UNIVERSIDAD MICHOACANA

DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

“Cuna de héroes crisol de pensadores”

Facultad de enfermería
Vocación humanista, compromiso social

Proceso enfermero

Nombre de la alumna: Luz Elena Ramos Delgado.

Sección: 11

Semestre: 6to.

Matricula: 1629471H

Materia: Cuidado del Adulto.

Docente:

Periodo de practicas: del 23 de marzo al 14 de abril.

Índice

Contents
“portada” ........................................................................................................................................... 1
. INTRODUCCIÓN GENERAL ......................................................................................................................... 3
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................................ 4
Resumen del Proceso de Enfermería ...................................................................................................... 4
Filosofía de Virginia Henderson .................................................................................................................. 7
Resumen de la Patología que presenta el paciente. .................................................................................. 12
Caso clínico ............................................................................................................................................... 13
Formato de valoración .............................................................................................................................. 14
Clasificación de los datos sobre los requisitos universales en objetivos y subjetivos ................................ 25
FORMARTO DE APLICACIÓN DEL PREOCESO DE ENFERMERIA .................................................................. 31
CONCLUSIÓN............................................................................................................................................. 42
BIBLIOGRAFIAS.......................................................................................................................................... 43
. INTRODUCCIÓN GENERAL
El presente trabajo pretende plasmar un proceso enfermero a través de las cinco
etapas que son; valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Se trabajó
con una paciente diagnosticada con (00198) trastorno del patrón del sueño, (00094)
riesgo de la intolerancia a la actividad y (00103) deterioro de la deglución. Siendo el
diagnóstico de mayor relevancia el de trastorno del patrón del sueño, por ser el de
mayor afección a nuestro paciente, a lo largo del trabajo se verá desarrollado cada uno
de los diagnósticos antes mencionados, y se mostrará una pequeña patología del Dx
trastorno del patrón del sueño, ya que, mencionado antes, fue el de mayor afección a
nuestra paciente.
Se desarrolló para diagnóstico, 2 criterios de resultados con 4 indicadores en cada
criterio, y de esto pudimos desarrollar 2 objetivos para un desenlace de 4
intervenciones acompañados de 10 acciones cada una. Con el objetivo de que al
momento de llegar a la 5ta etapa de nuestro proceso tuviéramos una evaluación
confortable y exitosa, logrando llevar a nuestro paciente a su máxima zona de confort y
a un grado mayor de estabilidad y mejora.
MARCO TEÓRICO
4.1 Resumen del Proceso de Enfermería
El método científico utilizado por las diferentes disciplinas significa un abordaje
sistemático para la resolución de problemas o respuesta a diferentes cuestiones. En la
disciplina enfermera, la aplicación del método científico es el denominado proceso
enfermero (PE) o proceso de atención de enfermería (PAE). El PE es un marco
organizado para la práctica de la enfermería profesional, es la aplicación del método
científico en la práctica asistencial que permite a las enfermeras prestar cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática, abandonando la intuición, la rutina y la comunicación
verbal, disponiendo de un marco conceptual desde el que prestar cuidados de calidad.
Para poder dar respuesta a las necesidades de salud de las personas se hace necesaria
una manera de pensar y actuar ordenada y sistemática. En 1955, Lydia E. Hall define la
atención de enfermería como un proceso global y concatenado que lleva a unos
resultados, pero es en 1967 cuando Yura y Walsh, en su trabajo The Nursing Process,
definen el PE. Posteriormente otras enfermeras han continuado profundizando en el
PAE, en las fases que lo integran y en su operativización. Rosalinda Alfaro-Lefevre (2003)
lo define como “una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros.
Promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) y
eficaces”. Desde el punto de vista operativo, el PE se lleva a la práctica en sus cinco
pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Las características esenciales del PE es que es sistemático, dinámico y humanístico y
está centrado en objetivos/resultados.
Sistemático: Permite la organización del trabajo, abandonando la intuición, Implica partir
de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo, consta de cinco pasos, en los
que de forma deliberada se realizan una serie de acciones para extremar la eficiencia y
lograr resultados beneficiosos en la persona a largo plazo.
Dinámico: Evoluciona según las respuestas de la persona, es continuo, los cinco pasos
se interrelacionan entre sí, cada etapa depende de la anterior y condiciona la siguiente.
Responde a un cambio continuo
Humanístico: Tanto en la planificación como en el momento de prestar los cuidados hay
que tener presentes los intereses, valores, preocupaciones, cultura, creencias y deseos
específicos del usuario (persona, familia o comunidad), dimensión holística de los
