TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO ESPECTRAL EN

EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL GLAUCOMA

Dra. C. Liamet Fernández Argones

Dr. Francisco Yunier Fumero González
Dra. Daylin Cárdenas Chacón
Dr. Rafael Ernesto González Díaz
Lic. Retina

Departamento de Glaucoma. Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer

Definición

El tomógrafo de coherencia óptica de dominio espectral (Spectralis SD-OCT,

Heidelberg Engineering), adquiere información de profundidad de las estructuras por
medio de un análisis de patrones de interferencia de un espectro de luz mezclada, la
cual es sometida a una transformación de Fourier, creando así la imagen. Tiene una
velocidad de 40 000 escaneos por segundo, lo cual lo convierte en el más rápido del
mercado.

Características

- Confocal scanning laser ophthalmoscopy: usa un láser confocal para iluminar

la retina en vez de un flash o una luz blanca, lo que permite obtener una
imagen de la máxima claridad y el mejor contraste, incluso en 3 dimensiones
- TruTrack™ Active Eye Tracking (sistema de seguimiento de la mirada):
compensa los movimientos microsacádicos durante la exploración mediante 2
haces de luz que mantienen el escaneado láser siempre en la posición
deseada
- Heidelberg Noise Reduction™: combina múltiples imágenes capturadas en la
misma posición, elimina el ruido y genera imagen de máxima calidad y
resolución
- FoDi™ Fovea-to-Disc Alignment Technology: tecnología que compensa
pequeños movimientos de la cabeza y rotación de los ojos propios del
paciente, lo que permite en exámenes sucesivos siempre obtener las imágenes
en la misma posición con la máxima exactitud
- Glaucoma Module Premium Edition (GMPE): utiliza sistema de posicionamiento
anatómico (APS, localización de puntos en el ojo utilizando 2 puntos de
referencia estructurales fijos: el centro de la fóvea y la apertura de la
membrana de Bruch (BMO)). Incluye un nuevo modelo de nervio óptico, capa
de fibra neuro-retiniana y el análisis de la asimetría del polo posterior
- Resolución del dispositivo permite mejor segmentación e identificación de las
capas individuales de la retina como la capa de células ganglionares
- Base de datos normativa para BMO-MRW: 246 ojos de sujetos caucásicos
entre 20- 87 años de edad, área de disco (área BMO) entre 1.0- 3.4 mm 2, 8
casos con área de disco >2.5 mm2, refraccion entre +6 a -6
- Base de datos normativa para CFNR: 218 ojos de sujetos caucásicos entre 20-
87 años de edad, área de disco (área BMO) entre 1.0- 3.4 mm 2, 8 casos con
área de disco >2.5 mm2, refraccion entre +6 a -6
Protocolo de diagnóstico

Detección de daño glaucomatoso [A:III]

1. Verificar control de calidad de imagen > 15 y determinar posibles artefactos
2. Alinear fóvea- disco: requiere confirmación de la posición de la fóvea
3. Confirmar la posición de la BMO
4. Confirmar BMOC (centro de la BMO)
5. Definir C- Curve: radio de curvatura de la superficie corneal anterior: este valor
es crítico, afecta el resultado absoluto de las mensuraciones

Disco óptico

1. Barrido radial centrado en el disco óptico (ONH- RC): mejorado a partir del uso
de la abertura de la membrana de Bruch para delimitar el borde del nervio
óptico (certera mensuración del área de disco). El OCT puede identificar
consistentemente la membrana limitante interna, la cual es el margen anterior
del tejido neurorretinal. La distancia entre la BMO y la limitante interna
identifica el grosor del anillo neurorretiniano (ANR)
- El parámetro BMO- MRW (Bruch membrane open- minimal rim width) brinda
el grosor del ANR, en cada punto del disco. Autores informan que su valor
global es el parámetro de mayor capacidad diagnóstica
- El grosor del ANR vertical, área del ANR y razón de área copa/ disco vertical
(VCDR) se encuentran entre los parámetros más importantes

