Exploración del sistema respiratorio Dr.
Vicente Ferrer López
P2. VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES. ESPIROMETRÍA
OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA
• Aprender a realizar diferentes pruebas de valoración de la función respiratoria.
• Aprender a medir volúmenes, capacidades y flujos respiratorios.
• Observar que les sucede a estos parámetros cuando se producen limitaciones en el
sistema respiratorio.
• Comprobar el comportamiento del sistema respiratorio cuando se realiza ejercicio físico.
FUNDAMENTO DE LA PRÁCTICA
El espirograma es el registro del movimiento del volumen de aire que entra y sale de los
pulmones, se obtiene mediante una prueba de función pulmonar llamada espirometría. Esta
prueba de función pulmonar se realiza con un espirómetro, mediante el que se pueden cuantificar
una serie de volúmenes para el análisis de la función pulmonar. De esta determinación pueden
derivarse, mediante cálculos, las capacidades pulmonares. Si, además, hacemos intervenir el
factor tiempo, obtendremos capacidades dinámicas o flujos. Los principales volúmenes y
capacidades pulmonares que se obtienen mediante esta prueba se describen a continuación.
ESPIROMETRÍA ESTÁTICA
Para facilitar el aprendizaje y la utilización de la espirometría, como prueba de función pulmonar,
primero vamos a describir los volúmenes y capacidades pulmonares a partir de una espirometría
estática y posteriormente se describirá las variables espirométricas a partir de la espirometría
dinámica o forzada.
La espirometría simple o estática consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración
máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.
VOLÚMENES PULMONARES
Se describen 4 volúmenes (figura 1) que cuando se suman, son iguales al volumen máximo al que
se pueden expandir los pulmones:
1.- Volumen corriente o volumen de ventilación pulmonar (VC o VT): es la cantidad de aire que
ingresa a los pulmones con cada inspiración o que sale en cada espiración en reposo. Es de
aproximadamente 500 ml en el varón adulto.
2.- Volumen de reserva inspiratoria (VRI): volumen máximo de aire inspirado tras una inspiración
forzada, corresponde al aire inspirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 3.000 ml)
3.- Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen espirado tras una espiración forzada,
corresponde al aire espirado adicional al volumen corriente (aproximadamente 1.100 ml).
4.- Volumen residual (VR): es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una
espiración forzada (en promedio de 1.200 ml).
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5.- Ventilación pulmonar (VE): es la cantidad de aire inspirado por minuto. Resulta de multiplicar
la cantidad de aire inspirado en cada respiración (VT = 500 ml) por el número de veces que se
respira en un minuto (FR = 12-15 veces). En reposo VE = VT x FR = 6 litros.
CAPACIDADES PULMONARES
En el estudio del paciente con alteraciones pulmonares, a veces es deseable considerar la
combinación dos o más de los volúmenes pulmonares. Estas combinaciones se denominan
capacidades pulmonares, las cuales se describen a continuación:
1.- Capacidad inspiratoria (CI): Es igual al volumen corriente (VT) más el volumen de reserva
inspiratoria (VRI). Representa la cantidad de aire que una persona puede inspirar, comenzando en
el nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta la máxima capacidad. Su valor
aproximado es de 3.500 ml.
2.- Capacidad espiratoria (CE): Es igual al volumen corriente (VT) más el volumen de reserva
espiratoria (VRE). Representa la cantidad de aire que una persona puede espirar, comenzando en
el nivel inspiratorio normal y vaciando los pulmones hasta la máxima capacidad
(aproximadamente 1.600 ml).
3.- Capacidad residual funcional (CRF): Es el volumen de reserva espiratoria (VRE) más el volumen
residual (VR. Representa el aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal. La
capacidad residual funcional corresponde al volumen pulmonar en el que la tendencia de
retracción de los pulmones y la tendencia opuesta de la pared torácica a expandirse son iguales, es
decir están en equilibrio, y corresponde a la posición de reposo del aparato respiratorio
(aproximadamente 2.300 ml).