cuidados enfermeros.
Centrado en los objetivos/resultados: Las fases del PE se dirigen hacia unos resultados
esperados para el paciente con la provisión de cuidados planificados y documentados.
En cada una de las fases se llevan a cabo acciones de forma deliberada y de modo
eficiente con el objetivo de obtener resultados beneficiosos para el paciente a largo plazo.
Las fases son correlativas y se encuentran a su vez interrelacionadas, es decir, cada una
depende de la precedente, pero a la vez es dinámico, ya que se pueden combinar
actividades de una fase en otras.
El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecución de los objetivos
planteados, a obtener los mejores resultados de la manera más eficiente. Los cuidados
se planifican y se ofrecen considerando a la persona en su conjunto, de forma holista
teniendo en cuenta sus necesidades físicas, psíquicas, sociales, espirituales, sus
intereses, valores y deseos específicos, así como a su familia y comunidad. La
enfermería trata de comprender el problema de salud de la persona, así como el impacto
sobre su bienestar y cómo afecta a cada una de sus necesidades y a su vida en general.
El conocimiento de cada una de las fases del PE es primordial en la práctica enfermera,
ya que asigna al profesional el control del desarrollo del proceso en sí y puede dirigirlo a
la consecución de los objetivos propuestos. Se habla de ciertas características que debe
tener el profesional enfermero para estar capacitado para la aplicación del PE, como
habilidades intelectuales, manuales e interpersonales.
Los conocimientos, las habilidades y las actitudes son elementos fundamentales para
proporcionar cuidados de calidad. Los conocimientos de los profesionales enfermeros,
base para la utilización del PE, son amplios, ya que la enfermería aglutina saberes
complementarios de otras ciencias, como la psicología, la medicina, la sociología o la
antropología. Las habilidades hacen referencia al cómo hacerlo y las actitudes al deseo
y capacidad para hacerlo, incluyendo la atención centrada en el beneficio de la persona,
el respeto por sus valores y creencias y una actitud empática.
También se habla de que el PE debe conceptualizarse como un instrumento que permite
poner de manifiesto la teoría enfermera situada en el núcleo de las aplicaciones llevadas
a la práctica, es decir, un instrumento que se caracteriza por hacer tangible en la realidad
los modelos teóricos de enfermería.
Las fases del proceso enfermero son cinco: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación.
Valoración: Es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos
sobre el estado de la persona. El objetivo de la valoración enfermera es conocer la
situación de salud real de la persona en un momento determinado, la manera en la que
vive esta situación y su respuesta. Es la primera fase del proceso enfermero y
probablemente la más importante, ya que de la recogida de información y del análisis y
síntesis de ésta se deriva el plan de actuación. Se puede decir que de una buena
valoración dependen unos buenos cuidados, lo que indica claramente la gran importancia
de esta primera fase.
Diagnóstico: Es el momento de emitir un juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración enfermera. Tras el análisis y la síntesis de los datos se
identifican los problemas de salud y posteriormente se formulan los diagnósticos
enfermeros y los problemas de colaboración. Los diagnósticos enfermeros delimitan los
fenómenos de competencia exclusiva de enfermería, se refieren a problemas
identificados, validados y tratados por enfermería y en los que se asume la
responsabilidad de alcanzar los resultados planteados.
Planificación: Es la etapa de elaboración de estrategias para prevenir, minimizar o
corregir los problemas, determinar resultados e intervenciones enfermeras, plasmando
este plan de actuación de forma escrita en un plan de cuidados
Ejecución: Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados,
revalorando a la persona y evaluando su respuesta. Es la operacionalización del
planteamiento de los cuidados enfermeros. En esta etapa se valida el plan de cuidados,
se documentan todos los cuidados, se suministran los mismos y se continúa con la
recogida de datos de la persona manteniendo el plan siempre actualizado. Evaluación:
Se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado de consecución de los
resultados planteados y, de acuerdo con ello, realizar los cambios oportunos. La
evaluación se hace a tres niveles: por una parte se evalúa el logro de resultados, por otra
se evalúa el plan de cuidados y, en tercer lugar, también la satisfacción de la persona.
El proceso enfermero es un instrumento para la práctica enfermera diferente del
conocimiento enfermero, que es el que define la disciplina enfermera. Los modelos de
enfermería son el conocimiento de la disciplina, que se lleva a la práctica mediante el
proceso enfermero y que guían cada una de sus fases. Modelo de enfermería y proceso
enfermero van unidos en la práctica de los cuidados. El modelo adoptado ayuda a
organizar, comprender y analizar todos aquellos datos del paciente recogidos en la
valoración y a tomar decisiones en cuanto a los resultados que se van a plantear y las
intervenciones enfermeras. El enfoque teórico es útil para el razonamiento, el
pensamiento crítico y la toma de decisiones.
Filosofía de Virginia Henderson
La base de conocimiento de la enfermería moderna plantea sus cimientos en el proceso
enfermero (PE). Disponer y aplicar un modelo de cuidados aporta importantes beneficios
a las enfermeras, ya que muestra de forma más clara la filosofía e ideología; ayuda a
