Rev Soc Esp Dolor.

2009;16(Espec Cong):52-53

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
www.elsevier.es/resed

MESA REDONDA. EPIDEMIOLOGÍA Y COSTES DEL DOLOR RAQUÍDEO

Clínica del dolor lumbar

J.M. Carceller Malo

Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

El dolor lumbar es el segundo síntoma, en términos de fre- Con esta pequeña introducción se pone claramente de
cuencia, como causa de consulta medica, al menos en EE. maniiesto que una prueba de imagen no equivale al origen
UU.1. Más del 80% de los adultos presentan dolor lumbar en de un dolor y, por tanto, debemos hacer una historia deta-
algún momento de su vida1,2. llada del mismo haciendo especial hincapié en tres puntos:
El número de enfermedades que llevan asociado dolor
lumbar bajo es amplísimo. Para la mayoría de los individuos, – Despistaje de cualquier sospecha de enfermedad sis-
estos episodios se autolimitan, pero existe un número no témica.
despreciable de pacientes, en los que dicho dolor se croni- – Existencia de compromiso neurológico.
ica causándoles muchas molestias, empeorando su calidad – Existencia de alguna circunstancia de estrés laboral,
de vida e incrementando el absentismo laboral. Raramente personal o familiar, que pueda contribuir al deterioro y
el dolor lumbar bajo es síntoma de una enfermedad médica cronicidad de los síntomas.
de mal pronóstico o grave, como infecciones, tumores u
otras enfermedades sistémicas. Esta breve historia psicosocial ayuda a calibrar el pronós-
tico y los recursos a emplear en el plan terapéutico; existen
algunas preguntas adicionales, como la presencia de trata-
Clínica mientos anteriores que no han dado resultado efectivos, el
abuso de sustancias o la historia de componente depresivo
En cuanto a la presentación clínica, se distinguirán una se- emocional asociado.
rie de cuadros sindrómicos, ya que hasta en un 85% de los Las claves que pueden ayudar a sospechar un proceso
casos no se llega a un diagnóstico etiológico deinitivo3. El sistémico subyacente son las siguientes: historia previa de
dolor lumbar bajo se atribuye frecuentemente a la degene- neoplasia, edad por encima de los 50 años, pérdida inexpli-
ración discal, que es el primer objetivo de muchos de los cable de peso, duración del dolor moderado-severo supe-
procedimientos diagnósticos4; sin embargo, el valor real de rior a un mes, dolor de predominio nocturno (el dolor que
las imágenes que se encuentran (osteoitos, estrechamien- no se alivia en decúbito debe hacernos pensar en infección
tos discales y hernias) si no se asocian metaméricamente a o tumor), falta de respuesta a tratamientos adecuados an-
los síntomas, pueden no ser las responsables del dolor. El teriores.
origen muscular o ligamentoso del dolor es igual de impor- La existencia de inyecciones intramusculares previas,
tante. iebre persistente o aumento reciente de la temperatura,
La mayoría de los pacientes que acuden a consulta por infecciones cutáneas o del tracto urinario deben hacernos
este proceso reciben el diagnóstico de dolor de origen me- descartar un absceso epidural o una osteomielitis.
cánico o inespecíico, queriendo dar a entender con ello que La presencia de espondilitis anquilosante es más frecuen-
se descartan las causas concretas mencionadas previamen- te en varones por debajo de 40 años.
te. Menos del 5% de dichos pacientes presentarán un cuadro Características clínicas de algunos síndromes frecuentes:
infeccioso, neoplásico o asociado a patología sistémica. Los
pacientes son etiquetados, cuando piden un diagnóstico es- – Ciática. Dolor eléctrico o quemante en territorio poste-
pecíico de “contractura muscular, dolor sacroilíaco, puntos rolateral de la pierna irradiado a tobillo o pie. El dolor
trigger…”5,6. por región lateral de la pierna es más iable para el

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Clínica del dolor lumbar 53

diagnóstico de radiculopatía, que el dolor que solo se – Maniobras de Lassegue y Bragard.

extiende por el muslo7. Frecuentemente se asocia a de- – Relejos rotulianos, aquíleos y Babinsky.
bilidad muscular o sensación de hormigueo. – Exploración de sensibilidad y fuerza muscular en las dis-
Cuando la ciática se debe a herniación discal los sín- tintas metámeras.
tomas se incrementan con la tos, estornudos o cual- – Maniobras de deambulación.
quier otra maniobra de Valsalva. – Se deben explorar pulsos distales para descartar pato-
– Cauda equina. La disfunción rectal o vesical son sínto- logía vascular8,9.
mas de compresión severa a este nivel, lo cual es una
emergencia médica. La retención urinaria con micción Las indicaciones para referir este tipo de enfermos a un
por rebosamiento es uno de los síntomas típicos y suele neurocirujano se pueden resumir de la siguiente manera10:
ir acompañado de anestesia en silla de montar, ciática
bilateral y debilidad de EEII. – Síndrome de cauda equina.
Las causas más frecuentes son la presencia de un tu- – Sospecha de compresión medular.
mor o la herniación medial masiva discal. – Progresión rápida y grave de los déicits neurológicos.
– Estenosis de canal. El atrapamiento de las raíces nervio-
sas a nivel lumbar es consecuencia del estrechamiento Como compendio inal de la clínica del dolor lumbar bajo,
del canal a este nivel, bien por causas congénitas o bien se podría recalcar la importancia de una adecuada historia
adquiridas, por compresión de las raíces a la altura de clínica y exploración física y neurológica, así como una co-
los agujeros de conjunción o en los forámenes interver- rrecta valoración psicosocial del paciente.
tebrales.

La causa más frecuente son los cambios por hipertroia Bibliografía

ósea en la facetas articulares o el engrosamiento del liga-
mento amarillo. La herniación discal y la espondilolistesis 1. Deyo RA. Descriptive epidemiology of low-back pain and its
también pueden contribuir a este cuadro. related medical care in the United States. Spine. 1987;
Cuando la estenosis de canal es severa los síntomas prin- 12:264.
cipales son tanto el dolor lumbar, las mioclonías de EEII 2. Cassidy, JD, Carroll LJ, Cote P. The Ssskatchewan health and
back pain survey. The prevalence of low back pain and related
transitorias, como el dolor a la deambulación, principal-
disability in Saskatchewan adults. Spine, 1998;23:1860.
mente en tobillo y zona distal de las piernas, que se re- 3. Deyo RA, Kent DL. What can the history and physical examina-
suelve con el reposo. Este dolor con la deambulación se tion tell us about low back pain? JAMA, 1992;268:760.
denomina claudicación neurógena o seudoclaudicación y se 4. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med.
distingue de la originada por un proceso vascular por la fal- 2001;344:363.
ta de pulsos distales en este último caso. 5. Russel AS, Maksymowych W, LeClercq S. Clinical examination of
No es infrecuente en las consultas del dolor el deno- the sacroiliac joints: a prospective study. Arthritis Rheum.
minado síndrome de cirugía fallida de la espalda, que 1981;24:1575.
incluye a su vez diferentes etiologías: recidiva de hernia- 6. Nice DA, Riddle DL, Lamb RL, et al. Intertester reliability of
ción discal, indicación quirúrgica incorrecta, enfermedad judgments of the presence of trigger points in patients with
low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:893.
degenerativa con estenosis de canal central o foraminal,
7. Morris EW, Di Paola M, Vallance R, Waddell G. Diagnosis and
inestabilidad lumbar, fractura facetaria o ibrosis peri- decision making in lumbar disc prolapse and nerve entrapment.
rradicular. Spine. 1986;11:436.
Otra parte importante de la clínica la aporta un correcto 8. Chandrasekar PH. Low-back pain and intravenous drug abusers.
examen físico, que incluye los siguientes componentes: Arch Intern Med. 1990;150:1125.
9. McCombe PF, Fairbank JC, Cockersole BC, Pynsent PB. 1989
– Inspección de la espalda y la postura. Volvo Award in clinical sciences. Reproducibility of physical sig-
– Rango de movilidad. ns in low-back pain. Spine. 1989;14:908.
– Palpación de las apóisis espinosas y espacio paraespi- 10. Wipf JE, Deyo RA. Low back pain. Med Clin North Am. 1995;
nal. 79:231.
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MESA REDONDA. EPIDEMIOLOGÍA Y COSTES DEL DOLOR RAQUÍDEO

Alteraciones estructurales de la columna

R.C. Miralles

Hospital Universitario Sant Joan, Reus, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España

La complejidad mecánica de la columna nos impone sepa- Morfotipo

rar las patologías estrictamente mecánicas y degenerativas de
las infecciosas e inlamatorias. Por eso sólo se expondrán las En cuanto al morfotipo de la columna, depende de la for-
primeras, que además son las que atendemos con mayor ma e inclinación del sacro. Ante un sacro verticalizado, las
frecuencia. curvas superiores se suavizan y eso, en un principio, no pro-
Básicamente, la consideraremos con tres pilares asi- voca molestias, pero con el tiempo se provoca una cifosis
métricos, un gran pilar anterior formado por la super- dorsal alta con repercusión sobre el raquis cervical que la
posición de cuerpos vertebrales y discos que absorben compensa con una hiperlordosis (ig. 1).
el 80% de las cargas y dos posteriores formados por la En los sacros horizontalizados las curvas superiores au-
superposición de las apóisis articulares unidos por sus mentan, con lo que provoca una cifosis dorsal de gran ra-
itsmos1. dio y se sobrecargan los lugares donde la columna cambia
La estructura de la columna depende, inicialmente, de si de dirección, cérvico-dorsal, dorso-lumbar y lumbo-sacra
hay alteraciones en el proceso de formación y del morfotipo (ig. 2).
de cada persona14.

Cifosis
Alteraciones congénitas
La cifosis postural juvenil es elástica y poco dolorosa, pero
Las alteraciones congénitas pueden ser múltiples pero no la enfermedad de Scheuermann es rígida y dolorosa debido
todas tienen el mismo impacto sobre el proceso doloroso. a la epiisitis vertebral que cursa con limitación a la exten-
Llamamos la atención sobre los graves defectos de segmen- sión de la columna.
tación, la anisotropia articular (que va a provocar dolor En el adulto, la osteoporosis provoca un aumento de la
vehiculizado por el ramo posterior) y algunos defectos de cifosis muy dolorosa e incapacitante, que va progresando
cierre del arco posterior con megaapóisis que pueden com- por su propia enfermedad y por las fracturas asociadas que
primir el saco dural y las raíces. se producen con esfuerzo mínimos15.
La orientación asimétrica de las articulares en cada
nivel provoca que en cada lexión se generen fuerzas
rotatorias asimétricas con la sobrecarga articular y la Degeneración discal. Artrosis
laminación de los annulus, lo que Farfan denominó ro-
toartrosis3. Sin duda, los cambios estructurales más profundos se esta-
Los defectos de cierre del arco posterior no provocan do- blecen, en cualquier segmento, con la degeneración discal
lor por sí mismo, sino que son indicativos de otras anoma- y la artrosis2,16.
lías asociadas en las articulaciones que también pueden ser La degeneración discal es un proceso hasta cierto pun-
motivo de dolor. to isiológico que se inicia precozmente. Se hace doloroso

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Alteraciones estructurales de la columna 55

cuando la alteración del annulus llega a las capas periféri-

cas y se irrita el nervio sinovertebral. Las molestias también
se ven agravadas al introducirse nuevas terminaciones ner-
viosas a través de los defectos del annulus y ser sensibles a
los cambios de presión del núcleo.
La desestructuración del núcleo lleva a la pérdida de ca-
pacidad de retener líquido, con lo que pierde tensión y,
consecuentemente, altura. La pérdida de altura repercu-
te sobre el segmento móvil disminuyendo el diámetro del
agujero de conjunción y permitiendo que las articulares se
compriman provocando dolor vehiculizado por el ramo pos-
terior del nervio raquídeo11,12.
La degeneración sobre discos bien hidratados, en indi-
viduos jóvenes, son los que provocan las hernias discales
debido a gran tensión en que se encuentra el sistema 13.
En individuos mayores con discos menos hidratados el
proceso es lento, no se producen con tanta frecuencia
protrusiones discales, y existen claros intentos indirec- Figura 1
tos de reparar la lesión mediante la aparición de osteo-
fitos.
Desde el punto de vista mecánico, lo que se está produ-
ciendo es una inestabilidad del segmento móvil (disco, agu-
jero de conjunción, articulación interapoisaria y espacio
interespinoso)5,7.
Si la inestabilidad no se controla, el proceso continúa de
manera bastante rápida llegando a desaparecer el disco y
contactar los cuerpos vertebrales adyacentes.
Si se establecen medidas protectoras en la columna,
corrección de la postura, faja muscular y actitud ergonó-
mica en los esfuerzos, los procesos de reestabilización,
que siempre se ponen en marcha, pueden impedir la ines-
tabilidad4.
Este proceso se visualiza mediante la aparición de os-
teofitos. Hay dos tipos de osteofitos en la columna, los
de tracción (traction spur) y los que presentan forma
de gacho (picos de loro o claw spur)6. Se producen de la
misma manera, por la tracción sobre el platillo verte-
bral de las fibras de colágeno del annulus, y pueden co-
existir ambos al mismo tiempo. La gran diferencia entre Figura 2
ellos es que los osteofitos en gancho tienen dirección
vertical y llegan a contactar los de ambas vértebras ad-
yacente con lo que bloquean segmento móvil volviendo
a la estabilidad y disminuyendo, o desapareciendo, el
dolor (fig. 3).
Los osteoitos verticales son señal de un efecto cizalla so-
bre el disco y pueden lograr el mismo efecto de estabilidad,
cuando se unen los dos de un mismo segmento, pero es un
proceso lento y no siempre llegan a tiempo para lograr la
estabilidad.
En el fondo, todos los osteoitos de cualquier articulación
persiguen el mismo in: aumentar la supericie articular y
distribuir mejor las cargas. En la columna, los osteoitos se
hacen muy maniiestos cuando existen curvan en el plano
frontal (escoliosis).
El osteoito está formado por hueso normal por lo que,
por sí mismo, no duele. Depende del lugar en que se ubi-
quen y que puede comprimir estructuras sensibles: la fa-
ringe en el cuello o las raíces en el agujero de conjun-
ción.
La degeneración discal grave con gran inestabilidad pro-
voca el deslizamiento de una vértebra sobre otra (espon- Figura 3
56 R.C. Miralles

dilolistesis degenerativa) con las consecuencias sobre el pectives and phenotypes for genetic studies. Curr Orthop.
canal raquídeo y las articulaciones que intentan frenar el 2008;22:237-44.
deslizamiento3. 3. Farfan HF. Mechanical Disorders of the low back. Philadelphia:
Lea&Febiger; 1973.
4. Kirkaldy-Willis WH. Managing low back pain. New York: Chur-
chill Livingstone; 1988.
Espondilolistesis 5. Kurutz M. Age-sensitivity of time-related in vivo deformability
of human lumbar motion segments and discs in pure centric
Otro tipo de gran inestabilidad y desestructuración es la tension. J Biomech. 2006;39:147-57.
espondilolistesis de origen ístmico que puede llegar a des- 6. MacNab I. The traction spur: An indicator of segmental instabi-
plazar todo un cuerpo vertebral sobre el inferior (espondi- lity. J Bone Joint Surg. 1971;53-A:663-70.
loptosis)10. 7. Nachemson A. The load on lumbar disks in different positions of
Se trata de una fractura por sobrecarga del istmo que the body. Clin Orthop. 1966;45:107-22.
provoca durante los gestos de hiperextensión repetidos y 8. Pasapula CH, Wilson-MacDnald J. Thoraco-lumbar fractures.
forzados la pérdida de continuidad de los dos istmos de un Curr Orthop. 2004;18:17-25.
mismo nivel. 9. Pezowicz CA, Robertson PA, Broom ND. The structural basis of
interlamellar cohesion in the intervertebral disc wall. J Anat.
2006;208:317-30.
Fracturas 10. Saraste H. Spondylolysis and spondylolisthesis. Acta Orthop
Scand Suppl. 1993;251:84-6.
Por último, una inestabilidad típica y grave son las frac- 11. Takemitsu Y, Harada Y, Iwahara T, Miyamoto M, Miyatake Y. Lum-
bar degenerative kyphosis. Clinical, radiological and epidemio-
turas vertebrales, con sus posibles consecuencias sobre el
logic studies. Spine. 1988;13:1317-27.
canal raquídeo8. La inestabilidad se produce cuando la pa-
12. Vandenabeele F, Creemers J, Lambrichts I, Lippens P, Jans M.
red posterior del cuerpo vertebral y/o los elementos esta- Encapsulated Rufini-like endings in human lumbar facets jo-
bilizadores del arco posterior pierden su continuidad. ints. J Anat. 1997;191:571-83.
13. Van Deursen DL, Snijders ChJ, Van Dieën JH, Kingma I. The
effect of passive vertebral rotation on pressure in the nucleus
pulposus. J Biomech. 2001;34:405-8.
14. White AA, Pandjabi MM. Clinical biomechanics of the spine.
Bibliografía Philadelphia: Lippincott; 1990.
15. Yamamoto H. Ostoporotic vertebral fracture. Curr Orthop.
1. Bogduck N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 2001;15:101-9.
New York: Churchill Livingstone; 1997. 16. Zhou GQ, Yang F, Leung VVL, Cheung KMC. Molecular and cellu-
2. Cheung KMC, Ghazi SA. Current understanding of low back pain lar biology of the intervertebral disc and the use of animal
and intervertebral disc degeneration: epidemiological pers- models. Curr Orthop. 2008;22:267-73.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):57-62

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
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MESA REDONDA. EPIDEMIOLOGÍA Y COSTES DEL DOLOR RAQUÍDEO

Pacientes con problemas laborales:

dolor dorsolumbar y unidades del dolor
S. Ruiz Ortiz

Unidad del Dolor y Unidad Funcional de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

Introducción Aunque la recuperación es como hemos visto muy alta, de-

bemos tener presente que la tasa de recurrencia también
El dolor y las lesiones a nivel dorsolumbar, de origen la- lo es, situándose entre el 20 y el 44 % en un año y en toda
boral, constituyen un serio problema y de importancia una vida se reconoce hasta un 85% de recurrencia. Esta
creciente en la Comunidad Económica Europea. Analiza- recurrencia es tan elevada, ya que una vez lesionada, la
remos los orígenes, la incidencia del trabajo como fac- espalda resulta vulnerable y las recaídas son más proba-
tor de riesgo, la prevalencia, estrategias y métodos de bles si en el lugar de trabajo hay factores de riesgo que
prevención para evitar la croniicación del problema, así no se corrigen.
como el papel y lugar que ocupan las unidades del dolor
en este problema. En este tema nos referiremos sólo a los
trastornos dorsolumbares, siendo aplicables muchas de las Causas de los trastornos dorsolumbares
conclusiones a otros problemas de espalda relacionados
con el trabajo. Los dolores dorsolumbares son frecuentemente normales
en todos los tipos de industrias y empleos, pero diferen-
tes estudios han demostrado que los índices de prevalencia
Dimensión del problema son más elevados en ciertos tipos de industrias y en ciertas
profesiones:
En diversos estudios de prevalencia del dolor dorsolumbar,
se admite que entre el 60 y el 90% de la toda nuestra po- – Trabajadores agrícolas.
blación sufrirá dolor y trastornos en esta región, en algún – Trabajadores de la construcción carpinteros.
período de su vida. Si el estudio se reiere a un momento – Conductores incluidos camioneros y tractoristas.
dado de la actualidad, la prevalencia oscila entre el 15 y – Enfermeros.
el 43%. El rango tan amplio viene determinado por el tipo – Auxiliares de enfermería.
de población estudiada, así como por la deinición de dolor – Empleados de la limpieza.
lumbar que se utilice. – Celadores.
En la II Encuesta Europea sobre las Condiciones de Trabajo – Asistentes domésticos.
(1996), los datos quedan relejados según la tabla 1.
Parece ser que la prevalencia de los trastornos dorso-
lumbares en la Unión Europea es similar entre hombres y
Recurrencia mujeres.

El porcentaje de recuperación de este cuadro es muy alto,

ya que la mayoría, entre el 60 y el 70%, se recupera total- Origen de los trastornos
mente en un plazo inferior a las 6 semanas y entre el 70 y
el 90%, en un plazo de 12 semanas. No debemos olvidar la Los trastornos dorsolumbares muestran problemas de co-
gran cantidad de tiempo laboral perdido. lumna vertebral, como:

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58 S. Ruiz Ortiz

Tabla 1 Encuesta Europea sobre las condiciones de trabajo

Austria Bélgica Alemania Dinamarca España Grecia

Dolor de espalda (%) 31 21 34 30 35 44

Dolores musculares en brazos/piernas (%) 14 9 13 24 24 37
Ausencias laborales por TME
% ausencias por culpa del trabajo en los últimos 12 meses 36 26 34 15 19 18

Tabla 2 Factores que aumentan el riesgo de padecer trastornos dorsolumbares

Aspectos físicos del trabajo Malas posturas

Movimientos muy repetitivos
Presión mecánica directa sobre tejidos corporales
Entornos de trabajo fríos
Trabajo físico pesado
Levantamiento y manipulación de cargas
Posturas extrañas (p. ej., posturas estáticas)
Vibración de cuerpo entero (por camiones)
Factores psicosociales relacionados Escaso apoyo social
Escasa satisfacción laboral
Factores de organización del trabajo Deiciente organización del trabajo
Deiciente contenido del trabajo
Ritmo de trabajo
Trabajo repetitivo
Horarios de trabajo
Sistemas de retribución
Trabajo monótono
Fatiga
Cómo perciben los trabajadores la organización del trabajo

– Hernias. Factores de riesgo relacionados con el trabajo

– Espondilolistesis.
– Lesiones musculares y de los tejidos blandos. En la bibliografía se encuentran múltiples trabajos publica-
– Procesos degenerativos naturales del envejecimiento. dos sobre los factores de riego de los trastornos dorsolum-
bares. En ellos se incluyen factores físicos y psicosociales,
La falta de ergonomía en los instrumentos conduce a la siendo mucho más numerosos los que estudian los factores
aparición de afecciones lumbares, en espaldas previamente físicos que los psicológicos. La asociación entre factores
sanas, y acelerar el proceso en espaldas previamente da- biomecánicos y daño físico es mayor; no obstante, van en
ñadas. Esa falta de ergonomía hace que las cargas sobre la aumento las pruebas que vinculan los factores psicosociales
espalda se aumenten, al provocar torsiones, estiramientos con los trastornos dorsolumbares, especialmente cuando
o inclinaciones mantenidas, posturas estáticas, vibraciones aparecen al mismo tiempo que los factores físicos. También
mantenidas como en los conductores de predominio en ma- se han asociado estos problemas con el deiciente conteni-
quinaria pesada, con escasa o nula suspensión que amorti- do y la mala organización del trabajo.
güe, trabajo físico y movimientos bruscos. En la tabla 2 iguran los principales factores de riesgo
No todas las lesiones de espalda se pueden objetivar con relacionados con el trabajo.
rayos X. En algunos casos como los relacionados con los dis- Una encuesta austríaca demostró que la probabilidad de de-
cos vertebrales pueden detectarse con rayos X o escáner sarrollar problemas en la columna vertebral aumenta de manera
óseo, hay otras alteraciones como las lesiones musculares signiicativa a medida que aumenta la exposición a factores de
y de los tejidos blandos que, con frecuencia, no pueden riesgo en el lugar de trabajo. Si no hay exposición a factores de
detectarse de este modo. Es por lo que más del 95% de los riesgo, la probabilidad es del 1,7%; si hay un solo factor de ries-
trastornos dorsolumbares se denominan “no especíicos”. go, es del 10,1%; si hay dos factores de riesgo, del 13,8%; si hay
Las pruebas demuestran la conveniencia de adoptar el en- tres factores de riesgo, del 18,6%; si hay cuatro/cinco factores
foque común que se propone reducir todo tipo de trastornos de riesgo, del 26,2%, y con una exposición igual o superior a seis
dorsolumbares. factores de riesgo, la probabilidad alcanza el 38,2%.
Pacientes con problemas laborales: Dolor dorsolumbar y unidades del dolor 59

Francia Finlandia Italia Irlanda Luxemburgo Holanda Portugal Suecia Reino Unido Unión Europea

29 33 32 13 32 17 39 31 23 30
19 29 19 6 13 10 31 24 11 17

21 30 17 16 29 27 22 13 16 23

Las estimaciones de los Estados miembro acerca del cos- de Economía y Empresa Centro de Investigación en Economía
te económico de todos los aspectos relacionados con la en- y Salud [CRES], Universitat Pompeu Fabra, Barcelona).
fermedad en los Estados miembro oscilan entre el 2,6 y el En esta primera fase se debe descartar la presencia de
3,8% del producto nacional bruto, aunque no se dispone de enfermedad grave, mediante las señales de alerta (Red
cifras precisas. No obstante, estas cifras pueden ser mayo- Flags):
res, dado que los costes sociales reales son difíciles de cal-
cular. En un estudio de Holanda, se estimaba que, en 1991, Cauda Equina Cáncer
el coste total de los trastornos de espalda representó para Déicit neurológico progresivo Historia de cáncer
la sociedad un 1,7% del producto nacional bruto. Anestesia en silla de montar Hombre > 50 años
Disfunción de vejiga Mujer > 50 años
Inicio insidioso
Implicación de las unidades de dolor Síndrome constitu-
en el proceso cional
Fractura Infección
El proceso tiene un inicio agudo, diagnóstico, tratamiento, Inicio traumático Cirugía reciente
resolución con reincorporación laboral, o una posible pro- Historia de uso de esteroides Inmunosupresión
longación en el tiempo, que nos conducirán a una situación Mujer > 50 años Diabetes
de croniicación. La respuesta en estado crónico también
puede seguir la misma secuencia que el estado agudo. Si hay patología grave, se remitirá al especialista para
En la igura 1 se observa un esquema de seguimiento y lu- que instaure el tratamiento especíico y posterior integra-
gares de actuación de las unidades del dolor (Criterios para ción laboral o ingresar en el siguiente escalón.
la remisión de pacientes a las Unidades del Dolor, Rafael
Gálvez Mateos et al). Valorar los riesgos psicológicos y sociales para incapaci-
En esta evolución, la participación de distintos médicos, dad laboral crónica:
atención primaria y especialistas es necesaria, con actua-
ción especiica a cada nivel o evolución. 1. Factores clínicos:
En principio, el paciente con un cuadro de lumbalgia debe – Episodios anteriores del dolor de espalda
ser atendido por atención primaria, que actuaría como: “El – Molestias musculoesqueléticas múltiples
iltro en atención primaria: instrumento, no inalidad”. Es – Historia siquiátrica
evidente según la Harvard Vanguard (compañía de seguros), – Alcohol, drogas, cigarrillos
que en un estudio sobre 140.000 adultos, a los que se les 2. Experiencia de dolor:
suprimió la referencia del médico de cabecera para acceder – Ansiedad y miedo exagerado al dolor
al especialista, la tasa de frecuentación del especialista por – Problemas legales y remunerativos
dolor de espalda aumentó de manera signiicativa. 3. Factores previos:
Ante esta respuesta, es evidente que la integración de – Trabajo con mucha exigencia física
atención primaria/especialista es necesaria para proporcio- – Cree que no trabajará en 6 meses
nar al paciente linealidad y continuidad en el proceso. Esta – Cercano a la jubilación
integración permite diversos instrumentos: – Antecedentes familiares de depresión
– Soltero o casado varias veces
– Guías de práctica clínica conjunta. – Estatus socioeconómico bajo
– Atención compartida.
– Fomento de organizaciones sanitarias integradas. Las pruebas de diagnósticas son generalmente innecesa-
rias en la fase aguda.
El iltro no debe ser instrumento de reducción de costes, Una correcta exploración determinará si hay afectación
ni incentivo para introducir en las derivaciones criterios ex- neurológica o no. De existir afectación, se remitirá a espe-
ternos al paciente (clínicos o no). Es, sencillamente, una de cialista para valorar si procede cirugía.
las formas de mejorar los servicios sanitarios. En este tra- Una vez completado este proceso, los pacientes:
bajo son muy bien valorados, salvando algunos sesgos, los
procesos que el Sistema Andaluz de Salud ha desarrollado ya – Sin afectación neurológica
para algunos procesos (Vicente Ortún Rubio, Departamento – Con afectación neurológica no subsidiarios de cirugía
60 S. Ruiz Ortiz

Dolor de
espalda

Historia y examen
incluido neurológico

Descartar
Sí patología No
grave

Fractura Sí Afectación No
cáncer/infección neurológica
Enfermedad
neurológica

Diagnóstico Sí procede No procede

y tratamiento cirugía cirugía
específico

Tratamiento:
Farmacológico
Rehabilitación
Escuela espalda
Psicoterapia
¿Unidades del dolor?
Control

Sí

Incorporación
laboral

Figura 1

– Con afectación neurológica intervenidos, no recupera- para la lumbalgia inespecíica”, con una versión especiica
dos para España en la que las unidades del dolor no se encuen-
– Con patología grave tratados, no recuperados tran representadas. Tampoco todas las disciplinas que tra-
tan o pueden tratar este proceso.
Pasarán a la siguiente fase para tratamiento:

– Farmacológico. Criterios derivativos de los pacientes

– Rehabilitador. con dolor de espalda a la UD
– Psicoterapia.
– Escuela de espalda.
Generales
¿Unidades del dolor...?
– Valoración previa del especialista correspondiente
En esta etapa, las unidades del dolor pueden tener ya una (neurólogo, reumatólogo, rehabilitador, neurocirujano
participación, según consta en algunas guías de práctica clí- o traumatólogo).
nica (GPC). La actitud en este punto depende de la GPC que – Informe correspondiente.
consultemos. Existen unas 37, de las cuales 15 son GPC ba- – Los tratamientos son a menudo compatibles con las me-
sadas en la evidencia, (búsqueda en: www. webdelaespal- didas rehabilitadoras.
da.org, de la Fundación Kovacs), ninguna en español, hasta – Ingesta abusiva de analgésicos.
2005, año en que se edita GPC de carácter Comunitario. – Raquialgias crónicas de más de 3 meses de evolución y
“PROGRAMA COST B13: Guía europea de práctica clínica etiología imprecisa.
Pacientes con problemas laborales: Dolor dorsolumbar y unidades del dolor 61

Dolor de
espalda

Historia y examen
incluido neurológico

Descartar
Sí patología No
grave

Fractura
cáncer/infección Afectación
Sí No
enfermedad neurológica
neurológica

Diagnóstico Sí procede No procede

y tratamiento cirugía cirugía
específico

Tratamiento:
Farmacológico
Rehabilitación
Escuela espalda
Psicoterapia
¿Unidades del dolor?

Agotamiento
recursos

Control Control Unidades

Sí No insuficiente del dolor

Cronificación

Incorporación Tratamiento
Control específico
laboral
unidades dolor

Figura 2

Especíicos – Múltiples protrusiones discales acompañados de osteoi-

tosis en diferentes vértebras.
A. Espondiloartrosis: – Dolor intenso que no cede analgésicos de 2.º escalón
– Dolor que no cede a los analgésicos 2.º-3.º (opioides de la OMS.
mayores) escalón de la OMS. – Radiculopatías y cervicobraquialgias, con dolor neuro-
– Dolor intenso pasadas 6 semanas de evolución y sin ali- pático no controlado en 30 días.
vio con el tratamiento instaurado (dexketoprofeno im/ – Pacientes ancianos con grave deterioro respiratorio pre-
diario 7-10 días). vio.
– Dolores lumbares crónicos de más de 3 meses de evo-
lución. C. Dolor poslaminectomía o poscirugía de columna:
– Dolor intenso sin tolerancia a los AINE. – Pacientes no susceptibles de nueva cirugía o que se deja
– Dolor estable en reposo, pero no controlado a la movi- como última alternativa.
lización. – Dolor que no cede analgésicos de 2.º-3.º escalón de la
– Pacientes pluripatológicos y con múltiples tratamientos. OMS.
– Pacientes geriátricos con mala tolerancia al reposo pro- – Dolor intenso pasados 30 días.
longado. – Enfermos tratados con analgésicos y rehabilitación sin
mejoría del dolor o funcional.
B. Protrusiones discales: – Sujetos jóvenes con actividad laboral detenida por el
– Sin indicación quirúrgica o que el paciente rechaza dolor.
transitoriamente esa posibilidad de cirugía, buscando – Pacientes geriátricos con mala tolerancia a la inmovi-
otra alternativa. lización.
62 S. Ruiz Ortiz

– Sujetos con un componente de dolor neuropático muy – Sacroileítis brucelósica.

acusado, en forma de lumbociática o cervicobraquialgia. – Enfermedad de Schuermann (cifosis juvenil o displasia
– Pacientes con estenosis de canal raquídeo. de crecimiento).
– Sujetos que precisen pautas analgésicas permanentes de – Espondilolistesis con dolor y sin posibilidad quirúrgica.
rescate, para control del dolor incidental.

