Universidad Nacional Hermilio Valdizán

Introducción a la Clínica
HISTORIA CLÍNICA Nº 1

ECTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 45 años; estado general de hidratación y nutrición

aparentemente regular; de facies ictérica, en posición decúbito dorsal activa y lleva una llave de triple vía
en antebrazo izquierdo.
ANAMNESIS:
FILIACION
Nombre: Berrospi Figueroa, María
Edad: 46 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Labores domésticas, eventualmente trabaja lavando ropa.
Estado Civil: Separada
Grado de Instrucción: Superior no universitaria incompleta.
Religión: Católica.
Idioma: Español.
Fecha de Nacimiento: 22 de Abril de 1965
Lugar de Nacimiento: Huánuco.
Lugar de Procedencia: Huánuco.
Tiempo en el lugar de residencia: 46 años
Domicilio: Jr. Huallayco 1411- Huánuco.
Persona Responsable: Castro Berrospi, Antonio.
Fecha de Ingreso: 03 de Enero de 2012
Modo de Ingreso: Emergencia.
Fecha de Historia Clínica: 05 de Enero del 2012
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 10 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: Dolor abdominal con irradiación a la región lumbar (dolor en faja), náuseas e
ictericia.
Relato:
Paciente refiere que su enfermedad comienza hace 13 días post ingesta de comida grasa, con dolor
opresivo en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo del abdomen con irradiación a la región
lumbar, de intensidad 3/10 inicialmente, incrementándose a 8/10 en el transcurso de dos días;
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simultáneamente presentó náuseas de característica aguda, persistente y de leve gravedad, llegando al
vómito en una sola ocasión. Por este motivo es conducida al servicio de emergencia del Hospital
Hermilio Valdizán donde es atendida por el médico de turno quién indica se le administre ranitidina y
ordena ecografía de hígado e vías biliares, exámenes de laboratorio (hemograma, transaminasas,
bilirrubina), microelisa para Hepatitis C y B; ingresa a hospitalización el 03 de Enero del 2012 por su
marcada ictericia.
RASA
CABEZA: No refiere cefalea, mareos, ni traumatismos.
OJOS: Refiere agudeza visual disminuida antes de la enfermedad, no usa anteojos. No refiere:
cataratas, glaucoma, hipersecreción lagrimal, ni dolor ocular.
OÍDOS: No refiere: hipoacusia, tinnitus, otorrea, otorragia, otalgia, ni vértigo.
NARIZ: No refiere: rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis, prurito, ni sinusitis.
BOCA: Refiere prótesis total en la arcada dentaria superior y dentadura incompleta en la arcada
inferior, caries sin curaciones. No refiere traumatismos, ni tumoraciones.
FARINGE – LARINGE: No refiere. Disfagia, odinofagia, ni disfonía.
CUELLO: No refiere: dolor, contractura de músculos cervicales, bocio, adenopatías, ni tumoraciones.
GLÁNDULAS MAMARIAS: No refiere: dolor, galactorrea, tumoraciones, ni retracciones.
APARATO RESPIRATORIO: No refiere: tos, disnea, cianosis, hemoptisis, vómica ni dolor torácico.
APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere: palpitaciones, dolor precordial, claudicación
intermitente, disnea de esfuerzo, cianosis, ni hipertensión arterial
APARATO GASTROINTESTINAL: Refiere: último y único vómito hace 11 días, dolor en los
cuadrantes superiores derecho e izquierdo con irradiación a la región lumbar, de intensidad 3/10 que
se incrementó paulatinamente a 8/10, náuseas aguda y persistente, acolia. No refiere, pirosis,
hematemesis, hematoquecia, constipación y diarrea.
APARATO URINARIO: Refiere coluria. No refiere: disúria, polaquiuria, oliguria, nicturia,