desarrollar y mantener la identidad de la profesión; contribuye en el debate
teoría/práctica, propiciando un mayor acercamiento entre ambas partes a través de la
investigación y se fomenta el debate teórico, llena de contenido el trabajo asistencial. El
modelo de Virginia Henderson es totalmente compatible con el PE, cuestión esencial
para que tenga aplicación en la práctica. Es posible integrar, junto con el modelo de
cuidados y el PE, los lenguajes estandarizados NANDA-NOC-NIC (NNN). El modelo de
Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas, en la categoría
de enfermería humanística, donde el papel de la enfermera es la realización (suplencia
o ayuda) de las acciones que la persona no puede realizar en un determinado momento
de su ciclo de vital, enfermedad, infancia o edad avanzada.
La enfermera tiene una función propia, ayudar a individuos sanos o enfermos, pero
también puede compartir actividades con otros profesionales como miembro del equipo
de salud. Cuando la enfermera asume el papel del médico, abandona su función propia.
La sociedad espera un servicio de la enfermería que ningún otro profesional puede darle.
La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas. La persona quiere la
independencia y se esfuerza por lograrla. Cuando una necesidad no está satisfecha la
persona no es un todo y requiere ayuda para conseguir su independencia.
Las 14 necesidades básicas son indispensables para mantener la armonía e integridad
de la persona. Cada necesidad está influenciada por los componentes biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales. Las necesidades interactúan entre ellas, por
lo que no pueden entenderse aisladas. Las necesidades son universales para todos los
seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una manera. Son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa
y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y
a usar los recursos disponibles.
Cuidados básicos. Son cuidados llevados a cabo para satisfacer las necesidades básicas
de la persona, están basados en el juicio y razonamiento clínico de la enfermera, con la
orientación de suplir la autonomía de la persona o ayudarla a desarrollar la fuerza,
conocimientos o voluntad que le permitan satisfacerlas por sí misma. Es cualquier
cuidado enfermero, con independencia del grado de complejidad necesario para su
realización, que la persona requiera para alcanzar su independencia o ser suplida en su
autonomía. Se aplican a través de un plan de cuidados elaborado de acuerdo a las
necesidades de cada persona.
Independencia. Nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las
necesidades básicas. Dependencia. Nivel deficitario o insuficiente de desarrollo del
potencial de la persona, por falta de fuerza, conocimientos o voluntad, que le impide o
dificulta satisfacer las necesidades básicas, de acuerdo con su edad, sexo, etapa de
desarrollo y situación de vida.
Autonomía. Capacidad de la persona para satisfacer las necesidades básicas por sí
misma.
Agente de autonomía asistida. Quien realiza acciones encaminadas a satisfacer las
necesidades que requieren cierto grado de suplencia.
Manifestaciones de independencia. Conductas o acciones de la persona que resultan
adecuadas, acertadas y suficientes para satisfacer sus necesidades básicas.
Manifestaciones de dependencia. Conductas o acciones de la persona que resultan
inadecuadas, erróneas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, en estos
momentos o en el futuro, como consecuencia de la falta de fuerza, conocimiento o
voluntad.
NECESIDADES
1 respirar normalmente. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida.
La valoración de esta necesidad pretende conocer la función respiratoria de la persona.
Es por ello que, el Profesional de Enfermería deberá de averiguar los hábitos del cliente
y planificar las intervenciones a desarrollar para satisfacer esta necesidad humana
básica. Según el Modelo de Virginia Henderson, matiza que las/los enfermeras/os
debemos de tener el control de algunos aspectos ambientales, tales como la
temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Así como, hace referencia al
masaje cardíaco y al control de oxigenación dentro de esta necesidad. Los datos
obtenidos de la valoración nos permiten determinar si los comportamientos y conductas
de la persona con objeto de satisfacer su necesidad son adecuados y suficientes.
2 Comer y beber adecuadamente: La necesidad de alimentación es esencial para que
el ser humano mantenga su vida o asegure su bienestar, e incluye todos los mecanismos
y procesos que van a intervenir en la provisión de alimentos y líquidos, así como en su
ingestión, deglución, digestión e integración de los nutrientes para el aprovechamiento
energético por parte del cuerpo. La manera de satisfacer esta necesidad es muy variable
según las culturas, las forma de vida, etc. e incluso puede variar, en una misma persona,
por causas físicas, psicológicas o sociales, o sencillamente por la edad, pero lo que es
incuestionable es su necesidad para la vida y por ello, la correcta e imprescindible
valoración por parte de enfermería.
3 Eliminar por todas las vías corporales El organismo precisa eliminar los desechos que
genera, resultantes del metabolismo, para su correcto funcionamiento. La eliminación se
produce principalmente por la orina y las heces, también a través de la piel (sudor,
traspiración), respiración pulmonar y la menstruación. La valoración de la necesidad
pretende conocer la efectividad de la función excretora de la persona (eliminación
intestinal, vejiga, piel, menstruación…). Los datos obtenidos de la valoración nos