D. Espondilitis anquilopoyética:
– Dolor que no cede a los analgésicos de 2.º-3.º escalón de Bibliografía
la OMS.
– Dolor basal estable pero con brotes de dolor incidental 1. Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo.
no controlado. FACTS, 2002.
– Dolor intenso pasados 30 días. 2. Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, Brown K, et al. Acute low back
– Dolor intenso sin tolerancia a los AINE. problems in adults. Rockville: AHCPR, 1997. (Guideline techni-
cal report, n.º 14). AHCPR Publication N.º 97-N012.
– Pacientes pluripatológicos y con múltiples tratamientos.
3. Castro Dono P, Louro González A. Guía de lumbalgia. Atención
– Sujetos geriátricos con mala tolerancia al reposo prolon- primaria en la red. Fisterra.com. Guías Clínicas 2002;2.
gado. 4. Gálvez Mateos R, et al. Guía de Practica en atención primaria:
criterios para la remisión de pacientes a las Unidades del dolor,
E. Otras: 2002.
– Escoliosis con afectación neurológica y clínica de dolor 5. “La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Servi-
neuropático. cio Navarro de Salud.
– Aplastamientos vertebrales (visto en otro apartado). 6. UMHS Low Back Pain Guideline Update, april, 2003.
– Enfermedad de Paget no controlada del dolor. 7. New Zealand Acute Low Back Pain Guide, 2003.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):63-64

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MESA REDONDA. EPIDEMIOLOGÍA Y COSTES DEL DOLOR RAQUÍDEO

Relación entre patología herniaria y dolor neuropático

E. D. Marchevsky

Médico de la Unidad de Dolor, División de Anestesia, Hospital de Agudos Parmenio Piñero, Buenos Aires, Argentina

El dolor neuropático (DN) puede ser consecuencia de dife- ro de la calidad de los proteoglicanos y colágeno, a causa
rentes mecanismos isiopatológicos. de la desnutrición del disco y de la acción de los procesos
En el caso de la discopatía herniaria, una determinada enzimáticos mencionados, derivan en posibles desgarros
combinación de eventos mecánicos, químicos e inmunoló- del anillo. Con el tiempo, pueden dar lugar a protrusiones
gicos a nivel celular pueden producir lesiones que afecten que generan efecto de masa, e incluso isuras del anillo
al sistema somatosensorial dando origen al DN. Recordemos ibroso. Esta solución de continuidad en el annulus libera
que el disco intervertebral es avascular y que las únicas nu- componentes de proteoglicanos, citocinas y anticuerpos in-
trientes llegan por capilaridad a la zona vecina al annulus y tradiscales hacia el canal vertebral. Estos elementos pue-
a la lámina terminal. Existe evidencia de que las presiones den producir reacciones químicas en el nervio (daño sobre
axiales excesivas y permanentes por acortamientos muscu- células de Schwann derivando en mayor secreción de citoci-
lares crónicos derivan en estrés tensil, cambios hidrostáti- nas) y/o el ganglio anexo a la raíz dorsal (GARD), al contac-
cos y osmolares intradiscales con producción de citocinas tarse el material intradiscal con las estructuras nerviosas.
proinlamatorias (CP), además de reducir el escaso lecho De esta situación puede derivar un cuadro clínico de dolor
vascular antes mencionado. Por ejemplo, a 30 h de sobre- no siempre coincidente con la imagen de RNM, donde el
carga compresiva mayor a 30 atmósferas, se producen cam- disco puede carecer de contacto con la raíz nerviosa. Existe
bios génicos que tienen como función incrementar la resis- evidencia ante la extrusión, que el material intradiscal en
tencia discal. Cuando este mecanismo colapsa, advienen las el canal produce reacción inmunológica con choque Ag-Ac.,
alteraciones del esqueleto de actina del disco, producción proliferación endovascular, tejido de neoformación y gran
de factores proapoptóticos y daños en la microcirculación, convergencia de macrófagos que incrementa la liberación
tanto arterial (con disminución del aporte de nutrientes al de CP. Por el efecto de masa ya mencionado, la compresión
disco) como venoso (estasis con acumulación de ácido lác- de la raíz nerviosa produce perturbación del lujo axonal,
tico), conduciendo a la acidiicación de los tejidos por falta alteración de la circulación sanguínea en peri y endoneuro
de eliminación de hidrogeniones. Además, la hiperpresión y activación de neurotroinas con reacción a distancia. Las
articular constante, estimula las vías de señales extrace- neurotroinas pueden responder ante el daño neural, esti-
lulares hacia el núcleo. Por consiguiente, los factores de mulando brotes colaterales no efectivos y arborización del
trascripción, juegan un papel crucial en la activación de sistema simpático y ibras A en APME que genera alodinia y
la expresión génica. Así, fuerzas mecánicas constantes de potencia las descargas ectópicas desde el GARD.
gran magnitud, distribuidas en un entorno celular tendien- En microscopia electrónica a los 21 días posterior al daño
te a la acidosis, junto a la liberación por parte del disco neural, se ha constatado una degeneración walleriana y una
patológico de citocinas TNF-a, IL-1, quimiocinas y radica- alteración de sinapsis en la sustancia gelatinosa del asta
les libres, inducen a través de la fosforilación de la cinasa posterior de la médula espinal (APME). El contenido intra-
dominante IkB, la traslocación del factor nuclear de tras-
cripción kB (NF-kB) y de esta manera la expresión de genes
discal en contacto con las estructuras nerviosas, produce
en el GARD alteración de los canales de Na con aumento
proinlamatorios. de canales TTX-s y silentes tipo III, originando descargas
Tanto el NF-kB como las MAP-cinasas median la expre- ectópicas con manifestaciones lancinantes, quemantes, de
sión de la metaloproteasas MMP 1-3 y 13, favoreciendo la carácter paroxístico, además de la excitabilidad de neuro-
degradación de la matriz, con la consiguiente disminución nas vecinas aún no dañadas. El TNF-a liberado por la matriz
de la concentración de agrecano y colágeno II. El deterio- discal, puede producir en contacto con el nervio periférico

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64 E. D. Marchevsky

alodinia a las 72 h, además de apoptosis, que se observa por to de receptores NMDA, puede devenir en sensibilización
microscopía electrónica en células del GARD luego de 24 h. periférica y central.
En el mismo lapso, se constató en animales de experimen- Con la constricción crónica del nervio ciático, se ha com-
tación la producción en microglia del APME la activación de probado recientemente, el incremento de galanina en mé-
MAP cinasa P38. dula espinal y GARD, con acumulación creciente hacia la
El aumento de las MAP cinasas en el APME con incremento segunda semana.
predominante de P38, desarrolla en la microglía local la Si bien su accionar es discutido, es evidente su relación
capacidad de secretar citocinas. Las células gliales en la con los eventos producidos en el sistema nervioso periférico
médula espinal desempeñarían un rol fundamental en la gé- ante la lesión del nervio.
nesis del DN, facilitando el mecanismo de la sensibilización Con respecto al equilibrio ácido-base de los tejidos, la
central a través de CP. actividad sináptica intensa produce oscilaciones extrace-
En dichas células, además de la activación de MAP cina- lulares del PH, agravado por la acidiicación ya instalada,
sa P38, existe incremento del receptor de ATP P2X4R y del no sólo en el disco intervertebral, sino también en todo el
sistema ibronectina/integrina relacionado a este último segmento implicado (músculos transarticulares, ligamentos
receptor. Este incremento produce alodinia táctil que lle- y fascias). Esta situación produce la estimulación y el in-
ga a su pico al tercer día y se mantiene hasta la tercera cremento de los receptores acidosensibles (ASIC) y los va-
semana. Si bien la mayor liberación del factor neurotró- nilloides TRP V1, exacerbando la reacción en el GARD con
ico derivado del cerebro (BDNF) se asocia a las células respuestas neuronales que estimulan disparos ectópicos e
gliales, también se produce desde el disco intervertebral hiperalgesia, potenciando el efecto de los canales de Na
patológico, con el consecuente estímulo sobre la glía loca- antes mencionados. La liberación de prostaglandina E2 co-
lizada en GARD y el APME, favoreciendo la manifestación labora en el incremento de glutamato y la activación de
de DN al precipitar la fosforilación del NMDA. En el mismo NMDA en el GARD, favoreciendo la hipernocicepción.
tejido se observó, en un modelo animal, acumulación del Ante la permanente acidosis de la musculatura perile-
péptido P2Y coincidente con lesión del nervio y signos de sional, se producen estímulos en neuronas de los músculos
DN. Es posible que las extrusiones discales, puedan llegar afectados, que activan en forma directa un pequeño por-
también a estimular las células gliales a través de los re- centaje de determinadas neuronas del GARD estimulando
ceptores TLR4, exacerbados por el contacto con el ácido MAPkinasa P38, con incremento de apoptosis y actividad
hialurónico emanado del disco. Ello, además de la activi- glial. Es así como las contracturas musculares crónicas con-
dad de canales de Ca voltaje-dependiente y el incremen- tribuyen directamente al incremento del DN.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):65-67

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MESA REDONDA. GUÍA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO I

Utilidad del primer escalón en el dolor de origen raquídeo

J. Tornero Molina

Jefe de Sección de Reumatología, Hospital Universitario de Guadalajara, Profesor Asociado, Departamento de Medicina,
Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España

El dolor raquídeo, especialmente el dolor lumbar, se cuenta ron patologías como la infección vertebral, las neoplasias
entre los padecimientos más frecuentes del ser humano1. El primarias y las metástasis óseas vertebrales, la osteoporo-
80% de la población padece algún episodio de lumbalgia a sis, la artritis reumatoide y las fracturas.
lo largo de su vida. La lumbalgia constituye, además, el se- Las medidas de resultado primarias, utilizadas para medir
gundo motivo más frecuente de consulta en la medicina de el éxito o fracaso de la intervención, con respecto al com-
atención primaria1,2. Es más frecuente en mujeres de raza parador, fueron (por orden jerárquico): 1) la intensidad del
blanca y su prevalencia aumenta con la edad. dolor (medida por escala visual analógica o escala verbal de
En ausencia de tratamiento curativo para la mayoría de dolor); 2) la estimación global de la situación de la dolencia
las situaciones de dolor raquídeo lumbar, el objetivo tera- (mejoría general, proporción de pacientes recuperados);
péutico debe consistir en aliviar el dolor y la rigidez espinal, 3) la valoración del estado funcional (Cuestionario Roland
mantener la movilidad y evitar la incapacidad funcional. Disability, escala Oswestry); 4) el estudio del retorno al tra-
Para conseguir estos ines, disponemos de un amplio abani- bajo y de la inluencia del tratamiento sobre la capacidad
co de oportunidades de tratamiento, incluidas en el primer laboral; 5) el análisis de los efectos secundarios (proporción
escalón de la analgesia. El objetivo del presente artículo de pacientes que presentaban efectos secundarios).
persigue establecer la verdadera utilidad de la indicación Los principales resultados de esta revisión sistemática de
de los fármacos analgésicos periféricos, los antiinlamato- la evidencia son los siguientes:
rios no esteroideos y los glucocorticoides en el paciente con
lumbalgia. 1. Cuando se comparan los fármacos antiinlamatorios no
La Colaboración Cochrane ha realizado recientemente esteroideos (AINE) con el placebo, en pacientes con lum-
una revisión sistemática de la evidencia en la que se anali- balgia aguda, se observa un efecto estadísticamente signi-
za este tema3,4. Realizaron una búsqueda de la información icativo a favor de los AINE en términos de eicacia. En los
cientíica en las bases de datos Medline, Embase, en la Co- estudios analizados5,6, el grupo de individuos que tomaban
chrane Database of Systematic Reviews y en el Cochrane AINE precisaron, de manera signiicativa, menos necesidad
Central Register of Controlled Trials hasta junio de 2007, de analgesia de rescate. En algunos estudios7 que incluye-
básicamente de artículos escritos en inglés. Incluyeron en ron a pacientes con ciática no se observó diferencia esta-
su revisión ensayos aleatorios (doble ciego, con cegamiento dística en el efecto terapéutico entre los AINE y el placebo.
simple y abierto) y ensayos controlados doble ciego, selec- En los ensayos en los que se incluyó la lumbalgia crónica
cionando inalmente 65 estudios, que incluyeron un total de se detectó un efecto estadísticamente signiicativo a favor
11.237 pacientes con dolor lumbar; el 42% de estos proto- de los AINE, comparados con el placebo, en términos de
colos se consideraron de alta calidad. En ellos, se realiza- eicacia analgésica. La incidencia de efectos secundarios es
ban comparaciones de fármacos con placebo, paracetamol, signiicativamente menor en el grupo placebo, tanto en pa-
entre AINE y con los COXIB, con opioides, relajantes mus- cientes con lumbalgia aguda como crónica.
culares y con otras intervenciones no farmacológicas. Los 2. En los análisis comparativos de AINE frente a parace-
análisis incluyeron evaluaciones de eicacia y seguridad. Se tamol, los AINE mostraron una eicacia igual al paracetamol
estudiaron pacientes con lumbalgia aguda (deinida como en el alivio del dolor y en la capacidad de inducir una me-
aquella que duraba menos de 12 semanas) y/o crónica, ge- joría general, en el dolor lumbar agudo. Un estudio de alta
neralmente sin compromiso radicular asociado. Se excluye- calidad8 halló pruebas limitadas de que los AINE son más

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66 J. Tornero Molina

Tabla 1 Glucocorticoides en el dolor raquídeo lumbar

Tipo de intervención N.º pacientes Duración Resultados

Dolor lumbar + ciática:

Metilprednisolona: 65 30 días Diferencia entre intervenciones en EVA dolor:
bolo de 500 mg vs placebo17 5,7 a favor de metilprednisolona en el día 3
(p = 0,04); no diferencia signiicativa después
día 3 (p = 0,22)
Dolor lumbar sin ciática:
Metilprednisolona 150 mg im vs 88 1 mes Descenso medio en la puntuación de dolor
placebo18 (escala 0-10): –4,1 vs –4,8 (p > 0,05) a la semana;
–5,1 vs –5,8 (p > 0,05) después de 1 mes
EVA: escala visual analógica de dolor.

Tabla 2 Análisis comparativo de paracetamol, antiinlamatorios no esteroideos (AINE) y glucocorticoides

en el tratamiento del dolor raquídeo de origen lumbar*,11

Grupo Beneicio Efectividad Fuente Calidad Comentarios

neto vs placebo Evidencia evidencia

Paracetamol Moderado No EC en lumbalgia EC en artrosis Regular Puede aumentar

transaminasas a dosis
terapéuticas
AINE Moderado Sí (1 EC) Directa Buena Gastropatía
Cardiopatía
No datos de AAS ni
de celecoxib en lumbalgia
Glucocorticoides Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Muchos casos con dolor
radicular
*Realizado a partir de ensayos de alta calidad.
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: fármacos antiinlamatorios no esteroideos; EC: ensayo clínico.

eicaces para el alivio del dolor que el paracetamol en los eicacia analgésica en el dolor lumbar agudo, cuando se
pacientes con dolor lumbar crónico. comparan entre sí dosis equipotentes. Finalmente, se en-
3. Los ensayos que estudiaron los AINE clásicos frente a contraron pocas pruebas sobre la manera más eicaz de ad-
los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COXIB), no ministración de los AINE en pacientes con lumbalgia. Ello es
encontraron diferencias estadísticamente signiicativas, en así porque la mayoría de los ensayos analizan la vía oral de
el alivio del dolor, entre los COXIB y los AINE tradicionales, administración, siendo escasos los estudios que evaluaron
para el dolor lumbar crónico3,4. Sin embargo, este análisis sí la administración tópica o parenteral.
que mostró una diferencia en términos de seguridad entre Chou y Huffman11 realizaron una búsqueda de informa-
los AINE clásicos y los COXIB. Los COXIB presentaban, de ción en revistas de habla inglesa incluidas en MEDLINE, a
forma estadísticamente signiicativa, menos efectos secun- partir de las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con-
darios globales y gastrointestinales que los AINE clásicos (RR tenidas en el Cochrane Central Register of Controlled Trials.
= 0,83; IC del 95%, 0,70 a 0,99)3,4,9,10. Analizaron la eicacia comparativa entre el paracetamol y
los AINE en el alivio del dolor lumbar revisando los datos de
La revisión sistemática de la Colaboración Cochrane3,4 6 ensayos clínicos, contenidos en 2 revisiones sistemáticas.
encontró una evidencia contradictoria de que los AINE sean En 2 de estos estudios3,4,12 no se apreciaron diferencias. En
más eicaces que el reposo en cama en el dolor lumbar agu- los 4 restantes113-16, los AINE se mostraban superiores al pa-
do, así como una evidencia moderada de que los AINE no racetamol. Según estos autores, se detecta que los AINE
son más eicaces que la isioterapia o la manipulación es- presentan una buena evidencia de su efectividad para el
pinal para el dolor lumbar agudo. Los AINE en combinación alivio del dolor raquídeo lumbar: la magnitud de su efecto
con los relajantes musculares o las vitaminas B no parecen es moderada, con una reducción media de 10-20 mm en la
proporcionar más beneicios que los AINE solos en el trata- intensidad del dolor medida en la escala visual analógica
miento del dolor lumbar. Existe una evidencia sólida para (EAV) de 100 puntos, y un riesgo relativo de 1,5-2 para el
airmar que los diversos tipos de AINE presentan la misma porcentaje de pacientes con alivio del dolor superior al 30%.
Utilidad del primer escalón en el dolor de origen raquídeo 67

Los glucocorticoides (tabla 1), según Chou y Huffman11, pre- dilunisal, and placebo in the treatment of chronic back pain.
sentan una evidencia clara de su falta de efectividad en el Ann Rheum Dis. 1982;41:129-32.
6. Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, Kong SX. A comprehensive
tratamiento del dolor lumbar con o sin ciática17-19. La eva-
review of clinical trials on the eficacy and safety of drugs for
luación de otras medicaciones en la radiculopatía o ciática the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage.
que acompaña al dolor raquídeo es difícil por la escasez 2004;28:72-95.
de estudios de calidad que hayan evaluado especíicamente 7. Vroomen PC, De Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conser-
esta situación clínica. No existe evidencia clara del bene- vative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Di-
icio de la terapia combinada entre fármacos del primer sord. 2000;13:463-9.
escalón frente a la monoterapia11. 8. Hickey RF. Chronic low back pain: a comparison of dilunisal
El Colegio de Médicos Americano y la Sociedad Americana with paracetamol. N Z Med J. 1982;95:312-4.
del Dolor han elaborado una guía de práctica clínica para 9. Moore RA, Derry S, Makinson GT, McQuay HJ. Tolerability and
el diagnóstico y tratamiento del dolor raquídeo lumbar, que adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis
and rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis
incorpora toda la información referida anteriormente (ta-
of information from company clinical trial reports. Arthritis Res
bla 2)20. Según este documento, el paracetamol debería ser Ther. 2005;7:R644-65.
considerado como un analgésico débil (tamaño del efecto 10. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whel-
analgésico pequeño, reducción media de la intensidad del ton A, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonste-
dolor medida en EAV de 10 puntos). Este fármaco puede roidal anti-inlammatory drugs for osteoarthritis and rheuma-
considerarse, en el tratamiento de la lumbalgia, como una toid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial.
opción de primera línea sólo en pacientes con dolor débil a Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA. 2000;284:
moderado, por su peril de seguridad y bajo coste. Los AINE 1247-55.
son más eicaces que el paracetamol y deberían ser indica- 11. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low
dos de entrada en sujetos con dolor moderado, valorando back pain: a review of the evidence for an American Pain Socie-
ty/American College of Physicians clinical practice guideline.
siempre el riesgo individual de toxicidad gastrointestinal y
Ann Intern Med. 2007;147:505-14.
cardíaca, derivada del uso de estos agentes. No hay evi- 12. Milgrom C, Finestone A, Lev B, Wiener M, Floman Y. Overexer-
dencia para recomendar el uso de ácido acetilsalicílico a tional lumbar and thoracic back pain among recruits: a pros-
dosis analgésicas en los individuos con lumbalgia. Los glu- pective study of risk factors and treatment regimens. J Spinal
cocorticoides sistémicos no estarían recomendados, según Disord. 1993;6:187-93.
esta guía, para el tratamiento del dolor lumbar, con o sin 13. Lee C, Straus WL, Balshaw R, Barlas S, Vogel S, Schnitzer TJ. A
ciática, porque no han demostrado más eicacia que el pla- comparison of the eficacy and safety of nonsteroidal antiinla-
cebo19,21. mmatory agents versus acetaminophen in the treatment of os-
Como conclusión podríamos airmar que los AINE son teoarthritis: a meta-analysis. Arthritis Rheum. 2004;51:746-54.
eicaces para la mejoría general a corto plazo en los pa- 14. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC,
Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database
cientes con dolor lumbar crónico y agudo sin ciática. Es
Syst Rev. 2006:CD004257.
posible que los AINE sean más eicaces que el paraceta- 15. Wegman A, Van der Windt D, Van Tulder M, Stalman W, De Vries
mol. No parece existir un tipo especíico de AINE que sea T. Nonsteroidal antiinlammatory drugs or acetaminophen for
claramente más eicaz que otro, ni se encuentra prueba osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evi-
alguna para recomendar otra vía de administración dis- dence and guidelines. J Rheumatol. 2004;31:344-54.
tinta de la oral. La combinación de AINE más los relajan- 16. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetamino-
tes musculares o las vitaminas B no parece ser más eicaz phen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of ran-
que los AINE solos. Para los pacientes con ciática, no se domised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004;63:901-7.
encuentran pruebas de que los AINE sean más eicaces 17. Finckh A, Zufferey P, Schurch MA, Balagué F, Waldburger M, So
que el placebo. AK. Short-term eficacy of intravenous pulse glucocorticoids in
acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine.
2006;31:377-81.
18. Friedman BW, Holden L, Esses D, Bijur PE, Choi HK, Solorzano C, et
Bibliografía al. Parenteral corticosteroids for emergency department patients
with non-radicular low back pain. J Emerg Med. 2006;31:365-70.
1. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit 19. Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to
rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine. placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology.
2006;31:2724-47. 1986;36:1593-4.
2. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician ofice visits for low 20. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, et
back pain. Frequency, clinical evaluation, and treatment pat- al. Clinical eficacy assessment subcommittee of the American
terns from a U.S. national survey. Spine. 1995;20:11-9. College of Physicians and the American College of Physicians/
3. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagno-
anti-inlammatory drugs for low back pain. Cochrane Database sis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
Syst Rev. 2000:CD000396. guideline from the American College of Physicians and the
4. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-91.
anti-inlammatory drugs for low back pain: a systematic review 21. Porsman O, Friis H. Prolapsed lumbar disc treated with intra-
within the framework of the Cochrane Collaboration Back Re- muscularly administered dexamethasonephosphate. A prospec-
view Group. Spine. 2000;25:2501-25113. tively planned, double-blind, controlled clinical trial in 52 pa-
5. Berry H, Bloom B, Hamilton EB, Swinson DR. Naproxen sodium, tients. Scand J Rheumatol. 1979;8:142-4.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):68

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MESA REDONDA. GUÍA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO I

Papel de los antidepresivos en el dolor vertebral

R. Moreno-Brea y J.A. Micó

Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz, Cádiz, España

El dolor de origen vertebral puede tener muchas causas, Sin embargo, el uso de antidepresivos en dolor de origen
desde las más puramente traumáticas (de origen agudo) vertebral es un tema de debate, tanto en lo que a eicacia
hasta las degenerativas o musculoesqueléticas, sin olvidar se reiere como a los mecanismos neurobiológicos intrínse-
las más que posibles consecuencias nerviosas, como el des- cos que pueden ser modulados por estos fármacos. Si bien
encadenamiento de dolor neuropático. Todas estas condi- hasta ahora se ha relacionado la eicacia de los antidepre-
ciones son de difícil tratamiento por ser reiterativas y de sivos con la habilidad para inhibir la recaptación de mono-
curso muchas veces difuso y complicado. La propia condi- aminas, en el tipo de dolor al que nos estamos reiriendo
ción clínica y biológica de este dolor hace que haya que parece que pueden actuar otros representantes mediadores
utilizar frecuentemente combinaciones medicamentosas y como las citocinas. Estos mediadores son modulados por al-
uno de los grupos farmacológicos que suelen asociarse a gunos antidepresivos que han demostrado cierta eicacia en
tratamiento analgésico convencional, como los AINE o los este tipo de dolor. Sin embargo son necesarias más inves-
opiáceos débiles, como tramadol, son los antidepresivos. tigaciones en este sentido para dilucidar el papel de este
Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de fárma- importante grupo farmacológico en este subtipo de patolo-
cos que han tenido y tienen su indicación principal en el gía dolorosa.
dolor de tipo neuropático1. Pero no es menos cierto que
últimamente están uniéndose a este grupo farmacológico Financiación
nuevos compuestos con un peril sensiblemente diferente Proyecto FIS PI-070687.
de los que los especialistas en dolor venían utilizando, y la
experiencia poco a poco va diciendo que estos fármacos, o
al menos algunos de ellos, pueden tener su lugar dentro del
tratamiento de esta importante patología dolorosa2.
Se han realizado excelentes metaanálisis para demostrar Bibliografía
la mayor o incluso la eicacia o no eicacia de los antidepre-
sivos en diversos tipos de dolor que pueden tener su origen 1. Micó et al. Trends pharmacological. Science. 27:348-54.
en las vértebras o las partes blandas o nerviosas que las cir- 2. Verdú et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain.
cundan o las comprometen. Nos estamos reiriendo al dolor Drugs. 68: 2611-2632.
bajo de espalda de origen musculoesquéletico o de origen 3. Staiger et al. Systematic review of antidepressants in the
treatment of chronic low back pain. Spine. 2003;8:2540-45.
puramente articular3.

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Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):69-73

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
www.elsevier.es/resed

MESA REDONDA. GUÍA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO II

Estrategia apropiada sobre la utilización de opioides

en el dolor raquídeo
M.A. Caramés Álvarez y F.J. Robaina Padrón

Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín,
Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

Introducción 1.000 dosis diarias deinidas (DDD) por millón de habitantes

(International Narcotics Control Board). El uso de opioides
En el presente trabajo, tras examinar la evolución del con- mayores en el tratamiento del dolor crónico no neoplásico
sumo de opioides en los últimos años, trataremos de plas- deja de ser un tema tabú y, al menos en las unidades de
mar la evidencia cientíica actual sobre la eicacia y los tratamiento del dolor, se convierte en habitual.
riesgos del tratamiento con opioides en el dolor raquídeo, En la actual década, el incremento en el consumo de
tratando de establecer una relación beneicio/riesgo, que opiáceos continúa a un ritmo similar, pasando el número
inevitablemente debería de condicionar nuestra estrategia de DDD de 1.000 en 1998 a 9.765 en 2007, y nuestra po-
en uso de opioides en esta patología. Nos centraremos i- sición en el ránking europeo pasa en este mismo período
nalmente en tratar de establecer en qué pacientes estarían del puesto 13.º al 6.º, sólo por debajo de Alemania, Di-
indicados los opioides y qué pasos deberíamos dar para su namarca, Bélgica, Suiza y Austria. Sin embargo, dos he-
correcta administración. chos merecen ser destacados, el descenso progresivo en
el consumo de morina (495 kg en 2004 y 122 en 2007),
situándose España en el puesto 32 mundial y el especta-
Evolución del consumo de opioides cular incremento de la dispensación de fentanilo, que ya
representa el 60% del consumo total de opioides en Espa-
Hasta los años ochenta, la utilización de los opioides en el ña y sitúa en nuestro país en 9.º lugar mundial en su uso.
tratamiento del dolor, además de circunscribirse casi ex- En Canarias, sólo en el último año, se ha incrementado su
clusivamente al tratamiento del dolor agudo y neoplásico, consumo en un 21%. La explicación más factible de este
estaba sumamente restringida. Las causas que se barajaban hecho radica en la comercialización en 1998 del fentanilo
para justiicar este hecho eran múltiples, destacando el transdérmico.
miedo al abuso y la adicción, posiblemente como secuelas En EE. UU. la prevalencia de uso de opioides mayores
de estudios publicados por Kartz (Mental Hig, 1925) y Ray- en el tratamiento del dolor raquídeo se cifra en un amplio
port (JAMA, 1954), que airmaban la existencia de un núme- rango, entre el 3 y el 66% de los pacientes, variando se-
ro de adictos entre el 9 y el 27% tras el uso de opioides para gún el nivel asistencial, del 3 al 31% en atención primaria
el tratamiento del dolor. El miedo a los viejos mitos rela- y entre el 11 y el 66% en atención especializada. Según un
cionado con el uso de la morina, como la temida depresión estudio sobre prescripciones en atención primaria (Olsen et
respiratoria, las trabas burocráticas para la dispensación y al, 2006) alrededor del 5% de las visitas a las consultas de
sobre todo el déicit de conocimientos entre los facultativos atención primaria conllevan la prescripción de un opioide y
sobre el adecuado uso de los opiáceos, eran otros facto- el dolor de espalda es la causa más común de prescripción,
res que se consideraban relevantes en la justiicación de la recetándose al 29% de los afectados. Kelly et al publicaron
baja prescripción de opioides. en 2008 que más de 10 millones de norteamericanos usa-
A partir de la década de los ochenta, el incremento del ban habitualmente opioides y 4 millones lo hacían de forma
consumo de opioides en España ha sido espectacular, mul- regular, siendo el origen de dolor más frecuentemente tra-
tiplicándose por 10 entre 1985 y 1998, pasando de 100 a tado el raquídeo. En la encuesta de Sorensen sobre el 10%

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de la población de Dinamarca, el 23% de las prescripciones bitualmente utilizados en el tratamiento del dolor raquídeo
fueron por dolor lumbar. y pueden ser eicaces a corto plazo, pero su eicacia a largo
A inales de 2004 se presentó en Madrid la encuesta epi- plazo (más de 16 semanas) no está clara.
demiológica sobre el uso de opioides en España, avalada Uno de los estudios analizados en la revisión antes descri-
por la Sociedad Española del dolor (SED) y patrocinada por ta, el publicados por Jameson en 1998 en la revista Spine,
Janssen-Cilag; en ella se revelaba que el dolor crónico afec- se trata de un estudio aleatorizado en 36 pacientes distri-
ta en España a 4,5 millones de individuos, de los cuales buidos en tres grupos, en los que se compara naproxeno y
sólo el 1% recibe tratamiento con opioides, y más del 50% dos opioides (oxicodona y morina). Los resultados arrojan
de los pacientes atendidos por médicos de las unidades del una mayor disminución del dolor en los grupos de opioides,
dolor o traumatólogos tuvieron que esperar más de 6 me- pero con poca diferencia en el nivel de actividad o las horas
ses para que les fuera prescrito un opioide mayor ante un de sueño. Sin embargo, el tramadol sí ha demostrado mayor
dolor considerado como intenso (EVA medio de 7/10). Las eicacia analgésica y mejoría funcional que el placebo, se-
causas más frecuentes de prescripción fueron la artrosis y gún la revisión Cochrane publicada en 2008 por John Wiley,
la lumbalgia. y en la que analiza 3 estudios comparativos entre tramadol
A falta de datos especíicos y actualizados, ante la evi- y placebo.
dencia hasta ahora relejada y a pesar de los datos aporta- Varios estudios han tratado de identiicar variables que
dos por la encuesta epidemiológica mencionada, creemos deinan pacientes respondedores al tratamiento con opioi-
que la dispensación de opioides para el tratamiento del do- des mayores en el dolor raquídeo. Kals et al publican en
lor no neoplásico, y en particular para el tratamiento del 2007 un estudio sobre 680 pacientes afectados de dolor lum-
dolor raquídeo crónico, ha sufrido un notable incremento bar crónico y tratados con opioides mayores; observan una
en los últimos años. Posiblemente, el desfase existente en disminución del dolor del 30% con respecto al basal pero,
España con respecto a los países de nuestro entorno ya ha tras un estudios de regresión logística, no logran identiicar
desaparecido. Esta elevación en la prescripción probable- ninguna variable predictiva de respuesta positiva, y conclu-
mente se ha debido al aumento en el número de recetas yen que un período de prueba de un mes es la única forma
emitidas en las unidades del dolor, pero también por médi- válida para determinar la respuesta y tolerancia al opioide.
cos de atención primaria y especialistas que habitualmente Riley et al, en su trabajo publicado en el Clinical Journal of
huían de los opioides, como los traumatólogos. Pain en 2008, tampoco encuentran claros factores predicti-
vos de éxito de los opioides.
No hemos podido encontrar recomendaciones contenidas
¿Son los opioides eicaces en el tratamiento en las guías de práctica clínica sobre la eicacia de los opioi-
del dolor raquídeo crónico? des mayores en el tratamiento del dolor de raquídeo. La
American Society of Interventional Pain Physician plantea
Los opioides se han visto eicaces en el tratamiento del que la evidencia a favor de los opioides en el tratamiento
dolor crónico no neoplásico, así lo muestra la revisión de a largo plazo del dolor raquídeo es muy limitada debido a
Dennis y Turk publicada en 2002. La media de reducción del la carencia de estudios en los cuales se compare con pla-
dolor se cuantiicó en el 32%. Se le critica a esta revisión cebo.
que los estudios analizados tienen una duración máxima de
seguimiento de pocos meses. Llama la atención la ausencia
de trabajos que investiguen la eicacia de los opioides en el ¿Qué riesgos debemos asumir en
dolor raquídeo crónico (más de 16 semanas). el tratamiento con opioides mayores?
La eicacia de los opioides mayores en el tratamiento del
dolor de espalda ha sido objeto de una revisión sistemática Como mencionamos en la introducción de este trabajo,
realizada por Martell et al y publicada en Anals of Internal varios estudios recientemente publicados inciden sobre el
Medicine en 2007. Los autores, tras una exhaustiva búsque- riesgo de adicción, las conductas aberrantes o los efectos
da en las bases de datos más potentes, sólo encuentran 15 secundarios como la hiperalgesia, tras el uso de opioides
estudios válidos, que suman un total de 1.008 pacientes. para el tratamiento del dolor crónico no neoplásico.
Ocho estudios estaban aleatorizados y eran doble ciego. En la revisión sistemática de Martell, antes mencionada,
Nueve estudios comparan la eicacia de diferentes opioides los autores estudian la prevalencia del uso inadecuado de
mayores y los 6 restantes comparan la eicacia de un opioide los opioides (tráico. diversión, falsiicación de recetas...) y
mayor con placebo o un analgésico no opioide. Encuentran de las conductas anómalas en la ingesta del fármaco (abu-
adecuados 5 de los estudios comparativos entre opioides so, adicción) Valoran 7 estudios, reconociendo que sólo uno
para realizar un metaanálisis, valorando la disminución ge- de estos trabajos tiene una calidad elevada, pues los instru-
neral del dolor con respecto al basal, y llegan a la conclu- mentos de diagnóstico de las mencionadas conductas en 6
sión de que no existe una signiicativa reducción del dolor estudios no son homologados. Cuatro estudios reieren una
con respecto al basal. Finalmente, seleccionan 4 de los 6 prevalencia puntual del uso inadecuado de los opioides de
estudios que comparan opioides con no opioides o placebo entre el 3 y el 43% de los pacientes y una incidencia a lo
para un nuevo metaanálisis, en el cual, si bien encuentran largo de todo el tiempo de seguimiento del 54%. Merece
mayor reducción del dolor en el grupo opioides, esta dismi- ser destacado que en los dos trabajos de mayor calidad, la
nución no resulta estadísticamente signiicativa. El tiempo prevalencia y la incidencia total se maniiestan iguales en
medio de seguimiento de los pacientes fue de 64 días. Los los dos grupos (opioide y placebo), 23% de prevalencia y
autores de esta revisión concluyen que los opioides son ha- 54/52% de incidencia a lo largo de todo el tiempo de segui-
Estrategia apropiada sobre la utilización de opioides en el dolor raquídeo 71

miento. Finalmente, en 5 estudios se encuentran tasas de incluyó al fentanilo en el segundo lugar tras la oxicodona,
entre el 5 y el 24% de conductas anómalas en la ingesta de con un total de 3.545 muertes atribuidas.
la medicación.
Un análisis reciente (2003) del National Survery of Drug
Use encontró que el 5% de la población de EE. UU. abusa ¿En qué pacientes, cómo y cuándo
de los opioides prescritos. Los factores de riesgo asociados prescribiremos los opioides para
a este abuso serían: ser jóvenes (18-25 años), uso previo de el tratamiento del dolor raquídeo?
marihuana, ansiolíticos o alucinógenos, historia de abuso
de alcohol, desorden mental y ausencia de trabajo. Ives et Como mencionamos en la introducción de este trabajo, la
al publican en BMC Health Serv Res, en 2006, un estudio en decisión de prescribir un opioide no se presenta como un
el cual encuentran como predictores del uso inadecuado hecho baladí, sencillo o fácil de sistematizar. La eicacia de
de los opioides prescritos para el tratamiento del dolor ra- los opioides en este campo no queda plenamente demostra-
quídeo la juventud, antecedente de consumo de cocaína u da, especialmente a largo plazo, y sus riesgos parecen incre-
otras drogas y abuso del alcohol. mentarse en los trabajos publicados en los últimos años, con
Varios autores (Franklin, Webster y otros) han estudiado respecto a los datos que antes manejábamos. Consideramos
la relación entre la prescripción de opioides y la duración que las “Recomendaciones para la utilización de opioides
de la incapacidad laboral, llegando a la conclusión de que en dolor crónico no oncológico”, creadas por el Grupo de
existe una asociación entre estos dos factores, a pesar de Recomendaciones de Amsterdam y dadas a conocer durante
tener en cuenta los factores de confusión, que en esta posi- el congreso de la Federación Europea de las Sociedades del
ble relación pueden ser claramente relevantes. La tempra- Dolor (Praga, septiembre de 2003), y las “Recomendacio-
na prescripción de opioides parece ser el factor de riesgo nes del grupo de trabajo de la Sociedad Española del Dolor
más asociado a la incapacidad laboral de larga duración. (SED) para la utilización de opiáceos mayores en el dolor
Así, al 21% de los demandantes de incapacidad laboral en crónico no oncológico”, publicadas en el año 2000, siguen,
EE. UU. les ha sido prescrito opioides en las primeras sema- salvo pequeños detalles, vigentes. No obstante, en esta pa-
nas de tratamiento. La sensación de gravedad asociada al tología, ante una relación beneicio/riesgo tan estrecha nos
tratamiento con “derivados de la morina fuertes” y la po- veremos en la necesidad de ser especialmente estrictos en
sible interferencia de los efectos sobre el sistema nervioso el cumplimiento de estas indicaciones, inclinándonos hacia
central de los opiáceos (sedación, reducción del nivel de la interpretación más restrictiva.
alerta, confusión o discinesias), pueden estar desempeñan- En primer lugar nos debemos preguntar: ¿quién debe re-
do un papel en esta posible relación. cetar opioides? Creemos que esta labor debe de estar res-
En los últimos años, ha saltado a la palestra un preocu- tringida a aquellos profesionales que conocen los riesgos y
pante fenómeno relacionado con el uso de opiáceos, espe- beneicios esperables de estos fármacos, saben tratar las
cialmente los más potentes, cuando se administran a altas posibles complicaciones, conocen bien las características
dosis y durante largos períodos: se trata de la hiperalgesia. del paciente susceptible de la prescripción (personalidad,
Estamos ante un fenómeno de sensibilización, relacionado ambiente familiar y laboral) y sus alternativas terapéuticas
con la plasticidad neuronal, y que implica una exacerbación y, lo que consideramos de gran importancia, que tengan la
de la sensibilidad al dolor, frecuentemente generalizada, capacidad de seguimiento apropiado del paciente. En nues-
no limitada al área de dolor inicialmente tratada. Se sos- tro hospital, es un hecho frecuente la prescripción de opioi-
pechará su existencia ante el empeoramiento del dolor, a des transdérmicos en el servicio de urgencias, ¿qué control
pesar de gradual incremento de la dosis del opioide, y sin se puede seguir a estos pacientes? Nos debemos preguntar
evidencia de progresión de la enfermedad o lesión causan- si médicos de atención primaria sobrecargados de traba-
te de dolor. Necesitaremos diferenciarlo del fenómeno de jo o traumatólogos en circunstancias similares tendrán la
tolerancia. Este fenómeno, que podemos ver en la práctica capacidad de proporcionar un seguimiento adecuado a los
clínica habitual, ha sido objeto de varios estudios. Comp- pacientes tratados con opioides de forma crónica.
ton vio que los pacientes sometidos a programas de man- En segundo lugar nos planteamos, ¿a quién le recetare-
tenimiento con metadona tenían una mayor sensibilidad al mos opioides mayores? Prescribiremos opioides a aquellos
dolor ocasionado por calor que los drogodependientes no pacientes afectados de dolor raquídeo con dolor moderado
tratados. Chu y Clark comprobaron un aumento de la sen- o severo a pesar de haber sido tratados con fármacos de es-
sibilidad al dolor por calor tras un mes en tratamiento con calones previos, en los que se ha descartado el tratamiento
opioides. etiológico o la opción quirúrgica, y se han ensayado infruc-
Otros problemas asociados al uso de opioides serán, por tuosamente otros tratamientos, como la rehabilitación, o
supuesto, los efectos secundarios por todos conocidos y de medidas como la readaptación del puesto laboral. Entre los
incidencia nada despreciable, como el 30% de pacientes con fármacos previamente ensayados, merece ser destacado
náuseas al inicio del tratamiento, el frecuentemente difícil- el tratamiento con tramadol, fármaco que ha demostra-
mente tratable estreñimiento o la temida depresión respi- do, como ya hemos relejado, una clara eicacia analgésica
ratoria. Los abandonos de tratamiento ocasionados por los con una relación beneicio/riesgo bastante favorable. En
efectos secundarios llegan al 56%. El incremento importan- los últimos años se han desarrollado técnicas quirúrgicas
te de la prescripción de opioides ha disparado lógicamente para la patología raquídea mínimamente invasivas y que
también las complicaciones derivadas de su uso, incluido pueden ser una buena opción terapéutica en pacientes con
el fallecimiento; así, la FDA en la revisión sobre medica- patología general o añosos, en los que intervenciones más
mentos con mayor mortalidad en EE. UU. entre 1998 y 2005 agresivas estaban contraindicadas y quedaban abocados al
72 M.A. Caramés Álvarez y F.J. Robaina Padrón

tratamiento con opioides mayores, asumiendo, precisamen- calidad de vida. La necesidad de un rápido incremento
te por su edad o deterioro de salud general, más efectos se- de dosis nos hará sospechar que estamos ante un pa-
cundarios asociados a los opioides. De igual manera puede ciente no respondedor a opioides.
valorarse la posibilidad del implante de un estimulador de – Los opioides potentes no deben de utilizarse nunca como
cordones posteriores. monoterapia , sino dentro del contexto de un abordaje
Podemos esperar una pobre respuesta al tratamiento con interdisciplinario y multimodal. Completaremos el tra-
opioides en pacientes afectos de dolor neuropático o dolor tamiento con fármacos coadyuvantes, rehabilitación y
aferente (inducido por maniobras), aquellos con alteraciones psicoterapia. Recetaremos también medicación laxan-
cognitivas o elevada carga de ansiedad y en los que es preci- te, al tiempo que recomendamos medidas conductua-
so un rápido incremento de dosis en los primeros días. les y alimenticias que combaten el estreñimiento. De
Serán candidatos poco apropiados aquellos que estén in- existir antecedentes de náuseas o vómitos fácilmente
mersos en un ambiente social inestable, con serios proble- inducibles con medicación, recetaremos un fármaco
mas laborales o en proceso de litigio laboral, los que tienen procinético.
antecedentes de fármaco o drogodependencia, los alcohóli- – Estableceremos una pauta de actuación ante reagu-
cos o ex alcohólicos, pacientes en los que no se han podido dizaciones del dolor raquídeo. Daremos por escrito al
excluir causas psicógenas del dolor y aquellos con patología paciente la forma de utilizar la medicación de resca-
psiquiátrica de relevancia. En estos casos, podemos apoyar- te: AINE con mayor poder antiinlamatorio, corticoides,
nos en la valoración psiquiátrica. miorrelajantes y/u opioides de absorción rápida (meno-
Y inalmente, ¿cómo prescribiremos los opioides?: res o mayores). Le explicaremos la posibilidad de recu-
rrir a una consulta urgente en la unidad del dolor o en
– En primer lugar, explicaremos al paciente que, tras el el servicio de urgencias.
fracaso de otras opciones terapéuticas, ha llegado el – Será un único facultativo el que recetará el fármaco
momento de probar con los opioides, fármacos que hay y llevará el control de su correcta administración. De
que utilizar con precaución y que, a pesar de ello, no delegarse esta función, por necesidades asistenciales,
están exentos de efectos secundarios y posibles compli- en el médico de atención primaria, deberemos estable-
caciones. Hablaremos abiertamente de la posibilidad de cer un cauce de información recíproca entre el profe-
alteraciones cognitivas, adicción, tolerancia o síndrome sional de la unidad del dolor y el médico de atención
de abstinencia, desde un punto de vista realista y en primaria. En las citas en la unidad del dolor, que iremos
absoluto estigmatizante. Valoraremos la posibilidad de espaciando según el grado de control del dolor y efec-
usar un modelo de consentimiento informado por escri- tos secundarios del opiáceo, estaremos atentos a los
to o al menos consignaremos en la historia clínica del signos que nos hagan sospechar conductas aberrantes
paciente que se le han explicado los riesgos inherentes en el manejo de la medicación, especialmente en los
a este tratamiento, riesgos que éste acepta. pacientes jóvenes y en aquellos caliicados previamente
– Si el nivel cultural del paciente y nuestros condicio- como poco apropiados. Plasmaremos las incidencias en
namientos en el trabajo lo permiten, valoraremos la el historial clínico, incrementaremos el nivel de control
opción de la irma de un pacto terapéutico, en el cual y monitorización y, si el grado de sospecha lo requiere,
estableceremos un objetivo terapéutico: descenso del realizaremos controles de tóxicos en orina.
nivel de dolor en un porcentaje determinado o en x – Los incrementos de dosis tras el control adecuado del
puntos en la EVA, incremento en el nivel de actividad, dolor se llevarán a cabo ante la reaparición del dolor
con la posibilidad de retorno al trabajo, mejoría en la a niveles inaceptables por el paciente y tras descartar
calidad del sueño, etc. De no cumplirse el objetivo en un cambio en el origen del dolor. La dosis máxima es-
un tiempo determinado previamente (fase de prueba), tará determinada por los efectos secundarios. Se huirá
se probarán otras opciones terapéuticas, suspendiendo de los incrementos de dosis del opioide de manteni-
el opiáceo. En algunos pacientes puede ser necesario miento en relación con reagudizaciones por esfuerzos
que se comprometan a aceptar no ingerir alcohol o dro- inadecuados, situaciones de especial ansiedad o cua-
gas de abuso y la posibilidad de ser sometidos a contro- dros depresivos. En estos casos, el paciente recurrirá
les de tóxicos en orina. a la medicación de rescate previamente especiicada
– Realizaremos un tratamiento de prueba durante al me- y si nuestra actividad asistencia lo permite podremos
nos un mes. Cambiaremos el opioide menor, preferible- ofertarle la realización de alguna técnica antiálgica
mente el tramadol, por un opioide mayor a dosis equi- (bloqueo epidural, foraminal o facetario). En caso de
potente y ajustaremos la dosis tras períodos mínimos de trastorno por ansiedad o depresión, serán estas alte-
72 h. Tendremos en cuenta la necesidad de mantener raciones las que trataremos (directamente o mediante
niveles analgésicos en sangre del fármaco previo hasta derivación). Ante la posible tolerancia valoraremos la
alcanzar niveles óptimos del opioide mayor. Recetare- rotación de opiáceos y ante un dolor que se generaliza
mos un opioide mayor en presentación que permita una a pesar del incremento rápido de dosis sospecharemos
administración cómoda y mantenga niveles estables en el fenómeno de hiperalgesia. En este último caso dis-
sangre, en pauta horaria estricta y evitando los opioides minuiremos la dosis del opioide, estudiaremos cam-
de acción rápida. Intentaremos concertar visitas sema- biarlo por otro con menor capacidad de desarrollar
nales o en su defecto trataremos de recurrir a la con- hiperalgesia, como la metadona, y completaremos el
sulta telefónica. Monitorizaremos el grado de alivio del tratamiento con otros fármacos, técnicas antiálgicas o
dolor, los efectos adversos, la actividad funcional y la de rehabilitación.
Estrategia apropiada sobre la utilización de opioides en el dolor raquídeo 73