4.- Capacidad vital (CV): Es el máximo volumen de aire espirado tras un esfuerzo inspiratorio
máximo. Se obtiene sumando el volumen de reserva inspiratorio (VRI) más el volumen corriente
(VT), más el volumen de reserva espiratoria (VRE) (aproximadamente 4.600 ml).
5.- Capacidad pulmonar total (CPT): Es el volumen máximo que puede ingresar a los pulmones
tras un esfuerzo inspiratorio máximo (aproximadamente 5.800 ml). Se obtiene sumando la
capacidad vital (CV) más el volumen residual (VR).
El volumen residual (VR), la capacidad residual funcional (CRF) y la capacidad pulmonar total (CPT)
no se miden por espirometría. Para su determinación se precisan de técnicas especiales: dilución
de helio y pletismografía.
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Figura 1.
VOLÚMENES PULMONARES DINÁMICOS
Se denominan dinámicos porque involucran el factor tiempo. Para su medida se usa la
espirometría forzada. Para realizarla se pide al sujeto que llene de aire sus pulmones al máximo,
hasta alcanzar su Capacidad Pulmonar Total. Posteriormente se le pide que realice una espiración
forzada durante al menos 6 segundos.
Todos los valores obtenidos se deben comparar con tablas de acuerdo a edad, talla y sexo del
paciente. Los valores obtenidos en un espirograma se considerarán normales si se encuentran
entre el 80 y 120% de los esperados para ese paciente, de acuerdo con tablas de normalidad
poblacional. Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente un 20-25%
menores en mujeres que en varones, y son mayores en personas de constitución grande y atléticas
que en personas de constitución pequeña y asténicas.
Con esta maniobra se pueden medir los siguientes parámetros funcionales:
1.- Capacidad Vital Forzada (CVF): Es el volumen total que el paciente espira mediante una
espiración forzada máxima, después de llenar sus pulmones al máximo (figuras 2 y 3). Se expresa
en litros. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.
2.- Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1), Es el
volumen de aire espirado en el primer segundo de una espiración máxima, partiendo de una
expiración también máxima (figuras 2 y 3). Puede expresarse en cifras absolutas (litros o mililitros)
o como porcentaje de la CVF. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.
3.- Índice FEV1/CVF (Índice de Tiffeneau): Es la relación entre el volumen espirado en el primer
segundo (FEV1) con respecto a la capacidad vital forzada (CVF). Este valor se considera patológico
cuando es menor del 70%.
4.- Flujo mesoespiratorio (FEF 25-75%). Es el flujo de aire en la parte media de la espiración
forzada entre el 25% y 75% (se mide en litros/s). Es la medida más sensible para detectar la
obstrucción precoz de las vías respiratorias, sobre todo en las de pequeño calibre. Se obtiene
identificando en el trazo espirométrico el 25% y el 75% de los puntos volumétricos de la Capacidad
Vital Forzada, para después medir el volumen y el tiempo entre esos dos puntos (litros/s) (figuras 2
y 3).
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5.- Ventilación voluntaria máxima (VVM). Mide el volumen de aire que un individuo puede mover
hacia dentro y hacia fuera de los pulmones durante un esfuerzo máximo de 12 segundos.
ESPIROMETRÍA FORZADA
Consiste en la realización de una maniobra de espiración, efectuada con el máximo esfuerzo y
rapidez, desde la posición torácica de inspiración máxima hasta el volumen residual.
CONSIDERACIONES GENERALES
Antes de realizarla, es conveniente explicar al paciente la razón por la que es preciso hacerla.
Además, se le debe indicar que no utilice medicación en las 6 horas anteriores a la prueba si utiliza
broncodilatadores de acción corta y 12 horas para los de acción prolongada. No debe fumar ni
tomar bebidas con cafeína en las 4 a 6 horas previas, ni ingerir alimentos pesados antes del
examen.