permiten determinar si los comportamientos y conductas de la persona con objeto de
satisfacer su necesidad son adecuados y suficientes.
4 Moverse y mantener posturas adecuadas. La Necesidad de Moverse y Mantener
Posturas Adecuadas es, según Virginia Henderson, un requisito fundamental
indispensable para mantener la integridad, entendida ésta como la armonía de todos los
aspectos del ser humano. Desde esta perspectiva, la satisfacción de esta necesidad está
condicionada no solo por aspectos biológicos, sino también psicológicos, socioculturales
y espirituales (edad, crecimiento, constitución, emociones, personalidad, cultura, rol
social).
5 Dormir y descansar. Se puede definir como la capacidad de una persona para
conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo del día, asociada tanto a la cantidad
como a la calidad del sueño y descanso, así como la percepción del nivel de energía
diurna. Las personas tenemos la necesidad de dormir y descansar durante toda la vida,
pues es imprescindible recuperar la energía perdida en la realización de las actividades
de la vida, para mantener la salud. Sin sueño y descanso, la capacidad de concentración,
de enjuiciamiento y de participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que
aumenta la irritabilidad. Para las personas que padecen un proceso de enfermedad, la
necesidad de descanso y sueño aumenta, pues la situación implica un gasto adicional
de energía. Con nuestra valoración, debemos describir la capacidad de la persona de
cubrir esta necesidad, con el fin de intervenir eficazmente sobre un patrón ajustado que
permita a la persona una adecuada interrelación con su entorno.
 6 Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse. Necesidad de proteger el cuerpo en
función del clima, las normas sociales y los gustos personales. La satisfacción de esta
necesidad implica capacidades cognitivas que permitan elegir adecuadamente las
prendas, asi como capacidades y habilidades físicas (fuerza, coordinación de
movimientos, flexibilidad articular) suficientes para ponerse y quitarse la ropa.
7 Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente. Se refiere a la necesidad de la persona de mantener la
Temperatura corporal dentro de los límites normales según haga frío o calor, adecuando
la ropa y modificando el ambiente. Se persigue promover la salud a través de actividades
que permitan mantener la temperatura en cifras normales, actuar ante las alteraciones
de Temperatura corporal relacionadas con enfermedades, y prevenir complicaciones
derivadas de éstas.
8 mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Mantenerse limpio y tener un
aspecto aseado es una necesidad básica que han de satisfacer las personas para
conseguir un adecuado grado de salud y bienestar. El grado de higiene corporal es
considerado un signo externo del estado de salud que presenta la persona. Por otro lado,
es imprescindible procurar una piel íntegra, sana, limpia y cuidada que nos permita
protegernos de las agresiones del medio y de la penetración de elementos no deseados
en el organismo. Con nuestra valoración, pretendemos conocer la idoneidad de la higiene
de la persona, la capacidad para su ejecución y evaluar el estado de la piel y mucosas.
9 Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Se enmarca en la
conveniencia de que la persona disponga de las habilidades y conocimientos necesarios
que le permitan identificar las condiciones ambientales y conductuales que favorecen o
aumentan el riesgo de sufrir accidentes, de tal manera que pueda prevenir los peligros
sobre sí misma y también evitar lesionar a otras personas. Tienen importancia tanto los
aspectos que se relacionan con factores medioambientales que influyen en el
mantenimiento de la seguridad física y las dificultades o limitaciones para mantenerla,
como los sentimientos y emociones asociados a una situación de peligro, la capacidad
para afrontarla, cómo identifica las dificultades o cómo cree que puede evitarlas,
reducirlas o resolverlas.
10 Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de comunicarse y
relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en
organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compañerismo, el
afecto y el amor. Para la persona es fundamental expresar sus pensamientos,
sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su entorno.
Las emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física como
psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente, fomentando las
relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido se debe valorar el
equilibrio entre la soledad - interacción social, estado de los órganos de los sentidos,
capacidad de expresión, relaciones con familia, amigos y pareja, etc., teniendo en cuenta
la accesibilidad de los que intervienen, conocimiento del yo, intercambio, vía de relación
y estímulos.
11 Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias. Ésta necesidad persigue atender
a los valores y creencias (incluidas las espirituales, pero no de manera exclusiva) que
guían las decisiones y opciones vitales de la persona. Incluye lo percibido como
importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores, creencias y expectativas
que estén relacionados con la salud. La importancia de esta necesidad radica en que
todos necesitamos unos valores y creencias para poder desarrollarnos como tal. Además
posee una importante relación con el estado anímico y de pertenencia a un grupo. La
necesidad de vivir o adoptar estilos de vida saludables según unos valores y creencias
es más una necesidad psicológica o espiritual que fisiológica. Ésta necesidad debe ser
