FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
ESTUDIO DE CASO:
AUTOR(ES):
LOYAGA CERNA, Yadira Nicoll ([Link]/0000-0002-9512-2259)
ASESOR:
Mgst. Tany Melda Príncipe Pérez ([Link]/0009-0005-2493-104X)
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Violencia
LÍNEA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA:
Promoción de Salud, nutrición y salud alimentaria
Chimbote – Perú
2024
Estudio de Caso
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: F.M.F.B
Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 15 de noviembre del 2004
Edad: 18 años
Residencia: Chimbote
Estado civil: Con pareja
Nº de hermanos: 2
Lugar en la familia: Hija
Grado de instrucción: Universitaria
Ocupación actual: Estudiante
Religión: Creyente
Domicilio: Miramar Bajo, Pasaje Libertad 117
Teléfono: 975525485
Lugar de la entrevista: Casa de la Paciente
Informante:
Loyaga Cerna, Yadira Nicoll
Fecha de evaluación: 12/04/2024
II. OBSERVACIONES GENERALES
2.1. Observación del examinado: Rasgos físicos.
La examinada aparenta la edad que indico, con respecto a su vestimenta
fue adecuada, portaba una pantaloneta rosada y casaca jean adecuada a la
estación, presentaba una buena higiene.
2.2. Observación conductual:
La examinada presenta una conducta apropiada y sutil, respondía de
manera adecuada y se mostraba colaborativa durante toda la entrevista.
III. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente de iniciales F. M. F.B. refiere sentirse triste y ansiosa cada vez
que tiene alguna discusión con su pareja, sin embargo, logra sentir
tranquilidad cuando él la busca para que solucionen sus problemas, refiere
también que dicha situación, le ha ocasionado cambios de actitudes que
antes de estar con su pareja, no las tenía.
IV. HISTORIA DEL PROBLEMA
La paciente refiere lo siguiente “ desde que estoy con el, mi estado de
ánimo con las demás personas depende a como esté la situación con el, me
siento sin ganas de hacer nada, ni pararme de mi cama hasta que no este
Segura de que el y yo vamos a arreglar la discusión “ . Además comenta
que a pesar que sea una discusión por algo minimo, ella se siente triste y
sola porque tiene el temor de que su pareja termine con ella, sin embargo
dice que ella siempre ha sido alegre, extrovertida y muy sociable y hoy en
dia no se siente ella misma , agrega que tambien que tuvo pensamientos
suicidas, en una de las tantas peleas, lloro descontroladamente frente a el,
mientras el solo la miraba y a ella se le pasaban pensamientos suicidas,
incluso dice que llegó a su casa, entro a su cocina, agarro un cuchillo e
intentó cortarse las venas, pero no logro completar dicha acción . Dice
también ¨Cuando discuto con el, no logro concentrarme en mis clases y no
me gusta estar en casa porque me siento sola´´ además de que dice estar
desarrollando una actitud impulsiva y lo realiza cuando discute con su
madre después de haber discutido con su pareja. Refiere ultimamente tener
muchos dolores de cabeza , siente que su situación está muy dañada, sin
embargo, siente que no puede alejarse de él porque no sabria como
encontrar tranquilidad y paz, siente que él la domina, porque sabe como se
pone cuando ellos discuten y usa eso a su favor para victimizarse y culpar a
la paciente de errores cometidos por
ANAMNESIS
ANAMNESIS DE ADULTOS
I. DATOS DE FILIACION
- Apellidos y Nombres: F.M.F.B.
- Edad: 19 años
- Fecha de nacimiento: 15/11/2004
- Estado civil: Con Pareja
- Lugar de nacimiento: La Maternidad – Chimbote
- Lugar que ocupa entre sus hermanos: 1/2
- Dirección actual: Miramar Bajo, Pasaje Libertad 117
- Sexo: Femenino
- Grado de instrucción: Universitaria
- Fecha de evaluación: 12/04/2024
- Informantes:
Loyaga Cerna Yadira Nicoll
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente refiere sentirse triste, ansiosa, sola y muchas veces no
puede dormir, necesita de compañía para sentirse bien consigo misma,
tiene dificultades para concentrarse y controlar sus reacciones ante
distintas situaciones, además de que no tiene una buena relación con su
pareja y madre.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino, con 19 años de edad, que desde hace 6 meses
empieza con una sensación de intranquilidad y cambios de humor cada vez que
suceden distintas situaciones complicadas con su actual pareja.