– El tratamiento con opioides no será de por vida, se re- 4. Janison RN, Raymond SA, Slawsby EA, et al. Opioid therapy for
tirará en caso de mejoría de su patología basal, por chronic noncancer back pain. A randomized prospective study.
Spine. 1998;23:2591-600.
efectos adversos intolerables o por incumplimiento del
5. Robaina FJ. Lumbalgia y ciática crónicas. ¿Usamos adecuada-
tratamiento (o pacto terapéutico si existe). La retirada
mente los opiáceos? ¿Cirugía de raquis o morina en el paciente
del opioide ha de ser gradual. De precisarse una reti- mayor? Rev Clin Esp. 2009;209:47-57.
rada brusca, como la necesaria para una intervención 6. Miralles R. La indeinición del dolor lumbar inespecíico. Reper-
quirúrgica, se avisará al medico hospitalario responsa- cusiones socioeconómicas. En: Muriel-Villoria C, editor. Aspec-
ble para que establezca una vía de administración al- tos socioeconómicos del dolor. Reunión de expertos. Salaman-
ternativa a la oral. El opioide transdérmico en muchas ca: Fundación Grünenthal; 2005. p. 85.
ocasiones podrá ser mantenido. 7. Deshpande A, Furlan AD, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioi-
des para el dolor lumbar crónico. Base de datos Cochrane de
Rivesiones Sistemáticas. 2007:3.
Conclusiones 8. Schoene M. Felonious view of pain relief. The Back Letter.
2007;22:61 y 70.
Hemos visto cómo en nuestro país el consumo terapéutico 9. Ballantyne J. Screening for opioids abuse potential. Pain Clini-
de opioides mayores en los últimos años se ha incrementado, cal Updates. 2008;7:1-4.
hasta posicionarnos en los puestos de cabeza de los países de 10. The risk/beneict ratio for opioids: an increasingly unconforta-
ble relationship. Back Letter. 2009;1:1 y 7-9.
nuestro entorno. Este hecho, aunque indudablemente posi-
11. Kalso E, Simpson K, Slappendel R, et al. Predicting long-term
tivo, si lo unimos al incremento de la problemática asociada
response to strong opioids in patients with low back pain: in-
a los tratamientos con opioides que parece conirmarse en dings from a randomized, controlled trial of transdermal fen-
los EE. UU., puede conllevar una elevación de los riesgos a tanyl and morphine. BMC Med. 2007;5:39-48.
asumir. Por tanto, si tenemos en cuenta que la eicacia de los 12. Ives TJ, Chelminski PR, Hammett-Stabler CA, et al. Predictors
opioides en el tratamiento del dolor raquídeo crónico proba- of opioid misuse in patients with chronic pain: a prospective
blemente es pobre, estaremos en una situación de relación cohort study. BMC Health Serv Res. 2006;6:46.
beneicio-riesgo débilmente positiva. Este estrecho margen 13. Schoene M. Opioids disabling for workers? Back Letter. 2008;
ha de condicionar nuestra actitud terapéutica. 2:13,18 y 19.
Nos preguntamos si ha llegado el momento de recapitular 14. Neira F, Ortega JL, Torres LM. Tratamiento farmacológico del
y, a la vista de la evidencia cientíica actual, empezar a dolor. Recomendaciones de las guías de práctica clínica. Edika-
ser especialmente cuidadosos a la hora de seleccionar los med; 2008.
candidatos adecuados, su seguimiento y control. Ello no tie- 15. Ballantyne J. Opioids-induced hyperalgesia. Pain Clin Updates.
ne por qué conllevar una menor prescripción, pero sí debe 2008;2:1-4.
implicar el asumir responsabilidad, dedicación y esfuerzo 16. De la Iglesia A, Camba A. Indicaciones de los opioides en el do-
lor de espalda no neoplásico. Rev Soc Esp Dolor. 2001;8 Supl
en aras de conseguir una prescripción especialmente segu-
11:114-7.
ra. En una patología como la raquídea, debemos recurrir
17. Schoene M. The prescription of opioids for chronic back pain:
también a otras alternativas terapéuticas, como la cirugía Murky scientiic evidence and dificult decisions. Back Letter.
mínimamente invasiva, la estimulación de cordones poste- 2006;6:61 y 67-71.
riores y subcutánea, técnicas de rehabilitación, estimula- 18. Schoene M. Reining in the opioid treatment crisis: some poten-
ción mediante corrientes interferenciales, psicoterapia o la tial approaches. Back Letter. 2009;2:13 y 19-21.
readaptación del puesto laboral. 19. Ballantyne J. Ethics of opioid analgesia for chronic noncancer
pain. Pain Clin Updates. 2007;9:1-4.
20. Rodríguez MJ. Sistematización en la administración de opioi-
Bibliografía des. En: Rodríguez López MJ, editor. Manual práctico sobre uti-
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1. Aguiar B, Fernández-San José B, Olmo V. Boletín Canario de uso nico. SED Editorial; 2003. p. 61-77.
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pectos prácticos. Revista de Anestesia Regional e Terapia da SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico
Dor. 2004;12:60-63. no oncológico. Rev Soc Esp Dolor. 2000;7:253-4.
3. Martell B, O´Connor P, Kerns R, et al. Systematic review: opioids 22. Neira F, et al. Guías de práctica clínica en el tratamiento del
treatment for chronic back pain: prevalence, eficacy, and as- dolor. Una herramienta en la práctica clínica. Rev Soc Esp Do-
sociaton with addiction. Ann Int Med. 2007;146:116-27. lor. 2008;6:399-413.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):74-75

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MESA REDONDA. GUÍA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO II

Evidencia del manejo de opioides en el dolor raquídeo

R. Gálvez Mateos

Unidad del Dolor, Servicio de Anestesia, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España

Introducción morina 62 ± 29 mg diarios y combinada fue de morina 49

mg y nortriptilina 55 mg diarios. No parece que hubiera
El dolor de la espalda, en su vertiente más habitual denomi- grandes diferencias entre los 4 grupos, estando el alivio
nada lumbalgia, destaca como el tipo de dolor crónico más del dolor alrededor del 30% y, por tanto, escaso, siendo
frecuente entre la población y una de las principales causas los peores resultados con la morina aislada. Los autores
de baja laboral. Su adecuado tratamiento debe tomar como creen que la muestra era pequeña y los pacientes retira-
premisa una adecuada planiicación, lo cual evitará en gran dos bastantes, por tanto hacen falta muestras más grandes.
parte los problemas derivados de la insuiciencia analgésica o Pero en cualquier caso, el dolor radicular lumbar no parece
en su extremo opuesto, los efectos adversos de los analgési- responder adecuadamente a estas fórmulas analgésicas.
cos, que pueden sufrir determinados pacientes. 2. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chron-
Por ello, la recomendación actual de un analgésico en ic low back pain: a review of the evidence for an American
circunstancias de cronicidad tendrá irremediablemente que Pain Society/American College of Physicians Clinical Prac-
tomar en cuenta un parámetro iable, como es la evidencia tice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514.
cientíica, en donde los profesionales sanitarios puedan sen- Los autores han hecho una revisión sistemática de 1.292
tirse cientíica y legalmente amparados y los enfermos, habi- artículos donde se hubiesen publicado ensayos controlados
tualmente, salgan beneiciados. con AINE, opioides, antidepresivos, antiepilépticos y rela-
Hoy día queda perfectamente establecido y reglamentado jantes musculares, para su utilización en dolor raquídeo.
el uso de los opioides en dolor de origen canceroso, pero a la Concluyen airmando que existe evidencia con analgésicos
hora de dolor no oncológico, como es el caso del dolor crónico utilizados a corto plazo en dolor raquídeo, para los AINE,
de espalda, todavía hay lagunas existentes. Aunque los AINE relajantes musculares y antidepresivos tricíclicos, debiendo
son los fármacos de elección en dolor osteomuscular, como valorar entre ellos los riesgos, el coste y la efectividad an-
principio general, el uso de opioides, sobre todo potentes, algésica. Para otra medicación resulta insuiciente la evi-
tomará como referencia el dolor intenso, refractario a otras dencia (opioides), habiendo escasos ensayos controlados,
modalidades analgésicas, que interiere en el sueño y deterio- si bien múltiples trabajos prospectivos y observacionales
ra de forma relevante la calidad de vida del paciente. encontraron algún trabajo efectivo con oxicodona, otro con
oximorfona y con fentanilo transdérmico. Los autores co-
mentaron el escaso tiempo de seguimiento con los opioides.
Principales guías o trabajos que avalan el uso Con el tramadol había más trabajos, y aunque varios de el-
de opioides en el dolor crónico de espalda los mostraron efectividad, no fue excesivamente signiica-
tiva frente a placebo y fue similar a paracetamol-codeína.
1. Khoromi S, Cui L, Nackers L, Max MB. Morphine, A pesar de ello, los autores consideran que los opioides son
nortriptyline and their combination vs. placebo in patients una buena alternativa, cuando hayan fallado otras opciones
with chronic lumbar root pain. Pain. 2007;130:66-75. y teniendo siempre en cuenta la potencial adicción y posi-
Los autores compararon la morina, amitriptilina, su bilidad de abuso.
combinación o placebo en un total de 61 pacientes aque- 3. Allan L, Richarz U, Simpson K, Slappendel R. Trans-
jados de dolor crónico lumbar, ligado a una radiculopatía, dermal fentanyl versus sustained release oral morphine in
de los cuales 28 acabaron completamente el protocolo. La strong-opioid naïve patients with chronic low back pain.
dosis media de nortriptilina fue de 84 ± 24 mg diarios, de Spine. 2005;30:2484-90.Es uno de los mejores ensayos con-

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Evidencia del manejo de opioides en el dolor raquídeo 75

trolados con opioides en dolor de espalda. Un total de 680 restante de dolor y los abandonos fueron estadística y clíni-
pacientes con dolor de espalda crónico fueron sometidos a camente mayores en los pacientes tratados con placebo.
fentanilo transdérmico o morina. La efectividad fue similar Los efectos adversos fueron estreñimiento y somnolencia
en ambos casos, con alivio por igual, si bien hubo menos inicial. Los autores concluyen diciendo que este opioide
estreñimiento con el fentanilo TTS y el descanso nocturno puede ser una excelente alternativa en dolor de espalda
fue también mejor con el fentanilo TTS. refractario.
4. Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG, Camacho F, Horbay 7. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk
GLA, Richarz U, Simpson K. Eficacy and safety of transder- D. Opioids for chronic low-backpain (Review). The Cochrane
mal fentanyl and sustained-release oral morphine in pa- Library 2008, Issue1.
tients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Un total de 908 pacientes en tres estudios controlados
Res Opinion. 2004;20:9:1419-28. fueron los más relevantes. Los pacientes obtuvieron sui-
Otra de las mejores revisiones de opioides en dolor ciente alivio con los opioides y mejoraron la funcionalidad
crónico, aunque no selectivo de dolor lumbar, mostraba si bien no pasaban de 4 semanas dichos ensayos y los pa-
datos relevantes de los trabajos evaluados sobre fentanilo cientes referían efectos adversos.
transdérmico o morina. Fueron evaluados 8 ensayos y 1.220 8. Kalso E, Simpson KH, Slappendel R, Dejonckheere J,
pacientes. En ambos fármacos, la efectividad fue aceptable Richarz U. Predicting long-term response to strong opioids
para dolor no oncológico, si bien fue superior para el fen- in patients with low back pain: indings from a randomized,
tanilo TTS, al margen de tener también mejor tolerabilidad controlled trial of transdermal fentanyl and morphine. BMC
y menos efectos adversos. Medicine. 2007;5:39.
5. Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J, Iwan T, Uno de los artículos más actuales e interesantes. Un
Swanton RE, et al. Eficacy and safety of controlled-release total de 370 pacientes con dolor crónico raquídeo fueron
versus immediate-release oxycodone: randomized, double- repartidos a usar fentanilo transdérmico o morina de forma
blind evaluation in patients with chronic back pain. Clin J aleatoria. Los resultados fueron similares, obteniendo alivio
Pain. 1999;15:179-83. con ambos fármacos a las 3 semanas. La falta de alivio a los
En este estudio se compara la eicacia y la seguridad de 30 días o la presencia de dolor neuropático fueron factores
la oxicodona de liberación controlada administrada cada negativos que inluyeron como predictivos de fracaso en el
12 h con oxicodona de liberación inmediata administrada caso de los opioides en dolor crónico de espalda.
4 veces al día en pacientes con dolor crónico y persistente
de espalda. El estudio fue aleatorizado, doble ciego y cru-
zado con dos períodos activos. Se evaluaron 57 pacientes, Conclusiones
aunque quedaron 47, con dolor estable de espalda de una
intensidad entre moderada a severa. La intensidad del do- Si bien no hay demasiados artículos que muestren evidencia
lor disminuyó en ambos grupos, siendo la dosis media diaria del manejo de opioides en dolor crónico de espalda, de los
de oxicodona de 40 mg/día en el 68% de los pacientes. La trabajos publicados pueden extraerse varias conclusiones:
conclusión del estudio es que la oxicodona de liberación
retardada es comparable con la oxicodona de liberación in- – En dolor crónico e intenso raquídeo, refractario a otras
mediata, tanto en eicacia como en seguridad. medidas y analgésicos no morfínicos, están recomen-
6. Hale ME, Ahdieh H, Ma T, Rauck R; the Oxymorphone dados los opioides, debiendo evaluar cada situación de
ER Study Group 1. Eficacy and safety of OPANA ER (oxymor- forma individual.
phone extended release) for relief of moderate to severe – En todos los casos, informar de la posibilidad de tole-
chronic low back pain in opioid-experienced patients: a 12- rancia y adicción a largo plazo.
week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. – El fentanilo TTS, la oxicodona y morina han sido los
J Pain. 2007;8:175-84. que han mostrado mayor efectividad en esta variedad
Se ha evaluado a 250 pacientes con dolor crónico de es- de dolor.
palda, tratados con oximorfona de liberación controlada – Son precisos más ensayos controlados con opioides, so-
frente a placebo, por espacio de 12 semanas. La intensidad bre todo a largo plazo, en dolor crónico raquídeo.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):76

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MESA REDONDA. SÍNDROME POSLAMINECTOMÍA

Fisiopatología del dolor raquídeo

F. Cerveró

Director del Centro Alan Edwards para la Investigación sobre el Dolor, McGill University, Montréal, Québec, Canadá

Las lesiones traumáticas de los nervios espinales o de las dañadas de modo que éstas comenzarían a adquirir las pro-
raíces dorsales como consecuencia de compresiones aso- piedades de los terminales intactos.
ciadas a deformaciones raquídeas o hernias discales in- La plasticidad neuronal que media el dolor inducido por
ducen procesos de regeneración nerviosa que dan lugar a lesiones nerviosas presenta una fase inicial de modulación
aumentos de excitabilidad de los nervios o raíces dañados en la que se producen cambios reversibles en la excitabi-
e incluso a la formación de neuromas. Estas alteraciones lidad de las neuronas sensoriales y centrales. Esta primera
incluyen descargas espontáneas desde los cuerpos celulares fase viene seguida de un período de modiicación con al-
de las aferencias primarias, así como desde los neuromas. teraciones estructurales de transmisores, receptores y/o
También aparece una nueva sensibilidad mecánica e incluso canales iónicos así como cambios en la estructura, conec-
capacidades termo y quimiorreceptoras. Estas respuestas tividad y supervivencia neuronal que afectan la relación
erráticas son debidas a la aparición ectópica de canales, normal estímulo-respuesta y dan lugar a procesos doloro-
receptores o segundos mensajeros en las ibras nerviosas sos crónicos.

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MESA REDONDA. SÍNDROME POSLAMINECTOMÍA

Mecanismos del dolor lumbar

C. Aldaya Valverde

Unidad de Dolor, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España

Teorizar sobre la causa de una de las dolencias más frecuen- sacro y lumbosacro, convirtiéndolos en especialmente vul-
tes en el ser humano sería tan extenso como poco eicien- nerables, y músculos como el psoas hacen lo propio con el
te. Solemos perdernos en demostrar diversas estructuras lo plexo lumbar, convirtiendo de esta forma al ramo anterior
suicientemente inervadas como para considerarlas fuentes en un elemento muy sensible a la compresión.
de dolor y es cierto que existen tanto en el raquis como en Por otro lado, la bipedestación establece un reparto de
elementos satélites. Esta diversidad de focos susceptibles, peso único sobre las articulaciones raquídeas y cuerpos ver-
en potencia, de producir dolor, determina la complejidad tebrales, que en el caso de la columna lumbar ocurre en el
de los distintos tratamientos y sobre todo la escalofriante trípode formado por el disco y las dos articulaciones poste-
estadística de recidivas. riores. Todos y cada uno de estos trípodes soporta toda la
Utilizando un enfoque mucho más práctico del dolor lum- presión, tanto estática como dinámica, ejercida por el he-
bar, es seguro que dejaremos casos sin resolver en primera micuerpo superior, con la suma de las cargas e hiperlexio-
instancia, pero no es menos seguro que un alto porcentaje nes que la bipedestación conlleva. Esta presión podría estar
de casos encontrarán alivio eicaz. Para esto, es preciso te- aliviada por una faja muscular importante, que el humano
ner presente que, a la postre, sólo dos circuitos nerviosos medio actual no suele poseer.
son capaces de emitir dolor lumbar: el ramo anterior y el Siguiendo un desarrollo isiológico, a una cierta edad, el
ramo posterior raquídeos. disco tiende a deshidratarse/degenerarse, lo que le lleva,
El ramo anterior, más elocuente, es generalmente res- como elemento asimétrico del trípode, a desplazar una so-
ponsable de un dolor casi siempre metamérico, neuropático brecarga sobre las articulaciones posteriores, sobrecarga
(sin sensores) y fácilmente reconocible, en cuanto a patolo- en principio nociceptiva y más o menos simétrica en función
gía lumbar se reiere. El ramo posterior es más complejo y de diferentes actitudes posturales. En este primer estadio,
sibilino de momento que, por afectación local, emite dolor el dolor es horizontal y localizado a nivel medio o bajo,
tanto nociceptivo como neuropático. según afecte a las articulaciones lumbares altas, bajas o
En su faceta nociceptiva, el ramo posterior nos habla sacroilíacas.
claramente del estado de las articulaciones posteriores Es importante tener presente que las modernísimas TC
vertebrales y de la musculatura paravertebral, elementos tridimensionales y otras iconografías, antiguamente llama-
anatómicos, ambos, capaces de producir dolor invalidante. das “pruebas complementarias”, nos darán las articulacio-
Existen, sin duda, varias otras estructuras intrarraquídeas nes por buenas aun cuando la clínica nos grite lo contrario.
aferentes al ramo posterior, que este “enfoque práctico” Paliar el dolor lumbar en este momento no resulta difícil,
aparta como poco relevantes. En su faceta neuropática, pero no estamos previniendo el deterioro progresivo articu-
más allá del limite nociceptor, cuando ya se ha estable- lar que será el paso a una cronicidad. Todo esto si no apare-
cido una lesión axonal, nos muestra un dolor eléctrico, de ce un proceso inlamatorio concomitante que acelerará el
irradiación corta y difícil localización debido a los diversos deterioro y el dolor de manera exponencial, haciéndolo asi-
bucles intermetaméricos que este ramo efectúa a lo largo métrico, y provocando en su momento picos neuropáticos.
de todo el raquis. La repercusión que toda esta sintomatología tiene sobre
Si observamos la evolución del hombre, desde que se los cambios posturales (antiálgicos) es determinante del
convierte en “erectus”, y más tarde en longevo, vemos que llamado dolor lumbar.
la anatomía lumbar se muestra insuiciente. Por un lado, la Si nos ceñimos al dolor procedente del ramo anterior,
musculatura del suelo pélvico tiende a elongar los plexos en su aplastante frecuencia neuropática, que no sea conse-

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78 C. Aldaya Valverde

cuencia de una hernia de disco demostrable clínicamente, tocar el raquis primigenio. Una acción incompleta sólo ser-
nos podemos encontrar con la paradoja de un dolor com- virá de alivio transitorio, hasta que una nueva contractura
presivo L5 S1 y una “prueba complementaria” que mues- (no necesariamente la misma) vuelva a formarse.
tra “prolapso discal L3L4”, o lo que es peor, una clínica Actuar precozmente y de manera coherente sobre este
compresiva L5S1 izquierda con iconografía L5S1 derecha. mecanismo evitará, sin duda, el desencadenamiento de un
Esta paradoja sólo puede ser explicada por un atrapamiento dolor lumbar crónico en la mayoría de los casos. La labor
axonal a un nivel distinto de estructura raquídea alguna. concienzuda de una escuela de espalda hará el resto.
El dolor inicial de ramo posterior, rara vez invalidante, No se pueden omitir, aquí, los dos mecanismos estrella
provoca posturas antiálgicas inconscientes que, con el paso del dolor lumbar: la ibrosis epidural y la recidiva de hernia
del tiempo, desencadenan contracturas crónicas dolorosas de disco.
de compleja identiicación. Estamos entrando de lleno en Imágenes con enormes ibrosis demostradas con contras-
el llamado síndrome miofascial, que se expresa como dolor te que cursan sin dolor, y por el contrario, raíces “limpias”
local, referido y frecuentemente irradiado por un atrapa- extremadamente dolorosas, son lugar común en la práctica
miento nervioso. Este síndrome, todavía pobremente tra- diaria. Rabor Rajck, desde su dilatada experiencia, cifra
tado por la práctica médica, es el principal responsable de en un 6% las ibrosis objetivas que realmente son causa de
la mayor parte de la sintomatología dolorosa lumbar. Es el dolor. Esto es comprensible puesto que el tejido cicatricial
responsable de que un nervio ciático quede atrapado por va abrazando lentamente la raíz, lo que disminuye de forma
el músculo piriforme, en el suelo de la pelvis, de forma extraordinaria el parámetro presión, frente a la que puede
difícilmente diferenciable de una compresión foraminal. Es ejercer un reborde óseo o discal.
duro imaginar que este paciente presente, además, una RM Respecto a la recidiva de una hernia de disco, que sí pue-
positiva a un silente prolapso discal L5S1 ipsolateral, por- de ser demostrada, revisamos las estadísticas de distintos
que este hecho lo enviaría a una intervención quirúrgica servicios de neurocirugía y COT, encontrando un escaso 12%
tan dañina como ineicaz. También es responsable de que de eicacia tras la reintervención, que a largo plazo se re-
evidentes alteraciones raquídeas lumbo-sacras provoquen duce aún más.
inexplicables síntomas de ramo anterior lumbar alto, como Esta es la explicación de por qué estos y otros mecanis-
sería el caso de una contractura del psoas atrapando raíces mos de dolor lumbar son considerados “poco relevantes” al
L2-L3. principio de la exposición.
Respecto a las articulaciones sacroilíacas, solamente de- No debemos olvidar, por último, que la compresión cró-
bemos decir que su comportamiento sobre el ramo posterior nica de un axón a cualquier nivel puede instaurar una “me-
es el mismo, que su morbilidad es alta, que provocan dolor moria del dolor” por degeneración retrógrada hasta afectar
nociceptivo y neuropático de irradiación corta, así como a la neurona emisora a nivel de las astas posteriores me-
contracturas del piriforme por su cercana inserción. Un dulares, con lo cual tendremos servido un dolor refractario
tratamiento selectivo, a pesar de TC normal, nos muestra solamente sensible a la neuromodulación.
una hiperalgesia al contacto con la aguja (muy signiicativa Aseveraciones como la de Travells y Simons, de que sólo
de alteración nociceptiva), y a medio plazo un importante un 20% de las lumbociatalgias tienen origen foraminal, u
alivio. otros autores que consideran que las algias ileoinguinales
Hay que entender que de poco servirá actuar sobre el ra- y meralgias, procedentes de L2L3, sólo tienen una repre-
quis afectado si no lo hacemos a la vez sobre la contractura sentación foraminal de menos del 5%, dan relieve a este
muscular asociada o viceversa, eliminar la contractura sin simplista enfoque del mecanismo del dolor lumbar.
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MESA REDONDA. SÍNDROME POSLAMINECTOMÍA

Estenosis de canal lumbar. Actualización de las técnicas

intervencionistas y mínimamente invasivas
F.J. Robaina Padrón

Jefe de la Unidad de Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín,
Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España

Introducción se ha puesto de relieve en artículos especialmente enfoca-

dos hacia el tratamiento farmacológico de la lumbalgia y
La fusión vertebral instrumentada ha dominado el panora- ciática persistente en el paciente mayor.
ma quirúrgico de la patología degenerativa de la columna En el ámbito laboral, la situación se complica mucho
lumbar en lo últimos 20 años. La estenosis de canal ha sido más que en el de enfermedad común, todo ello debido a
una de las causas más frecuentes que ha dado lugar a este los conlictos médico-legales y a los litigios de los pacien-
tipo de cirugía. Con el aumento de la esperanza de vida, tes operados. Los resultados en el ámbito laboral son muy
tanto la incidencia como la prevalencia de la estenosis de desalentadores, pues se citan cifras del 90% de pacientes
canal lumbar sintomática han aumentado signiicativamen- operados que toman opiáceos a largo plazo para controlar
te. Publicaciones recientes nacionales e internacionales el dolor postoperatorio, siendo muy pocos los operados que
cuestionan abiertamente las indicaciones y los resultados recuperan una capacidad mínima para trabajar o conseguir
de la cirugía instrumentada en la patología degenerativa de un alto nivel de funcionalidad física.
la columna lumbar. Estudios recientes ponen de maniiesto Después de observar el fracaso de muchas de las técnicas
cómo se está produciendo una tendencia hacia la utilización de descompresión y artrodesis que han venido realizándo-
de técnicas mínimamente invasivas en la patología degene- se en los últimos 20 años para controlar el dolor lumbar
rativa de la columna lumbar, concretamente en la estenosis crónico, con los resultados ya conocidos y comentados, las
de canal, cuestionando seriamente la indicación de las des- nuevas tendencias en la cirugía de columna lumbar dege-
compresiones e instrumentaciones transpediculares. nerativa, algunas no tan nuevas, irrumpen con fuerza en la
Los pacientes, en general, dejan la decisión sobre la ci- actualidad. Así, las foraminotomías, minilaminectomías, la
rugía y la técnica a seguir en manos de los cirujanos encar- aplicación de la endoscopia, los dispositivos interespinosos,
gados de realizarla. Se ha comprobado que los pacientes las estabilizaciones dinámicas y el reemplazo del disco in-
sobreestiman los resultados de la cirugía de fusión en la tervertebral pueden desempeñar un gran papel en el alivio
lumbalgia crónica. Igualmente, los pacientes, deberían ser del dolor y la recuperación de la funcionalidad de muchos
informados más extensamente sobre la incidencia de mayo- de estos pacientes, sobre todo los de mayor edad.
res riesgos de reintervención en las fusiones. En los pacien- Cuando desde la perspectiva de las unidades multidis-
tes mayores de 65 años, se están asumiendo riesgos quirúr- ciplinarias del dolor (UMD) nos enfrentamos con este tipo
gicos por diferentes caminos. Por un lado, la no aplicación de problema y de pacientes, siempre nos debemos hacer
inmediata de los conocimientos derivados de la cirugía míni- las siguientes preguntas: ¿ha sido el paciente evaluado co-
mamente invasiva y percutánea, por otro, la realización de rrectamente?, ¿se le han explicado los riesgos y beneicios
cirugías largas, costosas, peligrosas e ineicaces. Se rechaza de la cirugía propuesta?, ¿la decisión quirúrgica y el tipo
a pacientes mayores para cirugía de columna degenerativa, de cirugía empleado fueron consensuados por el paciente y
que por otro lado, se encuentran en excelentes condiciones por el médico después de valorar otras alternativas existen-
mentales y físicas, solamente por el factor edad. Algunos de tes?, ¿se ha realizado un tratamiento escalonado previo a la
estos pacientes se van a convertir en adictos a los opiáceos, cirugía, incluyendo técnicas intervencionistas de alivio del
con el agravante de no conseguir alivio del dolor, como ya dolor?, ¿está siendo sometido el paciente a un tratamien-

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80 F.J. Robaina Padrón

to costoso y peligroso con opiáceos orales, transdérmicos un cuadro de dolor mucho más intenso. Puede emplearse la
o transmucosos, que además son ineicaces?, ¿existe algún técnica de doble aguja, la cual permite realizar la inyección
conlicto médico legal derivado del campo laboral o se trata en el propio agujero de conjunción Pueden emplearse dis-
de enfermedad común? tintas concentraciones y tipos de anestesia local, así como
Actualmente, para la asignación de recursos económicos distintas medicaciones antiinlamatorias, generalmente de-
en los presupuestos de los hospitales públicos se impone, rivados esteroideos.
inevitablemente, la evaluación de las tecnologías sanita- Una de las técnicas intervencionistas empleadas con ma-
rias. Este aspecto incide en la investigación que examina las yor frecuencia en las unidades del dolor son los bloqueos
consecuencias clínicas, sociales, económicas y éticas que epidurales. La técnica puede tener diferentes variantes.
se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la Desde la simple inyección epidural en sesiones semanales,
tecnología sanitaria. Como se ve, no es sólo el incremento pasando por la utilización de catéteres epidurales externa-
del gasto sanitario lo que hace relevante la evaluación de lizados tipo DuPen, a los introducidos por el agujero caudal
la tecnología sanitaria, sino otros factores sociales y éticos. y por el agujero de conjunción ipso o contralateral (técnica
Además, existen otros dos aspectos importantes que se in- de doble catéter de M. Hammer) guiados con control radio-
vestigan en este campo como son: la variabilidad geográica lógico y los conectados a reservorios o port-access subcutá-
de algunos procedimientos y el desconocimiento del resul- neos. Los fármacos utilizados son generalmente esteroides
tado inal y global de muchas intervenciones sanitarias. y anestésicos locales.