satisfecha por parte de la enfermera desde el respeto a esos valores y creencias y
prestando especial atención a que ésta necesidad adquiere más importancia en
momentos de enfermedad y podría constituir un apoyo para ayudar a las personas a
afrontar y adaptarse a su situación actual y futura.
12 Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
La necesidad de autorrealización valora la capacidad de actuar de manera que el
individuo se sienta satisfecho consigo mismo y con el rol que le toca desempeñar. Valora
patrones de conducta, capacidades, actividades, respuestas positivas y negativas,
esfuerzos cognitivos y conductuales, tarea adaptativas. Describe el patrón de adaptación
y afrontamiento de la persona a los procesos vitales y su efectividad, manifestado en
términos de tolerancia al estrés. Incluye capacidad de resistencia de la persona a los
ataques de la integridad, manejo del estrés, sistemas de soporte y ayuda y capacidad
percibida de manejar situaciones estresantes. Asimismo tiene en cuenta una forma de
autoexpresión importante a través de la cual la persona puede manifestar su capacidad
creadora como es el trabajo o trabajar.
13 Participar en actividades recreativas. El ser humano tiene Necesidad de ocio y recreo,
que según Virginia Henderson constituye un requisito fundamental indispensable para
mantener su integridad. Una situación de salud/enfermedad o acontecimiento vital puede
romper dicha integridad de la persona en su situación de vida, ocasionando al individuo
un problema de independencia total o parcial para satisfacer esta Necesidad.
14 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
usar los recursos disponibles. La adquisición de conocimientos y adiestramiento del
paciente se considera fundamental en los cuidados básicos de la persona para favorecer
el manejo de la propia salud. Ésta puede empeorar o mejorar según el nivel de
conocimientos que posea la persona acerca de su proceso. Con esta necesidad se
pretende detectar las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades
beneficiosas para su salud, así como las limitaciones para el aprendizaje.
Resumen de la Patología que presenta el paciente.
Los trastornos del sueño son afecciones que provocan cambios en la forma de dormir.
Un trastorno del sueño puede afectar tu salud, seguridad y calidad de vida en general.
La falta de sueño puede afectar tu capacidad para conducir con seguridad y aumentar el
riesgo de otros problemas de salud. Algunos de los signos y síntomas de los trastornos
del sueño incluyen somnolencia diurna excesiva, respiración irregular o aumento del
movimiento durante el sueño. Otros signos y síntomas incluyen un sueño irregular y un
ciclo de vigilia y dificultad para conciliar el sueño. Hay muchos tipos diferentes de
trastornos del sueño. A menudo, se agrupan en categorías que explican por qué suceden
o cómo te afectan. Los trastornos del sueño también se pueden clasificar de acuerdo con
las conductas, los problemas de los ciclos naturales de sueño y vigilia, los problemas
respiratorios, la dificultad para dormir o qué tan somnoliento te sientas durante el día.
Caso clínico
Inocencio Andrade Evangelina es una adulta joven de 21 años de edad, soltera,
católica, originario de Paracho, Michoacán. Es estudiante del nivel superior, concluyó
sus estudios medio superior en su ciudad de origen, pero actualmente lleva a cabo sus
estudios en la ciudad de Morelia, Michoacán, donde está desarrollando su vida diaria.
Abuelo paterno hipertenso y abuela materna con diabetes e hipertensión. Por el
momento no presenta enfermedades degenerativas.
Vive con su hermana, un primo y su abuelo paterno en casa propia de concreto con 2
habitaciones, 1 baño, 1 cocina, 1 patio y área verde. Cuenta con todos los servicios
básicos, consume agua de garrafón. Tiene buenos hábitos higiénicos, baño y cambio
de ropa cada 3er día, aseo bucal 2 veces al día. Mantiene una buena dieta, acostumbra
a ingerir en el desayuno, leche, cereal, pan, huevo, en la comida acostumbra las
carnes, verduras, leguminosas y algunas veces hasta 7 tortillas, se complementa con
agua de frutas y rara vez el refresco, en la cena acostumbra quesadillas, yogurt con
granola o fruta, leche y pan.
Cuenta con dificultades para la deglución, pero esto no le impide que lleve a cabo su
alimentación de manera adecuada. Regularmente consume 2.5 litros de agua al día.
Por lo regular evacúa 3 veces al día sin dificultad. No presenta problemas para orinar.
Se le diagnostica deterioro de la deglución.
Su activación física se basa en correr 1 hora diaria, 5 veces a la semana, pero presenta
problemas para respirar después de someterse a actividades de gran requerimiento
físico y con esto se le diagnostica deterioro del intercambio de gases.
En su actividad de sueño, menciona que no logra un descanso óptimo, ya que se
despierta sin querer por las noches y no se siente descansado.
La comunicación con su familia es muy buena a pesar de la distancia.
Su meta es terminar su licenciatura a la par con su hermana y pareja actual.
Ingresa el 23/03/24 al hospital de la mujer Morelia, Michoacán, al servicio de urgencias
ya que presenta un patrón respiratorio anormal y una masticación insuficiente. Se
observa agitado.
T/A 130/70 mmHg; FC 80 x´; FR 23 x´: Temperatura de 36°. Peso de 66 kg y talla de
1.62cm. Tratamiento prescrito a su ingreso:
• Signos vitales dos veces por turno
• solución fisiológica de 1000 ml p/8 horas
• aplicar oxigenoterapia
• Reposo
Formato de valoración
ANEXOS
IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE
TEÓRICO DE D. ELIZABETH OREM
FORMATO ELABORADO POR MCE. VANESA JIMENEZ ARROYO

