REFERENCIA SRC 01 ANVERSO
*(ponga una "X" en el recuadro de la opción correspondiente )
Tipo de solicitud: Programada URGENTE x NO. EXPEDIENTE
Fecha de solicitud No. de solicitud y/o folio
Día 07/Mes_09_/Año_2023__ *Trabajador *Beneficiario x
Identificación del Paciente
Domicilio: colonia Juan Pablo Villaflores, Chiapas
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
SOL HERNANDEZ MARIA DEL CARMEN 21 x
Familiar responsable: HERNANDEZ SOLANO ANA (MADRE) DISCAPACIDAD Ninguna
CURP: MAVF841203MCSCNL00 Número telefónico: 9651225571
Institución solicitante: Hospital General de Villaflores
Unidad médica que solicita: CSU CSSSA008124 Consultorios adjuntos
Servicio que solicita: urgencias
Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones )
PICADURA DE INSECTO A DETERMINAR
Resumen Clínico (Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
PESO: 113 kg TALLA: 170cm FC. 96 lpm FR. 21 rpm TEMP. 35.7 °C T/A 90/67mm/Hg SP02: 97% DEXTROSTIX.
Paciente femenino de 21 años acude por presencia de edema sobre dedo medio en falange proximal de la mano izquierda con dolor, ardor
y sensacion de salida de liquido purulento, niega emesis y evacuaciones diarreicas, aceptando la via oral con alimentos libres de
colecistoquineticos, menciona no haber presentado sensacion de mordedura o piquete durante la noche que descansaba, duante el dia de
ayer presenta dolor de cabeza moderado que remite con analgesico paracetamol en una sola dosis de 500mg tabletas.
SV: TA 99/67 FC 101 FR: 21 SpO2: 96% T: 36.5
Paciente consciente, facies álgicas, mucosas y tegumentos bien hidratados, pupilas isocoricas, narinas permeables, mucosa oral de
adecuada coloracion, cuello cilindrico, campos pulmonares con adecua entrada y salida de aire, ruidos cardiacos ritmicos de adecuad
intensidad sin agregados, abdomem blando depresible no doloroso a la palpacion superficial y profunda, genitales de acuerdo a edad, sin
fimosis, extremidades en miembro superior izquierdo en en dedo medio falange distal con presencia de edema, rubor, ardor, picazon,
sensacion de entumesimiento con llenado capilar inmediato.
Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
Valoración especializada urgencias para realizacion de estudios complementarios y protocolo.
Nombre, clave y firma del médico solicitante Nombre, clave y firma del directivo que autoriza
Sello de la Unidad
SRC 01 REVERSO
Nota de Egreso y Contrarreferencia No. De Expediente:
Domicilio: No. De Telefono:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
CURP:
Fecha de Ingreso Fecha de Egreso:
Institución que recibio: Total de
días
Unidad médica que solicitó: atendidos
Servicio que recibió:
Diagnóstico (s) egreso (Catálogo de intervenciones) Diagnóstico de egreso por complicaciones
Resúmen clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Director de la Unidad
Sello de la Unidad