Técnicas intervencionistas percutáneas Cirugía mínimamente invasiva y percutánea

El dolor lumbar que reieren estos pacientes es fundamen- El manejo del dolor lumbar mediante cirugía generalmente
talmente musculoesquelético, con un patrón de irradiación agresiva e instrumentada ha destapado cuestiones éticas y
generalmente no metamérico, pudiendo aumentar por las conlictos de interés que no sólo se empiezan a denunciar
noches. Es mecánico, agravándose con las lexiones, ex- en las publicaciones cientíicas sino en periódicos, semana-
tensiones y rotaciones de la columna. El dolor neuropático rios y además en Internet.
en la extremidad inferior se presenta frecuentemente de Como dijo Frymoyer hace ya muchos años, “no debe-
forma insidiosa y con un patrón de irradiación no meta- ríamos olvidar nunca que el objetivo de la cirugía de la
mérico, acompañándose de crisis de claudicación de la columna es aliviar el dolor y mejorar la función más que
marcha. La historia clínica y las características generales reducir las deformidades, salvo en aquellas escasas situa-
del dolor nos deinirán si estamos ante un dolor de causa ciones postraumáticas, congénitas o adquiridas del adulto
somática por exceso de nocicepción, un dolor neuropático que precisen algún tipo de cirugía descompresiva o artro-
de predominio distal fundamentalmente, o bien si el cua- desis”.
dro es mixto. La neurorradiología de la columna lumbar pone de ma-
La estrategia terapéutica en estos casos debe ser escalo- niiesto la existencia de lesiones estructurales que en mu-
nada y progresiva en cuanto a complejidad y continuada en chas ocasiones no son las responsables del dolor, pero que
el tiempo sin interrupciones, debido a que los pacientes ya inducen muchas operaciones quirúrgicas “para corregir la
han sido sometidos previamente a diferentes modalidades radiografía”, es decir, se operan muchas más placas radio-
de tratamiento farmacológico y/o rehabilitador, general- gráicas que pacientes con indicaciones quirúrgicas claras.
mente con escaso éxito. Es necesario, por tanto, iniciar un Igualmente, con frecuencia, se pasa de una rehabilitación
protocolo de actuaciones tendentes a la máxima efectivi- mediocre y sin aplicar terapias menos invasivas, a optar por
dad con la menor morbilidad. cirugías descompresivas, estabilizadoras que a no muy largo
En general, las técnicas intervencionistas que deben apli- plazo fracasan para controlar el dolor tal y como la eviden-
carse en este tipo de pacientes son ampliamente conocidas cia cientíica está poniendo de maniiesto un día tras otro.
por los especialistas en el manejo del dolor crónico, pero su
aplicación progresiva debe estar perfectamente escalonada,
para evitar tanto demoras en el diagnóstico como el retraso Cirugía laparoscópica
en la necesidad de realizar nuevos procedimientos quirúr-
gicos. Básicamente, los recursos diagnóstico-terapéuticos Este tipo de abordaje anterior de la columna lumbar está
que deben aplicarse en la unidades del dolor en este tipo emergiendo en los últimos años. Su nivel de complejidad es
de patología son: bloqueos facetarios con anestesia local y mayor que el de las técnicas percutáneas, tanto en los com-
esteroides; bloqueos sacroilíacos; denervaciones facetarias ponentes tecnológicos precisos, como en el manejo de las
con radiofrecuencia o criolesiones; bloqueos epidurales con estructuras anatómicas. Entre estás últimas, destacan las
anestésico local y esteroides, y ocasionalmente morina; vasculares, como son la vena cava y las arterias iliacas, y las
bloqueos del ganglio de la raíz dorsal; bloqueos radiculares nerviosas, como son los plexos simpáticos hipogástricos.
selectivos (foraminales).
Los bloqueos radiculares nos permitirán deinir correcta-
mente si el dolor es o no dependiente de una o varias raí- Microdiscectomía y microlaminotomías
ces. Para la realización de los mismos, además del empleo
de los Rxs, es preciso seguir una técnica depurada, que evi- La aplicación de la microcirugía al manejo de la patología
te la eventual transixión de la raíz, lo que podría originar discal se ha ido imponiendo en los últimos años a medida
Estenosis de canal lumbar. Actualización de las técnicas intervencionistas y mínimamente invasivas 81

que los microscopios quirúrgicos se han ido perfeccionado. resultados pueden ser muy favorables según los diferentes
Las posibilidades de la magniicación, mejor iluminación y autores.
menor campo quirúrgico, consiguen porcentajes muy ele-
vados de éxito si los casos han sido seleccionados adecua-
damente. Cirugía instrumentada
Básicamente, la microcirugía lumbar no se diferencia
de la clásica hemilaminectomía para abordar el canal ra- Las técnicas de fusión a nivel de la columna lumbar se han
quídeo. El sentir general sugiere que el manejo de los indicado clásicamente para el tratamiento del dolor origi-
tejidos, la seguridad durante la disección debido a la nado en las facetas articulares y para prevenir o corregir
mejor iluminación y la ayuda de microinstrumentos es- deformidades del raquis lumbar. Básicamente, las indica-
pecialmente diseñados consiguen mejorar los resultados ciones de fusión lumbar sin y con descompresión neural
iniciales. Con la ayuda de los motores de alta revolución dependerá del proceso isiopatológico subyacente. Así, en
es posible el fresado del complejo facetario y de la hemi- aquellas situaciones en las que el dolor lumbar sea de ori-
lámina superior a través de incisiones cutáneas de 2,5-3 gen musculoesquelético por inestabilidad o deformidad, las
cm de longitud. técnicas de fusión deberían contemplarse. Todas aquellas
En aquellas situaciones en las que existe una estenosis situaciones congénitas, traumáticas, degenerativas, tumo-
de canal segmentaria en uno o dos niveles donde predo- rales, inlamatorias e infecciosas que originen inestabilidad
mina la ciática sobre la lumbalgia, se puede realizar una del segmento móvil, que no respondan a los tratamientos
minilaminotomía respetando el ligamento interespinoso, el conservadores y a las técnicas intervencionistas propias de
complejo facetario, el ligamento vertebral común posterior las unidades del dolor, serían candidatos a una artrodesis
y el anillo ibroso discal, a in de conservar la mayor esta- lumbar.
bilidad posible. Existen múltiples estudios sobre la eicacia de las fusiones
Debido al aumento de la edad media de la población, con vertebrales en el dolor lumbar persistente. También existe
mayor frecuencia observamos pacientes con ciática persis- una altísima controversia en relación con la utilidad de la
tente de origen no discal, que acuden a las unidades del cirugía instrumentada para el control del dolor en la enfer-
dolor. Después de fracasar todas las estrategias interven- medad degenerativa lumbar, existiendo a nivel mundial un
cionistas percutáneas razonables, este tipo de descompre- gran debate al respecto, no sólo desde el punto de vista
sión quirúrgica signiica, en muchos casos, la solución del médico, sino comercial y en los medios de comunicación,
problema. Hay que vencer no obstante las reticencias de incluyendo la Internet.
los pacientes y de los familiares para que acepten ser some- Uno de los problemas que con frecuencia (cada vez ma-
tidos a una intervención quirúrgica, cuando algunos de ellos yor) vemos en las UDO es el paciente mayor que ha sido des-
se encuentran en la séptima década de su vida o más. Si el comprimido y fusionado, que ha mejorado durante algunos
estado general es bueno, esta intervención posee un alto meses (pocos) y luego comienzan con un calvario de dolor
nivel de éxito. En los protocolos de las actuales unidades persistente e incapacidad funcional para las actividades
multidisciplinarias de tratamiento del dolor, durante la va- más ligeras de la vida diaria.
loración y seguimiento de algunos pacientes con dolor cró- La tasa de fusión vertebral lumbar aumentó un 220%
nico lumbar y ciático rebelde, tanto de origen posquirúrgico entre 1991 al 2001 en EE. UU. En 1996, la tasa se aceleró
como degenerativo, debe contemplarse en algunos casos la espectacularmente después de la aprobación de la Food
posibilidad de una nueva cirugía, bien una simple cirugía and Drug Administration (FDA) para empleo de las cajas
descompresiva en las estenosis de canal y/o del receso la- intersomáticas. Inicialmente, las fusiones vertebrales se
teral en pacientes con severos cambios espondilóticos, así indicaron para la estabilización de fracturas, infecciones
como valorar la posible aparición de patología nueva en pa- vertebrales y para la corrección de deformidades como la
cientes previamente tratados. escoliosis. No obstante, actualmente, la mayoría de las
operaciones de fusión se realizan en enfermedades dege-
nerativas, como la degeneración del disco, la estenosis de
Laminectomía/laminoplastia canal y la espondilolistesis degenerativa. En el “dolor dis-
cogénico lumbar” las fusiones se aplican con el criterio
La laminectomía consiste en la exéresis quirúrgica de las que al disminuir la movilidad disminuye el dolor, pero esta
láminas la apóisis espinosa y los ligamentos amarillos bi- airmación está muy controvertida. Si la fusión es mejor
lateralmente en el nivel operado. La laminoplastia persi- que la descompresión, por ejemplo, las tasas de reope-
gue la descompresión del canal lumbar, reponiendo pos- ración deberían ser menores para la primera técnica que
teriormente las estructuras óseas y ligamentosas tras el para la segunda. No obstante, los resultados son diferen-
aumento de calibre del canal mediante la interposición de tes. Así, se ha observado una incidencia de una tasa de
injerto óseo en uno de los lados. Ambas técnicas se aplican reoperación del 19% en un estudio a 11 años en los pacien-
en la cirugía de la estenosis de canal lumbar. Los factores tes fusionados. El único diagnóstico que mantiene ventajas
críticos para indicar cualquiera de los dos tipos de cirugía de la instrumentación sobre la descompresión en la tasa
son dos. Por un lado, el fracaso de las técnicas interven- de reoperaciones es la espondilolistesis (17,1%/28,0%).
cionistas epidurales y la rehabilitación en todas sus varie- Para diagnósticos diferentes de la espondilolistesis, la
dades, y en segundo lugar, más importante y decisivo, la tasa acumulada de reoperaciones fue mayor para los fu-
valoración que el propio paciente realiza de su calidad de sionados que para los descomprimidos exclusivamente
vida, en función de la sintomatología que maniiesta. Los (21,5%/18,8%). Después de la fusión vertebral, el 62,5%
82 F.J. Robaina Padrón

de las reoperaciones se asociaron a complicaciones de la ligamentosas en las fases de la lexión y la extensión. Los
instrumentación o a seudoartrosis. Un aspecto que a veces segundos sí se deforman y poseen capacidad elástica intrín-
no se ha contemplado adecuadamente es la posibilidad de seca, debido bien al diseño o bien a los materiales emplea-
que el dolor lumbar que reiere un paciente con instrumen- dos en su fabricación, como la silicona. Ambos tipos de dis-
tación pueda mejorar después de la retirada quirúrgica de positivos buscan el mismo principio, que es limitar el rango
la misma. El factor de predicción más eicaz para saber si de extensión de la columna lumbar, permitiendo conservar
un determinado paciente se va a beneiciar de la retirada una elevada capacidad dinámica, sin afectar para nada la
de la instrumentación es el alivio del dolor después de una lexión, las rotaciones axiales o los movimientos laterales.
inyección de anestésico local en la zona. Implantes rotos De ahí se deriva el concepto de estabilización dinámica y/o
o sueltos pueden dar lugar a la presencia de dolor persis- estabilización suave. No existe ninguna intención de fusio-
tente y, generalmente, se acompaña de seudoartrosis. No nar el segmento operado con este tipo de dispositivos. Los
obstante, pueden existir también pacientes sin rotura de espaciadores estáticos actualmente disponibles en el mer-
la instrumentación y sin otros factores productores de do- cado con aprobación FDA son: Extensure, Wallis y X-Stop.
lor, que se beneiciarían de la retirada de la instrumenta- Los espaciadores dinámicos disponibles actualmente con
ción y de la exploración quirúrgica de la fusión. Otras cau- aprobación FDA son el Colex (conocido como U interespi-
sas de dolor posfusión son la “espalda plana” por ausencia nosa) y el DIAM.
de lordosis lumbar, afectación del segmento adyacente a
la fusión, dolor discogénico en el seno de una fusión y el
dolor por “implantes dolorosos”. El dolor provocado a la Conclusión
palpación sobre la zona de los implantes, que se alivia con
la inyección de anestésico local es un factor muy eicaz La problemática de la patología de columna, sobre todo
para predecir el alivio del dolor después de la retirada de en el paciente mayor, está cobrando dimensiones muy
la instrumentación. Existen varias teorías que explicarían grandes, tanto en los aspectos económicos como en los
cómo los propios implantes sin necesidad de rotura o seu- aspectos bioéticos. Por un lado, asistimos a un gasto pro-
doartrosis pueden ser per se inductores de dolor lumbar gresivo, incontrolable, para practicar cirugías peligrosas
persistente. que resultan ser ineicaces para controlar el dolor y mejo-
rar la calidad de vida en un gran porcentaje de pacientes
intervenidos. Por otro, el uso de los opiáceos mayores en
Dispositivos interespinosos los pacientes que son rechazados para cirugías que sí esta-
rían indicadas en ellos si se aplicaran y se difundieran los
Entre las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, conceptos de la cirugía mínimamente invasiva y percutá-
destacan, cada vez con mayor índice de eicacia y posibi- nea. Estas situaciones, que van a plantearse cada vez con
lidades de implantación en los pacientes mayores con es- más frecuencia, debido al aumento de las tasas de enveje-
tenosis degenerativa del canal, los dispositivos interespi- cimiento y sobreenvejecimiento de la población, podrían
nosos. Esta nueva tecnología, bien sola o en combinación caer en el terreno de los atentados bioéticos, al no apli-
con técnicas microquirúrgicas descompresivas, disminuye carse el conocimiento generado por la medicina basada en
muy signiicativamente el riesgo quirúrgico de la cirugía la evidencia respecto a las clásicas instrumentaciones y
con instrumentación y fusión que, intrínsecamente y sin descompresiones quirúrgicas.
lugar a dudas, posee una mayor tasa de mortalidad y mor- Las unidades multidisciplinarias del dolor (UMD), en los
bilidad asociada en este grupo de pacientes cada vez más hospitales donde se realiza este tipo de cirugía, deberían
elevado, con edad superior a 65 años. Además, con esta ser potenciadas al máximo nivel por las direcciones mé-
técnica disminuyen claramente los costos quirúrgicos al no dicas (y por la gerencia), tanto en las dotaciones de per-
ser preciso el empleo de instrumentación transpedicular. sonal médico cualiicado en el manejo de la patología de
La claudicación intermitente de origen neurógeno secun- columna, para la toma de decisiones terapéuticas sobre
daria a estenosis de canal, como ya hemos comentado, estos pacientes.
aumentará su prevalencia debido al aumento de las expec- Es inadmisible que, actualmente, en la era de las tecno-
tativas de vida de la población. Debemos tener en cuenta logías de la información y comunicación, las UMD sean las
que entre el 13-14% de todos los pacientes con lumbalgia últimas en recibir a este tipo de pacientes después de me-
persistente que acuden a un especialista presentan este- ses (años) peregrinando inútilmente en busca de alivio a su
nosis de canal. Los costos a la sociedad de este tipo de pa- dolor posquirúrgico. Muchos de ellos se habrían librado de
cientes pueden ser millonarios. La génesis del concepto de operaciones costosas, peligrosas e ineicaces, al habérseles
un simple implante interespinoso para aliviar los síntomas aplicado las técnicas intervencionistas adecuadas, en com-
de este grupo de pacientes vino de la observación de los binación con una buena rehabilitación en los servicios de
datos clínicos, ya que estos pacientes alivian la sintomato- rehabilitación. No es de recibo que, existiendo técnicas qui-
logía en lexión y empeoran al estar en pie o adoptar una rúrgicas mínimamente invasivas/mínimamente agresivas, a
postura en extensión. cielo abierto o percutáneas, éstas no se apliquen “obligato-
La tecnología disponible actualmente se basa en dos ti- riamente” en los servicios quirúrgicos responsables de ello,
pos de dispositivos diferentes. Por un lado, espaciadores en lugar de poner en peligro la vida de algunos pacientes o
estáticos y, por otro, los dinámicos. Los primeros no poseen generar morbilidades e incapacidades graves en los últimos
capacidad elástica intrínseca, no se deforman con las pre- años de la vida útil de esos pacientes. La Administración
siones a las que son sometidos por las estructuras óseas y sanitaria a nivel nacional y en las 17 comunidades autóno-
Estenosis de canal lumbar. Actualización de las técnicas intervencionistas y mínimamente invasivas 83

mas debe ponerse el traje de faena y estudiar a fondo este en este tipo de pacientes. La calidad asistencial en estos
problema de la cirugía degenerativa en el paciente mayor casos debe empezar por conocer el grado de satisfacción
mediante la aplicación de los mecanismos y técnicas para real de los pacientes con estas patologías, habiendo sido
la evaluación de tecnología sanitaria y de las interrelacio- operados o no, con opiáceos mayores o no, que reieren en
nes con la calidad de vida real de estos pacientes después las encuestas de salud que deberían ser promovidas cuanto
de las operaciones (o rechazo a ser operados), así como el antes por la Administración sanitaria responsable en esta
problema del uso indiscriminado de los opiáceos mayores materia.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):84-85

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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO I

Bloqueos con corticoides en el dolor raquídeo

F. Neira Reina y J.L. Ortega García

F.E.A. de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, España

Introducción Complicaciones

El 80% de los seres humanos sufre lumbalgia en algún mo- Las principales complicaciones y los efectos adversos de los
mento de su vida, el 80-90% de estas personas se recuperan corticoides en el tratamiento del dolor suelen deberse a
en 6 semanas, independientemente de que reciban trata- un uso prolongado de los mismos. Las complicaciones de la
miento y del tipo de tratamiento1. iniltración epidural caudal, interlaminar y transforaminal
En 1953, Lievre et al publicaron el primer artículo sobre se deben fundamentalmente a dos factores: derivadas la
los corticoides por vía epidural para el tratamiento de la colocación de la aguja y relacionadas con el fármaco admi-
ciática1. Desde entonces, surgió la idea clínica de la eicacia nistrado. Entre las posibles complicaciones se encuentran:
de los corticoides por vía epidural, que se fue perpetuando punción dural, traumatismo medular, infección, hematoma,
con los años. Progresivamente se fueron realizando estudios absceso, inyección subdural, inyección de aire intracraneal,
clínicos, con eicacia contradictoria, en gran parte por la lipomatosis epidural, neumotórax, lesión nerviosa, cefalea,
deiciencia metodológica con que fueron diseñados. Estos lesión cerebral, hipertensión intracraneal, inyección intra-
estudios no permitieron llegar a conclusiones determinan- vascular, lesión vascular, embolia cerebral o pulmonar y de-
tes sobre la eicacia de los corticoides en el tratamiento del rivadas de los corticoides.
dolor raquídeo.

Iniltración articular (facetas, sacroilíaca)

Etiología del dolor raquídeo
La inyección intraarticular de anestésico local y corticoides
El tratamiento del dolor raquídeo requiere un adecuado es efectiva a corto plazo (NE III), a más largo plazo mejora
diagnóstico; entre las posibles etiologías que lo pueden des- el dolor lumbar (NE IV), no siendo eicaz en las cervicalgias2.
encadenar se encuentran: prolapso discal, hernia de disco, Slipman et al consideran que el tratamiento del síndrome
estenosis raquídea, estenosis de agujero de conjunción, es- facetario lumbar, con inyecciones intraarticulares tiene un
tenosis de agujero intervertebral, alteraciones de las super- nivel de evidencia de moderada (III) a limitada (IV)3.
icies articulares, osteoitos, distensión o esguince lumbar, En las iniltraciones intraarticulares de anestésicos loca-
subluxación de las supericies articulares, etc. les y corticoides, la evidencia es moderada en la mejoría
del dolor de espalda a corto y largo plazo. La evidencia
es limitada para el alivio del dolor cervical a corto y largo
Mecanismos de acción de los corticoides. plazo2. La evidencia del bloqueo de la rama medial lumbar,
cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cer-
Los corticoides poseen una importante acción antiinlama- vicalgia y dorsalgia es moderada a corto y largo plazo en el
toria, estabilizan la membrana, bloquean la actividad de la alivio del dolor2.
fosfolipasa A2, prolongan la inhibición de la descarga neu- La articulación sacroilíaca tiene una rica inervación y
ronal y suprimen la sensibilización neuronal del asta dorsal puede ser el origen una lumbalgia y dolor referido a ex-
de la médula espinal2. tremidades inferiores. La articulación sacroilíaca ha sido la

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Bloqueos con corticoides en el dolor raquídeo 85

causa del dolor en el 10 del 26,6% de los posibles causas2. La evidencia de la iniltración epidural transforminal
La evidencia del alivio de la iniltración intraarticular sa- lumbar con corticoides en el alivio del dolor radicular
croilíaca es limitada a corto y largo plazo2. lumbar fue fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo.
La evidencia para la iniltración epidural transforaminal
cervical con corticoides para el alivio del dolor radicular
Iniltración epidural cervical fue moderada a corto y largo plazo. La evidencia
es limitada en el dolor lumbar radicular poslaminectomía
No hay evidencia de la iniltración epidural de corticoides, lumbar2.
anestésicos locales y/u opioides en el tratamiento de la Los corticoides utilizados con mayor frecuencia son la
lumbalgia aguda sin radiculalgia4. La iniltración epidural metilprednisolona, triamcinolona y betametasona, en la
de corticoides es una opción en el alivio a corto plazo del literatura son seguras y efectivas. Si se repite la iniltra-
dolor radicular, tras el fracaso del tratamiento conservador ción dentro de las dos primeras semanas, la betametasona
y es una forma de evitar la cirugía4. puede ser la mejor elección. Si el intervalo entre las in-
Los corticoides epidurales no tienen evidencia en el iltraciones es de 6 semanas o superior, cualquiera de los
tratamiento de pacientes con lumbalgia inespecíica y sin corticoides mencionados son seguros y efectivos2. En la fase
afectación radicular, la iniltración epidural con corticoides de tratamiento, el intervalo debe ser de 2 meses o mayor,
se puede considerar en pacientes con dolor radicular si la siempre que el alivio del dolor sea de más del 50% entre 6
causa del dolor es un prolapso de disco y si el corticoide y 8 semanas2.
se iniltra en la proximidad de la lesión. La iniltración se Si las iniltraciones se realizan en diferentes regiones, las
debe realizar guiada por imagen. La iniltración epidural iniltraciones pueden realizarse en intervalos de más de 1
interlaminar y caudal en el tratamiento de la radiculopatía semana y preferiblemente 2 semanas. En la fase de trata-
lumbar era moderada5,6. La evidencia para la iniltración miento, el intervalo de cada región debe ser de por lo me-
epidural caudal de corticoides es fuerte para el alivio de la nos 2 meses. Se recomienda no superar las 4-6 iniltraciones
lumbalgia radicular a corto plazo y moderada a largo plazo. anuales2.
La evidencia del tratamiento del dolor del síndrome posla-
minectomía y en la estenosis de canal es limitada2.
La administración epidural de metilprednisolona asocia- Bibliografía
da a procaína se ha mostrado eicaz en el tratamiento de la
lumbalgia con afectación radicular, con una mejoría subje- 1. Erjavec M. Tratamiento de la dorsalgia baja con esteroides por
tiva del 75% después de 24 h postiniltración. A largo plazo vía epidural. En: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC,
hubo mejoría del 75% durante una media de 20 meses (13- editores. Bonica Terapéutica del Dolor. México: McGraw Hill
37 meses) (NE I)7. Interamericana; 2003.
2. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schltz DM, Hansen HC, Abdi S,
La iniltración epidural de corticoides puede mejorar el
et al. Interventional techniques: Evidence-based Practice Gui-
dolor sacrolumbar radicular durante las 2 a 6 semanas que delines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physi-
siguen a la iniltración, con respecto al grupo control (NE C, cian. 2007;10:7-111. Disponible en: www.painphysicianjournal.
evidencia I-III)7. Las iniltraciones de corticoides epidurales com
en el dolor sacrolumbar no han mostrado relevancia sobre 3. Slipman CW, Bhat AL, Gilchrist RV, Isaac Z, Chou L, Lenrow DA.
el estado funcional, la necesidad de cirugía y el alivio del A critical review of the evidence for the use of zygapophysial
dolor a largo plazo (3 meses). No se recomienda su utiliza- injections and radiofrequency denervation in the treatment of
ción rutinaria en estas indicaciones (NE B, Clase I-III)7. low back pain. Spine J. 2003;3:310-6.
El bloqueo con corticoides epidurales a nivel caudal fue 4. Veterans Health Administration, Department of Defense. Clini-
eicaz a corto plazo (NE II) y proporcionó alivio a largo pla- cal practice guideline for the management of low back pain or
sciatica in the primary care setting. Washington (DC): De-
zo, manteniendo la lumbalgia y la radiculalgia (NE III). En
partment of Veterans Affairs (U.S.); 1999 May.
el síndrome poslaminectomía lumbar y en la estenosis espi- 5. Abdi S, Lucas LF, Datta S. Role of epidural steroids in the mana-
nal hubo alivio (NE IV)2. La epidural caudal e interlaminar gement of chronic spinal pain: A systematic review of effecti-
tienen una fuerte evidencia en el alivio del dolor a corto veness and complications. Pain Physician. 2005;8:127-43.
plazo (6 semanas) y una evidencia limitada a largo plazo (> 6. Boswell M, Hansen H, Trescot A, Hirsch J. Epidural steroids in
6 semanas)5,6. the management of chronic spinal pain and radiculopathy. Pain
La iniltración con corticoides epidural interlaminar pro- Physician. 2003;6:319-34.
porciona alivio de la lumbalgia a corto plazo (NE II); la evi- 7. Armon C, Argoff CHE, Samuels J, Backonja MM. Assessment: Use
dencia no fue concluyente en las cervicalgias, lumbalgias y of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral
estenosis espinal lumbar2. El bloqueo epidural transforami- pain: Report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neuro-
nal con corticoides es eicaz en el síndrome poslaminecto-
logy. 2007;68:723-9.
mía (NE IV)2.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):86-95

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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO I

Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus

interlaminar
L. Aliaga Fonta y J. Pérezb

a
Clínica del Dolor, Centro Médico Teknon, Barcelona (ailiada a Millennium Pain Center de Chicago)
b
Clínica del Dolor, Hospital Clínic, Barcelona, España

Introducción tración de una mayor tasa de fallos observada con las técni-
cas realizadas a ciegas, y en un balance entre la efectividad
Las iniltraciones epidurales son una de las opciones tera- y el incremento de complejidad de la técnica de identiica-
péuticas más utilizadas en las unidades del dolor. Consisten ción mediante luoroscopia, claramente ventajoso con las
en la colocación de una aguja cuya punta se introduce en el técnicas radiológicas.
espacio epidural con el in de inyectar sustancias analgési- Como principio general, el uso de técnicas intervencio-
cas o antiinlamatorias. Esta técnica percutánea se utiliza nistas para el manejo del dolor no debería nunca suponer
de forma habitual en el campo de la anestesiología para mayor riesgo que beneicio para el paciente. Este teore-
colocar catéteres epidurales y administrar de forma conti- ma, de aplicación universal en medicina, es más evidente
nua analgésicos de diferentes tipos para controlar el dolor en nuestra especialidad, ya que las técnicas que se propo-
postoperatorio. En medicina del dolor, esta técnica se uti- nen en este libro no son la única opción terapéutica para
liza preferentemente para realizar bloqueos diagnósticos los pacientes y, por tanto, el balance beneicio-iatrogenia
y/o administrar esteroides epidurales con los que aliviar los ha de ser sopesado adecuadamente. De forma paralela al
síntomas de múltiples patologías espinales. incremento de volumen de actividad en el campo del in-
No es el objetivo del presente capítulo el presentar las tervencionismo, producto de la mejora de las técnicas de
evidencias de la eicacia de estas técnicas, sino realizar una identiicación y del conocimiento anatómico, se observa un
descripción de las mismas. Al lector interesado se le reco- incremento en la publicación de complicaciones derivadas
mienda consultar el metaanálisis redactado para la Ameri- de estos procedimientos. Sin pretender ser catastroista,
can Society of Pain Physicians (Salahadin, 2007). pero con el objetivo de infundir cautela y precaución, los
Como introducción a la descripción de estas técnicas, los autores remiten a los lectores a un número del año 2007 de
autores quieren hacer hincapié en la necesidad de que las la revista Techniques in Regional Anestesia and Pain Medi-
mismas se realicen siempre en las mayores condiciones de cine, dedicado especíicamente a las complicaciones obser-
esterilidad, seguridad y competencia posibles. Es, por tan- vadas (Hayek, 2007).
to, recomendable que, al proponer una técnica, el médico
responsable se asegure de que no hay contraindicación para
su realización, que se dispone de un espacio físico y el ma- Anatomía del espacio epidural
terial adecuado, y de que el personal médico que realizará
la técnica posee un completo conocimiento de la anatomía El espacio epidural se encuentra entre las estructuras os-
regional y de las complicaciones esperables tanto para diag- teoligamentosas que delimitan el canal vertebral y la mem-
nosticarlas como para tratarlas de forma inmediata. brana dural, rodeando la médula espinal y los nervios ra-
Las tendencias actuales recomiendan el uso de métodos quídeos. En el adulto, el espacio dural se extiende desde
luoroscópicos para realizar una iniltración o neuroablación el foramen magnum hasta un nivel correspondiente a S2;
percutánea, es por ello que todas las técnicas aquí descri- sin embargo, el espacio epidural continúa más allá dentro
tas se basarán en el abordaje y control mediante radiología del hueso sacro, terminando a la altura del hiato sacro que
convencional en tiempo real. La razón radica en la demos- corresponde con S4 o S5.

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Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus interlaminar 87

El espacio epidural se subdivide en sus compartimentos normalización del tiempo de protrombina el día de la in-
anterior y posterior. El compartimento anterior se limita por tervención. La reintroducción del fármaco anticoagulante
delante por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y el puede hacerse 5 o 6 h después de la iniltración. Aquellos
ligamento longitudinal posterior, y por detrás está limitado pacientes que toman antiagregantes sí que son considera-
por el saco dural. El compartimento posterior se limita por dos candidatos a la iniltración, según la Sociedad America-
delante por el saco dural y por detrás por el ligamento ama- na de Anestesia Regional; sin embargo, no existen recomen-
rillo y las láminas vertebrales. El espacio epidural posterior daciones estrictas sobre aquellos pacientes en tratamientos
adopta una forma triangular con un diámetro anteroposte- más modernos, como ticlopidina o clopidogrel, a los cuales
rior que aumenta conforme se mide de craneal a caudal. El se les recomienda discontinuar el tratamiento 14 y 7 días
contenido del espacio epidural incluye tejido adiposo y un antes, respectivamente, del procedimiento. Para una deta-
plexo vascular venoso, arterial y linfático. llada descripción de las contraindicaciones o precauciones
Cada nervio raquídeo abandona el canal medular a través a tomar en estos pacientes, se recomienda consultar el do-
de un agujero intervertebral delimitado por delante por el cumento de consenso redactado por la Sociedad Española
cuerpo y el disco vertebral, por detrás por la articulación de Anestesiólogos (Llau et al).
facetaria y por encima y por debajo por los pedículos ver- Otras consideraciones, como infección del punto de en-
tebrales de las vértebras adyacentes. Cada nervio raquídeo trada de la aguja, sepsis, embarazo, diabetes mellitus o
está cubierto hasta su salida por el foramen intervertebral glaucoma mal controlado, habrán de ser consideradas asi-
por una porción de membranas durales (duramadre y arac- mismo.
noides), así como por una prolongación del espacio epidu-
ral.
Acceso epidural caudal

Indicaciones de las técnicas El acceso caudal se realiza con el paciente colocado en la

mesa de luoroscopia en posición decúbito prono o en de-
Como herramienta diagnóstica, estas técnicas cuentan con cúbito lateral, con las piernas lexionadas. Tras la adecuada
poco interés debido a su pobre especiicidad anatómica, esterilización del campo de la parte lumbar baja, incluyen-
aunque ésta se realice con adecuado control radiológico. do la parte superior glútea, y para mejorar la esterilidad
Las iniltraciones epidurales realizadas mediante un abor- de la técnica, se recomienda colocar una gasa mojada en
daje interlaminar o caudal implican la inyección de grandes povidona entre los glúteos.
volúmenes de anestésico local, con o sin corticoides, y ello El espacio caudal es abordado a través del hiato sacro,
supone afectar no sólo a la estructura anatómica que se que identiicaremos previamente mediante la palpación de
pretenda bloquear sino múltiples, reduciendo así la sensibi- los cuernos sacros, y la depresión caudal, que corresponde
lidad de la técnica como bloqueo diagnóstico. al hiato. La rotación interna de las piernas y los pies ayu-
No cabe duda de la efectividad terapéutica de las iniltra- da a relajar los músculos glúteos y a la palpación ósea. La
ciones epidurales principalmente de la inyección de este- luoroscopia nos ayudará fácilmente a identiicar la entrada
roides. La base teórica de los beneicios terapéuticos radica al hiato.
en el hecho de que cuanto más cerca se ponga el esteroi- Tras una adecuada iniltración de piel y tejido subcutá-
de del punto de inlamación radicular, mayor efectividad neo, se procede a hacer avanzar una aguja de tipo Tuohy
analgésica se obtiene. Sus indicaciones son las siguientes: de forma cefálica adoptando un ángulo de 45º. La elección
degeneración o herniación discal; compresión, inlamación de esta aguja es doble, por la forma redondeada y poco
o traumatismo de los nervios raquídeos y estenosis de canal ailada de la punta respecto a otras agujas, así pues menos
espinal. Como norma general, se asume que su principal traumática, y por la posibilidad de introducir un catéter a
indicación es el dolor raquídeo con síntomas de irradiación su través.
radicular, y en detalle, a aquellos pacientes con síntomas En niños, el hiato sacro está cubierto por una membrana
subagudos, es decir, de menos de 6 meses de evolución. A de consistencia elástica, el ligamento sacrococcígeo, que
pesar de existir pocos estudios controlados sobre la eicacia en adultos se osiica y duele más al ser atravesado.
de la iniltración epidural para el manejo del dolor espinal, Una vez atravesado el ligamento, la dirección de la aguja
en particular a nivel lumbar, su eicacia parece mayor en se aplana en el plano craneo-caudal y se avanza de medio a
cuanto a resultados a corto plazo. Como herramienta para un centímetro dentro del espacio epidural. Antes de inyec-
predecir el éxito de una cirugía, se le calcula una sensibili- tar, se aspirará para comprobar que no se obtiene ni sangre
dad entre el 65 y el 100% y una sensibilidad entre el 71 y el ni líquido cefalorraquídeo. Cuando se usa una técnica a cie-
95% (Young et al). gas, se obtiene una pérdida de resistencia similar pero de
menos entidad que en un bloqueo epidural; asimismo, con
la inyección de aire, si la aguja no es epidural puede provo-
Contraindicaciones de las técnicas car que encontremos crepitación subcutánea. A pesar de la
aparente sencillez de esta técnica, los autores reieren al
Debido al riesgo de lesión vascular con potenciales con- lector a los artículos de Stitz y Sommer (1999) y de Erguin
secuencias neurológicas, se recomienda que los pacientes et al (2005), donde se demuestra, en el primer artículo, que
en tratamiento con anticoagulantes orales no debieran ser la eicacia de la técnica a ciegas es del 74%, siendo fuerte-
candidatos, a no ser que se les discontinúe el acenocuma- mente dependiente de la facilidad para identiicar marcas
rol una semana antes del procedimiento y se observe una anatómicas externas, y en el segundo artículo, donde se
88 L. Aliaga Font y J. Pérez

Figura 1 Iniltración epidural transforaminal lumbar L5 iz-

quierda, visión AP: imagen de inyección intravascular, la aspi-
ración suave a través de la aguja resultó negativa.

Figura 3 Epidural mediante abordaje caudal; uso de catéter

epidural. Tras la comprobación radiológica en posición lateral
de la correcta colocación de la aguja dentro del espacio epidu-
ral mediante abordaje caudal, se introdujo un catéter epidural
que se hizo avanzar 15 cm a través de la aguja. Obsérvese que
el catéter no progresa en toda su longitud y que se enrolla en
Figura 2 Iniltración caudal; visión lateral: aguja tipo Tuohy su parte proximal a la aguja. La inyección de contraste a su
introducida en espacio epidural mediante abordaje caudal. Ob- través conirmó la posición de la punta del catéter a nivel S1,
sérvese la distribución del contraste dentro del espacio epidu- proporcionando la clásica imagen de epidurograma bajo lumbo-
ral ascendiendo a región lumbar. sacro.

objetivaron 4/10 inyecciones vasculares identiicadas me- Esta segunda técnica no está exenta de diicultad, ya que
diante luoroscopia que pasaron inadvertidas al utilizar la los catéteres epidurales carecen de suiciente consistencia
técnica a ciegas. para ser dirigidos dentro del espacio, por tanto, en oca-
La correcta colocación de la aguja se comprueba inyec- siones se requiere la recolocación del catéter dentro de la
tando un pequeño volumen de contraste radiológico no ió- aguja en diversos intentos, con lo que se aumenta el riesgo
nico y observando cómo se dibuja una forma de árbol que que el catéter quede sesgado por la aguja al ser retirado.
corresponde a un epidurograma. Para alcanzar objetivos La evidencia de la efectividad evaluada mediante estu-
terapéuticos mediante este abordaje, o bien se inyectarán dios aleatorizados con grupo control es considerada alta
grandes volúmenes de líquido o se avanzará un catéter epi- para alivio a corto plazo y moderada a largo plazo en el
dural a través de la aguja hasta el nivel lumbar deseado. manejo del dolor lumbar bajo y radicular. Las evidencias
Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus interlaminar 89

Figura 4 Iniltración epidural a través de abordaje caudal con Figura 5 Iniltración epidural mediante abordaje caudal. Nó-
catéter. Tras introducir el catéter epidural, éste se avanzó has- tese un intento fallido donde se observa una distribución erró-
ta S1 y la inyección de contraste reveló distribución hasta L5. nea del contraste en dirección a la raíz sacra S1 (lecha) por
haber introducido la aguja demasiado cranealmente.

respecto a la eicacia en el síndrome de cirugía fallida de abordajes han de hacerse siempre bajo control radiológi-
raquis y en estenosis de canal lumbar son limitadas. co y siempre disponiendo del adecuado material y equipos
para proceder a una adecuada reanimación cardiopulmonar
derivada de alguna complicación grave.
Acceso epidural cervical
Abordaje cervical epidural interlaminar
El espacio cervical epidural es extremadamente estrecho
(de 1,5 a 2 mm en C7 a < 1mm en niveles más craneales). Con el paciente en decúbito prono, se le coloca un pequeño
A esta limitación se añaden las debidas a patologías que almohadón bajo el pecho para que la lexión cervical sea más
condicionan estrechamiento del mismo; por tanto, antes de pronunciada. Esta posición es la preferida cuando la identii-
decidir la realización de este procedimiento, es importante cación del espacio se realiza con luoroscopio; sin embargo,
contar con una prueba de imagen de alta resolución (re- al realizar las técnicas “a ciegas” el paciente puede ser colo-
sonancia magnética de preferencia). La decisión entre el cado en sedestación con lexión cervical forzada, facilitando
abordaje interlaminar o el transforaminal se basará en cri- así que no se produzcan rotaciones laterales que diiculten la
terios clínicos; así pues, cuando se pretenda un acceso epi- técnica, o en decúbito lateral, proporcionando mayor como-
dural con alta selectividad por un nivel determinado (para didad al paciente pero diicultando la técnica. De vuelta a la
realizar un bloqueo diagnóstico por ejemplo) se recomienda técnica con luoroscopio, y con el paciente en prono y lexión
acceder mediante una inyección transforaminal, mientras cervical, con el brazo del luoroscopio en visión lateral y an-
que si se pretende llegar al espacio epidural y mediante una teroposterior cervical, se identiicará la apóisis transversa
sola punción conseguir distribución bilateral o multiverte- de C7, que es la más prominente a la palpación. Tras la ade-
bral, se recomienda el abordaje interlaminar. Como norma cuada esterilización y anestesia supericial del punto de pun-
de precaución, siempre se debe proceder a un abordaje ción, se procede a avanzar una aguja epidural en dirección
transforaminal cuando el calibre calculado del espacio epi- medial bajo la apóisis espinosa del nivel elegido, general-
dural sea < 1 mm. Como norma general de seguridad, ambos mente es el espacio C6-7 o C5-6. La aguja se avanza muy
90 L. Aliaga Font y J. Pérez

Figura 6 Abordaje epidural lumbar L5-S1 translaminar me-

dial: obsérvese la correcta distribución craneocaudal del con-
traste en el espacio epidural.

Figura 7 Iniltración epidural lumbar L3-L4 translaminar me-

dial en paciente con instrumentación lumbar, laminectomía
previa y portador de prótesis vascular arterial. La primera ima-
gen muestra la visión AP, donde se comprueban la verticalidad
de la aguja y la dirección medial de la punta de la aguja epidu-
ral colocada en el espacio intervertebral L3-L4. En la segunda
imagen se observa la visión lateral, con detalle de la profundi-
Figura 8 Iniltración epidural transforaminal de L2. A la iz-
dad necesaria para encontrar el espacio epidural y la inyección
quierda el abordaje del lado izquierdo en visión oblicua de 25º.
de contraste, que muestra imagen de epidurograma, incluyen-
La lecha indica la aguja bajo el pedículo en la misma dirección
do tanto el espacio ventral como el dorsal. En la visión AP (ter-
que el Rx. A la derecha se observa el abordaje del lado dere-
cera imagen) tras inyectar el contraste se observa la distribu-
cho, siguiendo las mismas indicaciones anatómicas.
ción craneal y ligeramente caudal del mismo.

lentamente y se pueden utilizar dos métodos para evaluar la gota pendiente. En opinión de los autores, esta segunda es la
llegada al espacio epidural tras atravesar el ligamento amari- recomendable, ya que permite un mayor control del avance
llo: la técnica de la pérdida de resistencia, utilizada común- de la aguja al poder asirla con las dos manos y no tener que
mente en el abordaje lumbar, o la técnica de Gutiérrez de la sujetar al mismo tiempo una jeringa.
Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus interlaminar 91

Figura 9 Epidural lumbar transforaminal L2 bilateral. Com-

probación con la visión de peril de la profundidad de las agujas
y la correcta colocación dentro de los respectivos agujeros de
conjunción. A la izquierda, tras introducir la aguja del lado iz-
quierdo y a la derecha, tras introducir la aguja contralateral.