VALORACIÓN

GUÍA DE VALORACIÓN CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE DOROTHEA E. OREM

Instrucciones: Por favor, marque con una x en los paréntesis que corresponda y llene los espacios de acuerdo a las
respuestas que la persona le otorgue y/o lo que usted perciba y observe según sea el caso.

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

a. Descriptivos de la persona

Fecha _23/03/2024______Nombre: _ Inocencio Andrade Evangelina ___ Sexo: Masc. ( ) Fem. ( x ) Edad __21___
Religión _catolica_______ Edo. Civil: _soltera________ Escolaridad __Nivel_superior______
Lugar de residencia _Morelia_______ Domicilio actual (calle, número, colonia): ___centro_ventura_puente_________________

__________________________________________________________________

Características de la vivienda: Renta______x_________ Propia___________ Otros____________

Material de Construcción: Adobe _______________ Ladrillo _____x_______ Otros __________

Cuenta con los servicios básicos de vivienda: Agua potable __x__ Luz eléctrica__x___ Drenaje __x___ Pavimentación
___x____

Condiciones ambientales de la comunidad:

Servicios básicos: Alumbramiento público ( x ) Recolección de basura ( x ) Drenaje y alcantarillado ( )

Rol que ocupa en la familia: Madre ( ) Madre ( ) Hijo ( x ) Esposa/o ( )

Número de hijos: 0 (x ) 1( ) 2( ) 3( ) Más de 3 ( )

Relación con la familia: Buena ( x ) Regular ( ) Mala ( )

Nivel de educación: Analfabeta ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Licenciatura ( x )

Otros ( )
Ocupación_____estudiante_______________________________________ Horario______7 am/3pm____________________

Antecedentes laborales:
___trabaja_en_negocio_familiar__________________________________________________________________________

Ingreso Económico Familiar ___3000__________________________________

Menos de 1 Salario mínimo ( ) 1-2 S m ( X ) Más de 3 S m ( )

Dependencia económica: Si ( X ) No ( )

De quien: Padres ( X ) Esposo/ a ( ) Otros ( ) __________

b. Patrón de vida

¿Qué actividades recreativas realiza en su tiempo libre?

Sociales ( ) Culturales ( ) Deportivas ( X ) Religiosas ( )

Otras_______________________________________

¿Qué hace usted para cuidar su salud?

____Salir_a_correr_________________________________________________________________________________

Estado de sistema de salud ¿Cómo percibe su estado de salud? Bueno ( ) Regular ( x ) Deficiente ( )

¿A qué servicio de salud acude usted regularmente? IMSS ( ) ISSSTE ( ) Secretaría de Salud ( x )

Particular ( ) Otros _________________________

Diagnóstico médico ___Incapacidad _de deglucion_, hipoxemia ____________________________________

Estado de salud: Grave ( ) Delicado ( ) Estable ( x )

Valoración de la existencia de recursos disponibles para la atención del

cliente___adecuado_________________________________

c. Estado de desarrollo
¿Tiene la capacidad de tomar decisiones respecto a su tratamiento médico? Si ( x ) No ( )

¿Cuáles son los factores que afectan la toma de decisiones?___________________________________________________

¿Quién autoriza su tratamiento médico?___________________________________________________________________

II. REQUISITOS DE AUTO CUIDADO UNIVERSALES

a. Mantenimiento del aporte suficiente de aire

Frecuencia respiratoria___18x___________ Llenado capilar: _____2______________

Cianosis: Si ( ) No (x ) Especifique:_______________________

Tabaquismo: Si ( ) No ( x ) Especifique:_______________________

Cocina con leña: Si ( ) No ( x ) Especifique: _______________________

Alergias: Si ( ) No (x ) Especifique _______________________

Tipo de Respiración:

