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Dr. Antonio Bowen Antolín
Médico Odontólogo.
Doctor en Medicina y Cirugía.
Fellow European Boartd Oral Surgery.
Diplomate Oral Implantology. UCLA.
Director Máster Implantología y Periodoncia. Universidad Isabel I.
Dr. Francisco Javier Arnáiz González José Ávila Crespo
Licenciado en oOdontología. Máster Oficial en Especialista en CAD-CAM.
Prótesis y Estética Dental.
Clínica Bowen Madrid
Dra. Nieves Albizu Rodríguez [Link]
Licenciada en Odontología. Máster en Nuevas
Tecnologías en Odontología Restauradora.
FLUJO DIGITAL CON ESCáNER FACIAL
EN IMPLANTOLOGÍA
INTRODUCCIÓN La integración de este primer análisis con las imá-
Sin duda alguna, el concepto de Diseño Digital de la genes de vídeo emocionales definirán finalmente el
Sonrisa ha transformado el proceso diagnóstico y el diseño de la morfología dentaria y gingival, que, uni-
plan de tratamiento, no solo en lo referente a los con- do al contorno gingival y la posición de los labios, de-
ceptos estéticos, sino en el concepto actual de reha- finirán finalmente la planificación de la sonrisa del
bilitación bucofacial. paciente.
En este sentido, el desarrollo por Christian Coach- La técnica original del DSD se ha basado en el uso
man de la técnica de Digital Smile Design (DSD) (1) ha de herramientas convencionales de ofimática, apo-
supuesto un punto de inflexión, que ha permitido la yada en aplicaciones para presentaciones y conferen-
integración de la fotografía con el diseño digital asis- cias, como son los programas Keynote (iWork, Apple,
tido por ordenador, mediante el uso de herramientas Cupertino, California, USA) o Microsoft PowerPoint
asequibles y fácilmente utilizables, con unos resulta- (Microsoft Office, Microsoft, Redmond, Washington,
dos muy cercanos a la realidad clínica. USA), si bien también hay una serie de aplicaciones
La técnica del DSD puede considerarse como una específicas desarrolladas por algunas de las empre-
puerta de entrada, sencilla y asequible a lo que es la sas del sector dental, tales como: Cerec Smile De-
Odontología Digital (2), a la vez que es una impor- sign, Digital Smile System, G Design, Romexis Smile
tantísima herramienta para comunicación con el pa- Design, Smile Composer, Smile Designer Pro ó Ne-
ciente. mo DSD 3D.
Sin entrar en más detalles, el objetivo de la téc- Básicamente, el proceso de diseño de la sonrisa,
nica DSD se basa en ajustar en el ordenador las fo- se basa en una serie de pasos (4):
tografías de las tres principales vistas (12 en punto, –Estudio fotográfico o de vídeo.
frontal y oclusal), una con otra, usando la regla digi- –Alineamiento de imagen y definición de las lí-
tal y añadiendo las líneas y contornos que permiti- neas de referencia.
rán crear el diseño de la sonrisa (3). –Calibración.
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–Definición 2D del marco de sonrisa: línea labial, sos, los datos a obtener son los referentes a modelos
curva de sonrisa, forma de diente y características maxilares, mandibulares y la relación intermaxilar
ópticas (textura, características, color). (oclusión) de ambos dos, que se expresa en unos ar-
–Transformación del diseño 2D en 3D. chivos tipo .stl, que son procesados con el software
habitual de prótesis o de planificación.
DISEÑO 3D DE LA SONRISA 2. Modelos de estructura ósea: son necesarios
El gran desafío del DSD es la conversión de las foto- para cualquier caso que requiera la inserción de im-
grafías 2D en imágenes 3D. La aproximación clásica, plantes dentales. Provienen del estudio radiológico
basada en usar plantillas, no es posible con exacti- realizado mediante TAC, o con técnicas de CBCT (las
tud, ya que depende de la vis- más habituales). Se genera un
ta y posición en que se haya archivo DICOM, que es el que
realizado la fotografía y su co- integra la totalidad de los datos
rrespondencia con algunos de y puede ser procesado por los
los dientes del modelo, princi- software clásicos de planifica-
palmente debido a las distor- EL PROBLEMA DE LA ción quirúrgica o con las apli-
siones de la perspectiva de la caciones de prótesis o de pla-
imagen y a los fallos de pre- PLANIFICACIÓN 2D ES nifiación.