CFNR
1. Evaluar CFNR circumpapilar: patrón de barrido circular en un anillo de 3,4 mm
de diámetro centrado en la papila (se adquiriere imagen aún cuando existe
opacidad de medios o si hay movimiento ocular marcado). Observar en ficha
¨Perfil de espesor¨ el grosor en micras de la CFNR en 6 sectores de Garway-
Heath (temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal inferior,
temporal y nasal) y por cuadrantes; y la comparación con base de datos
normativa según código de colores
- Tiene alta sensibilidad y especificidad para glaucoma cuando zona > 1 hora
del reloj se encuentra < 5% (rojo)
- Valorar CFNR global (promedio 89-97.3um ± 9.6-15.87um), temporal superior
y temporal inferior
- Considerar que cualquier defecto incipiente que no repercuta con cambios
suficientes a nivel de ese barrido circular puede pasar desapercibido
2. Análisis de asimetría interocular: se utiliza el valor absoluto del grosor de la
CFNR y el programa de análisis de la asimetría de la CFNR. La asimetría es
6.6 veces superior en sujetos glaucomatosos que en normales. Diferencia
interojo de 6um en la CFNR global tiene una elevada sensibilidad y
especificidad para detectar glaucoma

Mácula
1. Espesor macular global mediante barrido lineal: menor sensibilidad que el
estudio de la capa de fibras neurorretiniana (CFNR) peripapilar para el
diagnóstico de glaucoma, aunque son iguales de útiles para evidenciar
progresión
 2. Barridos de volumen centrados en fóvea: vertical (PPoleV) y horizontal
(PPoleH), el cual brinda el análisis de la asimetría del polo posterior, el espesor
macular por zonas y su representación en el campo visual
3. Barrido en forma de estrella (radial) centrado en la fóvea y segmentación para
estudio del complejo de células ganglionares (los axones de las células
ganglionares constituyen la CFNR, el cuerpo neuronal forma la propia capa de
células ganglionares y las dendritas de las células ganglionares forman la
plexiforme interna). La mácula contiene más del 50% de las células
ganglionares siendo ideal para detectar pérdida precoz de las mismas y es
menos variable inter- individuos que la CFNR y el disco óptico
Evaluar segmentación automática errónea (por identificación de la membrana
posterior del vítreo en lugar de la membrana limitante interna en caso de
desprendimiento posterior del vítreo); en cuyo caso, realizar corrección manual

Combinación de SDOCT y Doppler o angiografía: parámetros hemodinámicos

pueden ser útiles en el estudio funcional del glaucoma [C:III]

Espesor de la lámina cribosa: requiere barrido en modo EDI (modo de profundidad

de imagen mejorado, enhanced depth imaging) e imágenes de excelente calidad
[C:III]
Se ha identificado como el parámetro de mayor rentabilidad diagnóstica en el
glaucoma de tensión normal incipiente
Consideraciones
1. La calidad de las imágenes influye en la precisión de las mediciones. Valorar
artefactos en pacientes con membrana epirretiniana (causa más común de
artefactos en determinación de la CFNR), entre otros
2. Se considera mejor utilizar las medidas del disco óptico en combinación con el
grosor de la CFNR y de la capa de células ganglionares en la región macular
3. La asimetría, especialmente en las zonas temporal superior y temporal inferior
proveen una pista sobre daño glaucomatoso precoz
4. Corroborar hallazgos con la clínica (PIO, biomicroscopia de polo posterior) y los
resultados del campo visual
5. Repetir OCT antes de tomar decisiones terapéuticas evaluando factores
confusores, artefactos y no solo por la escala de colores

Progresión de daño glaucomatoso

1. Elegir examen de seguimiento (follow up)

2. FoDi disminuye variabilidad entre exámenes de seguimiento y línea base
3. Evaluar calidad de la imagen y presencia de artefactos
4. Evaluar disminución del grosor del complejo de células ganglionares y
específicamente de la capa de células ganglionares
5. Analizar cambios en los parámetros del disco óptico
6. Analizar cambios en el grosor de la CFNR: incremento de zona del defecto, de
la profundidad del defecto o aparición de nuevo defecto. Entre los cambios
sectoriales, la CFNR temporal inferior suele ser la más afectada
El análisis global puede ser mejor que por sectores, con menor variación inter-
test). Sin embargo, tiene la limitación de que la pérdida focal de CFNR puede
manifestarse evidentemente en el campo visual y tener muy poco efecto en la
CFNR global
7. Tipo de análisis
- Análisis basado en evento: diferencia en las medidas entre examen de
seguimiento y línea base que excede límites de variabilidad
 - Análisis basado en tendencia: análisis de regresión linear del grosor global de
CFNR mostrando línea hacia abajo en el tiempo (no consenso sobre el límite
de afinamiento de la CFNR que signifique progresión)