Además del espirómetro, será necesario un tallímetro y una báscula, así como un termómetro y
barómetro para medir las condiciones atmosféricas. Los equipos deben calibrarse diariamente.
PROCEDIMIENTO
El paciente se situará en posición sentada, sin ropa que le ajuste, se le colocará una pinza nasal y
se comprobará que la boca está libre de elementos que impidan una buena colocación de la
boquilla (por ejemplo, prótesis dentales). Se realizarán algunas respiraciones normales y,
posteriormente, se realizará una inspiración relajada pero máxima, al finalizar la cual se coloca la
boquilla bien sujeta, y el sanitario dará una orden enérgica (¡ahora!, ¡ya!) que indica el comienzo
de la espiración forzada, que durará, como MÍNIMO, 6 segundos, durante los cuales el sanitario
animará al paciente a continuarla, vigilando que expulse el aire continuamente y que mantiene un
flujo constante. Durante la maniobra la espalda estará apoyada en el respaldo, vigilando que no se
incline hacia delante durante su realización.
La espirometría se dará por finalizada, cuando se obtengan 3 curvas técnicamente satisfactorias,
que serán aquellas que duren más de 6 segundos y con diferencias entre los CVF y los FEV1 de las
tres curvas inferiores al 5% o 200 ml. El número máximo de curvas a realizar será de 8-9. La mejor
curva será aquella en la que la suma del FEV1 y de de la CVF sea mayor.
El cálculo del cociente VEF1/CVF se realizará utilizando el valor máximo del VEF1 y del CVF en
cualquiera de las maniobras técnicamente satisfactorias, y que no tiene por qué corresponder a
una misma gráfica.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
La realización de una espirometría estará indicada en los siguientes casos:
1. Diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios.
2. Valoración del riesgo preoperatorio en pacientes asmáticos, bronquíticos, enfisematosos o
fumadores y aquellos que refieran síntomas respiratorios.
3. Valoración de la respuesta farmacológica a determinados fármacos.
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4. Evaluación de ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar.
5. Evaluar si la exposición a contaminantes en el trabajo afecta a la función pulmonar.
6. Medir el progreso en el tratamiento de una enfermedad respiratoria.
7. Estudio de la disnea y de la tos crónica.
8. Evaluación y seguimiento de pacientes que reciben drogas potencialmente tóxicas para el
pulmón (quimioterápicos, algunos antibióticos).
9. Evaluación inicial y frecuente de los pacientes con enfermedad neuromuscular.
10. Evaluación de pacientes con deformidad de la caja torácica u obesidad marcada.
11. Evaluación de pacientes fumadores.
12. Seguimiento de pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo.
13. Evaluación frecuente del tratamiento de los pacientes con asma bronquial.
14. Seguimiento de los pacientes con enfermedad respiratoria conocida.
La realización de una espirometría estará contraindicada de forma absoluta en los siguientes
casos: Neumotórax, ángor inestable y desprendimiento de retina. Y de forma relativa si:
Traqueotomía, parálisis facial, problemas bucales, náuseas provocadas por la boquilla, deterioro
físico o cognitivo y falta de comprensión de las maniobras a realizar.
INTERPRETRACION DE LOS RESULTADOS
Para interpretar correctamente una espirometría hay que:
1. Evaluar las curvas y comprobar si son válidas: deben tener una duración adecuada, con
una morfología correcta y sin artefactos.
2. Comprobar, si las curvas son reproducibles, es decir, que la diferencia entre las dos
mejores debe ser menor del 5% o de 200 ml de CVF y VEF1.
3. Leer los resultados de los distintos parámetros espirométricos en el siguiente orden:
Inicialmente VEF1/CVF para ver si hay obstrucción, luego CVF para valorar si existe
restricción y, por último,VEF1 para evaluar la gravedad de la alteración.