IV. HISTORIA FAMILIAR:
La evaluada de iniciales F.M. F. B. , manifestando que no han existido
enfermos mentales en su familia, sin embargo, su abuela maternal, se
suicido debido a que habia abandonado a sus hijos y cuando se arrepintio y
quizo Volver, ellos no la aceptaron y su pareja de ese entonces Tambien la
habia dejado, entonces al sentirse sola tomo veneno para roedores . Sus
padre y madre se encuentran con vida, siendo la áciente hermana mayor,
teniendo un hermano de 14 años de edad con el cual tiene una Buena
relación . La convivencia desde la infancia hasta principios de la
adolescencia, fue estable, cuando la paciente comenzó a ser mucho más
adolescente la Convivencia ya no era la de antes debido a las discusiones
en el hogar, sobre todo de parte de la madre contra ella, ya que queria elegir
su circulo social de amistades, la ropa que se iba a poner y hasta criticaba a
amistades que llevaba a su casa tan solo por ver la apariencia. Desde un
inició los progenitores se hicieron cargo del adolescente, su crianza fue
caprichosa y consentida pero con buenos valores, agrega también que
consideraba tener una mejor relación con sus padres cuando era niña a
ahora que es mayor de edad y es lo que ella extraña.
Sino embargo tiene una tiapa de parte materna, con la cual tiene una muy
buena relación y la considera más que su familiar, una amiga en quien
puede confiar Recibió una alimentación materna hasta los 2 años,
presentaba buen apetito, el alimento de su agrado era la avena, comenzó
a caminar y hablar a partir de primer año. Asimismo, nos menciona que se
orino en la cama a los 5 años, nunca se ha succionado el dedo, no se
comía las uñas, si ha tenido pataletas, la actitud del Padre hacIa con ella
era de manera consentida, de parte de la madre el trato hacia la paciente
era de manera mas recta pero a la vez cariñosa.
VI. EDUCACIÓN:
La evaluada menciona que comenzó el jardín a los 4 años de edad, en donde
dice que se sentía bien yendo, de igualmente le sucedió cuando empezó
educación primaria, le gustaba ir a clases, era muy aplicada y se desenvolvió
muy bien, tanto como con los docentes y sus compañeros. Cuando empezó
educación secundaria, los 4 primeros grados todo iba bien ella dice haber
sido bien extrovertida y hacer amigos con facilidad, pero en el 5to grado de
secundaria se comenzó a sentir incapaz, debido a que habían clases que ella
no lograba entender y eso la hacía sentir frustrada. En lo que tiene que ver
en toda su formación educativa, no tuvo nunca ningún problema con ningún
docente y logró terminar la etapa escolar con satisfacción.
VII. TRABAJO:
No tuvo ningún trabajo.
VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA
No tuvo cambios de residencia
IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
De niña solía enfermarse del estómago por cualquier cosa que comía, pero
no pasó a mayores
X. VIDA SEXUAL:
El evaluado de iniciales G.H.L.G, se percató de la diferencia entre hombre y
mujer cuando tenía 6 años de edad en el colegio, nos menciona que no
imaginaba cómo los niños nacían. Por otro lado nos menciona de que su
primera información sobre la sexualidad fue a los 14 años, quien le brindó
esa información fue el colegio, su primera menstruación fue a los 12 años,
no estaba preparada y se asusto, tambien agrega que al inicio no sentia
colicos y era una menstruación aceptable, sin embargo cuando tomo la
pastilla del dia siguiente a los 15 años de edad, se volvio irregular y
comenzo a tener muchos colicos cada vez que menstruar, su primera
relación sexual fue con un hombre a los 14 años de edad, solo ha tenido 2
parejas hasta la actualidad, indica también ser muy activa sexualmente y
sentirse “desestresada y feliz” después de cada acto. Regularmente discute
con su pareja, por celos sin sentido o cosas del pasado de ambos, piensa
que los hombres en algún momento de sus vidas van a mentir y ser infieles,
incluido su pareja actual.
