diferencia durante un período de 2 a 5 años); 15% de las mujeres
tenía EPI recurrente.
EPI :COMPLICACIONES INFERTILIDAD TUBARICO
La infertilidad también puede resultar de la EPI, independientemente
de si el paciente es sintomático o asintomático debido a la infección
pélvica. La infección puede causar daños graves a las trompas de
Falopio, incluida la pérdida de las células epiteliales ciliares de la
trompa de Falopio y la oclusión de la trompa. Los efectos sobre la
fertilidad pueden ser pronunciados, y algunos estudios indican un
aumento de 5 veces en la infertilidad en mujeres con
antecedentes de EPI. Es más probable que ocurra infertilidad
relacionada con la EPI si la clamidia es la causa infecciosa, si hay
un retraso en el tratamiento de la EPI, si el paciente tiene episodios
recurrentes de EPI o si el caso de EPI es más grave.
EPI :COMPLICACIONES INFERTILIDAD TUBARICO
La fertilidad suele estar bien conservada en mujeres con un primer
episodio de que reciben una terapia antimicrobiana apropiada.
El riesgo de alterar la fertilidad aumenta significativamente con
cada episodio subsiguiente de EPI (aproximadamente
duplicándose con cada nueva presentación)
El riesgo de alteración de la fertilidad aumenta en la EPI
clínicamente más grave
EPI :COMPLICACIONES INFERTILIDAD TUBARICO
La proporción de infertilidad que se debe a factor tubario - y por
lo tanto causada principalmente por la cicatrización secundaria a la
infección genital - varía ampliamente según el entorno.
-En los Estados Unidos, la infertilidad por factor tubario afecta al
14% de las parejas que buscan tecnología de reproducción asistida
por infertilidad; en el África subsahariana, la infertilidad por esta
causa puede estar presente en el 65 al 85% de las mujeres que
buscan atención médica por infertilidad.
EPI :COMPLICACIONES EMBARAZO
ECTOPICO FUTURO
• El mayor riesgo de embarazo ectópico después de la EIP también está
relacionado con el daño a las trompas de Falopio.
• La EPI aumenta el riesgo relativo de un posterior embarazo ectópico,
pero el riesgo absoluto de embarazo ectópico se mantiene bajo, en
alrededor del 1%
• Las mujeres con un episodio previo de EPI tienen entre un 12% y un
15% más de probabilidades de tener un embarazo ectópico.
• En un estudio, la tasa de embarazo ectópico después de la EPI es
aproximadamente del 7,8% según un estudio, mientras que la tasa de
ectópicos sin EPI es del 1,3%..
EPI :COMPLICACIONES EPI
RECURRENTE
• La respuesta inmune adaptativa juega un papel en la
patogénesis de la EPI porque la reinfección aumenta
considerablemente el riesgo de infertilidad por factor
tubario (es decir, incapacidad para concebir debido al daño
estructural o funcional de las trompas de Falopio)
• Ambos estudios indican que los episodios repetidos de EPI
empeoran marcadamente los resultados reproductivos. Es de
destacar que el retraso en la consulta por EPI también se ha
asociado fuertemente con peores resultados a largo plazo.
EPI :COMPLICACIONES EPI
RECURRENTE
• En las mujeres con EPI debida a N. gonorrhoeae o C.
trachomatis, la reinfección y la EPI recurrente son frecuentes.
• En ausencia de pruebas validadas, debe sospecharse M.
genitalium en casos de cervicitis y EPI persistente o
recurrente
EPI :PREVENCION
• La medida más importante de salud pública para la prevención
de la EPI es la prevención y control de las infecciones de
transmisión sexual por C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
Muchos países de altos ingresos han implementado programas
para detectar y tratar a las mujeres con infección
asintomática por C. trachomatis, en base a la evidencia de
ensayos controlados aleatorios que indican que la detección y
el tratamiento de la infección del cuello uterino por C.
trachomatis puede reducir el riesgo de EPI en una mujer en
aproximadamente un 30 a 50% por más de 1 año.
EPI :PREVENCIION

• El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados

Unidos, el CDC, y otras organizaciones profesionales
recomiendan el screening anual para C. trachomatis de todas
las mujeres sexualmente activas menores de 25 años de
edad y mujeres mayores con aumento del riesgo de
infección (por ejemplo, mujeres con parejas sexuales
múltiples o nuevas). Estos grupos también recomiendan la
realización de pruebas para N. gonorrhoeae entre las mujeres
con mayor riesgo de infección (por ejemplo, mujeres con
múltiples parejas sexuales o infección gonorreica anterior y
mujeres de comunidades con alta prevalencia de la
enfermedad).
EPI :PREVENCIION