Una maniobra se considera útil cuando tenga un buen inicio (rápido y sin vacilaciones), no existan
artefactos en el primer segundo y la finalización no muestre una interrupción temprana ni abrupta
de la espiración. La maniobra debe tener una duración no inferior a 6 s, aunque los adultos
jóvenes pueden tener dificultad para mantener la espiración más de 4 s, a veces menos. En estos
casos hay que verificar que el final no haya sido abrupto. En caso de una mala finalización, se
pedirá al paciente que no pare hasta que se le indique, aunque le parezca que no sale aire.
VALORES DE REFERENCIA
Los parámetros de las pruebas de función pulmonar presentan una gran variabilidad
interindividual y dependen de las características antropométricas de los pacientes (sexo, edad,
talla, peso y raza). La interpretación de la espirometría se basa en la comparación de los valores
producidos por el paciente con los que teóricamente le corresponderían a un individuo sano de
sus mismas características antropométricas.
Se considera que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores al límite inferior del
intervalo de confianza (LIN). El LIN está alrededor del 80% del valor teórico del FEV1, CVF y CV, del
70% para la relación FEV1/FVC, y aproximadamente del 60% para el FEF25-75% en sujetos
menores de 65 años y de tallas no extremas.
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Después de la realización de la espirometría se pueden valorar dos curvas:
La curva Volumen-Tiempo (figura 2). El volumen espirado en el primer segundo de la prueba de la
CVF es el FEV1 y es un parámetro muy importante en la espirometría. Los pacientes sanos espiran
aproximadamente el 80% de todo el aire de sus pulmones en el primer segundo durante la
maniobra de CVF. Un paciente con una obstrucción de las vías respiratorias superiores tiene un
FEV1 disminuida. Un FEV1 que es demasiado alto es un indicio de una restricción del volumen
pulmonar.
El asa Flujo-Volumen (figura 3). Esta es la curva más importante en la espirometría. En el inicio de
la prueba, tanto el flujo como el volumen son iguales a cero. Inmediatamente después de este
punto de partida de la curva se alcanza rápidamente un pico: el Flujo Espiratorio Pico (FEP). Si la
prueba se realiza correctamente este FEP se alcanza dentro de los primeros 150 ms y es una
medida del aire espirado de las vías respiratorias superiores (tráquea y bronquios).
Después del FEP la curva desciende, es decir, el flujo disminuye en la medida que es espirado el
aire. Después del 25% del total del volumen espirado se alcanza el parámetro Flujo Espiratorio
Forzado 25 (FEF25). A mitad de la curva, cuando el paciente ha espirado la mitad del volumen, se
alcanza el Flujo Espiratorio Forzado al 50% (FEF50) de la CVF. Después del 75% se alcanza el
parámetro FEF75%. El flujo medio entre los puntos FEF25 y FEF75 también es un parámetro
importante y se llama FEF25-75, ya que es el primer parámetro que disminuye en muchas
enfermedades respiratorias.
Figura 2.
Figura 3.
Es importante saber que no hay ningún eje de tiempo en el asa flujo-volumen, por lo que no se
pueden interpretar los intervalos de tiempo. Un paciente sano espirará entre el 70 y el 90% de
la CVF en el primer segundo de la prueba. Esto significa que le llevará, aproximadamente, unos 5
segundos espirar los últimos 10 a 30% de la CVF. El punto donde se alcanza el VEF1 se muestra en
la curva. Cuando el flujo llega a cero se alcanza la CVF.
La morfología del asa flujo-volumen es muy importante. Para el ojo entrenado ésta dice
inmediatamente si la prueba fue bien hecha.
PRINCIPALES PATRONES ANORMALES
Obstructivo: Indica disminución de flujo aéreo bien por aumento de las resistencias de las vías
aéreas (asma, bronquitis), bien por disminución en la retracción elástica del parénquima
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(enfisema). Existe una dificultad para el vaciamiento pulmonar, por lo que en la mayoría de las
ocasiones el ingreso de aire es normal, lo que en la espirometría se traduce, como una
disminución de la velocidad de flujo espiratorio para cualquier volumen pulmonar y aumento del
volumen residual.