XI. SUEÑO:
La evaluada nos menciona que no solía tener sueños tales como pesadillas,
sin embargo desde que comenzó a tener discusiones con su pareja, tiene
pesadillas que la despiertan asustada, sin embargo luego logra coinciliar el
sueño.
XII. HÁBITOS
La evaluada nos comenta que si tiene amigos, tanto como del barrio en el
que vive y los que formó en la etapa escolar, si consume bebidas
alcohólicas cada vez que la invitan a reuniones tales como cumpleaños de
amistades, su reacción de beber es feliz y divertirse, si fuma cigarro y no
consume drogas.
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
La evaluada nos menciona de su relación con su familia es “normal” pero
consideraba que antes era mucho mejor .
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
La evaluada nos menciona que es consciente de su situación, quiere recibir
ayuda profesional, sin embargo no se siente del todo capaz para que un dia
pueda dejar todos los malos hábitos que esta creando.
XV. ASPECTOS DE VIVIENDA
La evaluada nos menciona que tiene una vivienda propia que es de un
material noble el número de habitaciones que tiene en su casa es 5 y de
dormitorio solo 3, el miembro de su familia solo son 5 personas (Papá,
Mamá, hermano. abuela ,materna y ella) cuenta con todos los servicios
de agua, desagüe, luz y teléfono, tiene servicio higiénicos un water, el
único animal que tiene es doméstico, se siente muy cómodo en su casa, si
tiene privacidad en su casa y piensa de que su relación en familia es buena
pero le gustaría que fuera mucho mejor
EXAMEN MENTAL
Apellidos y Nombres: F.M.F.B
Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 15 de noviembre del 2004
Edad: 18 años
Residencia: Chimbote
Estado civil: Con pareja
Nº de hermanos: 2
Lugar en la familia: Hija
Ocupación actual: Estudiante
Religión: Creyente
Domicilio: Miramar Bajo, Pasaje Libertad 117
Lugar de la entrevista: Casa de la Paciente
Informante:
Loyaga Cerna, Yadira Nicoll
Fecha de evaluación: 14/04/2024
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente se siente deprimida, dice estar ansiosa e intranquila debido a
las discusiones ,muy recurrentes con su pareja.
III. DESCRIPCIÓN GENERAL
1.1. ASPECTO
La evaluada tiene una talla aproximada de un 1, 58 cm, su estructura
corporal es endomorfo, es de tez blanca, tiene 18 años de edad, tiene una
cara ovalada, ojos grandes, una nariz levantada, boca mediana, labios
gruesos, pesa aproximadamente 60 kilos, su cabello es mediano, lacio de
color negro, a su vez sus extremidades son proporcionalmente adecuados
altamaño de su cuerpo, viste una casaca manga larga color celeste,
pantaloneta, zapatillas azules, todo limpio y acorde a la estación, con una
higiene personal adecuada.
2.2. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD
PSICOMOTORA
La evaluada se encontraba sentada con una postura erguida, estaba
atenta a cada una de las preguntas e indicaciones que se le
brindaba, durante el proceso de la entrevista se muestra muy
colaboradora, , en otras ocasiones estaba pensativa y dudosa, pero
conforme pasaban el tiempo se iba sintiendo bien y se mostraba más la
predisposición en su participación. La paciente muestra tener una buena
motricidad al ser flexible y ágil. Se le pudo percibir tranquila, callada,
nerviosa, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que realizó.
2.3. ACTITUD HACIA EL
EXAMINADO
La evaluada durante el proceso de la entrevista se mostró muy
tímida, nerviosa, pero colaboradora, respondía de manera muy segura y
no evitaba a las preguntas que se hacían, luego con el pasar del tiempo de
la entrevista la evaluada presentó más predisposición de participar.
IV. HUMOR Y AFECTO
[Link]
Mostró serenidad ante las preguntas realizadas acerca de su relación
y su entorno familiar y laboral , se mostró tranquila ante la entrevista y
dijo que se encuentra estable.
