Guadalajara Jalisco a ________ del mes__________________del año________
La presente ficha clinica tiene como objetivo garantizar tu seguridad y la de tu
lashista al momento de realizar el servicio.
Nombre:___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____/____________/________ Número Telefónico:___________________
Contacto de emergencia:_________________________________________________________________
Padeces alguna alergia:___________________________________________________________________
¿Cómo supo de nuestros servicios?_____________________________________________________
Tipo de sangre:____________________ Ocupación:__________________________________________
Facilidad de horario:______________________________________________________________________
Genero y artista musical favorito:________________________________________________________
Has consumido algún anticonceptivo hormonal las ultimas 72 horas:Si_____ No______
Menstruación: Regular________ Irregular_______ Embarazo: Si_________ No_________
Se ha aplicado extensión de pestañas 1x1 anteriormente? Si_________ No_________
Contra-indicaciones
Uso lentes de contacto Alergia a latex
Cirugía en ojos Alergia al parche de hidrogel
Conjuntivitis Consumo de alcohol ultimas 24 hrs
Dermatitis Alergia al acrílico
Embarazo Lagrimeo excesivos
Blefaritis Alopecia
Desbalance hormonal Problemas con la tiroides
Técnica Efecto Lash map
Clásica
Natural
F. tecnológica
Grosor
Híbridas .03
Mini volumen .05
.07
Volumen .15
Curvatura
C
D
Si alguna de estas opciones no es entendida asegúrese de preguntar cualquier duda antes de comenzar el servicio.
Cabe destacar que si alguna de estas opciones es omitida por el cliente @mincu_beuaty no se hace responsable de
las consecuencias. Al finalizar nuestro servicio se tomaran fotografías de tus ojos con la finalidad de promocionar
nuestro trabajo.
Yo:____________________________________________________________________________________________
Declaró que la información proporcionada es verídica, antes de firmar comprobé que
mi respuesta fue correcta en base a mi información clínica.
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Firma del cliente Firma de la lashista
SEGUIMIENTO
TIPO DE
FECHA COSTO FIRMA ESPECIFICACIONES
SERVICIO