Curva de volumen-tiempo: En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda más
en expulsarse, lo que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva (la curva se
“desplaza” hacia la derecha), alcanzándose la CVF mucho más tarde que en la curva normal.
Curva de flujo-volumen: La parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba,
que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción.
Así pues, en el patrón obstructivo tendremos: VEF1/CVF(disminución del flujo espiratorio máximo
respecto de la capacidad vital forzada) <70%, CVF 80% de su valor de referencia y VEF1<80% de su
valor de referencia.
En resumen: CVF NORMAL, VEF1 disminuido, VEF1/CVF disminuido.
Restrictivo: Se caracterizan por dificultad para el llenado pulmonar lo que originará disminución
de los volúmenes pulmonares especialmente de la Capacidad Pulmonar Total, bien por alteración
del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los
músculos respiratorios y/o de su inserción.
Curva de volumen-tiempo: La principal característica del patrón restrictivo es la limitación de
la CVF, lo que condiciona que el VEF1 se reduzca en parecida proporción. Así pues, la curva de
volumen/tiempo será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos; es decir, será como
una curva normal “en miniatura”.
Curva de flujo-volumen: La curva es parecida a la normal, pero más estrecha por la disminución de
la CVF, lo que le da su característico aspecto picudo. La curva será más estrecha cuanto mayor sea
el grado de restricción.
El dato característico de la restricción es la limitación de la capacidad vital con una reducción
proporcional de los flujos; esto condiciona que la proporción de aire que sale en el primer segundo
respecto al total permanezca normal. En el patrón restrictivo tendremos: VEF1/CVF 70%, CVF<80%
del valor de referencia y VEF1 <80% del valor de referencia.
En resumen: CVF disminuido, VEF1 disminuido, VEF1/CVF NORMAL
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Mixto: Combina características de ambos.
Curva de volumen-tiempo: Podemos decir que la curva del patrón mixto es como una obstructiva
“en miniatura”.
Curva de flujo-volumen: Se observará tanto de limitación del flujo aéreo como de restricción. Por
lo tanto, en el patrón mixto puede verse:VEF1/CVF <70%, CVF <80% del valor de referencia y
VEF1 <80% <80% del valor de referencia.
En resumen: CVF disminuido, VEF1 disminuido, VEF1/CVF disminuido.
Obstructivo Restrictivo Mixto
CVF Normal ↓ ↓
VEF1 ↓ ↓ ↓
VEF1/CVF ↓ Normal ↓
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
La hiperrespuesta bronquial (HB) se define como la respuesta obstructiva de las vías aéreas ante
estímulos que habitualmente sólo provocan una respuesta escasa o incluso nula. Este
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comportamiento anómalo constituye una de las peculiaridades más significativas del asma,
aunque no una característica exclusiva de ésta. La HB también puede detectarse en otras
situaciones patológicas o, incluso, en sujetos sanos tras una infección viral del tracto respiratorio o
la exposición a contaminantes atmosféricos.
Las pruebas de Provocación Bronquial consisten en administrar distintas sustancias que, al
inhalarse en dosis crecientes, son capaces de inducir obstrucción bronquial de manera no
específica, objetivable mediante la disminución del FEV1.
La HB también puede evaluarse con estímulos no farmacológicos, como ejercicio o aire seco y frío,
así como con la administración controlada de alérgenos u otras sustancias frente a las cuales
existe una sensibilización a un alérgeno específico (provocación bronquial especifica).
Espirometría postesfuerzo. Esta prueba se considerará positiva si se produce una caída en el FEV1
de un 10% o más durante los 30 minutos post ejercicio. La prueba de esfuerzo debe ser breve,
pues si se alarga más de ocho minutos puede inducirse un periodo de refractariedad que
disminuya la broncoconstricción, como se ha visto con claridad en ejercicio de 12 minutos o más.