hematúria, tenesmo vesical, ni incontinencia urinaria.
APARATO LOCOMOTOR: No refiere: limitación funcional, contracturas y rigidez musculares,
artralgia, artritis, ni traumatismos.
PIEL Y ANEXOS: Refiere cicatriz por intervención quirúrgica (cesárea), cambios en la coloración
(ictericia). No refiere: caída de cabello, prurito, erupciones cutáneas, equimosis, petequias, seborrea,
fragilidad capilar, ni hirsutismo.
SISTEMA LINFÁTICO: No refiere adenopatías, ni flogosis.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Sin alteración.
Sed: Sin alteración.
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Orina: De color café, con frecuencia de 6 veces al día.
Deposiciones: De consistencia sólida, coloración blanco amarillento, indolora, con una frecuencia de
Una vez por día.
Sueño: Despierta varias veces por la noche, pero logra conciliar rápidamente con el mismo.
Peso: 68 kg
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: De sus padres, de material rústico, cuenta con servicios de agua, desagüe y luz, consta de
seis habitaciones, habitan 7 personas y crían tres gatos y un perro.
Alimentación: Tres veces al día (desayuno, almuerzo y cena), no consume carne, se alimenta
principalmente de harinas y verduras.
Vestimenta: Acorde a su sexo y al tiempo climático.
Hábitos nocivos: Refiere consumo diario de café cargado. No refiere: tabaquismo ni alcoholismo.
Situación socio-económica: Baja.
Viajes: Ninguno.
Residencias anteriores: ninguna.
Ocupación y ocupaciones anteriores: Trabaja eventualmente lavando ropa, cocinando y ayudando en
una tienda de regalos.
Inmunizaciones: Vacunas de la infancia incompleta. No refiere: vacuna para Hepatitis B.
Alergias: Ninguna.
Transfusiones sanguíneas: Ninguna.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Prenatales: No refiere.
Natales: Parto normal, eutócico, de presentación cefálica.
Lactancia: Hasta los tres años aproximadamente.
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.
Antecedentes Obstétricos
Menarquia: 12 años.
Régimen catamenial: 3-4 días.
Fecha de última regla: Abril del 2011 luego de seis meses respecto al anterior inmediato.
Actividad Sexual: Sin pareja hace siete años.
Número de parejas sexuales: Menos de cinco.
Nº de gestacionais: Cinco.
Nº parto a término: Tres.
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Nº partos prematuros: Ninguno.
Nº de abortos: Dos.
Nº de hijos vivos actualmente: Tres.
Menopausia: Nueve meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades en la Infancia: Sarampión, varicela y resfrío común.
Enfermedades en la Niñez: Niega.
Enfermedades en la Adolescencia: Niega.
Enfermedades en la Juventud: Niega.
Enfermedades en la Adultez: Parotiditis y amigdalitis recurrentes.
Enfermedades en la Ancianidad: ……………………………………………………………
Hospitalizaciones Anteriores: Por aborto a los 29 años.
Intervenciones quirúrgicas: Cesárea en su segundo embarazo a término.
Accidentes: Fisura de tobillo luego de resbalarse a los 22 años de edad.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Padre falleció con párkinson a los 72 años, madre de viva con 67 años de edad.
Ex - Esposo: Aparente buen estado de salud.
Hijos: 3 hijos, respecto a los dos primeros la paciente refiere buen estado de salud, pero respecto a la
última menciona que presenta urea elevada.
Hermanos: hermanos, todos con aparente buen estado de salud según refiere la paciente.
Compañeros de Trabajo: -----------------------------------------------
Vecinos: No refiere.

EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES
Temperatura: 36,8 Frecuencia Cardíaca:
Frecuencia del Pulso: 66/min. Frecuencia Respiratoria: 22/min.
Presión Arterial: 110/70 mmHg Peso: 68kg.
Talla: 1.60m
IMC: 26kg/m2
FACIES: Ictérica.
ESTADO GENERAL: Aparentemente regular.
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ESTADO DE NUTRICION: Aparentemente regular.
ESTADO DE HIDRATACIÓN: Aparentemente regular.
TIPO MORFOLÓGICO: Normosómica.
ACTITUD: Decúbito dorsal activa.
MARCHA: Conservada.
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elástica, delgada, con turgencia conservada, pero con marcada ictericia,
además, presenta una cicatriz a causa de una cesárea.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Tejido adiposo distribuído regularmente con predominio en la

región abdominal, no se evidencia enfisema subcutáneo, nódulos, abscesos, ni edema.
TEJIDO LINFÁTICO: No presenta adenopatías, ni refiere dolor a la palpación de regiones: occipital,
cervical (anterior y lateral), supraclavicular, axilar, inguinal y poplíteas.
REGIÓN MAMARIA: Mamas asimétricas (mayor tamaño de la mama derecha), no se evidencian
nódulos, abscesos, ni tumoraciones, no dolor a la palpación.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: Eje de la columna vertebral aparentemente conservado, rangos
articulares conservados, curvas vertebrales normales, no produce dolor a la digito-presión de apófisis
espinosas vertebrales. No punto doloroso, ni presencia de masas.
SISTEMA MUSCULAR: Ligeramente disminuida y tono muscular conservado, fuerza muscular
conservada, no se observa contracturas ni atrofia muscular.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos, frente amplia; no se
palpan adenopatías, ni tumoraciones; no se observa traumatismos.
Región orbitaria: Región superciliar con cejas poco pobladas, conjuntivas amarillas; pupilas
isocóricas y fotorreactivas; no presenta exoftalmos, ni traumatismos.
Región auricular y mastoidea: Pabellones auriculares sin alteraciones morfológicas, ni dolor a la
palpación; conducto auditivo externo permeable; región mastoidea sin dolor a la palpación, ni
adenopatías. Parótidas no inflamadas, ni dolorosas a la palpación.
Región nasal: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva,
cornetes nasales inferiores sin alteraciones, no aleteo nasal.
Región oral: Labios ligeramente deshidratados, de coloración rosada, mucosa yugal y sublingual
húmedas, semirojas y sin lesiones; amígdalas no congestivas, sin supuraciones, ni lesiones; sin piezas
dentarias en la arcada superior y dientes incompletos en la arcada inferior, presencia de caries; lengua
de tamaño normal y móvil.

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CUELLO:
 COLUMNA CERVICAL: Centrada, sin limitaciones de movimiento.
 TRÁQUEA Y CARTÍLAGO TIROIDES: Centrales, móviles a la deglución, sin desviaciones.
 GLÁNDULA TIROIDES: No se palpan tumoraciones, no respuesta dolorosa a la palpación.
 VASOS SANGUÍNEOS: Ausencia de ingurgitación yugular.
 GÁNGLIOS: No se palpan adenopatías cervicales en las cadenas anterior y lateral.
TORÁX Y PULMONES:
 INSPECCIÓN: Tórax normal, simétrico, no presenta escoliosis, ni cifosis, signo de la plomada
negativo, no se evidencian lesiones; respiración normal, con patrón costal superior, expansibilidad
torácica aparentemente conservada, no se observa tirajes ni retracciones.
 PALPACIÓN: No presenta enfisema subcutáneo, no adenopatías supraclaviculares o Virchow
negativo y axilares, expansión de los vértices y amplexación de las bases conservadas, vibraciones
vocales sin alteraciones de intensidad en ambos campos pulmonares.
 PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en región anterior y posterior de ambos campos pulmonares,
no se evidencia hiposonoridad (matidez), ni hipersonoridad (timpanismo) y movilidad de las bases
conservando en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, moviliza
secreciones, ruido laringotraqueal sin alteraciones, no ruidos agregados (sibilantes, roncos,
estertores, pectoriloquia, pectoriloquia áfona, ni egofonía), no soplos (tubárico, cavitario, anfórico,
ni pleurítico)
APARATO CARDIOVASCULAR:
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (braquial, radial y pedio) perceptibles, rítmicos, regulares, de
amplitud normal y sincrónicos No presenta: hipotensión ortostática, edema, cianosis, ni varices.
CUELLO: Pulso venoso yugular sin alteraciones, pulso carotídeo rítmico, regular, de amplitud normal,
con tensión y forma conservadas. No presenta ingurgitación yugular, no baile venoso.
REGIÓN PRECORDIAL
• INSPECCIÓN: No presenta pectus excavatum, ni carinatum; no se observan masas, tumoraciones,
traumatismos, ni látidos sistólicos extraprecordiales (supraclavicular, supraesternal y epigástrico).
• PALPACIÓN: No se palpa: choque de punta, frémitos, vibraciones valvulares ni frote pericárdico.
• PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales (entre líneas paresternal y
medioclavicular izquierdas en IV, V y VI espacios intercostales.