• La educación sexual integral, la promoción del uso de

preservativos, y la provisión de condones son pilares de la
prevención de las infecciones de transmisión sexual a nivel
mundial y también ofrecen beneficios para la prevención de la
EPI. Los datos del estudio PEACH mostraron que el uso
persistente del condón durante el seguimiento se asoció
con un menor riesgo de EPI recurrente, dolor pélvico
crónico e infertilidad. En las mujeres con EPI debida a N.
gonorrhoeae o C. trachomatis, la reinfección y la EPI
recurrente son frecuentes.
EPI :PREVENCIION

• Los estudios demuestran que el uso constante de condones

reduce el riesgo de otras ETS, como clamidia, gonorrea y
tricomoniasis .
• Al limitar las infecciones del tracto genital inferior, los
condones también pueden reducir el riesgo de desarrollar
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR
Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI :PREVENCIION
• Los condones están regulados como dispositivos médicos y
están sujetos a muestreos y pruebas aleatorios por parte de la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA).
• La tasa de rotura de condones durante las relaciones
sexuales y la retirada es de aproximadamente dos condones
rotos por cada 100 condones usados
• El uso de condones femeninos puede brindar protección
contra la adquisición y transmisión de ETS

Kimberly A. Workowski, MD1,2 and Gail A. Bolan, MDSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR
Recomm Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 April 05.
EPI :PREVENCION

• Por lo tanto, la pronta evaluación y tratamiento empírico

de las parejas sexuales masculinas de las mujeres con
EPI o infección del cuello uterino es esencial. Si las
parejas sexuales no pueden vincularse a la atención, el
tratamiento expeditivo de las mismas (por ejemplo,
proporcionando recetas o medicamentos al paciente para que
tome su pareja, sin realizar examen clínico) es un enfoque útil
y ha demostrado que reduce el riesgo de reinfección.
 CASO CLINICO EPI
• Una niña posmenárquica de 13 años de origen del sur de Asia
acudió al servicio de urgencias con fiebre, anorexia, vómitos y
dolor abdominal fluctuante. El dolor había durado cuatro
días, se resolvió y luego volvió a aparecer siete días
después con una intensidad creciente. También se quejó
de dificultad para orinar y flujo vaginal amarillo y maloliente .
Ella nunca había sido sexualmente activa e insistió en que no
había antecedentes de exploración o trauma sexual.

Li Hsia Alicia Cheong Sherif Emil Non-sexually transmitted tubo-ovarian abscess in an adolescent
Journal of Pediatric Surgery Case Reports Volume 1, Issue 10, October 2013, Pages 378-380
CASO CLINICO 1
• En el examen, el paciente estaba febril (39,4 ° C) y
taquicárdico (114 latidos / min). Tenía un aspecto tóxico con
signos peritoneales difusos. No se apreció masa abdominal .
El examen pélvico se pospuso debido a su estado virginal.
Las pruebas de laboratorio revelaron un aumento de glóbulos
blancos (26,75 × 10 9/ L) y recuentos de neutrófilos (23,27 ×
10 9 / L). El análisis de orina fue normal y la prueba de
embarazo fue negativa. La ecografía no pudo identificar los
ovarios pero reveló una gran colección retrouterina
heterogénea de 10 × 8 × 11,4 cm compatible con un
absceso secundario a apendicitis perforada .