cisión en la adaptación de las 3. Modelos faciales: como
mismas al modelo. LA CONVERSIÓN DE LOS hemos comentado anterior-
La precisión del laborato- mente, la fotografía conven-
rio para poder convertir los da- RESULTADOS A 3D cional no llega a conseguir la
tos 2D en 3D, aunque se trate representación 3D, e incluso,
de un encerado convencional, en el caso de la fusión con los
tampoco va a ser la deseada, si modelos, no es posible conse-
bien se podrá ajustar bastante guir un resultado preciso, de-
en el sector anterior. Sin em- bido a las múltiples distorsio-
bargo, hay que tener en cuenta que los diseños ba- nes que aparecen. Por ello, es necesario integrar un
sados exclusivamente en consideraciones estéticas, sistema de registro facial completo, en el que se reco-
sin tener en cuenta la función, forma y biología, es- jan todos los datos de morfología 3D, color y textura
tán condenados al fracaso. faciales. El sistema de registro facial será un escáner
Por todo ello, es necesario poder disponer de unos facial, que proporcionará los datos en un formato .obj,
datos reales 3D para poder así realizar una correcta que es un formato de archivo usado para un objeto
planificación. Los datos necesarios para ello serán: tridimensional que contiene las coordenadas 3D (lí-
–Modelos dentarios, con arquitectura gingival. neas poligonales y puntos), mapas de textura, y otra
–Modelos de estructura ósea. información de objetos. Se puede exportar y abrir-
–Modelos faciales con color, textura y morfología 3D. se por varios programas de edición de imágenes en
3D, así como por las aplicaciones de uso habitual en
MATERIAL Y MÉTODO nuestro campo (Figura 1).
Material
La obtención de los diferentes modelos 3D está bas- Método
tante bien definida en la actualidad, ya que las tec- La integración de los diferentes datos (archivos) pa-
nologías para los dos primeros son de uso habitual ra obtener un adecuado modelo 3D se puede realizar
y acceso simple: mediante múltiples aplicaciones de diseño CAD de
1. Modelos dentarios: los modelos dentarios 3D prótesis, así como de otras más completas de diag-
se pueden obtener de manera indirecta (digitaliza- nóstico y planificación quirúrgicos en Implantología
ción de modelos o impresiones tradicionales), o de La integración de los diferentes archivos (.stl, .DI-
manera directa (impresión digital) y, en ambos ca- COM y .obj) se realiza en base al concepto «best fit», o
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Figura 1. Tipos de archivos en Odontología Digital.
sea, el ajuste mediante puntos de referencia comunes es el de un sistema de alineación para ser usado con
en los diferentes archivos, habitualmente señalados el escáner facial, basado en dos alineadores, uno su-
por el operador o automáticamente por la aplicación. praorbitario y otro oclusal, que permiten realizar la ali-
En el caso de los archivos .stl y los DICOM, el neación de manera objetiva y absolutamente precisa.
ajuste es bastante simple y preciso, lo que permite
realizar planificaciones y guías de cirugía bastante RESULTADOS
precisas, pero, cuando es necesaria una planifica- Según los principios expuestos de planificación 3D,
ción más precisa, con requerimientos estéticos, es hemos desarrollado un flujo de trabajo digital, basa-
necesario integrar los datos del escáner facial con do en cuatro fases (Figura 2):
los otros archivos. 1. Fase diagnóstica
El problema radica en conseguir ubicar la posición La fase diagnóstica, tras realizar la completa his-
exacta de los dientes en el macizo facial, ya que los toria del paciente, se basa en obtener los datos ne-
escáneres faciales lo son de superficies y producen cesarios:
una importante deformación en las cavidades, por -Estudio fotográfico: en el que realizamos las fo-
lo que no es posible la superposición directa sobre la tografías oclusales, frontales, laterales, cara en repo-
posición de los dientes indicada por el escaneo de la so, máxima sonrisa, sonrisa forzada y sonrisa me-
cara en máxima sonrisa. dia, empleando macrofotografía con objetivo macro
Por otra parte, la superposición volumétrica de los de 60mm.
tejidos blandos del TAC sobre el escáner facial puede -TAC del paciente, con técnica CBCT, para obtener
ser correcta, pero es segura solo en los casos de boca los archivos DICOM.
cerrada, ya que, al superponer las imágenes de ca- -Escaneado intraoral, que se puede realizar con
ra en máxima sonrisa, la precisión no es la deseada. cualquier escáner intraoral convencional. En nuestro
Por este motivo, la manera más correcta para con- caso, empleamos el sistema True Definition (3M , Mi-
seguir el posicionamiento de los modelos maxilares nessotta USA), que genera archivos .stl libres (Figura 3).
