INFORME SOCIAL DERIVACION A CENTRO DE MUJER (VIF)

Nº SIP
FECHA.

Profesional derivante e institución a la que pertenece

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombre
Domicilio
Localidad Teléfono
Fecha de nacimiento / / Lugar de nacimiento
Nacionalidad DNI/NIE

SITUACION CIVIL:

Soltera 
En convivencia matrimonial 
Extramatrimonial 
Viuda 
Separada Legal 
Hecho 
Trámite 
Divorciada 

Si existe convivencia, años de convivencia

NIVEL DE ESTUDIOS

Analfabeta 
Leer y escribir 
Estudios primarios 
 Bachiller superior 
Estudios universitarios 

SITUACION ACTIVIDAD. TRABAJA.

Temporal 
Trabajo sumergido 
Pensionista No contributiva 
Contributiva 
Otras (especificar) 

INGRESOS MENSUALES PROPIOS

Carece de ingresos 
Inferior al salario mínimo interprofesional 
Superior al salario mínimo interprofesional 

NUMERO DE HIJOS E HIJAS

Edad y sexo de los hijos e hijas

PROBLEMÁTICA PERSONAL Y SOCIAL

Adicciones Alcoholismo 
Otros tóxicos 
Ludopatía 
Insuficiencia económica 
Aislamiento social /familiar 

NECESIDADES:

Apoyo psicosocial 
Asesoramiento jurídico 
Apoyo psicosocial a los /las menores 
Protección 


ANALISIS DE LA SITUACION DE VIOLENCIA

Problemática específica actualidad pasado

Malos tratos físicos / psíquicos  
Malos tratos psíquicos  
Malos tratos sexuales  
Abuso sexual  
Agresión sexual  
Acoso sexual  

DENUNCIA sí  no 
PARTE DE LESIONES sí  no 

SITUACION PROCESAL
Tiene abogado/a y procurador/a de oficio 
Tiene abogado/a y privado/a privado 
No tiene abogado/a ni procurador/a 
(En la medida de lo posible aportar fotocopia de la denuncia y del parte de lesiones)

MOTIVOS POR LOS QUE NO SE DENUNCIA:

Miedo a represalias 
Presión familiar/social 
Falta de recursos 
Sentimientos de ineficacia 
Dependencia emocional 
Es menor de edad 
Miedo de que vaya a prisión 
No tiene ningún efecto sobre
su comportamiento 
Falta de información 

Tipo de maltrato

Con objeto Arma blanca 

Arma de fuego 
Otro objeto
(especifíquese) 

MALTRATO Sin objeto Intento de

FISICO estrangulamiento 
Golpes 
Tirones de cabello 
Empujones 
Apretones 
Patadas 
Bofetones 
Arañazos 

Insultos 
Menosprecio 
Le impide relacionarse con
amistades y/o familiares 
Amenazas de muerte 
MALTRATO Amenazas referente a la guardia
PSIQUICO y custodia de los hijos 
Llamadas telefónicas
intimidatorias/ vejatorias 
Abandono económico 
Persecución y acoso 
 Expulsión del hogar 
Chantaje económico 
No puede tomar decisiones 
Exposición de genitales 
Felación 
Le obliga a ver revistas y/o películas pornográficas 
ABUSO Observación del cuerpo desnudo 
SEXUAL Penetración Anal 
Vaginal 
De objetos 
Tocamientos Con masturbación 
Sin masturbación 
Otros 

Penetración Anal 
Vaginal 
AGRESION De objetos 
SEXUAL Agresión sin penetración 
Introducción de objetos 
Varias agresiones 

Verbal Petición directa de tipo sexual 

Insinuaciones 
Palabras obscenas 
ACOSO No verbal Miradas 
SEXUAL Prestos 
Físico Roces 
Tocamientos 
Proximidad física innecesaria 

COMPLETAR SOLO EN LAS SITUACIONES DE MALOS TRATOS FISICOS Y/O

PSICOLOGICOS.

DURACION FRECUENCIA
Menos de 1 año  Esporádica 
1 a 5 años  Habitual 
5 a 10 años  Primera vez 
Más de 10 años 

TESTIGOS DEL MALTRATO

Hijos/as menores de edad Sí  No 

Hijos/as mayores de edad Sí  No 
Amigos/as Si  No 
Vecinos/as Si  No 
Familiares Si  No 
Desconocidos Si  No 

MENORES OBJETO DEL MALTRATO

Físico y psíquico Si  No 
Psíquico Si  No 
Abuso sexual Si  No 

SE HA DENUNCIADO EL MALTRATO A LOS/AS MENORES

 Si  No  No procede 

RELACIONES CON FAMILIA EXTENSA

Buenas 
Superficiales 
Mala relación 
Ninguna relación 

EXISTENCIA DE TENTATIVAS DE RUPTURA CON EL AGRESOR

Si  No  No procede 

RESPUESTA DEL AGRESOR ANTE LA TENTATIVA DE RUPTURA

Amenazas De muerte 
De abandono económico 
Custodia de los/as menores 
De suicidio 
Promesa de cambio 
Indiferencia 
El desea la ruptura 
Intento De homicidio 
De suicidio 
Persecución 

DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA SITUACION

OBSERVACIONES