Li Hsia Alicia Cheong Sherif Emil Non-sexually transmitted tubo-ovarian abscess in an adolescent Journal of Pediatric
Surgery Case Reports Volume 1, Issue 10, October 2013, Pages 378-380
• En la laparoscopia, se encontró que el apéndice no estaba
afectado. Existía un gran absceso en la pelvis acompañado
de un proceso inflamatorio severo con aglutinación omental,
detritos inflamatorios y exudado gelatinoso ( Fig. 1 ). Después
del desbridamiento y drenaje del absceso pélvico , se
encontró inflamación secundaria de los anexos derechos por
un absceso tubo-ovárico izquierdo.
• Se aspiró el piosálpinx izquierdo en busca de líquido turbio de
color oscuro ( Fig. 2 ), pero no se pudo visualizar el ovario
izquierdo . El procedimiento se convirtió en una laparotomía
a través de una incisión corta de Pfannenstiel..
Nuevamente, no se pudo visualizar tejido ovárico izquierdo
discreto, con tejido necrótico encontrado en la región del
ovario izquierdo. Este fue desbridado nuevamente y se
completó una salpingectomía izquierda . La trompa de Falopio
derecha inflamada y el ovario se dejaron intactos.
• Los cultivos finales del contenido del absceso y el líquido aspirado
de la trompa de Falopio izquierda desarrollaron Streptococcus
viridans y Peptostreptococcus . Los cultivos para Neisseria
gonorrhea y Chlamydia trachomatis fueron negativos.
• El paciente fue tratado postoperatoriamente con piperacilina /
tazobactam intravenoso durante 5 días. Fue dada de alta con
amoxicilina / ácido clavulánico oral durante dos semanas. No
hubo complicaciones. El examen patológico de la muestra
confirmó un piosalpinx y tejido ovárico necrótico, compatible con
un absceso tubo-ovárico.
• Una ecografía realizada por un ginecólogo dos meses
después de la operación identificó anexos derechos normales,
sin visualización del ovario izquierdo. La paciente continuó
teniendo períodos menstruales regulares sin más síntomas.
Una ecografía realizada 18 meses después del episodio
mostró un ovario derecho normal y un ovario izquierdo
pequeño pero presente.

Li Hsia Alicia Cheong Sherif Emil Non-sexually transmitted tubo-ovarian abscess in an adolescent Journal of Pediatric Surgery
Case Reports Volume 1, Issue 10, October 2013, Pages 378-380
CASO CLINICO 2

• La paciente es una mujer de 25 años que acude al Centro de

Urgencias durante cuatro días por agravamiento del dolor
pélvico. Afirma que el dolor ha ido empeorando gradualmente
y ahora es "realmente intenso". Afirma que ha estado
teniendo náuseas y fiebres subjetivas intermitentes. Ella nota
que ha tenido un flujo vaginal anormal. Cuando se le pregunta
acerca de su historial sexual, ha tenido dos parejas sexuales
en el último año y usa condones algunas veces.
CASO CLINICO 2
• En el examen, nota que está sensible en los cuadrantes
inferiores bilaterales, el derecho mayor que el izquierdo. En el
examen pélvico, observa secreción purulenta del cuello
uterino y dolor a la palpación anexial bilateral intensa.

• El paciente está preocupado y pregunta: "¿Cuál cree que es

el problema, doctor?"
• El examen físico de la paciente fue preocupante por EPI, y el
médico de Medicina de Emergencia ordenó una ecografía
pélvica para evaluar un TOA.
• La ecografía demostró un TOA de 4cm en el ovario
derecho.
• Se inició tratamiento con antibióticos intravenosos
……………………e ingresó en el servicio de Ginecología.
Después de 72 horas mejoró y pasó a antibióticos orales y fue
dada de alta al 5 dia.
Caso 3
• Mujer de 27 años, natural de Bolivia y residente en España
durante los últimos 6 años, sin antecedentes de interés
excepto conización de cuello uterino por SIL (squamous
intraepithelial lesion) de alto grado tres años antes y dos
episodios previos de interrupción voluntaria del embarazo.
Ingresa por cuadro de cinco días de evolución de dolor en
hipocondrio derecho (HCD), fiebre sin clínica digestiva o
urinaria acompañante y emisión de flujo vaginal oscuro y
levemente maloliente en los dos últimos días. En la
exploración la temperatura era de 38,6°C, las auscultaciones
cardiaca y pulmonar fueron normales y el abdomen era
blando, con dolor a la palpación en HCD, sin masas,
organomegalias o signos de irritación peritoneal. La percusión
renal fue negativa.
• En la exploración ginecológica se observaron restos
hemáticos ligeramente malolientes en vagina y cérvix de
nulípara doloroso a la movilización, sin otros datos de valor
patológico. En los datos de laboratorio destacaban 14.600
leucocitos/mm3 con neutrofilia, velocidad de sedimentación
globular (VSG) de 108mm en la primera hora y proteína C
reactiva (PCR) 27,9mg/dL. El resto de la analítica de sangre y
orina y la radiografía de tórax fueron normales y la prueba de
embarazo, el hemocultivo y urocultivo, así como las
serologías frente a virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y lúes fueron negativos.
• En los estudios microbiológicos de las tomas
endocervicales se obtuvo crecimiento de Mycoplasma
hominis y la reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
para Chlamydia trachomatis fue positiva. La ecografía
abdominal no mostró imágenes de valor patológico y en una
ecografía transvaginal eran patentes escaso líquido en
endometrio y cavidad peritoneal y un ligero engrosamiento de
la trompa izquierda.
• Se realizó TC abdominopélvica (fig. 1) en la que se observaba
presencia de realce de la cápsula hepática con el
contraste intravenoso compatible con perihepatitis. La
paciente fue tratada con ceftriaxona, clindamicina y
gentamicina intravenosos, seguidos de doxiciclina oral hasta
completar dos semanas de tratamiento con una evolución
clínica satisfactoria.
TC abdominal. Realce con el contraste intravenoso de la cápsula hepática (flechas).
EPI CONCLUSIONES