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Figura 2. Flujo
digital. Clínica
Bowen.
Figura 3. Estudio
fotográfico
preliminar:
alteración estética
del sector
anterosuperior
por enfermedad
periodontal, con
pérdida de soporte
óseo, movilidad
y pérdida de
inserción de encía.
Escaneado facial, que realizamos con el escáner Be- Realizaremos cuatro escaneos faciales:
llus (kit del sistema de AFT Dental System), con dos ca- –1. Con alineador supraorbitario y alineador oclusal.
racterísticas importantes: Depthshape, que permite una –2. Con alineador supraorbitario y máxima sonrisa.
reconstrucción 3D, usando un sistema de dos láseres in- –3. Con alineador supraorbitario y sonrisa media.
frarrojos y cuatro sensores, diseñada para resolución in- –4. Sin alineadores y máxima sonrisa (Figura 5).
ferior a 0,4mm y Photoshape, que facilita la captura de
detalles de la cara tales como arrugas y poros de la piel. 2. Fase de planificación.
De esta manera, se genera una malla de la cara y el ar- Aquí, empleamos las aplicaciones de laboratorio
chivo resultante contiene la información de la misma, y de clínica para planificación y alineación de archi-
así como la textura en alta resolución (Figura 4). vos, en varias etapas:
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Figura. 5 Alineadores AFT, oclusal y supraorbitario.
LA PLANIFICACIÓN 3D
PERMITE OBTENER DE UNA
MANERA FIABLE UN RESULTADO
ESTÉTICO Y FUNCIONAL
Figura. 4 Escáner facial Bellus 3D.
1. Fusionado de archivos. nerar un nuevo archivo .stl con el proyecto de la res-
En primer lugar, fusionamos los archivos .obj y tauración (Figuras 7 y 8).
.stl. Para ello, se puede emplear cualquier software, En aquellos casos en los que se va a realizar una
aunque en nuestro uso diario, utilizamos EXOCAD técnica de carga inmediata postquirúgica, produci-
(exocad GmbH, Germany) o Nemo SmileDesign3D mos una férula para dirigir la inserción de los im-
(Nemotec, España). plantes, en PMMA, con extensiones distales (so-
El posicionamiento se basa en ajustar la imagen brecoronas) para conseguir estabilidad mediante
escaneada del alineador oclusal sobre el escaneo fa- soporte dentario con la doble finalidad de dirigir
cial1 y luego superponer (best fit) el modelo del maxi- la inserción de implantes y de ser utilizado como
lar superior sobre la huella de oclusión. Finalmente, prótesis provisional tras la inserción de los mis-
se ocluye el modelo inferior (Figura 6). mos (Figura 9).
La fusión de los datos DICOM se puede realizar En algunos casos, cuando hay suficiente sopor-
en este momento, realizando el best fit con las refe- te óseo, esta férula prostodóncica es suficiente para
rencias dentarias. dirigir la inserción de implantes de manera precisa
(Cirugía dirigida).
2. Planificación protésica.
A partir de este momento, se realiza la planifica- 3. Planificación quirúrgica.
ción de la restauración protésica, tomando como ba- El archivo. stl generado tras la planificación de
se las referencias estéticas de la sonrisa del paciente, prótesis, se exporta a la aplicación de planificación
comenzando por el sector anterosuperior. quirúrgica (NemoSmileDesign3D), y se realiza la pla-
Los datos resultantes son modificados, si es pre- nificación, tras la que se diseña la guía quirúrgica
ciso, y validados posteriormente, lo que permite ge- adecuada para el caso (Figuras 10 y 11).
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Figura.6 Alineación
de escáner facial
con modelos.
Figura.7 Planificación
estética facial.
Figura 8. En aquellos casos
en los que se va a realizar
una técnica de carga
inmediata postquirúgica,
producimos una férula
para dirigir la inserción
de los implantes, en
PMMA, con extensiones
distales (sobrecoronas)
para conseguir estabilidad
mediante soporte dentario
con la doble finalidad
de dirigir la inserción de
implantes y de ser utilizado
como prótesis provisional
tras la inserción de los
mismos.
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Figura 9. Diseño de la
férula protésica.
Figura 10. Planificación
quirúrgica.
Figura 11. Planificación
quirúrgica y diseño de
la férula.