2.2. AFECTO
El estado de ánimo de la paciente varía durante la entrevista, nos
menciona que suele llorar cuando está un poco frustrada. Tiende a ser
muy poca expresiva en cuanto a sus sentimientos y emociones; ya
que se le hace difícil manifestar sus emociones debido a las experiencias
vividas que tuvo.
2.3. ADECUACIÓN
La evaluada nos manifiesta que no presenta dificultades para poder
adecuarse a nuevos ambientes y personas que no conoce. Actualmente
ella está acostumbrada a estar en su hogar sin mostrar mucho interés por
salir.
V. LENGUAJE
La evaluada tiene un discurso normal, su tono de voz era bajo, se le indico
que repitiera un trabalengua, que decía “Tres tristes tigres comen trigo en
un trigal”, en lo cual lo pronuncio correctamente. A su vez usa un lenguaje
coherente, coloquial y espontáneo, ya que logró comprender bien el
lenguaje de los entrevistadores.
VI. TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
La evaluada se le preguntó una serie de objetos visuales de su alrededor,
donde ella fue capaz de describir dichos objetos visuales con suma
facilidad, se puede evidenciar una percepción visual adecuada, ya que
tiene la capacidad de poder reconocer, formas, colores y movimientos,
además nos comenta que tiene alucinaciones, en lo cual nos infiere que,
"observó que un niño sale del espejo y siento que me quiere jalar".
VII. PENSAMIENTO
1.1. PROCESSO O CURSO
La evaluada presenta un buen número de ideas
relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es bueno.
2.2. CONTENIDO
La evaluada presenta algunas ideas negativas sobre su persona producto
de la situación que lleva con su pareja, también. A pesar de esto, es capaz
de hacer conexiones adecuadas entre los términos que utiliza y su
pensamiento muestra coherencia y lógica.
VIII. SENSORIO Y
COGNICIÒN
1.1. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es una persona
capaz de mantener una conversación y responder acertadamente a las
interrogantes que se le formulan.
2.2. ORIENTACIÓN
La evaluada se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se
encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a
preguntas muy sencillas, como por ejemplo: “Su nombre”, “Edad”, “El que
día estamos” y “El lugar en el que se encuentra'', “El año en el que
estamos”. El conocimiento que tiene acerca de dichos aspectos evidencia
una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.
3.3. MEMORIA
La paciente nos comentó que recuerda siempre la celebración de sus 5
años de edad, en donde la paso muy feliz y siempre lo recuerda con
alegría. ya que tenía a todos sus familiares unidos
4.4. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Respondía a la correcta mención de los días de la semana y meses de
manera directa y reversa , mantenía la mirada hacia el examinador, sus
respuestas eran coherentes y precisas acordé de lo que se le preguntaba,
lo que demuestra la gran disposición que mantenía durante toda la
entrevista, demostrando tener habilidad para la atención. En cuanto a la
concentración se le realizó pequeñas y sencillas operaciones las cuales
respondió correctamente.
5.5. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
La evaluada es capaz de leer correctamente los escritos que se le
presentan, y también es capaz de escribir oraciones simples que tienen
sentido.
[Link] VISUOESPACIAL
Para la paciente la capacidad visuoespacial, la paciente fue capaz de
completar los puzzles visuales que se le mostraron, lo que indica que tiene
cierta habilidad en esta área. Además, pudo indicar los objetos en un
determinado tiempo y espacio, lo que indica que tiene una comprensión
espacial razonable y a la vez se pudo evidenciar una capacidad viso
espacial moderada, puesto a que ellas puede indicar los objetos en un
determinado tiempo y espacio.
7.7. PENSAMIENTO ABSTRACTO
La evaluada es capaz de comprender adecuadamente entre los dos
elementos mostrados, ya que ella tiene la capacidad de diferenciar
entre las imágenes presentadas de frutas y verduras, donde la evaluada
pudo reconocer la mayoría de los elementos mostrados en la evaluación.
8.8. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
La evaluada demuestra poca capacidad para resolver problemas en
diferentes situaciones, sabiendo utilizar la información adquirida de manera
adecuada, presenta un lenguaje fluido y presenta un nivel de inteligencia
adecuado para su edad.