Figura 11 Iniltración epidural lumbar transforaminal de L5

derecha. Tras comprobar que el contraste se distribuía inco-
rrectamente fuera de la raíz (en dirección lateral), se introdujo
la aguja más medialmente y se obtuvo una distribución craneal
hacia el espacio epidural y una caudal hacia la raíz de L5.

Figura 10 Epidural lumbar L2 transforaminal bilateral. Tras la

comprobación con la visión de peril, se obtiene una proyección
AP para evaluar la correcta distribución del contraste yodado.
A ambos lados se observa la distribución epidural a nivel cra-
neal y en el lado izquierdo se observa que el contraste avanza
también en dirección caudal y dentro de la raíz nerviosa de L2
izquierdo.

Identiicado el espacio epidural mediante una u otra téc-

nica, se inyectará una pequeña cantidad de contraste no Figura 12 Iniltración epidural lumbar transforaminal de L5
iónico, que debería revelar la distribución del contraste en derecha. La proyección de peril muestra el epidurograma in-
el espacio epidural posterior. La visión AP nos ayuda a com- cluyendo los espacios epidurales ventral y dorsal.
92 L. Aliaga Font y J. Pérez

Figura 13 Epidural lumbar trans-

foraminal L4 izquierda. Proyec-
ción AP tras comprobar la profun-
didad de la aguja y la correcta
colocación dentro del foramen de
conjunción. La imagen de la iz-
quierda corresponde a la obtenida
inmediatamente antes de inyec-
tar 1,5 ml de contraste iodado. La
distribución del contraste mues-
tra la llegada al espacio epidural
predominantemente al lado iz-
quierdo y la llegada a la raíz de la
L4 izquierda.

Figura 14 Epidural lumbar transforaminal L4 izquierda. En la vi- Figura 15 Visión oblicua izquierda del abordaje transforaminal
sión de peril se observa la distribución predominantemente en el L5 izquierdo. Se identiica claramente la forma del perro escocés.
espacio epidural ventral y dorsal. La aguja discurre bajo el pedículo en dirección paralela a los rayos
X (visión en túnel). Para conseguir este abordaje se hubo de girar
el tubo de rayos en dirección cráneo-caudal 15º para evitar que el
ala sacra obstruyera el abordaje.

probar que el avance de la aguja es en la dirección medial, un tiempo prudencialmente prolongado a in y efecto de
pero más importante, la visión lateral nos guía sobre la pro- descartar cualquier signo neurológico sugestivo de lesión
fundidad de la aguja y una vez identiicado el espacio, nos vascular o nerviosa.
proporcionará la imagen de epidurograma deseado. A través de una aguja epidural de suiciente calibre (18G)
La mínima dosis de anestésico local inyectada en el es- se puede introducir un catéter con una punta radioopaca, y
pacio vascular o subaracnoideo puede ocasionar efectos de- ello nos puede facilitar el llegar a un nivel cervical superior
letéreos muy severos, por tanto, la inyección del contraste o incluso a un lado de forma selectiva sin tener que inyectar
nos debe asegurar sin ningún género de dudas de la correcta grandes volúmenes de fármacos. La técnica del catéter a
localización de la aguja. Puesto que existe el riesgo de le- través de la aguja ofrece ventajas puesto que se aprovecha
sionar un vaso o una estructura nerviosa con la aguja, com- el abordaje interlaminar que es más sencillo de realizar que
plicación que no se observa al obtener el epidurograma, el transforaminal, y también porque permite disminuir el
todos los pacientes deberán permanecer en observación riesgo de iatrogenia al pinchar en niveles cervicales más
Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus interlaminar 93

Figura 17 Iniltración de raíz sacra S1 izquierda. La visión AP ha

de corregirse con una ligera oblicuidad cráneo-caudal (5º en la
imagen) con el in de hacer concordantes el componente ventral y
dorsal del agujero sacro. La inyección de 1 ml de contraste mues-
tra la distribución epidural y radicular sacra.

caudales, y por tanto, más seguros.

Abordaje cervical transforaminal y llegar al espacio subaracnoideo. Los estudios anatómicos

realizados en cadáveres conirman que la arteria vertebral,
Figura 16 Epidural lumbar transforaminal L5 izquierda. En la vi- a pesar de una gran variabilidad anatómica, se encuentra
sión AP se observa la distribución del contraste hacia el espacio en una localización ventral dentro del foramen, por lo que
epidural y hacia la raíz nerviosa. Obsérvese cómo la raíz nerviosa una punción posterior es más deseable. La inyección de 0,5
se dibuja por un corto trayecto hasta difuminarse la distribución ml de contraste nos descartará la incorrecta colocación de
del contraste, sugiriendo la presencia de cobertura epidural una la aguja en el espacio vascular o subaracnoideo, y si obte-
vez sale el nervio fuera del agujero de conjunción. nemos un adecuado patrón de distribución unilateral dentro
del espacio epidural anterior y radicular de forma lateral,
podemos inyectar con mucha cautela el fármaco elegido.
Esta técnica en particular se encuentra en entredicho de-
En este caso, el paciente se coloca en decúbito supino, con bido a la falta de evidencias respecto a su efectividad frente
una ligera oblicuidad para dejar el lado afectado más arri- a la radiculopatía cervical y también debido al alto número
ba. La ayuda de un pequeño cojín colocado bajo los hom- de complicaciones reportadas con severas consecuencias
bros del paciente le facilitará permanecer en esa posición. para la salud del paciente. Scanlon et al recientemente pu-
Tras identiicar el nivel a inyectar mediante una visión an- blicaron una revisión retrospectiva de 1.340 procedimientos
teroposterior o lateral, se obtiene una visión oblicua con la transforaminales cervicales; la eicacia observada fue del
que se observa el agujero de conjunción vertebral en toda 21%, siendo lo más destacable las complicaciones neuro-
su magnitud. lógicas observadas: 78 complicaciones neurológicas, de las
Tras la esterilización del área y anestesia supericial, se que 16 fueron infartos en el territorio de la arteria verte-
avanza una aguja corta de 22G de forma paralela al rayo del brobasilar, 12 en territorio medular cervical y 2 en ambos.
luoroscopio. El objetivo anatómico principal es el proceso El resultado de las complicaciones reportadas fue la muer-
articular interapoisario superior, que es el límite posterior te del paciente en 13 de los casos. Como conclusión, los
del foramen y la punta de la aguja la debemos colocar in- autores destacan que estas técnicas no están de ninguna
mediatamente ventral a éste. Esta marca anatómica nos manera exentas de riesgo, destacando las lesiones neuro-
previene de introducir la aguja demasiado profundamente lógicas como las más graves que nos podemos encontrar y
94 L. Aliaga Font y J. Pérez

que deben hacernos plantear al clínico especialista en dolor lumen inyectado y, hasta cierto punto, realizar una iniltra-
sobre la conveniencia o no de la realización de las mismas, ción unilateral.
y en especial recomendando el abordaje translaminar como Si el paciente no tolera el decúbito prono podemos op-
más seguro. tar por la técnica en decúbito lateral que también nos per-
mite un buen control de la profundidad de la aguja y con
la que podemos obtener un buen epidurograma con visión
Acceso epidural lumbar lateral, sin embargo, la lexión de las piernas del pacien-
te nos puede impedir conseguir una imagen AP con lo que
Esta técnica analgésica es, con diferencia, la más realizada no obtendremos datos iables sobre la lateralización de la
en las unidades de tratamiento del dolor. La razón de este aguja o la distribución lateral del contraste hacia las raíces
hecho radica en que se realiza para tratar una patología con nerviosas.
elevada prevalencia, la lumbalgia crónica, y también en su
relativa sencillez y pocas complicaciones que asocia. Abordaje lumbar transforaminal

Abordaje lumbar interlaminar Este abordaje presenta dos ventajas fundamentales respec-
to al anteriormente descrito: una es que el volumen admi-
La posición del paciente para este abordaje puede ser en nistrado se difunde a través del espacio epidural anterior,
sedestación, decúbito prono con una almohada bajo la pel- a diferencia de la distribución obtenida con el abordaje
vis para corregir la lordosis isiológica o en decúbito lateral interlaminar. Esta distribución en el espacio anterior es be-
descansando sobre el lado afectado. La elección de la po- neiciosa en casos de hernia discal ventral lateralizada ya
sición dependerá de factores como el método de identii- que la mayor parte del volumen se distribuye en esa locali-
cación del espacio epidural que utilicemos; así si realiza- zación anatómica.
mos una técnica “a ciegas”, cualquier posición es adecuada Además, la realización de una epidural transforaminal
siempre que la experiencia del médico y la anatomía y el permite, de alguna manera, realizar bloqueos diagnósticos
confort del paciente lo permitan. selectivos de nervios raquídeos al inyectar muy poco volu-
Cuando utilicemos control radiológico para identiicar un men de anestésico local y controlando que la distribución es
espacio, se recomienda la posición en decúbito prono, pues principalmente radicular.
permite asegurarse la correcta dirección medial de la aguja La posición del paciente en decúbito prono se corrige me-
en una proyección AP y la adecuada profundidad mediante diante la colocación de una almohada lumbar. Tras esterilizar
la visión lateral. el área de punción, se inicia el procedimiento en visión an-
En decúbito prono, tras esterilizar la zona lumbar baja, teroposterior para identiicar el nivel vertebral a inyectar. En
se localiza el punto de punción en el espacio intervertebral este momento es importante corregir la dirección del cuerpo
escogido. Es importante que, en la visión AP, se realice una vertebral con una ligera inclinación cráneo-caudal. Segui-
corrección cráneo-caudal para adecuar el peril dorso-ven- damente, se obtiene una visión oblicua del lado a inyectar,
tral del cuerpo vertebral. Ello se consigue mediante ligeras con la que observamos la superposición del pedículo de la
variaciones de los grados cráneo-caudales hasta que el pla- vértebra superior con el proceso articular facetario superior
tillo vertebral superior del espacio a iniltrar se vea como de la vértebra inferior. Tras anestesia supericial cutánea, se
una única línea y no como doble. avanzará una aguja espinal de 22G en dirección paralela al
Tras introducir la aguja de bloqueo epidural tipo Tuohy, rayo (visión en túnel). Se comprueba que el avance ligero de
ésta se avanza lentamente con una mano mientras que con la aguja no toma dirección errónea y permanece paralelo
al otra, la dominante, se evalúa la pérdida de resistencia y al rayo, se obtiene una imagen lateral para comprobar la
posterior entrada al espacio epidural mediante la continua profundidad. En la visión lateral observaremos cómo la aguja
inyección de suero salino. Puesto que en posición de decú- sobrepasa ventralmente el macizo articular lateralmente y
bito prono el espacio intervertebral está menos abierto, ya se interna dentro del foramen de conjunción vertebral. La
que no es posible realizar la hiperlexión que se logra en po- correcta colocación de la aguja se comprueba al inyectar
sición lateral o sedestación, en ocasiones la aguja nos topará contraste y observar en visión AP la distribución del mismo a
con el borde inferior de la lámina superior o con el borde través de la raíz nerviosa y hacia el espacio epidural. La ob-
superior de la lámina inferior. En ese caso, una ligera correc- tención de uno u otro patrón de distribución puede depender
ción en sentido cráneo-caudal bastará para permitir avanzar de la colocación del bisel de la aguja en dirección medial o
la aguja. Cuando se obtiene una pérdida de resistencia, la lateral, y ello no es baladí, ya que si lo que se pretende es
comprobación en visión lateral luoroscópica nos conirmará realizar un bloqueo selectivo no nos conviene obtener dis-
la correcta posición de la aguja ventral a la lámina. Si al tribución epidural que pueda contaminar la especiicidad.
aspirar por la aguja no obtenemos ni sangre ni líquido cefalo- En la visión lateral se observará la distribución radicular en
rraquídeo, procederemos a inyectar un pequeño volumen de dirección ventral y, si lo hay, una imagen de epidurograma de
contraste iónico con el que deberíamos obtener una imagen predominio ventral también.
de epidurograma. El epidurograma pone de maniiesto las Para realizar la iniltración de las raíces de S1 es nece-
limitaciones de este abordaje, puesto que muestra la diicul- sario un abordaje transforaminal sacro mediante una visión
tad de llegar al espacio epidural ventral. anteroposterior ligeramente corregida craneocaudalmente
Si este abordaje interlaminar lo realizamos ligeramente para obtener un agujero de S1 completamente abierto.
paramedial, aunque la técnica sea la misma, los resultados Creemos necesario destacar el riesgo de la realización
pueden variar al conseguir una ligera lateralización del vo- de iniltraciones transforaminales a nivel de L2 para dolor
Iniltraciones espinales: epidural transforaminal versus interlaminar 95

discogénico, y principalmente del lado izquierdo, debido Bibliografía general

a un riesgo aumentado de lesión de la arteria espinal de
Adamkiewitz. Ergin A, Yanarates O, Sizlan A, Orhan ME, Kurt E, Guzeldemir ME.
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El uso de técnicas intervencionistas como tratamiento anal- techniques: comparative update of the safety recommenda-
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debido a su demostrada eicacia, y por ello los autores re- Salahadin A, Sukdeb D, Trescot AM, et al. Epidural steroids in the
comiendan su realización siempre que la indicación sea la management of chronic spinal pain: A systematic review. Pain
adecuada y los conocimientos sobre la técnica y potenciales Physician. 2007;10:185-212.
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A la vista del alto número de complicaciones poten- Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:211.
cialmente letales relacionadas con la realización de estas Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Cer-
técnicas, recomendamos que las mismas se realicen bajo vical transforaminal epidural steroid injections: more dange-
las más estrictas medidas de seguridad, y ello, en nuestra rous than we think? Spine. 2007;32:1249-56.
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una mejora en cuanto a seguridad y eicacia que sobrepasa epidural/transforaminal steroids for managing spinal disease. J
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Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):96-98

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
www.elsevier.es/resed

MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO I

Bloqueos con toxina botulínica en el dolor raquídeo

M.D. López Alarcón

Anestesiólogo, Jefe de Sección, Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor Crónico, Servicio de Anestesia,
Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General de Valencia, Valencia, España
Correo electrónico:[email protected]

Dolor raquídeo – Presencia de puntos gatillo o trigger point: foco de irri-

tabilidad en el músculo cuando es deformado por pre-
El dolor raquídeo o espinal comprende fundamentalmente sión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto
a las estructuras anatómicas del compartimento posterior un punto de dolor local, como un patrón de dolor dife-
de la columna vertebral: la dura dorsal, las articulaciones rido. Estos puntos pueden ser: activos, si son la causa
interapoisarias y los músculos y ligamentos. directa del dolor; latentes, si la disfunción aparece con
Se presenta fundamentalmente como lumbalgia o cervi- la movilización, pero no son dolorosos al palparlos (son
calgia, como expresión de dolor miofascial (más frecuente- los más frecuentes); primarios, cuando no hay una cau-
mente) y/o como síndrome facetario, y constituye aproxi- sa subyacente que los produzca; secundarios, debidos
madamente el 80% del dolor espinal. a atropamientos nerviosos, etc., y satélites, si el punto
El síndrome miofascial crónico presenta un problema so- gatillo permanece mucho tiempo sin tratamiento y se
ciosanitario importante, dado el gran volumen de pacientes comprometen estructuras subyacentes.
afectados con la repercusión económica, laboral y sanitaria – Hay que hacer siempre el diagnóstico diferencial: histo-
que conlleva. Se deine como el dolor musculoesquelético ria clínica dirigida, exploración por grupos musculares
sin causa aparente y refractario a tratamientos farmacoló- exhaustiva (las pruebas diagnósticas complementarias:
gicos, terapia física, que se acompaña de síntomas auto- radiología, analíticas, suelen ser poco especíicas).
nómicos, sensitivos y motores, con expresión de cambios
patológicos en el sistema nervioso periférico. Los síntomas asociados a la contractura pueden ser:
Su etiología es desconocida parcialmente, pero tiene
como denominador común la lesión tisular traumática pe- – Sensitivos: hiperpatía, alodinia.
riférica . La presentación más frecuente se localiza en el – Autonómicos: vasoconstricción, actividad seudomotora, re-
músculo cuadrado lumbar. lejo pilomotor, trofedema, cambios tróicos en faneras.
Existen factores predisponentes, como la mala condición – Motores: palpación de nódulos ibrosos (contracturas),
física, los trastornos endocrinometabólicos, las lesiones o limitación del rango de movilidad articular y/o enten-
traumatismo previos, un mal estado nutricional, etc. sopatías.
Se caracteriza por la presencia de:
La exploración física debe basarse en los siguientes ha-
– Contractura: deinida como el acortamiento de ibras llazgos:
musculares en ausencia de potencial de acción desen-
cadenante. Las estructuras que pueden verse afecta- – Presencia de banda tensa.
das en esta contractura son: las articulaciones, el disco – Nódulo sensible.
intervertebral, una disminución del foramen interver- – Signos sensoriales referidos.
tebral, lesiones neuropáticas por compresión de raíces – Respuesta de espasmo local.
nerviosas o una degradación del colágeno en tejidos – Limitación en la amplitud de movilidad.
blandos y músculos – Contracción dolorosa.
– Dolor irradiado. – Debilidad.

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Bloqueos con toxina botulínica en el dolor raquídeo 97

Las posibilidades terapéuticas deben fundamentarse en el mecanismo de acción pero diieren en proteínas diana
tres pilares básicos: intracelulares, que son las que deine sus efectos y sus po-
tencias (Aok1 2001).
– Rehabilitación-terapia física: con estiramientos, moda-
lidades de aplicación de calor, masajes con frío, masaje Se usa por primera vez con ines clínicos en 1978, por
y liberación miofascial. Scout, en blefarospasmo.
– Unidades de Dolor hospitalarias: donde se realizan te- La FDA americana la autoriza para su uso en humanos en
rapéuticas especíicas: inyección de puntos gatillo, es- 1989 para estrabismos, blefarospasmo y espasmos hemifa-
timulación nerviosa transcutánea, etc. ciales y en el año 2000 para distonías cervicales.
– Cambios en el estilo de vida. En España. se aprueba en 1992 y existen comercializa-
das:
La lumbalgia es la presentación clínica más frecuente,
afectando fundamentalmente a los músculos: – BTX A: Botox®, Dysport®, Vistabel®.
– BTX B. Neuroblock®.
– Psoas.
– Cuadrado lumbar. Su mecanismo de acción es actuar sobre:
– Piramidal.

(ACH) es liberada por las motoneuronas a y g, las cuales

– La sinapsis colinérgica neuromuscular: la acetilcolina
Síndrome miofascial del músculo psoas
se encargan de la contractura muscular voluntaria (a) e
La misión de este músculo es: involuntaria (g). La BTX impide la liberación de ACH en
estas dos motoneuronas.
– Flexionar la cadera. – Efecto sobre el sistema nervioso autonómico (SNA): la
– Abducción y rotación de la cadera. BTX inhibe la liberación de ACH en las neuronas autonó-
– Bipedestación y sedestación prolongadas. micas eferentes que inervan las glándulas exocrinas y el
músculo liso (incluidos los esfínteres gastrointestinales
La clínica se presenta como dolor lumbar, en sacroilíaca, y urológicos).
en la ingle, irradiado hacia cara anterior del muslo, que au- – Efecto sobre el sistema nervioso central (SNC): la BTX
menta en posturas mantenidas, disminuyendo con las pier- no atraviesa la barrera hematoencefálica debido a su
nas lexionadas y en reposo. gran tamaño. Alcanza el SNC por transporte axonal re-
trógrado (difusión antiandrómica) o por difusión hemá-
Síndrome miofascial de músculo cuadrado lumbar: tica.

Por su disposición anatómica se encarga de: Los efectos antinociceptivos se producen por:

– Extensión y lateralización de la columna. 1. Efectos directos:

– Ayuda en la tos, estornudo.
– Colabora en desplazamientos de la cadera. – Bloqueo de la liberación de sustancia P, glutamato y
CGRP (neurotransmisores relacionados con la sensibili-
Es la presentación más frecuente de la lumbalgia. El do- zación periférica-central y, por tanto, de los mecanis-
lor aumenta en bipedestación, al toser o estornudar y a la mos perpetuadotes del dolor).
movilización en la cama. – Disminución del gen c-fos en la médula espinal.

Síndrome miofascial del músculo piriforme o piramidal 2. Efectos indirectos:

Se encarga de: – Alteración de los patrones de sensibilidad en SNC.

– Rotación lateral del muslo. Las indicaciones terapéuticas se dan en numerosos cam-
– Abducción del muslo con cadera en lexión de 90º. pos de la medicina: en alteraciones oftalmológicas, como
estrabismos o blefarospasmos, en distonías y trastornos del
Su presentación clínica asemeja una ciatalgia, con dolor movimiento, en espasticidad de miembros, en alteraciones
en glúteo y la cara posterior del muslo, que aumenta al temporomandibulares y otorrinolaringológicas, en hiperse-
estar sentado mucho tiempo y no mejora al acostarse. El creción glandular, como cosmética.
paciente puede presentar dolor al cruzar las piernas. En los pacientes afectados de dolor crónico se emplea
en:

Uso de la toxina botulínica en la clínica – Dolor miofascial crónico.

– Radiculopatías: braquial y lumbosacra.
La toxina botulínica (BTX) es producida por la bacteria – Trastornos neuromusculares: espasmos focales, disto-
anaerobia y grampositiva Clostridium botulinum. Existen nías, calambres, etc.
siete serotipos (A, B, C1, E, F, G) que comparten entre ellos – Cefaleas crónicas.
98 M.D. López Alarcón

Las contraindicaciones son: – Evitar dosis de refuerzo.

– Intervalos de tratamiento: 3-6 meses.
– Hipersensibilidad a los componentes de BTX. – Siempre identiicar el músculo responsable.
– Déicits neurológicos que afectan al área de dolor.
– Embarazo. 2. Evitar excesiva debilidad muscular:
– Alteraciones en la unión neuromuscular o de la mononeuro-
na (enfermedad de Eaton-Lambert, ELA, miastenia gravis). – Inyectar en el punto gatillo, no en el de dolor referido.
– Interacción con aminoglucósidos, tetraciclinas u otros fár- – Inyectar sólo 50-150 US por cada punto gatillo.
macos que interieran en la transmisión neuromuscular. – Evitar la inyección de excesivo número de puntos ga-
– Inlamación o infección en el punto de punción. tillo.
– Patrón doloroso difuso. – Asociar rehabilitación.

Los efectos secundarios que pueden aparecer son: Los signos clínicos de eicacia terapéutica se maniiestan
a partir de 2-3 días, con un efecto máximo a las 5-6 sema-
– Debilidad muscular transitoria. nas de la inyección. La recuperación de las terminaciones
– Rash cutáneo difuso. nerviosas se produce a las 12 semanas, ya que estas ter-
– Hinchazón local de la piel. minales se ramiican y vuelven a conectarse con las placas
– Reacción de tipo gripal leve o transitoria. terminales.
– Atroia de los músculos tratados crónicamente. Hay que tener en cuenta varios aspectos sobre su uso y
– Estimulación de respuesta inmunitaria por generación precauciones:
de anticuerpos neutralizantes (< 4%) que ocasiona dis-
minución de efectividad al fármaco. – Hay que conservarla en nevera (2º-8ºC) o en congelador
– DL 50 extrapolada a 3.000 US (Dmáx: 400 US). (–5º C).
– Como lleva albúmina humana, hay que desechar los
Veremos en esta exposición los casos más frecuentes inyectables en los recipientes de materiales biológi-
que se presentan en las unidades de dolor crónico, con una cos.
breve descripción de la clínica y de la técnica, apartados – En las formulaciones en que se presenta como polvo
que serán más ampliamente comentados en el taller desti- lioilizado, debe reconstituirse con solución salina nor-
nado a tal efecto. mal, estéril y sin conservantes, evitando la agitación
violenta o la formación de burbujas.
– No existen equivalencias exactas entre las diferentes
Descripción general de la técnica presentaciones comerciales con lo que deben consul-
tarse las tablas de dosiicaciones existentes para cada
La inyección o bloqueo de los músculos afectados de síndrome grupo muscular.
miofascial con toxina botulínica debe realizarse por personal
cualiicado en zona quirúrgica o sala de técnicas, con las me-
didas estándares de asepsia y monitorización básica.
Se necesita un aparato de luoroscopia y la inyección pre-
via de contraste para una correcta visualización del mús- Bibliografía general
culo. También puede realizarse mediante visión guiada por
TC o mediante control ecográico, pero es la visión luoro- Bracker C, et al. The analgesic effect of botulinum –toxin A on
scópica la más ampliamente extendida en nuestros días. postwhiplash neck pain. Clin J Pain. 2008;24:5-10.
A los pacientes que vayan a ser sometidos a este tratami- Göbel H, et al. Eficacy and safety of botulinum tipe A por the relief
ento debe explicárseles la técnica, entrega de consen- of upper back myofascial pain síndrome. Pain. 2007;130:299-
300.
timiento informado y unas condiciones mínimas higiéni-
Katalinic OM, et al. Stretch interventions for contractures (Proto-
co-dietéticas y de seguridad previa y posteriormente a la col). The Cochrane Library. 2009;Issue I.
realización de la misma. Lew Hl, et al. Therapeutic use of botulinum toxin type A in treating
Para optimizar los efectos de la inyección se debe: neck and upper-back pain of myofascial oringin. Arch Phys Med
Rehabil. 2008;89:75-80.
1. Obtener mejores resultados: Ruiz M, et al. Dolor de origin muscular. Rev Soc Esp Dolor. 2007,1:
36-44.
– Usar la menor dosis eicaz. Soares A, et al. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in
– Volumen mínimo con máxima concentración. adults (protocol). The Cochrane Library 2009;Issue I.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):99-102

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO I

Acupuntura en el dolor lumbar

R. Cobos Romana

Clínica del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

Introducción Epidemiológicamente, sabemos que la prevalencia pun-

tual de lumbalgia varía entre 12-33%. En España, varía en-
La lumbalgia es hoy un gran problema socioeconómico y labo- tre el 15% y el 11,9%.
ral de la sanidad española en pacientes menores de 55 años. Después de un primer episodio de lumbalgia, la pro-
Diferentes tratamientos han sido probados con diferentes porción media de pacientes que siguen padeciendo dolor
respuestas en cuanto a solucionar el problema del paciente a los 12 meses es del 62%, con un rango entre el 42 y el
y del absentismo laboral. Las terapias más frecuentemente 75%.
empleadas son la iniltración de esteroides a nivel epidural, El dolor lumbar provoca en el 31,7% de los afectados al-
empleo de medicamentos por vía oral, tipo AINE y opioides gún tipo de limitación laboral con un promedio de duración
o derivados, y el empleo de fármacos, junto a isioterapia y de 2,5 meses. A los 6 meses, el 16% (3-40%) sigue estando de
técnicas invasivas propias de clínica del dolor. baja laboral. La proporción de pacientes que padecen lum-
La lumbalgia se deine como la sensación de dolor e in- balgias recurrentes es del 60% (44-78%), precisando baja
comodidad localizada entre el margen inferior costal y el laboral en un 33% (26-37%).
límite inferior de la zona glútea, con o sin dolor irradiado a Hay probabilidad de croniicación, según no se produzca
las extremidades inferiores. la incorporación antes de las 4 a las 12 semanas (evidencia
tipo A); también son malos predictores severidad del dolor
– La lumbalgia crónica es aquella que persiste al menos y su impacto funcional, la sintomatología extrema, la pre-
durante 12 semanas. sencia de episodios previos, estados depresivos, factores de
– Trastornos lumbares crónicos son aquellos que impiden estrés psicosocial, y las expectativas del paciente (eviden-
el desarrollo de una actividad normal debido a la pre- cia de nivel B).
sencia de sintomatología lumbar exclusivamente o sin- No hay un único tratamiento de la lumbalgia subaguda;
tomatología lumbar acompañada de irradiación en el las revisiones sistemáticas realizadas sobre el tema mues-
miembro inferior, durante al menos 3 meses. tran que el abordaje de la lumbalgia incluye un enfoque
– Trastornos lumbares agudos son aquellos que impiden el multifactorial del mismo8.Por tanto, la lumbalgia es un
desarrollo de una actividad normal debido a la presencia problema de carácter sociosanitario de primer orden, y
de sintomatología lumbar exclusivamente o sintomatolo- cualquier aproximación a procedimientos que la mitiguen y
gía lumbar acompañada de sintomatología en la extremi- autolimiten tendrá un impacto muy beneicioso sobre dicha
dad inferior irradiada, durante menos de 3 meses. problemática.

Se diferencian dos períodos:

Acupuntura
– Período agudo: de 0 a 4 semanas.
– Período subagudo: de más de 4 semanas a 12 semanas. Las técnicas que se emplean habitualmente bajo este epí-
– Trastornos lumbares recurrentes son trastornos lumba- grafe son:
res agudos que recurren y restringen la actividad o la
función normal tras un intervalo libre de sintomatología – Acupuntura: empleo de agujas metálicas sobre puntos
lumbar limitante. especiales de la piel.

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100 R. Cobos Romana

– Terapia de puntos gatillo: iniltración muy supericial de mostrado que el efecto principal de la puntura se produce
puntos reactivos de la piel. por estímulo sobre los puntos acupunturales con carácter
– Electroacupuntura: aplicación de corrientes eléctricas especíico, dado que se encuentran en el trayecto de los
especiales sobre agujas de acupuntura. principales nervios del cuerpo. Dado que el objetivo de la
– Auriculoterapia: estimulación de puntos relejos del pa- puntura es conseguir un estímulo nervioso, el enclave del
bellón auricular. estímulo es el punto acupuntural, cuya estructura tisular no
– PENS: electroestimulación sobre agujas percutáneas, es especíica, aunque posee un comportamiento individuali-
no insertadas en puntos de acupuntura. zable desde un punto de vista bioeléctrico. De una parte, la
piel del punto de acupuntura tiene menos resistencia eléc-
Se trata de un procedimiento de raíces milenarias, que trica que la circundante (de aquí que se detecte por medio
deriva de la medicina tradicional china. Prueba de su anti- de aparatos eléctricos llamados puntómetros) y, por otro
güedad es el hecho de haberse hallado, en restos de excava- lado, estudios histológicos llevados a cabo sobre puntos de
ciones arqueológicas chinas, agujas de oro, bronce y hierro, acupuntura en animales demuestran que hay una mayor
correspondientes a los inicios del Imperio. Sus principios acumulación de receptores nerviosos que las áreas circun-
teóricos están expuestos en un texto clásico, el Neijing- dantes. La acupuntura funciona tanto en animales como en
Suwen-Lingshu, de fecha anterior a nuestra era. Posterior- el hombre, lo que desacredita aquellas opiniones respecto
mente, se ha ido desarrollando en China y en todo el Orien- al efecto puramente placebo de ésta.
te Lejano. A Europa llegan los primeros conocimientos de la
acupuntura a través de la ruta de la seda y muchos de sus
procedimientos impregnan a la medicina árabe y medieval. Mecanismos de acción de la acupuntura
En el siglo xvii, los jesuitas franceses y suizos (el padre Her- en el tratamiento del dolor
vieu, y Du Halde, entre otros) publican los primeros textos
en lengua occidental referentes a la acupuntura. En el siglo Son muchos los trabajos que demuestran que la analgesia
xix, cirujanos como Cloquet manejan agujas metálicas en la por acupuntura se produce y reproduce como modelo expe-
piel, aunque con escaso conocimiento, cayendo en desuso. rimental en animales. Por tanto, la analgesia acupuntural
La primera visita de Nixon a China incita a médicos occiden- tiene una fundamentación isiológica. Diferentes autores,
tales a ir a ese país para conocer la aplicación de la técnica. desde 1970 hasta hoy, han aclarado los mecanismos de la
Hoy día la OMS promueve el desarrollo de la acupuntura, analgesia por acupuntura. Las primeras consideraciones al
tanto a nivel práctico, como de investigación. respecto a los efectos analgésicos de la acupuntura hacen
La acupuntura tradicional china recibe el nombre en chi- suponer que ésta actúa a varios niveles:
no de Chen-Chiu (que signiica “aguja de metal y fuego”),
y engloba no sólo a la técnica de inserción de agujas metá- Nivel segmentario medular
licas, sino que hace referencia a la llamada moxibustión, o
calentamiento de los puntos acupunturales, generalmente Poniendo en marcha los mecanismos de acción de la “puerta
se lleva a efecto con la denominada Artemisia sinensis (una de entrada” a nivel de la sinapsis entre la neurona perifé-
planta similar al ajenjo), que tras ser desecada y triturada rica y la de transmisión central. Esto se ha comprobado por
se emplea a modo de cigarros, a los que se prende fuego. varios acontecimientos, como la correspondencia entre los
Los fundamentos de la acupuntura tradicional están basados dermatomos, en los que se colocan las agujas, y los mieló-
en una paleomedicina, que se ha mantenido a lo largo de si- meros, donde se ejerce el efecto analgésico. También por la
glos, por la constancia de sus efectos. Las teorías de la me- inhibición del relejo postsináptico del axón y la aparición
dicina china son anteriores a la existencia del método cien- de un potencial negativo de raíz posterior, por acción de la
tíico y, por tanto, sus métodos proceden de la observación acupuntura. La mayor parte de las acciones de la analgesia
y son empíricos. Según estas teorías, el elemento principal por acupuntura son producidas a nivel presináptico espinal;
de nuestra actividad física es el llamado Qi (energía), un sin embargo, hay otras estructuras superiores implicadas.
elemento no visible, próximo a nuestro sentido occidental Diferentes autores airman que la vía por la que caminan
e hipocrático de “fuerza vital”. El Qi recorre todo el orga- los impulsos inhibidores ejercidos por la analgesia por acu-
nismo a través de unos “canales” que, como no son visibles, puntura se localiza en el cordón lateral, pars ventralis, del
se denominan también “meridianos”. Las agujas metálicas lado opuesto de la estimulación. Por ello, la sección de es-
se insertan en puntos especiales de la piel, que seguían la tos cordones, por la parte lateral, no inhibe la acción de la
medicina tradicional china; corresponden a los llamados ca- acupuntura. La anestesia por medio de anestésicos loca-
nales o meridianos, por donde circula sangre y energía. Las les de un punto de acupuntura inhibe sus efectos. Nosotros
teorías antiguas hacen referencia a los vasos y a los nervios. pudimos localizar, en 1988, las estructuras medulares, que
Los puntos de acupuntura descritos son más de mil, ya que estaban implicadas en dicha analgesia, al aplicar marcado-
incluyen los correspondientes a los canales y también a los res inmunocitoquímicos para la metencefalina (MetENK) en
llamados “extraordinarios” o “extracanalares”, la mayoría gatos sometidos a electroacupuntura de baja frecuencia.
de ellos descubiertos más recientemente. El principio bási-
co de la elección de los puntos se fundamenta en la teoría Acción a nivel diencefálico
clásica china de buscar el reequilibrio de la circulación de
los canales, causa de la enfermedad, por estimulación de La lesión de zonas especíicas del diencéfalo revierte la
los citados puntos. Modernamente, estas teorías han sido analgesia acupuntural, concretamente la zona del raphe
puestas en evidencia por estudios cientíicos, que han de- magnus y las vías descendentes serotoninérgicas, que son
Acupuntura en el dolor lumbar 101

muy importantes en esta acción. La aplicación de sustan- la participación de más de 300 médicos acupuntores. Este
cias que inhiben la síntesis de serotonina, como la dicloro- trabajo demostró que la acupuntura era superior a la apli-
parafenilanina (DCPFAL), muestra reducciones notables de cación de procedimientos habituales en el tratamiento, con
la analgesia de la acupuntura. De igual forma, la naloxo- una media de 12,5 sesiones sobre los pacientes tratados, y
na revierte los efectos de la analgesia acupuntural, lo que seguidos durante 6 meses.
demostró, hace años, su mecanismo opiáceo-hormonal. El La más reciente revisión sistemática, publicada en Spine
núcleo caudado también está en relación con los efectos de en 2008, analiza 23 ensayos de los que fueron incluidos cla-
la acupuntura. siicados en 5 tipos de comparaciones, de los cuales 6 eran
de alta calidad. Hay pruebas moderadas de que la acupun-
Acción a nivel talámico tura es más efectiva que ningún tratamiento, y una fuerte
evidencia de que no hubo diferencia signiicativa entre la
La acupuntura inhibe de manera especíica neuronas que acupuntura y la acupuntura simulada, a corto plazo, para el
responden a estímulos dolorosos, localizándose en núcleos alivio del dolor. Este trabajo concluye que hay pruebas só-
ventromediales. lidas de que la acupuntura puede ser un complemento útil
de otras formas de la terapia convencional para la lumbal-
Acción a nivel cortical gia inespecíica. Concluye dicha revisión que la acupuntura
versus ningún tratamiento, y como un complemento a la
Aún de manera imprecisa, se considera que la acupuntu- atención convencional, debe ser incluida en las directrices
ra es capaz de actuar sobre corteza motora y tiene acción europeas para el tratamiento de la lumbalgia crónica.
sobre estados emocionales, posiblemente por acción sobre La aplicación del PENS tiene evidencias muy altas de
el GABA. eicacia sobre cuadros de lumbalgia inespecíica con trata-
A modo de resumen, hay dos modos de acción de la anal- mientos cortos e intensos. Esta técnica se beneicia de los
gesia acupuntural: una de instauración rápida y breve dura- modelos de neuroestimulación eléctrica tipo TENS, junto al
ción, que se consigue con estímulos de alta frecuencia (100 efecto de la estimulación de agujas percutáneas. Los ensa-
Hz o más), y una de instauración lenta y larga duración, que yos disponibles ponen de maniiesto la eicacia y seguridad
se produce a 2 Hz. Una sería útil para el dolor agudo y la del PENS, en lumbalgias tanto crónicas, como agudas, e in-
otra para el crónico. cluso en las radiculalgias.
Los parámetros de frecuencia se encuadran en los de las Dos situaciones concretas alrededor de la lumbalgia y su
corrientes de electroacupuntura y estimulación eléctrica tratamiento han demostrado un campo de utilidad concre-
transcutánea o TENS. Sin embargo, queda por dilucidar el to, como es el caso de la lumbalgia en ancianos, en los que
soporte de la estimulación manual, aunque parece estar en la coexistencia de otras patologías limita el uso de medidas
el nivel de la baja frecuencia. convencionales de tratamiento y, por otra parte, hay estu-
dios que muestran la eicacia y seguridad de la acupuntura
en los casos de lumbalgia y dolor pélvico en las embaraza-
La acupuntura en el tratamiento das.
de la lumbalgia Por último, se han llevado estudios muy serios sobre el
coste de la introducción de estas técnicas, comparándolas
Existen evidencias cada vez más abundantes sobre la ei- con las convencionales, que muestran que es muy competi-
cacia y seguridad, de los tratamientos con acupuntura, so- tiva, frente a los costes generales de los cuidados conven-
bre todo de la lumbalgia inespecíica, tanto crónica, como cionales.
aguda. Todavía queda camino por recorrer en la investigación
La mayoría de los estudios muestran un beneicio de la sobre la eicacia y seguridad de la acupuntura en el tra-
aplicación de la técnica a corto y medio plazo, incluso con tamiento de la lumbalgia, pero los avances habidos en los
beneicios superiores sobre procedimientos estándar de tra- últimos 5 años hacen suponer que el nivel de evidencias
tamiento. La realización de ensayos controlados ha supues- disponibles colocará a la acupuntura dentro del arsenal ha-
to un cambio de indicación, en los últimos años. Y todo ello bitual de técnicas de control del dolor lumbar.
a pesar de las diicultades que plantea la técnica para su
enmascaramiento, siguiendo las directrices del sistema do-
ble ciego, ya que la aguja placebo es muy difícil de diseñar Bibliografía
y las actuales están en cuestión. Tampoco parece muy segu-
ra la metodología de la llamada sham acupuncture, según 1. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain
la cual se compara el efecto de la acupuntura con punturas in a geographically deined general population: studies of di-
fuera de los puntos, o la llamada acupuntura mínima, con fferences in age, gender, social class, and pain localization.
punciones supericiales, ya que, como demostró Le Bars, Clin J Pain. 1993;9:174-82.
2. Borg-Stein J, et al. Safety and eficacy of percutaneous neuro-
existe un mecanismo nociceptivo difuso que es capaz de
modulation therapy in the management of subacute radiating
generar modiicaciones en los neurotransmisores de la vía low back pain. Pain Practice. 2003;3:125-34.
del dolor. 3. Bosch F, Baños JE. Las repercusiones económicas del dolor en
Destacan, por su importancia, los trabajos del Grupo de España. Med Clin (Barc). 2000;115:639.
trabajo GERAC, que desarrolló un ensayo multicéntrico, 4. Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S,
aleatorizado, ciego, controlado en tres grupos, sobre un to- et al. Acupuncture in patients with chronic low back pain: a
tal de 1.162 pacientes de entre 18 a 86 años de edad, con randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166:450-7.
102 R. Cobos Romana

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myofascial pain: a double-blind randomized controlled study. 2006;85:12-9.
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Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):103-106

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO II

Técnicas invasivas en dolor raquídeo. Radiofrecuencia

J. Insausti Valdivia

Unidad del Dolor, Hospital de Leganés, Madrid, España

ral, las complicaciones suelen ser poco frecuentes, un 1%, y

Introducción cuando aparecen se suelen resolver espontáneamente.