Normal ( ) Disnea ( x ) Bradipnea ( ) Polipnea ( ) Otros_______________________

Nariz: Desviación de tabique ( ) Pólipos ( ) Secreciones ( ) Dolor ( ) Edema ( )

Otros ___________________________________________________________________________________________

Tórax: En Tonel ( ) En quilla ( ) En embudo ( ) Otros ______________________________________

Ruidos respiratorios: Estertores ( ) Sibilancias ( ) Murmullo vesicular ( )

Padece alguna enfermedad pulmonar: Si ( ) No (x ) Especifique ____________________________

Cardiovascular: T/A___130/70_mm/hg_____ FC____75/min________ Soplos ( ) Arritmias ( )

Otras alteraciones: ___________________________________________________________________________________

Al realizar algún esfuerzo físico, presenta disnea: Si ( ) No ( x ) Apoyo Ventilatorio: Si ( ) No ( )

Especifique_______________________________

b. Mantenimiento de aporte de agua suficiente

Valore datos de deshidratación:

Mucosa oral: Seca ( ) Hidratada ( ) Piel: Seca ( ) Escamosa ( ) Normal ( x ) Turgencia:

Normal ( ) Escasa ( )

¿Qué cantidad de agua ingiere usted al día? 300-500 ml ( ) 500-1000ml ( ) 1500- 2000 ml ( ) Más de 2000ml ( x )
¿De donde proviene el agua que consume? Llave pública ( ) Pila ( ) Entubada ( ) Garrafón (x )

Otros:______________________________________________

¿Utiliza algún método para purificar el agua? Si ( ) No ( ) Especifique___________________________________

¿Ingiere algún otro tipo de líquido durante el día? Si (x ) No ( ) Especifique cantidad

_____200_/ml______________________

Aporte de líquidos parenterales:

Especifique_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

c. Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos.

Peso_____66_kg______ Talla __1.62__________ IMC_____25.1_____ Cintura ____________

Ha observado variaciones en el peso: Si ( ) No ( x )

Pérdida ( ) Ganancia ( )

1-3 kg ( ) 4-6 kg ( ) 7-9 kg ( ) más de 10 kg ( )

Dentadura: Completa ( ) Faltan piezas ( ) Prótesis fija ( ) Prótesis extraíble ( )

Especifique _______________________________________________________________________________________

Estado de las mucosas:

Presenta algún problema en la mucosa oral: Si ( x ) No ( ) Especifique____________________________

Lengua en túnica ( ) Estomatitis ( ) Xerostomía ( ) Tumor oral ( ) Leucoplaquia ( ) Edema (x ) Lesión oral ( )
Drenaje purulento ( ) Gingivorragia ( ) Ulceraciones ( ) Otros_____________________________________________

Alteraciones en cara y cuello:___________________________________________________________________________

Abdomen:

Peristaltismo: Ausencia ( ) Disminuido ( ) Aumentado ( ) Normal ( x ) Distención abdominal ( )

Otros ______________________________________________________________________________________________

Presenta algún problema en la alimentación: Si (x ) No ( )

¿Cuál? Acidez( ) Náuseas( ) Vómito( ) Hematemesis( ) Disfagia( ) Pirosis( ) Regurgitación( )

Polidipsia( ) Polifagia ( ) Bulimia( ) Anorexia( ) Reflujo( ) Sialorrea ( ) Saciedad( ) Eructos ( )
Otros _____problema_para_deglutir_________________________________________________________________________

¿Necesita algún tipo de ayuda para alimentarse? Si ( ) No ( ) Especifique___________________________________

Tipo de nutrición: Oral( ) Sonda Nasogástrica( ) Sonda Nasoyeyunal( ) Gastroclisis( ) Nutrición parenteral( )

¿Que tan frecuente usted come?

1= cada día 2 = una vez a la semana 3 = una vez al mes 4 = nunca

Alimento/frecuencia 1 2 3 4

Leche x

Deriv.de la leche x

Carnes x

Cereales x

Verduras x

Frutas x

Huevos x

Pescado x

Pastas y harinas x

¿Con qué guisa los alimentos? Aceite ( x ) Manteca ( ) Otros ___________________________________

¿Cómo es su dieta? Sin restricciones ( x ) Para diabético ( ) Hiposódica ( ) Hipoprotéica ( )

Hiperprotéica ( ) Otros ________________________________________________

d. Provisión de los cuidados asociados al proceso de eliminación y los excrementos.

