NOMBRE DEL ALUMNO (A): ALEJANDRO ENRIQUE CHIN MORALES
GRADO ACADÉMICO: 5TO SEMESTRE
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: MCLP
Edad: 29 Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 11/05/1995 Lugar de origen: Chetumal, Quintana Roo
Lugar de residencia: Chetumal, Quintana Roo Estado civil: Soltera
Escolaridad: Preparatoria incompleta Ocupación: Empresaria
Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA : (DESCRITO TAL Y COMO EL PACIENTE LO EXPRESE )
“Inicia con dificultad respiratoria leve, ojos llorosos, estornudos, dolor de garganta y escurrimiento
nasal en presencia de polvo, cambios de clima y estacional, sin llegar a crisis respiratorias”
ANTECEDENTES HEREDO -FAMILIARES :
Abuelo paterno: finado, diabetes mellitus tipo 2 Abuelo materno: finado, desconoce
Abuela paterna: finado, diabetes mellitus tipo 2 Abuela materna: finado, desconoce
Padre: Aparentemente sano Madre: aparentemente sano
Hermanos: aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS :
Habita en casa rentada, de material perdurable. Cuenta con los servicios de agua potable y electricidad.
Cocina con gas. Niega exposición a humo de biomasa refiere desconocer el contar con todas sus vacunas.
Se aplicó tres contra covid-19. Sin embargo, no presenta el documento probatorio, refiere que se baña dos
veces al día con cambio de ropa por ocasión, así como realiza 2 cepillados dentales al día refiere consumir
una dieta normo calórica.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS :
Alergias: (medicamentos/alimentos) penicilina
Varicela, Rubéola, Sarampión, Parotiditis: (edad/ ¿complicaciones?) preguntados y negados
¿Esquema de vacunación completo?: no lo Ultima vacuna y fecha de aplicación: desconoce
presenta
1.-Antecedentes Crónico-degenerativos (enfermedad / tiempo de padecerla / medicamentos y dosis de los mismo, apego al
tratamiento)
Preguntados y negados
2.-Antecedentes Quirúrgicos: (Cirugía realizada / Motivo de cirugía / fecha / ¿Hubo complicaciones?, ¿Tiene algún tratamiento actual por
dicho procedimiento?)
Preguntados y negados
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3.-Antecedentes Traumatológicos: (Tipo de lesión, localización, fecha, tratamiento conservador o quirúrgico, ¿Necesidad de
material de fijación (tornillos, clavos etc. / complicaciones)
Preguntados y negados
4.- Antecedentes Transfusionales: (Fecha / Motivo / ¿Reacciones adversas?)
Preguntados y negados
5.- Otras patologías: (Nombre y tratamiento con medicamento y dosis)
Preguntados y negados
Toxicomanías: (¿Inicio del consumo y duración? ¿Frecuencia de consumo?, ¿Cantidad?)
Preguntados y negados
ANTECEDENTES GINECO – O BSTÉTRICOS
Menarca: FUM: Ritmo:
Gesta: Para: Cesárea:
Aborto: Método de planificación familiar:
Fecha de último DOC: (resultado)
Fecha de último DOCMA: (resultado)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
¿Refiere algún signo o síntoma?, ¿Cuál?, Describir el Signo o Síntoma anotando el tiempo de evolución: Neurológicos, Cardiacos, Vasculares,
Respiratorios, Digestivos, Renales, Urinarios, Musculo esquelético, Dermatológicos, Órganos de los sentidos
No refiere signos o síntomas relevantes en otros sistemas.
PADECIMIENTO ACTUAL : DESCRIBIR INICIO , EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL ; H ACER SEMIOLOGÍA COMPLETA DE LOS SÍNTOMAS
La paciente presenta dificultad respiratoria leve y escurrimiento nasal en respuesta al polvo, cambios
climáticos y estacionales, manifestados gradualmente hace 4 meses. A pesar de no haber
experimentado una crisis severa, los síntomas han evolucionado, volviéndose más frecuentes y
afectando su calidad de vida, lo que motiva la búsqueda de tratamiento médico.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 128/79 Fc 18 Fr /min Temp. 36.7
mmHg /min °C
Somatometría: Peso 79 Talla 1.67 IMC 28.3 kg/m2 Dxtx
kg m mg/dl
Inspección general: (¿Alerta?, orientación, atención, ¿sujeción?, Nivel de hidratación, ¿sondas, venoclisis, aparatos de yeso, oxígeno etc.)