La radiofrecuencia es una técnica que en los últimos años

ha demostrado ser útil en el tratamiento del dolor de ori- Procedimientos de radiofrecuencia intradiscal
gen espinal. Después de varios años de experiencia con los
tratamientos con radiofrecuencia, es cada vez mayor la De los múltiples procedimientos descritos para tratar de
evidencia que existe sobre la utilidad del tratamiento con manera percutánea el dolor espinal de origen discogénico,
estas técnicas. sólo persisten la terapia electrotérmica intradiscal (IDET) y
Las principales indicaciones de la radiofrecuencia en el la nucleoplastia, estando en fase inicial de estudio la bia-
dolor de origen espinal son: cuplastia y habiendo desaparecido la anuloplastia posterior
(DISCTRODE). Existe un trabajo de revisión de la evidencia
– Neurólisis por radiofrecuencia del ramo medial del ramo en todas estas técnicas5.
posterior.
– Radiofrecuencia intradiscal. Terapia electrotérmica intradiscal IDET
– Radiofrecuencia de las raíces espinales.
– Neurólisis del ramo medial del ramo posterior. Consiste en la introducción de un catéter lexible conte-
niendo un ilamento que se calienta dentro del disco. La
La neurólisis percutánea del ramo medial es una técnica revisión de los trabajos publicados sobre esta técnica5,6 in-
que procura el alivio del dolor mediante la destrucción con cluyen dos trabajos controlados y aleatorizados y 16 estu-
temperatura del ramo nervioso que conduce las aferencias dios observacionales.
de las articulaciones facetarias.
Nivel de evidencia
Revisión de la evidencia El nivel de evidencia es fuerte para alivio del dolor a corto
Existen tres revisiones1-3; las conclusiones de estas revisiones plazo y moderado para el alivio del dolor a largo plazo. El
es que la neurotomía percutánea con radiofrecuencia es supe- nivel de evidencia para el alivio del dolor discogénico II-2 y
rior en el alivio del dolor al placebo, y que la evidencia es de con un nivel de recomendación 2 A débil.
moderada a fuerte para el alivio del dolor facetario a corto y
largo plazo. Estudios más recientes4 sugieren que la neuroto- Complicaciones
mía percutánea del ramo medial es la única técnica que puede Incluyen rotura del catéter, lesiones radiculares, hernias
producir una mejoría sustancial del dolor de origen facetario, discales posprocedimiento, cauda equina, abscesos epidu-
estando su duración media entre los 6 y 12 meses. rales y lesión medular7.

Complicaciones Nucleoplastia
Las complicaciones comunicadas incluyen disestesias cutá-
neas dolorosas, aumento del dolor, anestesia dolorosa, hi- Consiste en la introducción dentro del disco de un catéter a
perestesia cutánea y dolor por desaferenciación. En gene- través del cual se realiza una coablación con radiofrecuen-

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104 J. Insausti Valdivia

cia, que produce la disolución del material nuclear a través Nivel de evidencia
de la disociación molecular, lo que produce una reducción El nivel de evidencia para la utilidad de la radiofrecuencia
en la presión intradiscal. Sólo existen tres trabajos pros- continua, en el tratamiento del dolor espinal de origen ra-
pectivos8-10, ninguno aleatorizado, sobre la eicacia de esta dicular, es limitado en el dolor cervicobraquial y en el dolor
técnica. Los estudios disponibles indican una mejoría sig- radicular de localización lumbar.
niicativa a corto y largo plazo, todos los pacientes tenían
dolor discogénico o hernias discales contenidas de pequeño Complicaciones
tamaño. Escasas complicaciones se asocian a la radiofrecuencia con-
tinua, alteraciones sensoriales, que son poco frecuentes y
Nivel de evidencia autolimitadas.
La evidencia de la nucleoplastia es limitada en el trata-
miento del dolor lumbar de origen discogénico. Radiofrecuencia pulsada

Complicaciones Existen algunas comunicaciones de estudios observaciona-

No se han descrito complicaciones signiicativas; no obstan- les16-18 y un solo trabajo controlado y aleatorizado, doble
te, existe posibilidad de producir lesiones neurológicas. ciego, en este caso, en el dolor radicular de localización
cervical19.
Anuloplastia con RF “Disctrode”
Nivel de evidencia
Sólo hay 2 trabajos publicados11,12, con resultados contra- El nivel de evidencia para la utilidad de la radiofrecuencia
dictorios. pulsada en el dolor radicular, tanto a nivel cervical como
Nivel de evidencia: el nivel de evidencia es II-3 indeter- lumbar, es limitado para el alivio del dolor a corto plazo.
minado.
Actualmente el catéter Disctrode ha dejado de fabricarse. Complicaciones
Las complicaciones asociadas al empleo de la radiofrecuen-
Biacuplastia intradiscal cia pulsada son escasas y de carácter transitorio, funda-
mentalmente alteraciones de la sensibilidad.
Técnica que, mediante dos electrodos colocados a ambos
lados del disco, realiza una lesión térmica entre las dos agu- Nuevas aportaciones
jas produciendo una denervación de la cara posterior del
disco. Sólo existe un estudio piloto para evaluar la eicacia En los últimos meses hemos comenzado a utilizar la radiofre-
del tratamiento13, estando en marcha otro aleatorizado y cuencia de las raíces lumbosacras a nivel epidural mediante
controlado con placebo13. la utilización de un catéter de epidurólisis20. Es evidente
que esta técnica carece de evidencia cientíica, pero desde
Nivel de evidencia nuestro punto de vista puede aportar una nueva alternativa
El nivel de evidencia para esta técnica es el III y el nivel de en aquellos pacientes en los que la radiofrecuencia conven-
recomendación es 2C, muy débil. cional no aporta nada, bien por imposibilidad técnica de
realizarse, bien por falta de eicacia demostrada. Concreta-
Complicaciones mente, me reiero a dos grupos de pacientes: los pacientes
No se han descrito complicaciones en los trabajos refe- con artrodesis instrumentada y los pacientes con estenosis
ridos. de canal, pudiendo sumar un tercer grupo menos numeroso,
como el de los pacientes con alteraciones anatómicas que
impiden el abordaje transforaminal de las raíces lumbosa-
Radiofrecuencia de las raíces espinales cras.

Sólo existe un trabajo de revisión de la evidencia en la uti- Técnica

lidad de la radiofrecuencia, tanto en su modalidad continua
como pulsada14, en el tratamiento del dolor espinal de ori- Utilizaremos un catéter de epidurólisis Brevi-XL® catheter
gen radicular. (Epimed), que introduciremos por vía caudal a través de
una aguja introductora de 16G de la misma casa; la punta
Radiofrecuencia continua del iador metálico del catéter se dobla en un ángulo de 30
a 40º para facilitar la navegación del catéter hacia la zona
Los trabajos publicados controlados y aleatorizados indican que nos interesa. Una vez conirmada la correcta situación
que la radiofrecuencia continua es eicaz en el tratamiento de la aguja en el espacio epidural caudal, se introduce el
del dolor radicular a nivel cervical, no existiendo diferencia catéter, que se dirige bajo control de escopia hacia la par-
entre los tratamientos realizados a 40º y a 67º, si bien esta te interna del pedículo correspondiente al nivel radicular a
mejoría es de corta duración, no existiendo diferencias a tratar. Cuando la punta del catéter está radiológicamente
los 3 meses con respecto al grupo placebo. Sólo existe un situada, se conecta un cable intermedio estéril (CB103R,
trabajo aleatorizado en el dolor radicular a nivel lumbar15, Cosman Inc.), con terminaciones de cocodrilo en cada ex-
que no es capaz de demostrar diferencias entre el grupo de tremo, que se conectarán al cable procedente del genera-
radiofrecuencia y el control. dor de radiofrecuencia y, por el otro, extremo al iador me-
Técnicas invasivas en dolor raquídeo. Radiofrecuencia 105

Tabla 1 Diagnósticos
Comparación VAS en función del tiempo de tratamiento
10 Diagnósticos N.º %

9 Espondilolistesis 1 1,41
7,98a
7,89b Estenosis de canal 27 38,03
8 Radiculopatía 1 1,41
7 Síndrome poslaminectomía 42 59,15
Total 71 100
6 6,33b
5 c

4 4,83a
3 Tabla 2 Tipos de cirugía realizados en pacientes
2 con síndrome poslaminectomía
1 Artrodesis Descompresión Discectomía Laminectomía
0 canal
VAS previo
18 2 5 17
240 s 480 s
VAS posterior
Test de Willcoxon, ap = 0,000; bp = 0,05
Test de Man-Whitney, cp = 0,03
les 30 son varones y 41 mujeres, con una edad media (± des-
viación estándar) de 58,92 ± 12,84 años. El VAS previo a la
Figura 1 Comparación VAS en función del tiempo de trata- realización del tratamiento era de 7,97 ± 1,26. La patología
miento. que presentaban estos pacientes se presenta en la tabla 1;
predominan los pacientes con cirugías de columna lumbar,
pero hay un grupo importante de pacientes con estenosis
tálico del catéter. Se procede a realizar una estimulación de canal. Los pacientes con cirugía de columna presentaban
sensitiva y motora, consiguiendo ambas con un estímulo in- diferentes tipos de intervenciones, como se recoge en la
ferior a 0,5 mA. Si la estimulación es adecuada, se procede tabla 2.
a realizar el tratamiento con radiofrecuencia pulsada.
Resultados
Tratamiento
Recogiendo la variación del VAS de manera global en todos
Realizamos un tratamiento con radiofrecuencia pulsada de los pacientes tratados, encontramos que el VAS disminuye
2 Hz, 20 ms y 40 V, en cada raíz durante 8 min. Inicialmen- de manera signiicativa al mes y a los 3 meses. Si analiza-
te, comenzamos haciendo tratamientos de 4 min, pero al mos separadamente los resultados del VAS en función de los
ver que el alivio del dolor que se conseguía en los primeros diagnósticos, vemos que la disminución del VAS sigue siendo
pacientes era de corta duración, aumentamos el tiempo de signiicativa, tanto en los pacientes con síndrome poslami-
tratamiento. Realizamos dos grupos de 17 pacientes cada nectomía como en los de estenosis de canal (tabla 3).
uno, en los que se realizaron lesiones de 4 min en un grupo
y de 8 min en el otro. El análisis de la mejoría del VAS nos Conclusión
demostró que mejoraban más, de manera estadísticamente
signiicativa, los pacientes con tratamiento de 8 min (ig. La radiofrecuencia es una técnica que, en los últimos años,
1). A partir de ese momento, hemos realizado tratamientos ha mejorado su nivel de evidencia en algunas de sus aplica-
de 8 min por raíz. ciones, mientras en otras tiene un nivel de evidencia bajo,
por lo que será necesario buscar nuevas formas de aplicar-
Nuestra experiencia la y realizar nuevos trabajos para intentar mejorar su evi-
dencia. La radiofrecuencia con catéter puede ser un nuevo
En el momento actual tenemos un grupo de 71 pacientes abordaje para el dolor neuropático de origen radicular, so-
tratados mediante radiofrecuencia con catéter, de los cua- bre todo en pacientes que presentan diicultades técnicas

Tabla 3 Disminución VAS y resultados de p en el test de Willcoxon

VAS Basal 1 mes 3 meses p

Global 7,97 5,89; p <0,0001 5,61 p < 0,0001

Síndrome poslaminectomía 7,87 5,74; p < 0,0001 5,88 p < 0,0007
Estenosis de canal 8,11 6,19; p < 0,0003 4,83 p = 0,0035
106 J. Insausti Valdivia

para el abordaje transforaminal, como en las artrodesis o 10. Singh V, Piryani C, Liao K. Role of percutaneous disc decompres-
en las alteraciones anatómicas que impidan este abordaje. sion using coblation in managing chronic discogenic low back
pain: A prospective, observational study. Pain Physician.
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Collaboration Back Review Group. Radiofrequency denervation Mekhail N. Intervertebral disc biacuplasty for the treatment of
for neck and back pain: A systematic review within the fra- lumbar discogenic pain: Results of a six-month follow-up. Pain
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Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):107-110

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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO II

Ozonoterapia en el tratamiento del dolor raquídeo

M. Castro Bande

Hospital Cristal y Piñol, Orense, España

pulposo del disco herniado contiene altísimos niveles de

Introducción fosfolipasa A2, que puede iniciar la cascada inlamatoria, y
de otros mediadores inlamatorios, como prostaglandinas,
La aplicación de ozono intradiscal en el tratamiento del leucotrienos, bradicinina e histamina. Cuando se produce
dolor raquídeo se viene utilizando desde 19961. Desgracia- una isura anular en el disco, que es la primera fase de la
damente, el profundo desconocimiento y la falta de estu- degeneración discal, estas sustancias son liberadas por el
dios clínicos controlados han derivado en que esta técnica núcleo y pueden producir radiculitis, aunque no haya com-
sea vista por muchos profesionales como oscura y poco presión radicular.
rigurosa. Así, el ozono intradiscal actúa en tres niveles diferen-
Se trata de una técnica percutánea mínimamente inva- tes:
siva pero invasiva al in y al cabo y, como tal, los aspectos
éticos deben ser exhaustivamente controlados a la hora de – Inhibición de la prostaglandina E2 y de la fosfolipasa A2
(semejante a los esteroides) y otras citocinas proinla-
matorias (IL-1, 2, 8, 12 y 15, e interferón a). Incremen-
plantearnos ensayos clínicos controlados. Si a esto añadi-
mos el escaso interés de la industria por estos tratamientos
que generan escasos beneicios, tendremos algunas razones ta la liberación de citocinas inmunosupresoras (IL-10,
que pueden explicar la supuesta falta de rigor cientíico factor B1): efecto analgésico y antiinlamatorio.
que ha ido íntimamente ligada a esta técnica hasta hace – Incrementa la microcirculación local, reduce la estasis
unos años. venosa: efecto analgésico, pues la raíz nerviosa es muy
Por suerte, esto está cambiando en los últimos años y sensible a la hipoxia.
cada vez aparecen más estudios aleatorizados, controlados – Presenta efectos directos sobre los mucopolisacáridos y
y de muestra grande, con una evidencia cientíica adecua- proteoglucanos del núcleo pulposo, libera moléculas de
da (II) en revistas con factor de impacto2-6. En el Hospital agua, degenerando la matriz, la cual es sustituida por
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín se está llevando a ibras de colágeno en, aproximadamente, 5 semanas, y
cabo un ensayo clínico controlado comparando esta técnica por la formación de nuevas células sanguíneas: reduc-
con la cirugía convencional, con inanciación pública y sin ción del volumen del disco.
intereses comerciales.
En resumen, existe un doble mecanismo de acción del
ozono en el CDR: por un lado, la deshidratación del material
Mecanismo de acción discal que disminuiría los factores mecánicos compresivos
sobre la raíz y, por otro lado, la interrupción del proceso
Para comprender el mecanismo de acción del ozono en el inlamatorio.
dolor raquídeo es fundamental comprender la isiopatología Si a esto añadimos la iniltración de la musculatura para-
de éste y para ello nos vamos a centrar en el conlicto disco- vertebral, conseguiremos una especie de “acupuntura quí-
radicular (CDR). La compresión aislada de la raíz da sín- mica” que, sumada al efecto analgésico per se del ozono y
tomas deicitarios (parestesias, disestesias, déicit motor), a la eliminación de la contractura muscular que suele estar
pero no dolor7. Para que se produzca dolor es preciso que asociada en este cuadro, dará como resultado una disminu-
haya irritación química e inlamación de la raíz. El núcleo ción importante del dolor.

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108 M. Castro Bande

Figura 1 Figura 2

Indicaciones to prono, el rayo en posición anteroposterior se desplaza en

dirección craneal o caudal hasta eliminar el doble contorno
– Criterios clínicos: dolor lumbar y/o en miembros infe- de los platillos superior e inferior del disco a inyectar. Luego
riores resistente a tratamiento conservador durante al movemos el rayo en dirección oblicua hacia el lado afectado,
menos 3 meses. entre 25 y 35º y en el punto en donde se unen la faceta infe-
– Criterios neurológicos: dolor lumbar con signos de afec- rior con el platillo vertebral insertamos una aguja de Chiba
tación radicular, con o sin parestesia o hipoestesia, en de calibre 22G, con visión túnel hasta atravesar el anillo i-
el dermatoma correspondiente. broso y colocar la punta de la aguja en el centro del disco,
– Criterios radiológicos: hernia discal contenida, que se comprobando su posición radiológica en proyección lateral
corresponde con la sintomatología del paciente, con o (ig. 1 y 2). Una vez conirmada la correcta posición de la
sin degeneración discal, y residuos quirúrgicos posmi- aguja, procedíamos a la administración de ozono intradiscal
crodiscectomía con recurrencia herniaria. (5 a 7 ml), epidural (5 a 7 ml) y perirradicular (5 a 7 ml), a
– Criterios de exclusión: hernia discal con fragmento libre una concentración de 27 µg. En todos los casos, administra-
y déicit neurológico mayor asociado. mos quimioproilaxis con 1.500 mg de curoxima.

Técnica Nuestra casuística

Se trata de un estudio observacional y prospectivo de una

Protocolo lumbar muestra de 41 pacientes diagnosticados por resonancia
magnética de hernia discal lumbar sintomática a los que se
– Paravertebrales lumbares: 2 espacios por encima y 2 les realizó un total de 49 discólisis percutáneas con ozono
por debajo del nivel de lesión, se iniltra en 8 puntos, 4 durante el período comprendido entre febrero de 2004 y
a cada lado de la línea media, a 2 cm lateralmente de la febrero de 2009.
línea interapoisaria. El volumen será de 10 ml en cada La eicacia del tratamiento se basó en el control del dolor
punto. 2 sesiones (20 y 25 µg). según la escala visual analógica basal (EVA 0), a los 30 días
– Discólisis: ozono intradiscal e intraforaminal, 1 sesión (EVA 1), a los 90 días (EVA 3) y a los 6 meses (EVA 6) de las
(27 µg). discólisis y mediante el test de Lattinen evaluado antes del
– Paravertebrales lumbares: 2 sesiones (27 µg). tratamiento (TLT 0) y al inal del estudio (TLT 1). El test de
Lattinen es un cuestionario que recoge información sobre
Protocolo cervical la intensidad del dolor y el impacto que tiene en la vida
diaria. Recoge 5 variables referidas al dolor: intensidad,
– 6 puntos, 3 a cada lado de la línea media, a 1 cm de la frecuencia, consumo de analgésicos, nivel de actividad y
línea interapoisaria, a nivel del espacio de lesión, más reposo nocturno, evaluadas de 0 a 4 hasta alcanzar un máxi-
uno por encima y otro por debajo. mo de 20 puntos.
– 20 µg/ml. Todos los pacientes fueron preguntados acerca de posi-
– 5-8 ml en cada punto. Nosotros actualmente no hace- bles efectos secundarios, como cualquier sensación experi-
mos discólisis a nivel cervical. mentada que pudiera tener relación con la realización de la
técnica. Finalmente, se registró el grado de satisfacción del
Las discólisis lumbares se realizan en quirófano, bajo con- paciente al inalizar el estudio: buena, regular o mala.
trol radioscópico y con las medidas de asepsia habitual, anes- Para el análisis descriptivo se usan la media y la des-
tesia local y sedación consciente. Con el paciente en decúbi- viación estándar en el caso de variables continuas. En el
Ozonoterapia en el tratamiento del dolor raquídeo 109

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Figura 3

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Figura 4 Figura 5

caso de variables cualitativas o categóricas, se utilizan la

frecuencia y el porcentaje. Para la comparación de medias
se usa la prueba de la t de Student. Buena
Regular
85,40% Mala
Resultados

Se realizaron 49 discólisis percutáneas con ozono en 41 pa-

cientes, de los cuales 30 fueron hombres (73,2%) y 11 mu-
jeres (26,8%), con una edad media de 51,22 años (20 a 81
años). En 6 pacientes fue necesaria la realización de una
segunda discólisis, y en 2 de ellos se realizó doble discólisis 9,80%
por presentar dos hernias.
El nivel lumbar donde más frecuentemente estaba situa-
da la hernia fue L5-S1 en 20 pacientes (48,8%), seguido de 4,90%
L4-L5 en 15 (36,6%) (ig. 3).
El VAS medio inicial (± desviación estándar) fue de 7,37 Figura 6
± 0,96 y la evolución al mes, a los 3 y 6 meses fue: 2,41 ±
2,17, 1,80 ± 2,31 y 2,05 ± 2,45, respectivamente, con una
diferencia estadísticamente signiicativa en los tres cortes.
El índice de Lattinen medio inicial fue de 12,68 ± 2,32 y En cuanto a la satisfacción expresada por los pacientes,
pasó a 6,07 ± 2,91 a los 6 meses, con una reducción también fue buena para 35 de ellos (85,4%), regular para cuatro
estadísticamente signiicativa (ig. 4 y 5). (9,8%) y solamente los 2 pacientes (4,9%) en los que fue
Seis pacientes (14,6%) necesitaron una segunda discóli- necesaria la cirugía la caliicaron de mala (ig. 6).
sis al mes de realizada la primera por respuesta parcial y
solamente 2 pacientes (4,9%) acabaron en cirugía por falta
total de respuesta. Conclusión
Solamente 5 pacientes (12,2 %) presentaron efectos ad-
versos, que consistieron en cuatro cefaleas transitorias le- Nuestros resultados concuerdan con los de los últimos es-
ves y un neumoencéfalo bastante incapacitante que obligó tudios publicados hasta la fecha con un nivel de evidencia
al paciente a guardar reposo en cama durante una semana adecuado2-6, consiguiéndose una mejoría clínica evidente
hasta su reabsorción espontánea completa. en aproximadamente un 80% de los pacientes, por lo que
110 M. Castro Bande

podemos concluir que la discólisis percutánea con ozono se randomized controlled study. Am J Neurorradiol. 2005;26:996-
muestra como una técnica eicaz y segura en el tratamien- 1000.
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Dolor lumbar
D. Abejón

Unidad del Dolor, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España

El tratamiento del dolor lumbar es uno de los mayores retos que los cordones posteriores. Las ibras de los cordones poste-
se presentan a los especialistas en el tratamiento del dolor. riores que se corresponden con la región lumbar baja se
Es importante no sólo por su implicación social (5 millones encuentran en la médula torácica laterales a las ibras de
de habitantes) ni el coste económico (25 billones de $) que las extremidades inferiores adyacentes al DREZ, en la unión
supone este tipo de patología, sino por la variedad de enti- de un buen conductor y un mal conductor.
dades que se encuadran dentro de este síndrome sin un diag- En los cordones posteriores se representan de medial a
nóstico etiológico ni un tratamiento bien establecido. Uno lateral:
de los más importantes es la FBSS, que es el resultado de un
paciente operado que continua con el mismo dolor o incluso – Pelvis.
un dolor mayor o diferente del previo a la cirugía lumbar. La – Muslo posterior.
deinición es clara: “dolor lumbar con/sin dolor en miembros – Pantorrilla posterior.
inferiores en el transcurso de 1 año y medio o dos”. Este tipo – Pie.
de síndromes se da en un 20-40% de los operados, siendo – Pantorrilla anterior.
éstos unos 200000 habitantes por año en EE. UU. – Muslo anterior.
Las causas principales de este síndrome son: – Ingle.
– Lumbar.
– Diagnóstico erróneo. – Abdomen.
– Localización errónea.
– Aracnoiditis. Cuando se analizan las raíces que se pueden estimular,
– Fibrosis epidural. serán desde S4-S5 hasta T12-T11, respectivamente.
– Radiculitis. Los umbrales de las extremidades son menores, por lo que
– Inestabilidad de la columna. el empleo de un campo eléctrico en el espacio epidural esti-
– Herniación recurrente. mulará primero las raíces de la zona lumbar; esto explica el
hecho de conseguir la estimulación antes en los segmentos
Uno de los tratamientos mejor establecidos en este tipo torácicos o abdominales antes de la zona lumbar. La gran
de síndrome y como consecuencia del dolor lumbar es la es- diferencia es que, al estimular una raíz, sólo se estimulará el
timulación de cordones posteriores, aunque continúa siendo dermatoma correspondiente a la raíz estimulada.
difícil el mantenimiento de la parestesia en la zona lumbar La mayor cantidad de LCR favorece la estimulación de las
e incluso conseguir la estimulación en dicha zona. raíces, lo que sucede en el nivel torácico por la cifosis que
envía la médula a la parte ventral del canal; a nivel T4-T8
es donde existe más LCR.
¿Por qué es difícil conseguir la parestesia La carga de energía es muy intensa en el LCR cerca del
en la zona lumbar? electrodo y va disminuyendo a medida que nos separamos
del mismo. También se va reduciendo cuando entra en la
Existen varias circunstancias que hacen diicultosa la esti- médula espinal.
mulación de esta zona y su mantenimiento. Entre ellas, la La amplitud necesaria se va incrementando a medida que
más importante es la representación de la zona lumbar en se desea estimular ibras más profundas y de medial a late-

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112 D. Abejón

ral. Los umbrales aumentan un 20% cuando se desplaza 1,6 Resultados

mm en dirección lateral y 500% cuando se desplaza a ven-
tral, debido a que el LCR está localizado en la zona dorso- La muestra analizada en nuestra experiencia muestra los
medial de los cordones. Esto puede resultar en alcanzar una siguientes resultados:
estimulación de las raíces antes de realizar la estimulación
de los cordones posteriores, cuando se intenta realizar una – Valor medio de la cobertura de miembros inferiores y
estimulación de la zona lumbar. zona lumbar > 80%.
Otro punto que se debe de manejar es qué tipo de ibras – Cobertura total a lo largo del tiempo es del 61-80% y
podemos estimular y estimulamos. Según autores de relevan- del 81-100%.
cia, es de vital importancia conocer el Rt para poder ver qué – Percentil 25% y 75% es estable a lo largo del tiempo (61-
tipo de ibras se podrían estimular en la profundidad de los 80% y 81-100%, respectivamente).
cordones. Según las publicaciones sobre el tema, asumiendo
que DT es 1,4 PT (RT), sólo se puede estimular ibras a 0,2- Habrá pacientes en los que se puede llegar a estimular
0,25 mm de profundidad, en caso de 1,7 sería a 0,3-0,4 mm. hasta los 0,6 mm de profundidad o más, con lo que esto
Dependiendo de la profundidad a la que se pueda estimular signiica en el reclutamiento de ibras.
dependerá el calibre de las ibras que se puedan estimular. A En otro dato que se ha prestar atención en la posibilidad
pesar de que, como sucede en el caso de la unidad del sistema de reclutamiento de ibras e con el empleo de Pw elevadas.
neuromuscular, donde una unidad motora está inervada por un Clásicamente, la anchura del pulso se ha tenido en cuenta
axón motor, una ibra Ab larga de más de 12 µm podría ser la para poder realizar ajustes inos en la programación, esto
encargada de inervar una zona importante a nivel subcutáneo es cuando el incremento de la intensidad era dolorosa se
y ser responsable de la inervación de un dermatoma; parece recurría al incremento de la anchura, de manera que se
que el incremento del RT el número de ibras y el tipo de ibras pudiese recapturar una zona antes inalcanzable. Este con-
activadas puede aumentar de una forma importante, en 2-3 cepto continúa en vigor, aunque es importante analizar qué
pies de profundidad, y así incrementar el alivio del dolor. sucede con el incremento de la Pw a niveles nunca permiti-
En resumen, para poder realizar una estimulación de los dos por los sistemas clásicos.
cordones posteriores cuando se intenta estimular la zona Esta igura correlaciona la velocidad de conducción con
lumbar, el mayor problema que nos encontramos es la re- la curva chronaxie-rehobase. Como se puede observar, al
presentación de esta zona en los mismos. Se alcanzará una inal de la curva casi tenemos el mismo umbral para todas
estimulación radicular con mayor facilidad que la lumbar las ibras aunque al inicio no era así. Esto cobra su mayor
con lo que existe hasta el momento. importancia por estar publicado en 1983.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):113-114

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MESA REDONDA. TÉCNICAS INVASIVAS EN DOLOR RAQUÍDEO II

Bombas de infusión espinal en el tratamiento

del dolor lumbar crónico
J.L. de la Calle Reviriego

Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

El dolor lumbar crónico es un problema de salud de pri- patología discal degenerativa, el 28,7% de dolor radicular
mera magnitud en los países occidentales. Como ejemplo en una extremidad y el 31,6% de dolor radicular en las dos
de lo anterior, baste comentar que en los Estados Unidos extremidades.
el dolor lumbar es la segunda causa más frecuente de in- A los 12 meses de seguimiento, en el grupo de pacientes
gresos hospitalarios. El espectro del dolor lumbar incluye implantados, la severidad del dolor lumbar había disminui-
desde los procesos banales, como el simple estiramiento o do en más de un 47%, y el dolor en las extremidades infe-
lesión muscular, hasta entidades clínicas, como el síndrome riores en más de un 31%. Valorando la evolución del grado
poslaminectomía, o las fracturas-aplastamientos lumbares. de discapacidad con el test de Oswestry, también a los 12
Obviamente, la infusión espinal con sistemas totalmente meses de seguimiento, más del 65% de los pacientes habían
implantables está restringida a los casos con dolor crónico mejorado su situación basal en, al menos, un nivel.
severo. En otro estudio, realizado en 26 pacientes con dolor espi-
Los criterios de selección del paciente candidato a la in- nal secundario a patología espinal de origen degenerativo,
fusión intratecal deben ser1: a) que las opciones terapéuti- el VAS medio durante el periodo de test disminuyó de forma
cas más conservadoras hayan resultado ser ineicaces o no signiicativa de 8 a 3, y el beneicio se mantuvo durante los
estén indicadas; b) que la infusión espinal sea una opción 2 años que duró el periodo de seguimiento3. A los 2 años el
más eicaz y consiga una mejor calidad de vida que otros implante, de los 26 pacientes estudiados, 19 comunicaron
métodos analgésicos; c) que el paciente haya respondido el resultado del tratamiento como excelente o bueno, 5
de forma satisfactoria a un periodo de test antes de reali- como suiciente y 1 como pobre.
zar el implante; d) que el paciente y sus cuidadores hayan Las dosis de fármacos utilizadas no precisaron ser aumen-
comprendido las características del sistema espinal, y exis- tadas de una forma excesiva durante el período de estudio.
ta una buena comunicación entre éstos y los facultativos; Así, la dosis media de morina fue de 5 mg/24 h y la de
e) que la situación física y psicológica del paciente sean bupivacaína de 2,5 mg/24 h. En una revisión realizada en
estables y favorables para la realización del implante, y f) nuestro grupo de trabajo, sobre una muestra de 25 pacien-
que el sistema espinal sea coste-efectivo. tes con dolor lumbar, la media de consumo de morina (5
La eicacia de los sistemas implantables en el tratamiento años) fue de 4,21 mg/24 h.
de los pacientes con dolor espinal refractario a otros trata- En el momento actual, el algoritmo farmacológico4 reco-
mientos está suicientemente contrastada. Una de las series mendado para la terapia espinal incluye como primera línea
más amplias y recientes es la publicada por Deer et al2, en de tratamiento a la morina y la ziconotida, tanto para el
2004. En el estudio participaron 36 médicos que incluye- dolor nociceptivo, como el neuropático y el mixto. En Es-
ron a 166 pacientes, de los cuales a 136 se les implantó tados Unidos también se recomienda como primera línea a
una bomba de infusión intratecal. El 76,3% de los pacientes la hidromorfona, fundamentados en la experiencia de uso
incluidos habían sido intervenidos quirúrgicamente por pa- existente y en su aparente seguridad. Como segunda línea
tología espinal, con una media de 2,8 procedimientos por de tratamiento, se recomienda utilizar una combinación de
paciente. De los pacientes implantados, el 66,2% estaban opiáceos y ziconotida, o la asociación de opiáceos con bu-
diagnosticados de cirugía fallida de espalda, el 36,8% de pivacaína o clonidina. En esta segunda línea de tratamiento

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114 J.L. de la Calle Reviriego

se incluye el fentanilo para los casos en los que se pro- lor de los pacientes, sino que mejora su calidad de vida y
duzcan efectos adversos supraespinales intratables. Como disminuye el grado de discapacidad de los mismos.
tercera línea de tratamiento, se recomienda utilizar la clo-
nidina como fármaco único, o la asociación de un opiáceo
junto con ziconotida y bupivacaína y/o clonidina. La cuarta Bibliografía
línea de tratamiento incluye el sufentanilo como fármaco
único, o la asociación de éste con bupivacaína y/o clonidina 1. Erdine S, De Andrés J. Drug delivery systems. Pain Practice.
junto con ziconotida. Finalmente, en una quinta línea de 2006;6:S1-7.
tratamiento se encuentran otros fármacos, como la ropiva- 2. Deer T, Chapple I, Classen A, et al. Intrathecal drug delivery for
caína, buprenorina, midazolam, ketorolaco y meperidina, treatment of chronic low back pain: report from the National
Outcomes Registry for Low Back Pain. Pain Med. 2004;5:6-13.
sobre los que existe poca información sobre su seguridad y
3. Rainov NG, Heidecke V, Burkert W. Long-term intrathecal infu-
eicacia, y por tanto su uso debe quedar restringido a cir- sion of drug combinations for chronic back and leg pain. J Pain
cunstancias excepcionales. Sympt Manag. 2001;22:862-71.
Podemos concluir que los sistemas totalmente implan- 4. Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ, et al. Polyanalgesic Consen-
tables son una alternativa terapéutica eicaz para los pa- sus Conference 2007: Recommendations for the Management of
cientes con dolor espinal en los que hayan fracasado otras Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an In-
terapias más conservadoras. La técnica no sólo alivia el do- terdisciplinary Expert Panel. Neuromodulation. 2007;10:300-28.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):115-116

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MESA REDONDA. ESTENOSIS DE CANAL: ACTUALIZACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Posibilidades de tratamiento traumatológico