• La EIP es una de las infecciones más comunes en las mujeres en edad fértil no
embarazadas. Por ello y sobre todo por las secuelas que puede conllevar (esterilidad,
gestación ectópica, recurrencias y dolor pélvico crónico) supone hoy en día un
problema de salud pública importante.

• Su etiología es polimicrobiana y los agentes patógenos más frecuentes (Neisseria

gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) se contraen vía sexual, por lo que comparte
los factores de riesgo y de protección de otras infecciones que se transmiten por esa
vía.
EPI CONCLUSIONES

• Existe gran variabilidad en la forma de presentación de la EIP, desde prácticamente

asintomáticas, subclínicas, hasta cuadros graves de abdomen agudo; ello y la no
existencia de signos o síntomas patognomónicos, hace que se trate de una
entidad subdiagnosticada.
• El retraso del diagnóstico y del tratamiento aumenta las secuelas inflamatorias, por lo
que se recomienda iniciar pauta antibiótica ante toda mujer joven, sexualmente
activa con dolor abdominal bilateral y exploración bimanual dolorosa, una vez
descartado el embarazo.
EPI CONCLUSIONES
Por lo tanto, se debe iniciar un tratamiento temprano y oportuno
basado en la sospecha clínica.
La terapia debe administrarse durante 14 días e intentar cubrir:
• N. gonorrhoeae, por ejemplo cefalosporinas
• C. trachomatis, por ej tetraciclinas, macrólidos
• Bacterias anaeróbicas, por ej metronidazol
En mujeres que son positivas para Mycoplasma genitalium se
recomienda el tratamiento con moxifloxacina
EPI CONCLUSIONES

• Las mujeres en edad reproductiva que presentan dolor pélvico

requieren una prueba de embarazo.
• En la paciente embarazada, la EPI es menos probable
(particularmente después de las primeras 12 semanas) y es
necesario descartar otras causas, como el embarazo ectópico.
• Considere absceso tubo-ovarico o un diagnóstico alternativo si
el paciente no mejora con antibióticos.
• Debe obtenerse una ecografía pélvica en pacientes con dolor a
la palpación o masa unilateral, o si el diagnóstico no es claro.
 EPI CONCLUSIONES
_ El riesgo de alterar la fertilidad aumenta significativamente con cada episodio subsiguiente de
EPI (aproximadamente duplicándose con cada nueva presentación14)
_ El dolor pélvico crónico de distinta severidad afecta alrededor del 30% de las mujeres
posteriormente a una EPI
_ La EPI aumenta el riesgo relativo de un posterior embarazo ectópico, pero el riesgo absoluto de
embarazo ectópico se mantiene bajo, en alrededor del 1%
 EPI CONCLUSIONES
• Por lo general, se usa una ecografía transvaginal o una tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis para evaluar la posibilidad
de un absceso tubo-ovarico.
• Se ha demostrado que la TC con contraste oral e intravenoso tiene
una sensibilidad mejorada (78% a 100%) sobre la ecografía (75% a
82%), pero debido a su bajo costo y a la falta de exposición a la
radiación ionizante, la ecografía es una imagen ideal método para
mujeres en edad reproductiva.
EPI CONCLUSIONES

• Las complicaciones de la EPI incluyen dolor pélvico crónico,

dispareunia, infertilidad, embarazo ectópico, TOA y síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis. Las mujeres con un episodio previo de
EPI tienen entre un 12% y un 15% más de probabilidades de
tener un embarazo ectópico.
EPI CONCLUSIONES

• El absceso tubo-ovárico es un absceso amurallado que se

origina en la trompa de Falopio infectada y se extiende hasta
afectar al ovario.
EPI CONCLUSIONES

• El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis que se

presenta en el 8-10% de los pacientes con EPI. Estos
pacientes también parecen sépticos y, a menudo, presentan
dolor en el cuadrante superior derecho o en el hombro
derecho referido.