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3. Fase quirúrgica. ma de impresión, con scanbodies, o con técnicas de
Se realiza la inserción de los implantes, median- fotogrametría (PIC Dental, España), según casos, pa-
te técnicas de Cirugía Guiada, o técnica de Cirugía ra preparar la prótesis provisional, que se inserta en
Dirigida, o mediante una técnica combinada, que es boca en un plazo máximo de 24 horas.
lo habitual en los casos de sector anterosuperior (Fi-
guras 12, 13 y 14). 4. Fase protésica
En los casos de técnica combinada o de solo ci- En esta fase, se procede a preparar la prótesis definitiva,
rugía dirigida, empleamos la férula protésica como para lo que se realiza el escaneado de los tejidos blan-
dientes provisionales, tras eliminar las aletas de las dos de la zona, con el fin de definir el perfil de emer-
sobrecoronas y adaptar con rebase acrílico las mis- gencia de los implantes y la adaptación de los tejidos.
mas (Figura 15). El diseño definitivo de la prótesis se realiza en ba-
En los casos de Cirugía Guiada, cuando no hay se al provisional, si no ha habido modificaciones del
férula protésica, realizamos en este momento la to- mismo, o si no, se puede hacer en este momento el es-
Figura 12. Férulas
quirúrgica y
protésica.
Figura 13.
Secuencia de
Cirugía Guiada
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Figura 14. Prótesis
provisional.
Figura 15. Evolución de
la prótesis provisional.
caneo de la prótesis modificada en boca, para adap- fiable, un resultado estético y funcional, acorde con
tar la definitiva a los nuevos perfiles de emergencia las expectativas del paciente y del profesional (5, 6).
y así finalizar el caso. De la misma manera que el uso de los procedi-
mientos radiológicos volumétricos está totalmente
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES implantado en la Odontología y la Implantología y,
La aplicación de los sistemas de diagnóstico y pla- al mismo tiempo, que los sistemas de escaneo in-
nificación mediante técnica fotográfica ha supues- traoral ocupan ya un lugar insustituible en el arma-
to, sin duda, un antes y un después en Odontología mentario diagnóstico, la utilización del escáner facial
y ha dado la importancia requerida a la integración aporta un flujo digital completo, con predictibilidad
de la cara del paciente en el proceso. en el tratamiento 3D de las imágenes, si bien aún no
La limitación de la técnica reside en la dificultad es posible su uso de una forma dinámica, lo que po-
de pasar los resultados de la planificación 2D a l 3D, dría ser facilitado mediante el empleo del vídeo (8).
principalmente por las imágenes faciales, que no son Durante mucho tiempo se ha intentado emplear
fácilmente adaptables a los modelos tridimensionales. sistemas de escaneado facial, pero su elevado coste
La planificación 3D permite obtener, de una manera y complejidad de uso los han hecho poco funcionales.
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La fiabilidad de los sistemas era variada, siendo tal los casos seguirán un protocolo totalmente digital. En
vez los basados en fotogrametría los que mejores re- este sentido, será necesaria la formación continua del
sultados obtenían. Como se ha demostrado, la tecno- odontólogo para acceder a estas tecnologías. Asimis-
logía de los haces láser para el escaneo facial es efec- mo, juega un papel determinante el laboratorio de pró-
tiva, consiguiendo una precisión que permite incluso tesis dental al incorporar este flujo en el trabajo diario,
observar cambios en el perfil facial en el tiempo (8) y que a medio plazo, va a sustituir al flujo tradicional.
permitiendo, de esta manera, la superposición de es-
caneos, lo que facilita los procedimientos diagnósticos
y de planificación así como las bases para un estudio AGRADECIMIENTOS
dinámico de los casos (9, 10), lo que los convierte en el –AFT Dental System, por su colaboración en el desarrollo
y aplicaciones del escáner facial Bellus 3D y los alineado-
sistema de referencia para su utilización clínica diaria, res frontales y oclusales.
por su simplicidad, economía y rendimiento. –Denteo CADCAM y Laboratorio Ávila Mañas, por su tra-
bajo en la concepción del nuevo flujo digital.
La integración del flujo digital en las rehabilitaciones
–Nemotec, por su colaboración en la implementación de
con implantes y en los casos en las que la estética tiene los archivos de escáner facial.
un papel determinante es totalmente fiable y reprodu- –3M España, por su colaboración con el escáner intrao-
ral True Definition.
cible (11), por lo que, en un futuro próximo, la mayoría de
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