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• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad normal; focos de
auscultación (mitral, tricuspídeo, pulmonar y aórtico) sin alteraciones: no desdoblamiento de 1ro y 2do
ruidos cardiacos, no ruidos agregados, no soplos, ni frote pericárdico.

EXAMEN DE ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Abdomen globuloso con panículo adiposo en cantidades apreciables, se observa un
ombligo conservado hacia adentro y sin desplazamiento, con movilidad respiratoria conservada,
distribución de vello pubiano en forma de triángulo invertido y cicatriz por corte quirúrgico (cesárea). No
se observa: hernias, plastrones, diastasis de los rectos, movimientos de peristaltismo, latidos, ni
circulación colateral.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos normales; no se auscultan soplos ni frotes abdominales;
delimitación de superficie anterior hepática dentro de los límites normales.
• PERCUSIÓN: Timpanismo en Hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo, matidez hepática desde V
espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.
• PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, ofrece cierta defensa abdominal voluntaria. No
reproduce dolor a la palpación superficial. Se palpa: cuerda cólica sin alteraciones y borde inferior del
hígado de consistencia semiblanda, lisa y cortante; no se palpa: vesícula biliar, bazo, plastrones, hernias,
ni orificios o trayectos herniarios. No se evidencia signo de Godet, ni empastamiento en fosa iliaca
izquierda. Puntos dolorosos: Signo de Murphy (-), Mac Burney (-) y Blumberg (-).

TACTO RECTAL: No realizado.

APARATO GENITOURINARIO:
APARATO URINARIO:
• INSPECCIÓN: No se aprecia lesiones, masas, tumoraciones, ni traumatismos en flancos, región
lumbar y triángulo de Petit.
• PALPACIÓN: No se palpan riñones, puntos renoutererales superior y medio indoloros.
• PERCUCIÓN: Maniobra de puño percusión de Murphy negativo.
GENITALES FEMENINOS:
• INSPECCIÓN: No realizado.
• PALPACIÓN: No realizado.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.

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GLASGOW: 15/15 (Respuesta motora: 6, paciente obedece a una orden correctamente; respuesta verbal:
5, paciente se halla orientado correctamente; apertura ocular: 4, espontánea).
PARES CRANEALES:
Normales a la evaluación.

FUNCION MOTORA: Tono muscular sin alteraciones (hipotonía, espasticidad, rigidez), signo de la
navaja (-), fenómeno de la rueda dentada (-); fuerza muscular conservadas (no plejías, ni paresias),
maniobra de Minganzzini (-) y Barre (-); reflejos osteotendinosos (glabelar, bicipital, tricipital, rotuliano y
aquiliano) sin alteraciones (hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia y clonus); reflejos cutaneomucosos
conservados, Babinski (-).

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y profunda (presión,

vibratoria, postural, dolorosa profunda) conservadas.

FUNCIONES SUPERIORES: Test mental de Folstein (30/30): praxia (gestos intransitivos, transiticos y
de imitación), gnosia (estereognosia, gnosias visuales, visuoespaciales, auditivas y somatognosia),
lenguaje (oral y escrito) y memoria (anterógrada y retrógrada) conservadas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SINDRÓMICA:

SÍNDROME ICTÉRICO asociado a obstrucción biliar.

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