A. Oteo Álvaro

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

La estenosis de canal es un cuadro clínico provocado por un facetarias, logrando una reducción del dolor2,3, si bien otros
estrechamiento del canal neural en la columna lumbar, que autores no obtienen resultados favorables4.
afecta con mayor frecuencia entre los niveles L3 a L5 y que Podremos recurrir a la cirugía como alternativa de tra-
da lugar a la aparición de clínica de radiculopatía o clau- tamiento en aquellos casos en los cuales fracase un trata-
dicación. Obedece a una etiología habitualmente degene- miento conservador adecuado, con la inalidad de disminuir
rativa, siendo frecuente su aparición en pacientes de edad el dolor, mejorar la movilidad del paciente y prevenir los
avanzada, y es una causa frecuente de cirugía de la colum- déicits neurológicos. En un estudio observacional, prospec-
na vertebral en adultos mayores de 65 años. Característi- tivo de cohortes, realizado en Maine (Maine lumbar Spine
camente, produce dolor lumbar crónico de gran intensidad Study) en el año 2000, se puso de maniiesto que a los 4 años
que aumenta al caminar y mejora con el reposo o colocando de evaluación existía una mayor satisfacción del paciente
la espalda en posiciones forzadas, que poco a poco condu- que fue sometido a una intervención quirúrgica (63%), que
cen al paciente a permanecer sentado o encamado. aquel tratado con medidas conservadoras (32%), pero que
La historia natural de la enfermedad es a evolucionar sin con el paso del tiempo los resultados del tratamiento qui-
cambios importantes en el 75% de los pacientes, a una me- rúrgico iban disminuyendo, igualándose a los del tratamien-
joría en el 15% y a un empeoramiento en el 15% restante1. to conservador5. Parece adecuado recurrir al tratamiento
Su diagnóstico requiere de una adecuada anamnesis y quirúrgico en aquellos pacientes con sintomatología severa,
exploración física neurológica, así como de técnicas de sin respuesta al tratamiento conservador, aunque con un
diagnóstico por imagen, como la radiología convencional, nivel de evidencia cientíica moderado6.
TC, mielo-TC, RM y estudios electroisiológicos. De ellos, En estos pacientes, la cirugía obtendrá buenos resultados si
la RM es el más apropiado método de diagnóstico no inva- consigue una adecuada descompresión de todos los elemen-
sivo, siendo la TC y mielo-TC utilizadas en aquellos casos tos neurológicos afectados y se preserva la estabilidad de la
en los que no pueda realizarse una RM o en aquéllos con columna, manteniendo las carillas articulares y la pars articu-
discrepancia entre los síntomas y las imágenes de RM. Los laris. Si no fuera posible su preservación, será necesario com-
estudios electroisiológicos se utilizan para determinar los pletar la cirugía mediante una artrodesis para su estabiliza-
déicits neurológicos. Es importante tener en cuenta que la ción. La extensión de la cirugía, dependerá de la localización
severidad radiológica del grado de estenosis no indica la ne- de la estenosis y del número de segmentos afectados.
cesidad de un tratamiento quirúrgico, ni la respuesta que se Existen diferentes procedimientos, que se utilizan de-
obtendrá con las diferentes modalidades de tratamiento. pendiendo del tipo de estenosis de canal que presente el
El tratamiento debe ser inicialmente conservador, siendo paciente.
necesario recalcar la necesidad de modiicar la actividad En la estenosis del canal central, se emplea la laminec-
física del paciente, con reposo en los momentos de máximo tomía lumbar descompresiva del segmento estenótico, me-
dolor, el uso de analgésicos, habitualmente antiinlamato- diante la extirpación de la apóisis espinosa y ambas lámi-
rios no esteroideos y/u opioides, asociados o no a fármacos nas, respetando las carillas articulares y la pars articularis,
adyuvantes, uso de ortesis lumbares durante cortos perío- evitando así el riesgo de inestabilidad iatrogénica que pre-
dos y terapia física. cise de una técnica de estabilización.
En ocasiones, podemos recurrir al empleo de iniltracio- La estenosis del canal lateral, se divide en tres catego-
nes locales a base de glucocorticoides en las articulaciones rías, dependiendo de su localización. La estenosis de la

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116 A. Oteo Álvaro

Estenosis del canal lumbar

Estenosis del canal central Estenosis del canal lateral

Laminectomía
descompresiva

Zona de entrada Zona media Zona media

Facectomía Laminectomía + Descompresión

medial facectetomía extraforaminal

Figura 1

zona de entrada precisará de una facectomía medial con tratamiento conservador, siendo hasta la fecha imposible
extirpación de osteoitos del borde superior de la lámina. de determinar la eicacia de los diferentes procedimientos,
En la situada en la zona media, lugar de asiento del ganglio debido a la escasez de ensayos clínicos con una adecuada
de la raíz dorsal, se requiere una laminectomía asociada metodología.
a una facetectomía. La estenosis localizada en la zona de
salida precisará de una descompresión extraforaminal con
eliminación de osteoitos (ig. 1).
Existe, además, una serie de procedimientos descom- Bibliografía
presivos mínimamente invasivos, de los que hasta la fecha
existe poca evidencia cientíica sobre su eicacia y seguri- 1. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spi-
dad a largo plazo. Entre otros, se describen los dispositivos nal stenosis. Clin Orthop. 1992;279:82-6.
de distracción interespinosa7 y laminotomías múltiples para 2. Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX. Facet joint injection in
aquellos casos de dolor radicular bilateral, evitando así la low back pain. A prospective statistical study. 1988 Volvo award
in clinical sciences. Spine. 1988;13:966-71.
laminectomía bilateral que de lugar a inestabilidad.
3. Rosen CD, Kahanovitz N, Bernstein R, Viola K. A retrospective
La elección del tratamiento dependerá de la localización
analysis of the eficacy of epidural steroid injections. Clin Or-
de la lesión, la presencia de sintomatología discapacitante,
thop. 1988;228:270-2.
de la ocupación del paciente, actividad deportiva y nivel
4. Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, Booth RE, Rothman RH, Pic-
socioeconómico, teniendo poco en cuenta las preferencias, kens GT. The use of epidural steroids in the treatment of lum-
que sobre el tratamiento pueda tener el paciente 8. bar radicular pain. A prospective, randomized, double-blind
Ante la presencia de una inestabilidad de la columna, study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:63-6.
es necesario recurrir a diversas técnicas de artrodesis lum- 5. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and
bar, con o sin instrumentación. Existe evidencia de que nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year
una artrodesis puede prevenir el desarrollo de una este- outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2000;25:
nosis recurrente, al disminuir la movilidad y así disminuir 556-62.
el crecimiento óseo. La instrumentación utilizando tornillos 6. National Guideline Clearinghouse. Guideline title: Diagnosis and
transpediculares podría lograr un aumento de la tasa de treatment of degenerative lumbar spinal stenosis, 2007. Dispo-
artrodesis, frente a la artrodesis no instrumentada, aunque nible en: www.guideline.gov
estos datos son difíciles de establecer debido a la ausencia 7. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
IPG165 Interspinous distraction procedures for spinal stenosis
de ensayos clínicos con metodología adecuada.
causing neurogenic claudication in the lumbar spine –guidance,
Para la evaluación de los resultados tras las diferentes 2006. Disponible en: www.nice.org.uk
modalidades de tratamiento, podemos recurrir al empleo 8. Gibson JNA, Waddell G. Cirugía para la espondilosis lumbar de-
de cuestionarios como el Oswestry Dissability Index, el generativa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Swiss Spinal Stenosis Questionnaire (SSS) y Zurich Claudica- Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
tion Questionnaire (ZCQ)7. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida
Como conclusiones, podemos destacar que la cirugía en de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John
la estenosis del canal debe indicarse ante el fracaso del Wiley & Sons, Ltd.).
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):117-121

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MESA REDONDA. ESTENOSIS DE CANAL: ACTUALIZACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Tratamiento rehabilitador de la estenosis de canal

I. García Montesa, A. Casas Rosasb y P. Cura Ituartec

a
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid,
España
c
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Madrid, España

Introducción unidas a ligeros cambios degenerativos pueden crear una

compresión radicular importante.
Deinición La estenosis adquirida, también llamada “secundaria”,
puede ser aguda o crónica: entre las de etiología aguda
La lumbalgia, según la IASS, es un síntoma, que sólo en el encontramos hernias del núcleo pulposo, espondilolistesis
15% de los casos tiene una causa especíica, entre las cuales traumáticas, frecuentes en L1 y L2 o estenosis producida
se encuentra la estenosis de canal lumbar. por fracturas patológicas debidas a osteoporosis o metásta-
Es imprescindible la comprensión de la isiopatología de sis. La estenosis crónica adquirida es uno de los principales
la columna lumbar y su correlación clínica para hacer po- motivos de consulta por dolor lumbar o lumbociático en pa-
sible un tratamiento racional. Igualmente es requisito in- cientes mayores de 50 años y en menor cuantía en pacien-
dispensable hacer un diagnóstico especíico para un trata- tes entre 40 y 50 años.
miento correcto de la estenosis del canal lumbar. Los problemas degenerativos e inlamatorios, debidos a
La estenosis lumbar se deine como el estrechamiento microtraumas repetidos y al envejecimiento, son las causas
anormal del canal central o los recesos y canales laterales más frecuentes de la estenosis crónica.
de las vértebras lumbares, capaz de provocar manifestacio-
nes clínicas. Fisiopatogenia
El concepto de estenosis implica un factor relativo de in-
adecuada correlación entre continente (canales y recesos) La isiopatogenia es compleja y el proceso puede estar limi-
y contenido (médula, raíces, meninges, arterias y venas). tado a un espacio intervertebral y posteriormente extender-
También existen estrechamientos isiológicos del canal, se a varios espacios intervertebrales, uni o bilateralmente.
producidos durante los movimientos normales de la colum- En el espacio intervertebral coinciden los bordes supe-
na, a los que no llamaremos estenosis. riores e inferiores de los cuerpos vertebrales, el borde pos-
Existe un porcentaje elevado de adultos asintomáticos terior del disco y el ligamento vertebral común posterior,
con RM patológica, por lo que habrá que tratar a los pacien- y se forman los osteoitos, que estrechan el canal medular
tes según su sintomatología y a la repercusión de ésta en su central y el lateral.
calidad de vida. El proceso degenerativo-inlamatorio crea en el espacio
La estenosis puede ser congénita o adquirida. La esteno- intervertebral un nuevo tejido subperióstico en las face-
sis congénita (primaria) se vincula con la escoliosis, la acon- tas articulares y forma osteoitos. Esto provoca un engro-
droplasia, la osteopetrosis, Klippel-Feil y otros procesos que samiento articular y un estrechamiento del canal central
no provocan clínica compresiva por sí mismos. Sin embargo, medular. Este es el factor más importante en la compresión
existen alteraciones congénitas menores o variantes de la de las raíces.
“normalidad”, como la sacralización de la quinta vértebra El estrechamiento que se genera por dichos procesos
lumbar con canal estrecho o engrosamiento laminar, que degenerativo-inlamatorios es la causa de la compresión y

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118 I. García Montes, A. Casas Rosas y P. Cura Ituarte

atrapamiento radicular, más frecuente en niveles L4-L5 y Utilizaremos escalas adecuadas, tanto para medir el do-
L3-L4 y las raíces L3, L4, L5 y S1. Aparecen así, problemas lor (EVA) como para medir la repercusión en la salud gene-
de compresión radicular directa y problemas isquémicos ra- ral (calidad de vida) del paciente (SF-36 versión española),
diculares por la compresión de las arterias correspondien- índice de discapacidad de Oswestry, etc.
tes. Es probable que la isquemia crónica pueda conducir a Como pruebas complementarias es aconsejable realizar
un proceso de desmielinización. una RX AP y lateral de columna lumbosacra en bipedestación.
La evolución natural de la estenosis de canal lumbar es La RM y la TC, así como otras (estudio neuroisiológico…),
el mantenimiento en un 70% de los casos, una mejora en el estarán justiicadas para el planteamiento quirúrgico.
15% de los casos y otro 15% de los pacientes empeoran.

Tratamiento
Clínica
El tratamiento rehabilitador estará basado en unos obje-
El cuadro clínico doloroso de la estenosis de canal lumbar tivos realistas y compartidos con el paciente y/o familiar/
puede ser semejante al de una hernia de disco, aunque la cuidador:
instalación y la evolución son más lentas y progresivas. La
edad del paciente y la irradiación bilateral o afectación de – Reducción o desaparición del dolor.
más de una raíz o nivel son indicadores clínicos importan- – El aumento de la movilidad con una correcta higiene
tes. postural.
– La mejora del balance muscular.
– La compresión se maniiesta como dolor lumbar o lum- – Mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del pacien-
bociático, que aumenta con la extensión de la columna te y su cuidador principal.
lumbar, se alivia con la lexión y raramente aumenta
con la maniobra de Lassegue. Iniciaremos el tratamiento valorando un correcto manejo
– Parestesias dolorosas que abarcan ambas extremidades farmacológico basado en:
inferiores y en la mayoría de los casos no siguen un pa-
trón de dermatomas tan deinido como en las hernias – Analgésicos no opiáceos: paracetamol, metamizol.
de un disco. – AINE: no se demuestra ninguno como especíico, pero
– El síntoma típico es la llamada claudicación neurógena, con menos efectos secundarios inhibidores selectivos de
que se deine como dolor en muslos o pantorrillas, ge- la COX2.
neralmente bilateral, que aparece con la bipedestación – Analgésicos opiáceos: iniciaremos con los menores (trama-
o al caminar, y que habitualmente mejora sentado o dol) y si no hay suiciente respuesta, seguiremos con los
al inclinarse hacia delante (De Graaf, Spine 2006). Se opioides mayores (oxicodona, fentanilo, buprenorina).
presenta aproximadamente en la mitad de los pacientes – Coadyuvantes:
con estenosis.
– En procesos avanzados, el cuadro puede incluir déi- 1. Relajantes musculares del tipo de las benzodiacepinas:
cit relejo, sensitivo o motor y esinteriano. Pero en la son útiles en dolor agudo pero no hay evidencias en el dolor
mayoría, el examen muestra pocos signos neurológicos crónico.
positivos ya que es típica esta disparidad entre sínto- 2. Antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina ha demos-
mas y signos. trado se eicaz frente al placebo.
3. Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina): han de-
mostrado mejoría en la capacidad de marcha, en los sínto-
Diagnóstico mas sensitivos y en la puntuación del dolor.

Ante un diagnóstico de estenosis de canal lumbar o ante un – Especíicos:

paciente con dolor lumbar irradiado a miembros inferiores
(uni o bilateral), el médico rehabilitador deberá realizar 1. La infusión intravenosa de la PGE1: 30 µg/día en infu-
una correcta historia clínica, ya que es la base del diagnós- sión intravenosa ambulatoria, durante dos semanas.
tico y de la planiicación del tratamiento rehabilitador. 2. Oral: OP-1206 alpa-CD, que ha demostrado, en ratas,
Destacaremos en el interrogatorio del paciente la reco- mejoría en el tiempo de claudicación. Siendo la dosis más
gida de: las características del dolor, la irradiación uni y/o eicaz la de 15.
bilateral, los movimientos que lo empeoran y/o mejoran, el
tiempo de claudicación (en caso de existir), etc. – Técnicas invasivas: podemos utilizar los corticoides,
El examen clínico es la llave del diagnóstico topográico, como la cortisona, a modo de iniltración epidural o
como reiere Jiménez Cosmes en su libro Dolor lumbar y bloqueo nervioso.
escuela de espalda, mientras que la anamnesis, la analítica
y los estudios de imagen permitirán hacer el diagnóstico La electroterapia, que ha demostrado eicacia (aunque
etiológico. sea relativa y/o temporal):
La exploración clínica objetivará el segmento o segmen-
tos responsables del dolor, la irradiación del mismo y valo- – Electroterapia: donde podemos utilizar, con evidencia
rará los déicits existentes. inconsistente, ultrasonido, TENS, onda corta.
Tratamiento rehabilitador de la estenosis de canal 119

– Termoterapia: moderada evidencia de que el calor re- Realización: lexionar la rodilla derecha, sujetando el pie
duce el dolor y la discapacidad a corto plazo. Evidencias con una mano. Llevar el pie hacia el glúteo y la rodilla hacia
insuicientes para valorar los efectos del frío. atrás, sin inclinar el tronco hacia delante. Repetir con la
otra pierna.
Cinesiterapia Mantener la posición: 15-30 s.
Repetir: 3-5 veces con cada pierna.
Los objetivos fundamentales que se plantean con la rea-
lización de un programa adecuado de ejercicios son: dismi- Ejercicio 5: estiramiento de paravertebrales
nuir la sintomatología, mejorar la funcionalidad, mejorar la Posición: sentado con las piernas separadas y los pies
fuerza muscular, mejorar la lexibilidad y reducir la lordosis apoyados en el suelo.
lumbar. Realización: llevar las manos hacia el suelo, entre ambos
En la terapia física, se recomienda evitar los movimientos pies, inclinando el tronco hacia delante con la barbilla hacia
de extensión e inclinación lateral. A su vez, se realiza una el pecho. Mantener unos 10 s y volver a la posición inicial.
reeducación postural y de la marcha, se aconseja utilizar la Repetir el mismo ejercicio llevando las dos manos hacia el
bicicleta estática y la realización de ejercicios en piscina. pie derecho (mantener y volver a posición inicial) y hacia el
En ocasiones, también se utilizará corsé semirrígido con co- pie izquierdo (mantener y volver a posición inicial).
rrección parcial de la lordosis. Mantener cada posición: 10 s.
En el programa de ejercicios incluimos: Repetir: 3 veces a cada lado (centro, derecha, izquierda).

– Estiramientos musculares: lexores de cadera, isquioti- Ejercicio 6: báscula pélvica en pared

biales y paravertebrales. Posición: de pie, apoyando la espalda en una pared.
– Fortalecimiento muscular: abdominales/oblicuos, glúteos. Realización: bascular la pelvis, apretando con la cintura
– Reeducación postural (propiocepción postural). en la pared, lexionando ligeramente las rodillas.
Mantener la posición: 15-30 s.
Los ejercicios se enseñan con una pauta concreta y con Repetir: 3-5 veces.
instrucciones precisas para el correcto aprendizaje y que el
paciente continúe haciéndolos en su domicilio (después de Ejercicio 7: caminar en rampa
un tiempo en sala de isioterapia). Posición: de pie, sobre la pista de marcha, agarrado a la
barandilla delantera.
Ejercicio 1: fortalecimiento de glúteos Realización: bascular la pelvis y caminar en rampa de
Posición: decúbito supino con rodillas lexionadas. unos 15º de inclinación. Se irá progresando hasta los 0º (sin
Realización: bascular y elevar la pelvis hasta estirar las dolor).
caderas. Realizar el ejercicio el tiempo que tolere el individuo,
Mantener la posición: 6 s. aumentándolo según sus posibilidades.
Repetir: 10 veces.
Educación del paciente
Ejercicio 2: estiramiento posterior de MMII
Posición: decúbito supino con rodillas lexionadas. Es fundamental establecer unas recomendaciones gene-
Realización: coger con las manos la parte posterior del rales y explicárselas de forma adecuada a los pacientes.
muslo derecho, llevando la rodilla hacia el pecho. Estirar Entre ellas destacamos:
la rodilla dirigiendo el pie hacia el suelo. Repetir con el
miembro contrario. 1. Aplicación de calor local supericial de 3-4 veces al día
Mantener la posición: 30 s (con cada pierna). durante unos 20 min.
Repetir: 3-5 veces con cada pierna. 2. Evitar la obesidad. Si el paciente tiene un IMC > 20.
3. No fumar.
Ejercicio 3: fortalecimiento de abdominales y oblicuos 4. Realizar actividad física.
Posición: decúbito supino con rodillas lexionadas. Brazos
estirados. Tratamiento quirúrgico
Realización: elevar la cabeza y parte superior de la es-
palda (hasta omóplatos) intentando tocar con las manos las Se recurrirá al tratamiento quirúrgico cuando el paciente
rodillas. Mantener unos 6 segundos y volver a la posición presente un cuadro de dolor intolerable no controlado con
inicial. Repetir el mismo ejercicio llevando las dos manos medicación, presente síntomas neurógenos persistentes en
hacia la rodilla derecha, mantener y descansar. Llevar las los miembros inferiores sin respuesta a las 12 semanas con
manos hacia la rodilla izquierda, mantener y descansar. tratamiento conservador o síndrome de cola de caballo pro-
Mantener cada posición: 6 s. gresivo. Técnica a decidir por el especialista, pero según la
Repetir: 10 veces cada ejercicio (centro, derecha, iz- práctica clínica habitual:
quierda).
– Laminectomía descompresiva como primera opción qui-
Ejercicio 4: estiramiento lexores de cadera rúrgica.
Posición: bipedestación, sujetándose a un objeto para – Fusión instrumental cuando la estenosis va acompañada
mantener el equilibrio. de inestabilidad.
120 I. García Montes, A. Casas Rosas y P. Cura Ituarte

Conclusiones atrics. 2006). Realizan un estudio con 36 pacientes, a los

que siguen durante 10 meses, estos pacientes son diagnos-
El esquema general de tratamiento que debemos seguir es: ticados de estenosis de canal severa (–10 mm canal espinal)
y presentan en la escala analógica de dolor valores entre
1. En el paciente sintomático indicaremos: 9 y 10. Se les aplica tratamiento conservador con ultraso-
nido, onda corta y ejercicios en lexión durante 12 días. Los
– Medicación: analgesia, AINE, etc. resultados de dicho estudio son un 92% de pacientes poco
– Fisioterapia. satisfechos o insatisfechos.
– Educación del paciente e higiene vertebral. Whitman J, Flynn T, Childs J, et al. A comparison between
two Physical Therapy treatment Programs for Patients with
2. Si tiene mala evolución en la revisión de la 6.º y 12.º Lumbar Spinal Stenosis. A Randomized Clinical Trial. Spine.
semanas, pasaremos a realizar estudios de imagen: 2006;31:2541-9. Se trata de un ensayo clínico con 58 pa-
cientes que reciben tratamiento durante 6 semanas y reciben
– Si la estenosis es grave: remitiremos para valoración un seguimiento a los 12 y 28 meses. Se realizan dos grupos
quirúrgica. diferenciados según el tratamiento a realizar: en el grupo 1,
– Si la estenosis es leve o moderada: corticoides epidu- se realiza una terapia física manual, marcha en suspensión
rales. sobre cinta rodante y ejercicios; al grupo 2, se le adminis-
a) Mejora: AINE, isioterapia y educación al paciente. tran ultrasonido, se educan con marcha sobre cinta rodante y
b) No mejora: valoración quirúrgica ejercicios en lexión. A las 6 semanas, el grupo 1 presenta un
– Si la estenosis es mínima: investigaremos otra posible 79% de recuperación frente a un 41% que presenta el grupo
causa del cuadro clínico. 2. Al año de seguimiento encontramos un porcentaje de re-
cuperación del 62% frente al 41%, respectivamente, y a los
En los últimos artículos publicados sobre la elección de 28 meses de seguimiento presentan un 38% frente a un 21%.
tratamiento conservador o quirúrgico en la estenosis de ca- Murphy D, Hurwitz E et al. A non-surgical approach to the
nal lumbar, podemos comentar las siguientes conclusiones. management of lumbar spinal stenosis: A prospective obser-
Amundsen et al publicaron un artículo (Lumbar spinal ste- vational cohorte study. Bio Med Central, 2006;7:16. Presen-
nosis: conservative or surgical Management: A prospective 10 tan un estudio prospectivo observacional donde realizan un
year study Spine. 2000;25:1424-5) donde realizan un ensayo seguimiento de 57 pacientes durante 16 meses. Estos pa-
aleatorio de cohorte prospectivo; se trataba de 100 pacien- cientes reciben tratamiento rehabilitador con manipulación
tes seguidos durante 10 años, y comparaban el tratamiento en distracción, movilización neurógena y ejercicios durante
conservador con el tratamiento quirúrgico. Observaron que 2-3 sesiones a la semana, durante 3 semanas. Al inal del
tras 4 años de seguimiento, el 50% de los pacientes conse- estudio se observa que el 75,6% mejoró la sintomatología
guían un resultado excelente con el tratamiento conserva- y un 73,2% mejoró su discapacidad, siendo estos resultados
dor y a los 10 años de seguimiento, adquirieron un 70% de clínicamente signiicativos.
muy buenos resultados con tratamiento conservador. Por En conclusión, en relación con los tres últimos artículos
esto, airmaron que se obtienen mejores resultados con la comentados, podemos airmar que:
cirugía a corto plazo; aunque el resultado a largo plazo es
similar con tratamiento conservador y quirúrgico. La opción – El tratamiento conservador para la estenosis de canal
quirúrgica realizada tardíamente no disminuye su beneicio. lumbar, es la primera opción terapéutica, especial-
En conclusión, recomiendan como primera opción el trata- mente en estadios leves y moderados.
miento conservador para la estenosis de canal lumbar. – El tratamiento quirúrgico se reserva a los casos de
Tanto Mariconda et al (con su artículo, Unilateral lami- síndrome de cola de caballo progresivo, a aquellos
nectomy for bilateral descompression of lumbar spinal ste- pacientes que presenten una sintomatología severa y
nosis: a prospective comparative study with conservatively cuando haya fracasado el tratamiento conservador.
treated patients. J Spinal Dirod Tech. 2002;15:39-46) como
Chang et al (con The effect of surgical and nonsurgical
treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal ste- Bibliografía general
nosis over 10 years. J Am Geriatr Soc. 2005;53:785-792) y
Atlas et al (Long-term outcomes of surgical and nonsurgical Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis. Surgical versus nonsurgical
management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results treatment. Clin Orthop. 2006;443:198-207.
from the maine lumbar spine study. Spine. 2005;30:936- Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outco-
943), concluyen que a corto plazo los pacientes quirúrgi- mes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal
stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine stu-
cos muestran mejores resultados en todos los parámetros
dy. Spine. 2005;30:936-43.
valorados (dolor, calidad de vida, funcionalidad…) respecto Bodack M, Monteiro ME. Therapeutic exercise in the treatment of pa-
a los pacientes tratados de forma no quirúrgica, aunque a tients with lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 2001;384:144-51.
largo plazo los resultados son similares. Bodack M, Monteiro N. Therapeutic exercise in the treatment of pai-
Al revisar la bibliografía relacionada con el tratamiento tients with lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 2001;384:141-51.
conservador para la estenosis de canal lumbar, resaltamos Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic LBP: a re-
los siguientes: view of the evidence for an American Pain Society/American
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Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):122-125

REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
www.elsevier.es/resed

MESA REDONDA. ESTENOSIS DE CANAL: ACTUALIZACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Papel de las unidades del dolor

J. Pérez Cajaravillea y D. Abejón Gonzálezb

a
Unidad del Dolor, Clínica de Navarra, España
b
Unidad del Dolor, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España

Introducción del origen del dolor. En esta clasiicación, lo primero que

se realiza es diferenciar que es lo predominante en la lum-
La prevalencia del dolor crónico en la población general se bociática, la lumbalgia o el dolor radicular. En base a esto,
encuentra entre el 2 y el 40%, con una media del 15%. La se divide si predomina la lumbalgia, en dolor articular, que
lumbociática constituye un importante problema de salud encuadra tanto el síndrome facetario como la disfunción
que afecta a un 15% de la población mundial1,2. somática de la articulación sacroilíaca, el dolor miofascial,
Es la segunda causa de atención médica en EE. UU., con englobando principalmente el dolor miofascial del músculo
15 millones de visitas anuales; se estima que el coste total psoas y cuadrado lumbar, el dolor discogénico, separado de
oscila entre 38 y 50 billones de dólares al año3. La preva- la herniación o protrusión del núcleo, y el dolor de origen
lencia de la lumbalgia en los países desarrollados luctúa óseo, principalmente en aplastamientos bien osteoporóti-
entre el 60 y el 80% de la población. A pesar de su elevada cos o metastásicos. Cuando predomina el dolor radicular, el
frecuencia de esta patología y del gran problema socioeco- diagnóstico parece más sencillo; debe descartarse bien una
nómico que plantea, el tratamiento del dolor lumbar es un herniación o protrusión del núcleo o bien un síndrome mio-
aspecto controvertido. fascial en el músculo piramidal, que por compresión atrape
el nervio ciático5.

Dolor vertebral
Dolor radicular
Las posibles estructuras que causan dolor en la zona lumbar
y las extremidades inferiores, síndrome lumbociatálgico, La radiculopatía lumbar es un síndrome causado por una
deben de responder a una serie de características. Deben lesión o irritación de un nervio. La causa más frecuente es
de tener una inervación deinida, de causar dolor de for- la herniación del disco intervertebral6. Aunque un pequeño
ma clara y demostrable en voluntarios sanos, deben de ser porcentaje puede precisar cirugía (10-15%), la gran mayoría
susceptibles de ocasionar una patología dolorosa y se debe responde a terapias más conservadoras. El dolor es lanci-
poder demostrar su capacidad de provocar dolor por medio nante, progresivo, no se alivia con el decúbito, empeora
de alguna técnica diagnóstica a nuestro alcance. con maniobras de estiramiento radicular (Lassegué, Valsal-
Dentro de estas características, según algunos autores4, va) y puede calmar con la sedestación. El dolor es de carac-
las estructuras que pueden ocasionar dolor lumbar son: dis- terísticas neuropáticas. Suele ser unilateral y varía depen-
cos intervertebrales, articulaciones interapoisarias, liga- diendo de la localización de la compresión. Se acompaña de
mentos, fascias y nervios. En otras clasiicaciones se suele pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas metaméricas en
hacer referencia a un compartimento anterior y posterior un alto porcentaje de pacientes. A nivel lumbar, los niveles
para explicar el origen del dolor, aunque en ocasiones no más frecuentemente afectados son L4-L5 y L5-S1.
parece muy práctica a la hora de poder evaluar la estruc- Dentro de la patología radicular se deben manejar dos
tura exacta que provoca el dolor. Por último, existe una entidades diferenciadas, el síndrome poslaminectomía y la
clasiicación que resulta muy interesante por su simplicidad estenosis de canal. El síndrome poslaminectomía (SP), se
y especiicidad en el diagnóstico de la estructura precisa deine como la persistencia o recurrencia del dolor lumbar

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Papel de las unidades del dolor 123

con o sin radiculopatía tras una o más cirugías lumbares. pea de manejo de lumbalgias no especíica aparecen varias
La estenosis de canal (EC) se deine como una reducción deiciencias que no permiten un estudio adecuado. A pesar
en el diámetro del canal espinal, de los canales laterales o de esto las conclusiones que extraen los expertos son la
bien en la salida lateral de los nervios (forámenes neurales). falta de utilidad en la lumbalgia sin dolor radicular añadido
Las principales causas que lo producen pueden estar englo- y la eicacia de la misma en el tratamiento de la radiculo-
badas dentro de un proceso degenerativo global, y envolver patía. En este estudio se pone de maniiesto la necesidad
varios niveles, o bien ser localizado o segmentario. Las prin- de emplear la luoroscopia y la necesidad de la localización
cipales causas que puede provocar la EC son la hipertroia de los fármacos empleados en la parte anterior del espacio
ósea y ligamentosa; la existencia de alguna protrusión dis- epidural como sucede en los bloqueos transforaminales7.
cal o una espondilolistesis o bien la combinación de varias. Con todo esto, la evidencia de las epidurales lumbares in-
La clasiicación de la EC puede realizarse atendiendo a su terlaminares en el tratamiento de la radiculopatía lumbar
etiología o a su localización. Dependiendo de su etiología, es fuerte a corto plazo y moderado a largo plazo. Los es-
se divide en EC congénita y EC adquirida; la congénita se tudios que estudian las iniltraciones caudales especíica-
subdivide en idiopática o acondroplásica. La adquirida se mente8,9 llegan a la conclusión de que el empleo de este
subdivide en degenerativa, espondilolistésica, postraumá- tipo de tratamiento es fuerte a corto plazo y moderado a
tica y metabólica. Atendiendo a su localización, la EC se largo plazo.
clasiica en EC central, lateral o mixta, dependiendo de la Técnica: se puede realizar con diferentes abordajes. El
extensión del defecto o del elemento más afectado en un abordaje medial y el paramedial. El empleo de uno u otro
proceso degenerativo, la apóisis articular inferior (medial), abordaje depende más de las preferencias del profesional
la superior (lateral), el disco o el ligamento amarillo. que de alguna razón cientíicamente probada. Cuando se
La EC central afecta a los elementos centrales, como el hace bajo visión radiológica, el paciente se coloca en decú-
ligamento amarillo, porciones medias del disco y la apóisis bito prono. En quirófano en condiciones de asepsia y moni-
articular inferior. Las causas principales de este tipo de es- torización estándar. Con proyección anteroposterior se lo-
tenosis son la hipertroia facetaria inferior y del ligamento caliza el espacio lumbar que se desea alcanzar. Un espacio
amarillo, en el 40% de los casos, y la protrusión central o y medio inferior a éste se marca el pedículo, si el abordaje
paracentral del núcleo pulposo, teniendo en cuenta que es elegido es el paramedial, o bien se marca el espacio inter-
más importante el grado de estenosis que el tamaño de la vertebral, en su mismo nivel, si el abordaje es el medial, y
protrusión. En las imágenes de tomografía computarizada se iniltra la piel con anestésico local. Para localizar el es-
un diámetro menor de 10 mm se denomina EC completa, pacio epidural, se puede emplear cualquiera de las técnicas
mientras que por debajo de 13 mm se denominará EC re- habituales, la pérdida de resistencia con aire o suero o bien
lativa. La clínica predominante de este tipo de EC es la la gota colgante. Cuando se alcanza el espacio interlaminar
claudicación intermitente. La EC lateral se observa cuan- se dirige el rayo en proyección lateral y se comprueba la
do los procesos degenerativos se localizan en las apóisis localización del espacio epidural con medio de contraste
articulares superiores, existen protrusiones foraminales o no iónico hidrosoluble (1-2 cc)10. Cuando se ha comprobado
existe una hipertroia del ligamento amarillo en su inserción se iniltran los fármacos seleccionados. Lo más habitual en
en las apóisis articular superior. El receso lateral se reiere el tratamiento de la radiculopatía lumbar es el empleo de
a la zona de entrada del canal foraminal y la localización anestésicos locales de larga duración y corticoides de depó-
más frecuente de EC lateral. La medida mínima es de 5 sito (en nuestro caso se emplean 40-80 mg de triamcinolo-
mm, habrá estenosis entre 3-4 mm y será patológico por na11, diluido con 5 cc de levobupivacaína al 0,0625% y 5 cc
debajo de 2 mm. La clínica predominante en este caso es de solución salina al 0,9%).
la radiculopatía. Cuando se elige el abordaje caudal, la proyección inicial
es lateral. Se localiza y marca la membrana sacrococcígea.
Se iniltra la membrana y se penetra en el espacio epidural.
Cartera de servicios Cuando se alcanza el espacio epidural se comprueba con
contraste la localización de la aguja.
Cuando el especialista de la unidad del dolor se encuen- El análisis de la eicacia de los bloqueos radiculares se-
tra ante este cuadro médico, las posibilidades terapéuticas lectivos se puede hacer desde dos puntos de vista, el prime-
son varias, desde la clásica epidural, en cualquiera de sus ro cuando se realiza como bloqueo diagnóstico y en un se-
formas, bloqueos radiculares selectivos o transforaminales, gundo término cuando se realiza como tratamiento. Cuando
radiofrecuencia pulsada sobre el ganglio afectado, epiduró- se emplea como arma diagnóstica, se aprecia un problema
lisis e incluso estimulación. importante, la falta de sensibilidad y especiicidad del mis-
Si se comienza la revisión por el procedimiento más senci- mo. La sensibilidad varía de unos estudios a otros del 45 al
llo, se debe analizar la evidencia que existe con respecto a 100%; mientras que la especiicidad se considera baja por
la epidural lumbar. Es de vital importancia el tener en cuenta la alta frecuencia de falsos positivos12. Con todos estos in-
que la elaboración de este tipo de técnica se debe de rea- convenientes, parece que el bloqueo radicular selectivo se
lizar siempre en quirófano y con visión radiológica si lo que considera un tipo diagnóstico con una evidencia moderada.
queremos es una buena evaluación del procedimiento. Cuando se valora su validez como parte de un tratamiento,
En los estudios realizados para valorar la eicacia de las el bloqueo radicular selectivo se considera que, al igual que
epidurales en este tipo de patología cuando se valora la sucede en el caso de la epidural paramedial y la epidural
evidencia cientíica de este tipo de terapia es la falta de caudal, tiene una evidencia fuerte a corto plazo y modera-
uniformidad a la hora de valorar la técnica, en la guía euro- da a largo plazo.
124 J. Pérez Cajaraville y D. Abejón González