IX. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada presenta tener un medio bajo control de impulsos en
cuanto a mostrar sus sentimientos de cariño, tristeza o frustración, si se
disgusta por algo tiende a llorar, aislarse y si algo le genera angustia tiende
a comer excesivamente.
Nos infiere que en algunas ocasiones siente que quiere llorar, debido a ello
se encierra en su casa y se pone a escuchar música alegre para no llorar.
X. JUICIO
La evaluada reconoce las probables consecuencias de los actos que
realice, dado a que se le planteó una situación: “Si estuvieras en la calle
caminando y delante de ti hay una persona y se le cae su billetera con sus
pertenencias y dinero, ¿Qué harías? a lo que la evaluada respondió que se
lo entregaría a la dueña, así que la evaluada pudo reconocer sin
dificultades las consecuencias de sus actos que realice, es consciente de
su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
XI. INSIGHT
El grado de insight de la evaluada es correcto, dado que es consciente
de su situación y conoce la razón por la cual está asistiendo a esta
evaluación.
XII. FIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad, ya
que nos comentó las vivencias dolorosas que pasó con mucho detalle y
además posee una buena capacidad para informar su situación de una
manera apropiada, clara y asertiva.
III. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES.
CONCIENCIA.
La conciencia y atención del examinado se encuentra en vigilia alerta, con
recuerdo a su orientación sabe como se llama, su edad, en que trabaja y
recuerdas perfectamente con las personas que vive.
En la orientación del tiempo el evaluado, menciona correctamente la fecha en la
que estamos, el mes, el año y por último el día de la semana, menciono todo de
manera correcta.
De acuerdo con la orientación del espacio, nos meconio todo de manera correcta,
nos señaló donde se encontraba.
El evaluado en su orientación respecto a personas respondió que es una persona
tranquila y nos mencionó su labor de desarrollo que hace en su hogar.
ATENCIÒN:
OBSERVAR:
Se evidencia, que el evaluado si atiende a las preguntas realizadas por el
examinador, su mirada se muestra fija cuando se le habla, no se muestra
indiferente ante cualquier pregunta. Lo que se percata es que mira todo lo que le
rodea. Por otro lado se le realizó un ejercicio en el cual tenía que encontrar la letra
A lo más rápido que pueda, y lo logró satisfactoriamente.
Observaciones sobre el ejercicio:
El evaluado observó detalladamente al momento de contar letra por letra , y
menciona que hay 13 letras A.
LENGUAJE.
A. Velocidad:
Dentro de este aspecto el evaluado tiene la bradilalia moderada.
B. Productividad del lenguaje:
El evaluado si muestra un déficit de palabras e ideas.
B. Relación del lenguaje entre el curso y temas tratados:
El evaluado si muestra relación del lenguaje entre el curso y temas
tratados, no se distrae durante la conversación.
C. Entiende las preguntas que se le realizan:
El evaluado si comprende las preguntas que se le realizan, en ocasiones no
responde de manera inteligente, suele responderlas rápidamente, diciendo
palabras que no vienen al caso. Lee y comprende de manera correcta.
Asimismo nombra los objetos que se le muestran sin equivocarse y distingue
los colores.
D. Presenta Desorden de la asociación lógica:
El evaluado no presenta desorden alguno.
E. Presenta Bloqueos al hablar:
El evaluado se expresa de manera coherente y correcta.
F. Perseveración: (Es decir habla de manera frecuente de una misma
temática)
El evaluado generalmente habla solo para responder las preguntas que le realiza
el examinado, hasta que vuelve a preguntar si tiene alguna duda.
G. Afasias:
En este aspecto el evaluado no tiene dificultad para hablar.
H. Calidad:
El evaluado se muestra claro desde el inicio de la aplicación, y hasta
que finaliza.
I. Tono de voz:
En lo que respecta al tono de voz del evaluado es moderado.
J. Cantidad:
En este aspecto muestra una cantidad abordable, no presenta escasa
comunicación.
K. Estereotipia
No muestra.
Fecha: 14/04/23
Fecha: 19/04/23 (EXAMEN MENTAL)