Alerta, orientado en tiempo y espacio, hidratada adecuadamente.
Piel y faneras:
La piel presenta un aspecto general saludable y bien hidratado. No se observan lesiones cutáneas
evidentes, tales como eritema, edema, ulceraciones o lesiones pigmentadas sospechosas. La
textura de la piel es uniforme en todas las áreas inspeccionadas. Las uñas están íntegras, con lecho
ungueal rosado y sin signos de deformidades o cambios patológicos
Cabeza y cuello:
La cabeza presenta una forma y tamaño dentro de los límites normales. No se aprecian masas,
deformidades ni asimetrías en el cuero cabelludo. El cabello se encuentra distribuido de manera
homogénea y sin signos evidentes de adelgazamiento capilar. Tabique nasal desviado. No hay
presencia de adenopatías palpables en el cuello. La tiroides no muestra aumentos de tamaño o
nódulos palpables.
Tórax y dorso:
La forma y simetría del tórax son normales. La columna vertebral presenta una alineación adecuada,
sin cifosis, lordosis o escoliosis evidentes. No se observan masas, prominencias anormales ni signos
de deformidades en la región dorsal.
Abdomen y pelvis:
El abdomen tiene una forma regular y simétrica, con movimientos respiratorios adecuados. No se
palpan masas ni hepatomegalia ni esplenomegalia. No hay signos de dolor a la palpación en la
región abdominal. La piel del abdomen está tensa y sin signos de distensión ni estrías prominentes.
El examen ginecológico muestra un tamaño y forma de útero dentro de los límites normales, sin
evidencia de masas o anormalidades en los anexos.
Extremidades superiores e inferiores:
Las extremidades superiores e inferiores presentan simetría y tono muscular adecuados. No hay
signos de edema en las extremidades. Los pulsos periféricos están presentes y son simétricos en
ambas extremidades. No se observan deformidades articulares evidentes ni signos de inflamación
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en las articulaciones. La piel de las extremidades no muestra alteraciones evidentes, como
hiperpigmentación, lesiones ulcerativas o cambios tróficos anormales.
LABORATORIOS O ESTUDIOS DE GABINETE CON LOS QUE EL PACIENTE CUENTE : (DESCRIBIR LEUCOPENIA DE …..,
TROMBOCITOPENIA DE ….., HIPERNATREMIA DE …… HIPERGLUCEMIA DE ….ETC , USG DE HÍGADO QUE REPORTA ……)
En la radiografía de la paciente femenina se observa claramente una desviación del tabique nasal
hacia lado derecho. Esta desviación puede ser evidente en la proyección lateral de la nariz, donde
se aprecia una curvatura anormal del tabique nasal en relación con la línea media facial. Además,
puede haber una asimetría en la distribución de los senos paranasales, con posible obstrucción o
congestión del lado afectado. La desviación del tabique nasal puede causar obstrucción nasal
unilateral, dificultando la respiración y predisponiendo a infecciones sinusales recurrentes.
DIAGNÓSTICOS :
Rinitis alérgica
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES : (CUANDO MENOS 3)
Sinusitis bacteriana
Poliposis nasal
Hipertrofia de cornetes nasales
PLAN DE TRATAMIENTO : NOMBRE DEL MEDICAMENTO CON DOSIS , POSOLOGÍA Y PRESENTACIÓN. AGREGAR BIBLIOGRAFÍA DE LA GPC (EN SU
CASO ), T RATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (EN SU CASO / MEDIDAS GENERALES )
• Lavados nasales: Solución salina, Afrin/ oximetazolina cada 12 hrs.
• Salbutamol inhalador 100 mcg oral 200 Dosis: Cada que exista dificultad respiratoria, sin
restricciones.
• Allegra fexofenadina clorhidrato 120 mg cada 24 hrs
PRONOSTICO : (PARA LA VIDA , LA FUNCIÓN Y LA ESTÉTICA)
Bueno para la vida
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