Teniendo en cuenta esto, y pudiendo elegir cualquiera de datos a cirugía se aplicó esta técnica y los resultados fueron
las formas para el tratamiento del dolor radicular lumbar, la muy esperanzadores, desestimándose la cirugía en 12 de los
elección de la técnica puede quedar a merced del profesio- 13 pacientes tratados. La reducción del dolor comenzó en la
nal que la tenga que emplear. Sería interesante el análisis primera semana y fue disminuyendo progresivamente duran-
de algún factor al decidir cuál parece más adecuada. Si la te los siguientes 2 meses, siendo una disminución estadística-
radiculopatía se localiza en un nivel bajo, L5-S1, quizás la mente signiicativa a partir de la 4 semana17. Otro estudio de
elección debería ser la vía caudal, la administración de la cohortes que presenta a 61 pacientes divididos dependien-
medicación quedaría siempre en un nivel cercano a la pato- do de la patología en tres grupos diferentes, pacientes con
logía y la diicultad de la técnica es menor; si la patología diagnóstico de hernia lumbar, de estenosis de canal y, por
es más alta, lo mejor lo más adecuado parece realizar un último, pacientes que habían sido operados de la columna,
bloqueo radicular selectivo para depositar la medicación en presenta los siguientes resultados. En los dos primeros gru-
el lugar deseado y utilizar menor cantidad de medicación, pos, en estenosis de canal y en la hernia lumbar, se observó,
como alternativa sería la epidural lumbar paramedial in- durante un seguimiento de 6 meses, una marcada reducción
tentando depositar la medicación lo más cerca posible de del dolor. En el tercer grupo, en cambio, los resultados obte-
la zona patológica. nidos estuvieron por debajo del 30%, considerándose por los
Tratamiento de la radiculopatía lumbar con radiofrecuen- autores semejantes al placebo18.
cia. Cuando el tratamiento se debe realizar sobre el ganglio La Rf convencional y la Rf pulsada pueden considerarse
dorsal de la raíz (GDR) o un nervio periférico, el objetivo un tratamiento adecuado para el alivio del dolor en pacien-
es interrumpir parcialmente o aún mejor la destrucción se- tes en los que el tratamiento convencional ha fracasado. La
lectiva de las ibras aferentes. El tratamiento se realiza en evidencia cientíica actual debe de ser complementado con
la vecindad del ganglio para evitar la lesión del mismo y el otros estudios con el diseño y la metodología adecuada que
desarrollo de síndromes de desaferenciación o daño en las permita extraer datos más concluyentes. El dolor radicular
ibras motoras13. es el ejemplo más claro. Los resultados obtenidos en los
En el caso del tratamiento sobre el ganglio dorsal de la estudios prospectivos y aleatorios en la zona cervical19 con-
raíz posterior (GDR), se practica en la parte posterior del trastan con los resultados obtenidos a nivel lumbar en los
ganglio con una distancia de seguridad a las ibras motoras que en algunos se obtienen resultados positivos y en otros
pero cerca de las ibras aferentes. Incluso con estas normas negativos. En este campo, es necesario el desarrollo y di-
de seguridad la aplicación de temperaturas por encima de seño de estudios que clariiquen y posicionen exactamente
45º C conlleva la destrucción nerviosa. Por tanto, en el trata- dónde se encuentra esta técnica.
miento del dolor neuropático parece que el empleo de la ter- La epidurólisis lumbar consiste en la introducción, vía
mocoagulación por Rf está contraindicado. No parece lógico caudal, de un catéter hasta llegar a liberar las adheren-
emplear una técnica neurodestructiva en un nervio alterado cias o ibrosis que pueden ser responsables de la patología
por el riesgo de agravar la patología neurológica (síndromes del paciente, y poder depositar los fármacos deseados di-
de aferenciación, daño nervioso)14. Se debe emplear la Rf rectamente sobre las áreas afectadas. La técnica original
pulsada que se considera una técnica más segura. consistía en la realización de la epidurografía, la liberación
Evidencia clínica: para poder demostrar la evidencia clí- de adherencias y la inyección de hialuronidasa, bupivacaí-
nica de esta técnica sólo se dispone de 15 estudios aleato- na, triamcinolona y suero salino hipertónico al 10% en el
rios en diferentes niveles de la economía. Existen también primer día, seguido de inyecciones de bupivacaína y suero
6 revisiones de procedimientos de Rf en la columna y otras salino hipertónico durante otros 2 días más20. Existen otros
2 revisiones de dolor intervencionista en los que se discute protocolos que varían con respecto a éste21,22. La evidencia
la utilidad clínica de esta técnica. cientíica que existe de esta técnica parece que es fuerte,
Sólo existe un estudio aleatorizado y prospectivo en el que tanto para la valoración a corto como a largo plazo23.
se analiza la eicacia clínica de esta técnica, la Rf, en el tra- Cuando en la línea de pacientes en los que predomina la
tamiento del dolor radicular lumbar comparada con placebo. lumbalgia los pacientes no responden a las técnicas expues-
En este estudio se analiza a 83 pacientes divididos en dos tas la técnica más adecuada sería la infusión intratecal, si
grupos, uno de tratamiento activo y el otro de placebo con los bloqueos no funcionan cuando predomina la radiculopa-
un seguimiento de 3 meses. Los resultados que se obtuvie- tía, la técnica indicada sería la estimulación medular.
ron del estudio no demuestran ninguna superioridad de la Rf El problema que plantean todas estas técnicas, cuando
frente al placebo con una NNT de 6,2 para la Rf frente a 4 se quiere demostrar su evidencia clínica en la práctica clí-
del grupo control15. En otro estudio prospectivo en el que se nica, es la falta de estudios reglados y que cumplan los
analiza la Rf convencional y la pulsada en el tratamiento de requisitos para poder alcanzar este grado. De hecho, tan
la radiculopatía lumbar se concluye que la Rf pulsada parece sólo existen 5024 estudios aleatorizados y controlados en los
un tratamiento seguro y que condiciona una mejoría impor- que se valore el tratamiento intervencionista del dolor y no
tante a corto plazo. En este estudio en el que se analiza a todos focalizados o relacionados con el tratamiento de la
76 pacientes que son tratados bien con Rf pulsada sólo o con radiculopatía lumbar.
Rf pulsada seguida de Rf convencional. En el primer grupo,
la mejoría alcanzó el 70% y en el segundo más del 80%16.
Otros autores, que emplearon Rf pulsada en el tratamiento Conclusión
de este síndrome, sí encontraron beneicios de la técnica.
En un estudio realizado en 13 pacientes en los que se había Las unidades de dolor ofrecen una visión clínica y práctica
documentado la existencia de una hernia y que eran candi- de gran ayuda para la compleja orientación del paciente.
Papel de las unidades del dolor 125

El manejo y profundo conocimiento del “arsenal farmaco- 12. North R, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Speciicity of diag-
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REVISTA DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR
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MESA REDONDA. APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

Fisiopatología de los aplastamientos vertebrales

M. Vallejo

Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital de SOLCA, Guayaquil, Ecuador

La columna vertebral tiene funciones de protección del sis- y la participación de las ibras de colágeno, de tal manera
tema nervioso, además de facilitar movimientos y ser el que se logra un balance en el remodelamiento óseo.
eje óseo del cuerpo. Su complejidad morfológica, multipli- Cuando hay un desequilibrio en el remodelamiento óseo
cidad de articulaciones, ligamentos y la postura erecta del tras la menopausia, la resorción ósea excede la formación,
ser humano, la convierten en una estructura vulnerable a facilita la pérdida de masa ósea, originando osteopenia y
lesiones mecánicas, degenerativas (osteoporóticas), inla- osteoporosis. El desequilibrio origina adelgazamiento y fra-
matorias, traumáticas, vasculares, oncológicas (tumorales gilidad de las trabéculas, con cambios en su forma y núme-
o metastásicas), iatrogénicas, etc. La cascada degenerativa ro, aumento del número de espacios carentes de hueso y
que afecta a la columna vertebral comienza en la segunda pérdida de la conectividad (ig. 2).
o la tercera década de la vida; estas lesiones afectan las En el hueso cortical se observa un aumento de la resor-
propiedades mecánicas vertebrales y pueden causar ines- ción en el endosito, adelgazamiento de la cortical y aumen-
tabilidad y dolor. to de la porosidad cortical.
La historia natural del esqueleto se caracteriza por los Para disminuir el riesgo de fracturas o colapso vertebral
cambios que experimenta el hueso con el envejecimiento. hay que mantener un remodelado óptimo, basado en man-
Durante toda la vida el hueso sufre resorción y neoforma- tener un metabolismo del calcio y prevenir el deterioro de
ción continua (turnover) o remodelación ósea. La masa la arquitectura ósea reparando los microdaños (ig. 3).
ósea total depende del acoplamiento entre los procesos de En esencia, hay dos mecanismos para que se desencade-
resorción y formación ósea, controlados por células espe- ne la osteoporosis: la disfunción del osteoblasto (que impli-
cializadas llamadas osteoclastos (para la resorción ósea) y ca menor síntesis de matriz ósea) y el exceso de actividad
osteoblastos (para la formación ósea) (ig. 1). osteoclástica.
Los determinantes de la resistencia ósea están dados por A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas
la masa ósea, la forma arquitectónica del hueso, las propie- cantidades de hueso y múltiples enfermedades o hábitos de
dades del material óseo como la densidad, mineralización vida pueden incrementar la pérdida de hueso, ocasionando

Figura 1

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Fisiopatología de los aplastamientos vertebrales 127

Figura 3 Esquema que ilustra el balance entre la resorción de

hueso y la formación del mismo en condiciones normales.
Figura 2 Alteración trabecular con espacios intertrabeculares
más amplios, dando una imagen de menos espesa.

osteoporosis a una edad más precoz. Algunas mujeres están

también predispuestas a la osteoporosis por una disminu-
ción de la masa ósea en la edad adulta. La menopausia es
la principal causa de osteoporosis, debida a disminución de
los niveles de estrógenos; la pérdida de estrógenos por la
menopausia isiológica o por la extirpación quirúrgica de los
ovarios ocasiona una rápida pérdida de hueso que ocasiona
una menor resistencia del mismo, conduciendo fácilmente Figura 4 De izquierda a derecha: vértebras normales, vérte-
a fracturas de la muñeca, columna y cadera (ig. 4). bras con osteoporosis leve y vértebras con osteoporosis severa.
La enfermedad metastásica en la columna vertebral,
que suele ocasionar colapso vertebral, suele originarse por
carcinoma broncogénico, mamario, linfoma, mieloma y de de Valsalva, que permite la implantación directa de células
próstata, y tiene un comportamiento hístico diferente. La tumorales en los sinusoides vasculares del cuerpo vertebral,
diseminación llega al sistema vertebral a través de las co- sin pasar por la redecillas capilares ordinarias.
municaciones con el plexo venoso paravertebral descrito En resumen, las fracturas osteoporóticas son las más fre-
por Batson. Esta diseminación se produce por un lujo re- cuentes y están asociadas a un aumento de morbimortali-
trogrado a través del plexo de Batson durante la maniobra dad debido al infradiagnóstico.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):128-131

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MESA REDONDA. APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

Dolor raquídeo secundario a metástasis óseas

R. Fernández Rebolledo

Anestesiólogo, Jefe Unidades Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital del Salvador, Instituto Nacional de Geriatría
Presidente Eduardo Frei Montalva, Vicepresidente de la Asociación Chilena para Estudio del Dolor, Santiago, Chile

Introducción enfermo. Diversos síndromes han sido descritos en la lite-

ratura referentes al dolor por cáncer5,6, algunos de ellos
Los aplastamientos vertebrales por metástasis óseas consti- son relativamente frecuentes, mientras que otros se pre-
tuyen una complicación frecuente en el paciente con cán- sentan en ocasiones aisladas. La clave para el diagnóstico
cer, que originan un importante deterioro en la calidad de correcto es conocerlos y tenerlos presentes al momento
vida, generando dolor, síndrome de compresión medular, de entrevistar y examinar al paciente.
hipercalcemia y anemia. Cualquier tumor maligno puede presentar metástasis
óseas. En las mujeres los tumores de la columna vertebral
más comunes que se encuentran provienen de la mama y
Epidemiología del pulmón, mientras que en hombres su origen está en la
próstata y el pulmón.
El cáncer representa un importante problema de salud pú- Las metástasis y el mieloma son las lesiones tumorales
blica, al ubicarse globalmente en los primeros lugares como que con más frecuencia afectan a la columna vertebral.
causa de muerte en la población general. Una gran cantidad de neoplasias pueden condicionar afec-
Datos aportados por la Organización Mundial de la Salud ción vertebral; sin embargo, en el caso de las metástasis,
(OMS) revelan que en el año 2005 se registró en el mundo los sitios de tumor primario son mama, pulmón, próstata,
un total de 58 millones de defunciones, de las cuales 7,6 tiroides y sistema hematopoyético; en la mayoría de las se-
millones fueron originadas por cáncer (World Health Statis- ries revisadas, estas cinco entidades patológicas abarcan
tics, 2007). dos tercios de los casos7.
La tendencia indica que las muertes por cáncer aumenta-
rán progresivamente, hasta aproximadamente 9 millones en Cánceres más relacionados a metástasis óseas:
el año 2015, y 11,4 millones en el 2030. La realidad epide-
miológica de Chile en este aspecto no diiere mayormente 1. Mieloma múltiple.
de la española, situándose en ambos casos esta patología 2. Cáncer de mama, 73%.
como la segunda causa de muerte, precedida sólo por las 3. Cáncer de próstata, 68%.
enfermedades cardiovasculares, afectando en forma predo- 4. Cáncer de pulmón, 36%.
minante a los mayores de 65 años. 5. Cáncer renal, 35%.
El dolor constituye el síntoma más temido en el pacien- 6. Cáncer de tiroides, 42%.
te con cáncer, encontrándose presente en el 75% de estos 7. Cáncer de colon, 5%.
enfermos en fase terminal1-3. Esta situación se ha rever-
tido en cierto modo durante los últimos 20 años, con la Sitios más comunes:
política y el método desarrollado por la OMS (1986)4. Es
conveniente, sin embargo, insistir en que previo a la estra- – Vértebras.
tegia terapéutica para enfrentar el dolor, es fundamental – Pelvis.
su evaluación minuciosa, para obtener un alivio adecuado – Fémur.
que nos permita, por ende, mejorar la calidad de vida del – Cráneo.

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Dolor raquídeo secundario a metástasis óseas 129

En general, las siembras metastásicas aparecen en la Las metástasis óseas típicamente son referidas como:
columna torácica (lo que representa cerca del 70% de los
casos); la columna lumbar es el segundo sitio más frecuente 1. Líticas: predomina la resorción ósea, con poca neoforma-
de afección (20% de los casos). En cerca del 30% de los pa- ción de hueso y destrucción focal. Son más frecuentes en:
cientes se encuentran comprometidos niveles vertebrales
múltiples. Todas las porciones de las vértebras pueden estar – Mieloma múltiple.
afectadas, pero el cuerpo vertebral es el sitio involucrado – Cáncer de mama.
con mayor frecuencia7. – Cáncer de pulmón.
Esta situación genera diversos síndromes dolorosos, – Cáncer de tiroides.
ocasionando un deterioro en la calidad de vida de los – Cáncer renal.
pacientes, como también un alto consumo en fárma- – Melanoma.
cos y realización de procedimientos para su alivio y – Cánceres gastrointestinales.
control.
Los tumores diseminados hacia la columna, si son lo sui- 2. Blásticas: caracterizadas por incremento de la activi-
cientemente grandes, pueden ejercer presión sobre la mé- dad osteoblástica, con lesiones escleróticas (blásticas). En:
dula espinal, ocasionando incremento del dolor y pérdida
de la funcionalidad normal del intestino, vejiga y extremi- – Cáncer de próstata.
dades inferiores. – Mama.
– Pulmón.
– Tumor carcinoide.
Etiología y clasiicación – Meduloblastomas.

Las metástasis vertebrales, por su locación, se clasiican en 3. Mixtas: se presentan en el carcinoma de próstata y
la categoría de tumores raquídeos extradurales. Las imáge- mama, en las radiografías simples; las metástasis se pre-
nes por resonancia magnética (IRM) desempeñan un papel sentan como lesiones líticas, pero pudiendo ser también de
central dentro de las modalidades de diagnóstico para su tipo osteoblásticas.
clasiicación, entre los que además se deinen dos catego-
rías más: los tumores intradurales-extramedulares e intra-
medulares. Si bien esta clasiicación es en cierta manera Dolor óseo
muy simpliicada, dado que las lesiones pueden comprome-
ter varios compartimientos, resulta muy útil para la carac- Es la causa más frecuente de dolor por cáncer9,10.
terización tumoral. Las metástasis óseas son muy frecuentes en los cánceres
Las lesiones extradurales son las más frecuentes (60% de de mama, próstata y pulmón, aunque pueden aparecer en
todos los tumores raquídeos), predominando las metásta- cualquier tipo de neoplasia11. Algunos tumores crecen en
sis vertebrales y siendo los tumores óseos primarios mucho la proximidad de algunas estructuras óseas invadiéndolas,
menos frecuentes, Otras lesiones malignas son: linfoma, como es el caso de la extensión a sacro en neoplasias de
mieloma múltiple, cordoma, sarcoma de Ewing y condro- colon o la invasión costal por tumores de pulmón. Alrededor
sarcoma. del 25% de todas las metástasis óseas son asintomáticas. En
En el año 2000, la OMS ratiicó una nueva clasiica- la génesis del dolor óseo, se incluyen varios mecanismos
ción minuciosa de las neoplasias que afectan al sistema como el papel de las prostaglandinas, cambios locales de
nervioso central. Esta clasiicación tumoral, basada en la circulación sanguínea y del metabolismo óseo, estimula-
la premisa de que cada tipo de tumor proviene del cre- ción de terminaciones nerviosas por aumento de la presión
cimiento anormal de un tipo celular especíico, dictami- intraósea, liberalización local de neurotransmisores y cito-
na la elección de la terapéutica y predice el pronósti- cinas y compresión de tejidos blandos12.
co; además, aporta un sistema de graduación paralelo
para cada tipo de tumor. En este sistema, los tumores
pertenecen a un único grado deinido, lo que provee el Síndromes de dolor vertebral
estándar para la comunicación entre los diversos centros
mundiales. De modo resumido, esta clasiicación divide a Las lesiones vertebrales son las metástasis óseas más fre-
los tumores en: cuentes. El compromiso dorsal corresponde al 70 % de los
casos, siendo el más frecuente; sigue en frecuencia la zona
–
Tumores neuroepiteliales: comprenden los tumores as- lumbar, con el 20% y la cervical con el 10%. El tumor gene-
trocíticos (gliales), oligodendrogliales, de células ependi- ralmente invade el cuerpo vertebral, expandiéndose a la
marias, gliomas mixtos, neuroblásticos, embrionarios y tu- región posterior, siendo frecuente la afectación de varias
mores neuronales y gliales-neuronales mixtos. vértebras. La propagación es hematógena, aunque hay tu-
– Tumores de los nervios periféricos. mores que pueden invadir la vértebra por vecindad, como
– Tumores hematopoyéticos. es el caso de sarcomas paravertebrales, masas pélvicas o
– Tumores de las células germinales. tumores de vértice de pulmón (Pancoast)13.
– Tumores de las meninges. El dolor óseo localizado es un dolor sordo, continuo, agra-
– Metástasis. vado por los movimientos o por determinadas posiciones.
– Tumores óseos primarios. El dolor por metástasis vertebral, sobre todo si el espacio
130 R. Fernández Rebolledo

epidural está invadido, es agravado por el decúbito supi- dermatoma correspondiente. Se agrava en las posicio-
no y mejorado en posición sentado, al contrario de lo que nes en que aumenta la compresión de la raíz, como el
ocurre en caso de hernia discal o enfermedad de la faceta decúbito dorsal, y en ciertos actos asociados a manio-
articular. La localización está encima de la vértebra lesio- bra de Valsalva, que implican aumento de la presión
nada, con la consiguiente contractura muscular, pudiendo intraespinal (tos, vómito, defecación).
aparecer dolor referido a zonas distantes. – Compresión medular: constituye una emergencia médi-
Para realizar un buen diagnóstico es primordial efectuar ca, siendo la complicación más grave de los tumores/
una evaluación precisa y detallada del dolor. metástasis vertebrales, presentándose con una frecuen-
Recomendaciones para realizar una correcta evaluación cia que varía entre el 5-10 % en los pacientes con cáncer.
del dolor: Los tumores sólidos (adenocarcinomas) generalmente
causan compresión medular, por extensión posterior en
– La fuente primaria de información debe ser el paciente el cuerpo vertebral. Otros tumores malignos (linfomas,
o un familiar cercano. paragangliomas y neuroblastomas), en ausencia de le-
– Se deben utilizar instrumentos fáciles de aplicar. sión ósea, invaden el espacio epidural a través de los
– Documentar la eicacia, una vez iniciado el tratamien- agujeros de conjunción. El cuadro clínico se evidencia
to. con paraplejia o tetraplejia, siendo los factores pronós-
– Enseñar al paciente y familiares su uso, manejo conti- ticos más importantes el estado neurológico previo y la
nuo y efectivo del dolor. histología del tumor primario, así como el diagnóstico y
– Evaluación inicial detallada. tratamiento precoces14,15.
– Tener presentes los síndromes más frecuentes de dolor
para reconocerlos, facilitando la terapia y minimizando El diagnóstico precoz de compresión medular se asocia
morbilidad. con los siguientes hallazgos16:
– Dolor puede aparece antes de Rx (70%).
– Dolor precoz, situado en la línea media, presentando
distribución radicular. Se intensiica por 7 semanas has-
Síndromes vertebrales con dolor asociado ta manifestar déicit neurológico. Puede existir dolor
al tumor quemante y disestesia bajo el nivel de lesión medular.
– Debilidad motora que progresa a paraplejia.
– Destrucción atlantoaxial y fracturas de apóisis odontoi- – Pérdida sensitiva con incontinencia.
des: pueden causar tetraplejia e insuiciencia respirato- – Dolor funicular, que es un hallazgo de aparición rara,
ria. El dolor se sitúa en la región suboccipital, aumen- ocasionado por compresión o por alteración vascular en
tando a la presión axial del cráneo y al movimiento. el fascículo espinal ascendente. Se caracteriza clínica-
– Lesiones en C7 T1: se caracterizan por debilidad del mente por una sensación desagradable de las extremi-
tríceps e irradiación del dolor a la región interescapu- dades al frío, disestesias mal localizadas a distancia,
lar. Las lesiones a nivel de T1 y por debajo causan pa- por debajo de la compresión, pudiendo estar presentar
raplejia. alodinia17.
– Síndrome D12-L1: origina el síndrome de cono medular – Signo de Lhermitte: consiste en parestesia intensa, irra-
o de la cauda equina. Se presenta con dolor lumbar, diada desde la columna cervical hasta las extremidades
irradiado a cresta iliaca, abdomen bajo e inguinal, au- inferiores al lexionar el cuello. Se relaciona con lesio-
menta al estar sentado/acostado y se alivia al caminar. nes de la médula cervical, siendo también el primer sín-
El relejo cremasteriano se encuentra abolido. toma de compresión de la médula por lesiones torácicas
– Síndrome sacro: se presenta con claudicación a la mar- cancerosas o metastásicas (10-20%)18.
cha, el dolor aumenta con la bipedestación. Se irradia – Aumento del dolor local o radicular (dolor en aumen-
a la zona perineal y al dorso del muslo, hasta debajo to), que empeora al acostarse, toser, estornudar o al
de la rodilla. esfuerzo.
– Síntomas clínicos de radiculopatía o plexopatía.
– Hallazgos radiológicos que pueden variar:
Complicaciones
1. Alteraciones radiográicas y examen neurológico nor-
Las complicaciones de las metástasis vertebrales son el co- mal: 60% invasión epidural.
lapso vertebral, la radiculopatía y la compresión medular. 2. Rayos X normal y radiculopatía: 60% invasión epidu-
ral.
– Colapso vertebral: muy frecuente en la región dorsal; el 3. Alteración RX y radiculopatía: 90% invasión epidural.
cuadro se puede agravar de manera aguda por compre- 4. Linfomas y tumores pediátricos: ausencia de lesiones
sión de las raíces nerviosas, originando deformidades óseas.
del esqueleto que pueden generar compresión medular
o síndrome de “cola de caballo”. El diagnóstico diferencial del dolor lumbar y cervical con
– Dolor radicular: es frecuente que se presente en lesio- mielopatía debe hacerse con las metástasis durales y de
nes del pedículo vertebral, pudiendo aparecer a cual- leptomeninges, con los tumores o metástasis intramedula-
quier nivel de la columna. Se caracteriza como un dolor res y con la mielitis por radioterapia. La prueba diagnóstica
profundo en los músculos inervados por la raíz, en el de elección, por su alta sensibilidad y especiicidad, es la
Dolor raquídeo secundario a metástasis óseas 131

RM. Pruebas alternativas son la tomografía computarizada 4. WHO 1986 Cancer pain relief. World Health Organization, Ge-
(TC) con contraste y la mielografía, no teniendo especiici- neva. Foley Pain syndromes in patients with cancer. In : Bonica
JJ, Ventafridda V, editors. Advances in pain research and the-
dad la TC ósea y la radiología simple.
rapy. New York: Raven Press; 1979. p. 59-75.
5. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingsto-
ne; 1994.
Tratamiento 6. Greenberg HS, Deck, Vikram, Chu, Posner. Metastasis to the
base of the skull: clinical indings in 43 patients. Neurology.
Los objetivos globales del tratamiento son: 1981;530-7.
7. Masala S, Lunardi P, Fiori R, Liccardo G, Massari F, Ursone A, et
– Aliviar el dolor evitando el sufrimiento. al. Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of malig-
– Recuperar la función en forma rápida y duradera. nant vertebral fractures. J Chemother. 2004;16 Suppl 5:S30-3.
– Conseguir autonomía para las actividades cotidianas 8. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain.
habituales. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR, Publication No. 94-
– Calidad de vida. En la estrategia terapéutica se puede 0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Re-
search. U.S. Department of Health and Human Services. Public
recurrir de acuerdo a las circunstancias especíicas de
Health Service. March 1994.
cada caso, a la cirugía, radioterapia, escala analgésica,
9. Classiication of chronic pain: description of chronic pain syn-
haciendo énfasis en el uso de coadyuvantes entre los dromes and deinitions of pain terms. 2nd ed. En: Merskey H,
que ocupan un lugar destacado los corticoides. En cuan- Bogduk N, editors. International Association for the Study of
to al uso de bifosfonatos, son medicamentos coadyu- Pain, Task Force on Taxonomy. Seattle: IASP Press; 1994.
vantes, que debieran ser utilizados precozmente, para 10. Bone cancer pain [review]. Clin Orthop. 2003;4 15 Suppl: S279-
disminuir la posibilidad de fracturas, morbilidad y dolor 88.
secundario. 11. Metastatic bone disease: future diretions. Clin Orthop. 2003;4
15 Suppl:95-9.
Se puede concluir que el dolor asociado a metástasis 12. Banning A, Sjögren, et al. Pain causes in 200 patients referred
óseas es un problema multidisciplinario complejo, en el cual to a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain. 1991;45:45-8.
en forma coordinada y oportuna, deben participar diversos 13. Rosier RN, Hicks DG, Teot LA, et al. Mechanisms of Bone Metas-
tasis. En: Payne R, Patt RB, Stratton Hill MD, editors. As-
profesionales y especialistas (anestesiólogos, cirujanos, ra-
sessment and treatment of cancer pain. Progress in pain re-
dioterapeutas, médico de cabecera, enfermera, rehabili- search and management, Vol 12. Seattle: Iasp Press; 1998. p.
tador, etc.) con el in de diagnosticar y elegir las mejores 257-68.
opciones de tratamiento para evitar las complicaciones y el 14. Constans JP, De Vitis E, et al. Spinal metastases with neurologi-
deterioro del paciente. cal manifestations: review of 600 cases. J Neurosurg. 1983;59:
111-8.
15. Hacking HG, Vasn AH, et al. Factors related to the outcome of
Bibliografía inpatient rehabilitation in patients with neoplastic epidural
spinal cord compression. Paraplegia. 1993;31:367-74.
1. Kane RL, Wales J, Bernstein L, Leibowitz A, Kaplan S. A rando- 16. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet.
mized controlled trial of hospice care. Lancet. 1984;i:890-4. 1999;353:1695-700.
2. Bonica JJ. Cancer pain: current status and future needs. The 17. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compression. Med
management of pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea-Feibiger; 1990. Clin North Am. 1987;71:185-206.
p. 400-45. 18. Ventafridda V, Caraceni A, et al. On the signiicance of
3. Melzack R. The tragedy of needless pain. Sci Am. 1990;262:27-33. Lhermitte’s sign in oncology. J Neurooncol. 1991;10:133-7.
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(Espec Cong):132-134

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MESA REDONDA. APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

Prevención y tratamiento de la osteoporosis

M.J. Sánchez del Águila

Coordinador de la Unidad de Dolor, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España

Introducción existe consenso sobre la dosis a utilizar, encontrándose di-

versas dosiicaciones. En pacientes tratados con altas dosis
La osteoporosis en un serio problema de salud pública que es recomendable monitorizar los niveles de calcio. El uso
afecta a 200 millones de personas en todo el mundo. Se del colecalciferol es preferible sobre el ergocalciferol, ya
caracteriza por deterioro de la microarquitectura ósea, con que consigue mayor elevación del 25(OH)D y sus niveles son
disminución de la masa ósea e incremento en el riesgo de medibles con exactitud. El uso de metabolitos de vitamina
fracturas. Afecta a individuos de ambos sexos, pero presen- D, como el calcitriol, no ha demostrado efectividad en la
ta mayor prevalencia en mujeres. En España la incidencia prevención de fracturas en pacientes osteoporóticos.
en el sexo femenino es de un 13%, que se incrementa al 35% Las dosis recomendadas diarias de calcio son de 1 g al día
al sobrepasar los 50 años. A pesar de su frecuencia, la pro- entre 19 y 50 años y de 1,2 g para mayores. La dosis máxima
porción de pacientes que reciben tratamiento es muy baja, es de 2,5 g/día.
al ser la osteoporosis una enfermedad poco diagnosticada y
tratada a nivel mundial. Terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal disminuye la pérdida de masa ósea al

Prevención y tratamiento interactuar con los receptores estrogénicos óseos, activan-
do genes y proteínas tisulares especíicos, y disminuyendo
El tratamiento está basado en la prevención de la pérdi- la resorción osteoclástica mediada por citocinas. La efec-
da de masa ósea y, por tanto, la reducción del riesgo de tividad de esta terapia en la prevención de fracturas está
fracturas secundarias a fragilidad ósea. Para ello se utilizan avalada por varios estudios aleatorizados, aunque también
fármacos con diversos mecanismos de acción. se ha comprobado que incrementa el riesgo de cáncer de
mama, infarto de miocardio, tromboembolia e isquemia
Vitamina D y calcio cerebral.
La utilización de muy bajas dosis de hormonas parece
La vitamina D es una hormona esteroidea que tiene una im- tener efectos beneiciosos sobre el hueso, aunque no se co-
portante función en la regulación de la homeostasis del cal- noce su seguridad y efecto preventivo de fracturas a largo
cio y de la mineralización del hueso. Existe una deiciencia plazo. El uso de terapia hormonal sustitutiva durante 2-3
pandémica de vitamina D en adultos y ancianos. Entre el 20 años en la posmenopausia temprana puede tener efectos
y el 57% de los pacientes con fracturas de cadera presentan beneiciosos a largo plazo en la prevención de fracturas.
niveles muy bajos de vitamina D. Los niveles de 25(OH)D Según la FDA, esta terapia sólo debe ser considerada en
necesarios para reducir el riesgo de fracturas es de 70 a 80 mujeres con riesgo osteoporótico signiicativo y aconseja el
nmol/l, aunque no hay consenso en cuáles son los niveles uso de fármacos no estrogénicos.
óptimos para una buena salud ósea.
A pesar de que, sobre el papel, la asociación de calcio y Bifosfonatos
vitamina D podría ser beneiciosa en el tratamiento de la
osteoporosis, existen estudios con resultados no concluyen- Son los fármacos antirresortivos más ampliamente utiliza-
tes sobre su efecto en la prevención de fracturas. Tampoco dos en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.

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Prevención y tratamiento de la osteoporosis 133

Los bifosfonatos se unen a la hidroxiapatita del hueso en Osteonecrosis de la mandíbula

lugares de remodelación activa, inhiben la disolución de Se ha descrito en pacientes en tratamiento con pamidro-
cristales e inhiben la resorción ósea bloqueando la acción nato, ácido zoledrónico y, con menor frecuencia, en bifos-
de los osteoclastos con efecto prolongado sobre el hueso. fonatos orales. Su incidencia en pacientes con cáncer que
Los bifosfonatos de baja potencia (etidronato, clodro- reciben con frecuencia bifosfonatos endovenosos es del
nato y tiludronato) se metabolizan por los osteoclastos y 6-10%. Aunque su incidencia en pacientes no oncológicos
sus metabolitos se unen al pirofosfato del ATP, que ya no no se conoce, es mucho menor, ya que reciben dosis mucho
puede usarse como fuente de energía, lo que ocasiona su más bajas. La patoisiología de este proceso se desconoce,
apoptosis. Los aminobifosfonatos (pamidronato, alendrona- aunque se relaciona con una potente inhibición de la remo-
to, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico) son más delación ósea.
potentes y bloquean la vía del mevalonato al unirse a la
enzima farnesil difosfonato sintetasa, alterando la prenila- Hormona paratiroidea (PTH)
ción proteinita, lo que produce alteraciones estructurales
en el citosqueleto del osteoclasto causando su apoptosis. La Es un péptido de 84 aminoácidos encargado de regular
pérdida de osteoclastos disminuye la resorción ósea, pro- la homeostasis del calcio. Existe una relación inversa
duciéndose una reducción en la remodelación ósea y de las de los niveles de calcio y la secreción de PTH. En el ri-
cavidades resortivas, y un incremento de la mineralización ñón, la PTH incrementa la resorción de calcio, aumenta
de las osteonas. la absorción de calcio intestinal (a través de su efecto
sobre la hidroxilación de la vitamina D) e incrementa
Alendronato la remodelación ósea, mejorando la microarquitectura
El tratamiento con alendronato por vía oral reduce el riesgo del hueso. El mecanismo de acción se desconoce con
de fracturas en mujeres posmenopáusicas. También es efec- exactitud, pero estudios histomorfométricos demues-
tivo en la osteoporosis masculina, en la inducida por esteroi- tran un incremento en el grosor de la osteona y una
des y en la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. mejora en el grosor y conectividad de las trabéculas.
Actualmente, es el tratamiento estándar de la osteoporosis. También mejora la resistencia de la cortical ósea al
La duración ideal del tratamiento se desconoce. Existe trauma.
preocupación por la supresión de la remodelación ósea y El efecto producido en la arquitectura ósea depende del
la inhibición de la reparación de microfracturas, así como patrón de exposición: la secreción continua de PTH (hiper-
de la sobremineralización ósea y la aparición de microgrie- paratiroidismo primario) reduce la masa ósea, mientras que
tas. En el estudio FLEX se interrumpió el tratamiento tras la intermitente incrementa la masa ósea.
5 años con alendronato en mujeres posmenopáusicas y se La inyección subcutánea diaria de 20 µg de teriparatida
supervisó la evolución de la densidad ósea. Tras 3 años, los está indicada en el tratamiento de osteoporosis posmeno-
marcadores de recambio óseo se mantuvieron por debajo páusica y en hombres con alto riesgo de fracturas que no
de los valores basales, de lo que se deduce que podría dis- toleran otras terapias.
continuar el tratamiento de modo intermitente. La PTH puede producir vasodilatación, por lo que se
aconseja administrarla con el paciente sentado. Entre los
Risedronato efectos secundarios se encuentran cefalea, náuseas, ma-
El risedronato a dosis semanales de 35 mg es eicaz en el reo e incremento transitorio del calcio sérico y urinario. La
tratamiento de la osteoporosis y en la prevención de fractu- hipercalcemia se puede mejorar retirando los suplementos
ras. También se ha mostrado efectivo en el tratamiento de dietéticos de calcio o reduciendo la frecuencia de la admi-
la osteoporosis inducida por esteroides. nistración de PTH.
El tratamiento con teriparatida está limitado a 2 años
Ibandronato y está contraindicado en pacientes con riesgo de sarcoma
Se utiliza en monodosis mensual (150 mg) o diaria (2,5 mg) osteogénico, radioterapia, enfermedad de Paget o eleva-
para tratar la osteoporosis posmenopáusica. ciones idiopáticas de la fosfatasa alcalina.

Pamidronato Moduladores selectivos de los receptores

Se utiliza por vía endovenosa cada 3-4 meses en pacientes estrogénicos (SERM)
que no toleran bifosfonatos orales. Produce mejora en la
densidad ósea, aunque su efectividad en la prevención de El raloxifeno es una ligandina de los receptores estrogénicos
fracturas no está bien establecida. Puede producir mialgias que puede actuar como agonista o antagonista en tejidos
y febrícula. diferentes. Ha demostrado su efectividad en la reducción
de fracturas vertebrales, pero no en otros huesos. Se ha
Ácido zoledrónico observado que los efectos sobre la densidad ósea se mantu-
Es el bifosfonato más potente, presentando una prolongada vieron tras 7 años de tratamiento.
retención esquelética, por lo que se puede dosiicar una vez El raloxifeno produce sofocos, calambres en las piernas
al año. Se usa en el tratamiento de la hipercalcemia por e incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso, pero
tumores, mieloma múltiple y metástasis óseas de tumores disminuye el colesterol LDL y la incidencia de cáncer de
sólidos. El estudio HORIZON ha probado la eicacia del ácido mama.
zoledrónico en la prevención de fracturas osteoporóticas en Otros SERM en estudio son lasofoxifeno, bazedoxifeno,
monodosis anual, en mujeres posmenopáusicas. droloxifeno y ospemifeno.
134 M.J. Sánchez del Águila

Calcitonina mente bien tolerado, pudiendo producir náuseas, diarrea,

cefalea (se resuelve con el tiempo) e incremento transitorio
Es un péptido endógeno de 32 aminoácidos que se une a de la creatincinasa muscular.
los osteoclastos inhibiendo la resorción ósea. La calcitonina
sintética en espray nasal produce un incremento modesto Anticuerpos monoclonales anti-ligandina RANK
en la densidad ósea, pero reduce en un 33% el riesgo de El receptor activador de la ligandina RANK (RANKL) es un
fracturas. Actualmente, no se considera tratamiento de pri- regulador importante de la activación de los osteoclastos
mera línea en la osteoporosis. y su activación resulta en un incremento en la osteoclas-
togénesis.
Combinaciones La osteoprotegerina se une a la ligandina RANK e im-
pide su unión al receptor, evitando la activación de os-
Aunque la combinación de fármacos anabólicos (PTH) y anti- teoclastos. Se ha observado el desarrollo de anticuerpos
rresortivos tiene una ventaja en teoría, en la práctica se ha neutralizadores de la osteoprotegerina, por lo que está
comprobado que los bifosfonatos antagonizan los efectos la en desuso.
PTH o teriparatida cuando se administran en combinación. Un anticuerpo humano monoclonal anti-RANKL evita su
La combinación de raloxifeno con teriparatida ha mostrado unión al receptor. Su utilización resulta en disminución de
ser más eicaz que ambos por separado. El tratamiento con los marcadores de recambio óseo, siendo su duración dosis-
bifosfonatos tras 2 años de teriparatida parece que consoli- dependiente. Mejoran la arquitectura ósea y la fuerza del
da la ganancia ósea obtenida. hueso, aunque se necesitan más estudios que evalúen su
efectividad y seguridad a largo plazo.
Nuevas terapias
Otras terapias en desarrollo
Ranelato de estroncio Antagonistas de los receptores sensores de calcio. Incre-
Consiste de 2 átomos de estroncio (un catión divalente simi- mentan la producción de PTH endógena.
lar al calcio) combinados con ácido ranélico, que se distribu-
ye preferencialmente al hueso (en hueso trabecular más que Inhibidores de la esclerostina. La esclerostina se produce
en cortical y en hueso nuevo más que en viejo). In vitro, el en los osteocitos e inhibe la formación de hueso.
estroncio incrementa la formación de hueso e inhibe su re-
sorción al disminuir la supericie y el número de osteoclastos. Antagonistas de la integrina. La integrina media la inte-
Al valorar la masa ósea en estos pacientes hay que tener en racción de los osteoclastos con la matriz ósea.
cuenta que el estroncio atenúa los rayos x más que el calcio,
por lo que se puede sobreestimar la masa ósea. Inhibidores de la catepsina K. La catepsina K es una pro-
Varios estudios han mostrado efectividad en la preven- teasa que se expresa en los osteoclastos y tiene un impor-
ción de fracturas vertebrales y no vertebrales. Es relativa- tante papel en la resorción ósea.