Bibliografía consultada

1. Kotowski J, Wollstein G, Ishikawa H, Schuman JS. Imaging of the optic nerve and
retinal nerve fiber layer: an essential part of glaucoma diagnosis and monitoring. Surv
Ophthalmol, 2014; 59:458-467.
2. Quispe JE, García A, Ortega JF. Correlacion entre parametros estructurales del nervio
óptico: distancia minima al borde BMO-MRW y promedio de capa de fibras nerviosas.
Rev Mex Oftalmol. 2016. [Fecha de acceso: 22 septiembre 2016]. Disponible en:
http//[Link]/10.1016/[Link].2016.05.001.
3. Sarkar KC, Das P, Pal R, Shaw C. Optical coherence tomographic assessment of
retinal nerve fiber layer thickness changes before and after glaucoma filtering surgery.
Oman J Ophthalmol, 2014;7:3-8.
4. Silverman A, Hammel N, Khachatryan N, Sharpsten L, Medeiros F, Girkin CA, et al.
Ophthalmology 2016; 123(2):408–414.
5. Mwanza JC, Budenz DL. Optical coherence tomography platforms and parameters for
glaucoma diagnosis and progression. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Mar;27(2):102-10.
6. Oddone F. Assessment of Structural Glaucoma Progression. En: Ferrera A. Glaucoma
imaging. Italy: Springer International Publishing Switzerland. pp 305-328. Disponible en:
[Link]
7. Wessel JM, Horn FK, Tornow RP, Schmid M, Mardin CY, Kruse FE, et al. Longitudinal
Analysis of Progression in Glaucoma Using Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci May 2013;54:3613-3620. doi:10.1167/iovs.12-
9786.
8. Tun TA, Sun Ch-H, Baskaram M, Girard MJA, de Leon JM, Cheng Ch-Y, et al.
Determinants of Optical Coherence Tomography–Derived Minimum Neuroretinal Rim
Width in a Normal Chinese Population. Invest Ophthalmol Vis Sci. May 2015;56:3337-
3344. doi:10.1167/iovs.15-16786.
9. Lee KM, Lee EJ, Kim T-W, Kim H. Comparison of the Abilities of SD-OCT and SS-OCT
in Evaluating the Thickness of the Macular Inner Retinal Layer for Glaucoma Diagnosis.
PLoS ONE 2016;11(1): e0147964. doi:10.1371/[Link].0147964.
10. Murray F. Evaluating the optic nerve for glaucomatous damage with OCT. Glaucoma
Today. 2015;13:20-4.
11. Danthurebanda VM, Sharpe GP, Hutchinson DW. Enhanced structure- function
relationship in glaucoma with an anatomically and geometrically accurate neuroretinal
rim measurement. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:98-105.
 Imagen en Spectralis

- Calidad de imagen (control >15)

- Verificar artefactos
- Definir FoDI
- Confirmar BMO

Diagnóstico de glaucoma [A:III]

- Análisis del disco óptico: área de disco, BMO- MRW,
grosor ANR vertical, área ANR, C/D vertical, entre otros
- Análisis global y sectorial de la CFNR a 3.4mm
centrado en disco óptico
- Análisis de la asimetría inter-ojo y de la comparación
vs. base de datos normativa

Diagnóstico de glaucoma [A:III]

- Grosor macular global (barrido lineal)
- Barrido de volumen macular (PPoleH y PPoleV).
Buscar asimetría inter-ojo
- Estudio del complejo de células ganglionares

Progresión de glaucoma [A:II]

- Análisis de cambios (eventos y tendencias) en el complejo de
células ganglionares, la CFNR y los parámetros del disco óptico

Comprobar progresión
- Correlación estructura- función
- Juicio clínico