Grupo de evacuación intestinal

Presencia de: Estoma intestinal ( ) Colostomía ( ) Ileostomía ( ) Hemorroides ( ) Pólipo rectal ( ) Rectorragia ( )

Otros_________________________________

Apoyo para la eliminación intestinal: Si ( ) No ( x ) Movilización ( ) Medicación ( ) Higiene ( )

Otros _____________________________________
Evacuación intestinal. Espontanea ( x ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) otros _________________________

Características de las Heces fecales. Café (x ) Acolia ( ) Melena ( ) Otros____________________________

Consistencia de las Heces fecales. Pastosa ( ) Semipastosa (x ) Líquida ( ) Semilíquida ( ) Dura ( )

Grupo de la eliminación vesical.

Presencia de: Incontinencia ( ) Retención urinaria ( ) Tenesmo ( ) Disuria ( ) Alteraciones uretero-vesicales ( ) Otro:
_______________

Alteración en la micción: Si ( ) No ( x ) Ámbar ( ) Coluria ( ) Hematuria ( ) Turbia ( )

Otros_____________________________

Grupo Transpiración.

Cambio en los patrones normales de sudoración: Disminuida ( x ) Ausente ( ) Aumentada ( )

Condición o circunstancia: Temperatura corporal___36_______________ Dolor ( ) Alteraciones emocionales ( )

Temperatura ambiental ( 30 ) Otros: ______________________________________________________________

Grupo menstruación.

Menarca: ________ Días del ciclo menstrual: _5_____ Tipo, cantidad y características del flujo:
__abundante_rojo_intenso__________________

Presenta algún problema durante su menstruación si ( ) No ( ) Ocasional ( ) Especifique_____________

e. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Reposo

¿Cuántas horas duerme habitualmente? Menor de 6 horas ( x ) 6- 8 horas ( ) Más de 10 horas ( )

¿Cómo se encuentra al despertarse? Cansado ( ) Descansado ( ) Fatigado ( x ) Otros ( )

¿Tiene dificultad para conciliar el sueño? Si ( x ) No ( )

¿Ha sufrido algún cambio su patrón de sueño? Si ( x ) No ( )

Desde cuándo: 1 semana ( x ) 15 días ( ) 1 mes ( ) Más de un mes ( )

Presencia de: Bostezo ( x ) Insomnio ( ) Hipersomnia ( ) Pesadillas ( ) Alucinaciones ( ) Ojeras ( )
Ronquido ( ) Enuresis ( ) Sonambulismo ( ) Terrores nocturnos ( )

Factores que interrumpan su descanso y sueño ___Trabajo________________________

¿Acostumbra a tomar siestas? Si ( ) No ( x )

¿Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueño? Si ( ) No (x ) Especifique__________________________

Actividad

Sistema músculo esquelético.

Presencia en articulaciones de: Dolor ( ) Rigidez ( ) Inflamación ( ) Limitaciones ( ) Contracturas ( )

Especifique ___________________________________

Tratamiento _____________________________________________________

¿Alguna actividad física le produce dolor? Si ( ) No ( x ) Especifique __________________________

¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si (x ) No ( ) Especifique ___correr_______________________

Frecuencia/ duración ___una hora al dia_____________________________

f. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción.

Sistema auditivo

¿Presenta problemas de audición? Si ( ) No ( x ) Especifique ________________________________

Utiliza apoyo para escuchar. Si ( ) No ( x ) Especifique ________________________________

Presencia de: Mareo ( ) Vértigo ( ) Acúfenos ( ) Malformaciones ( ) Tumoraciones ( ) Lesiones ( )

Sistema ocular

¿Presenta problemas visuales? Si ( ) No (x ) Especifique _____________________________________

¿Utiliza lentes? Si ( ) No ( x ) Armazón ( ) Contacto ( ) Tiempo__________________________

Presencia de alteraciones oculares. Si ( ) No ( x ) Especifique _____________________________________

¿Con quienes convive diariamente? Familia ( x ) Amigos ( ) Compañeros de trabajo ( )

¿Cómo considera sus relaciones con las personas con las que convive? Buena ( x ) Regular ( ) Mala ( )

¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familia ( x ) Amigos ( x ) Nadie ( ) Otros________________
Observar: Seguridad ( x ) Timidez ( ) Introversión ( ) Apatía ( ) Extraversión ( ) Otros ____________________

Razones que le impiden socializar: Lejanía ( x ) Enfermedad ( ) Rechazo ( ) Miedo ( )

Dificultad para la comunicación ( ) Otros______________

g. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Sistema neurológico.

Estado de conciencia: Consciente ( x ) Inconsciente ( ) Sopor ( ) Estupor ( ) Confusión ( ) Coma ( )

Glasgow___________15___________________________

Problemas de: Concentración ( ) Razonamiento ( ) Especificar_____________________

¿Utiliza algún dispositivo de ayuda para realizar la de ambulación? Bastón ( ) Silla de ruedas ( ) Andador ( )
Otros_______________________________________________________________________________________________

Antecedentes heredo familiares / patológicos: Si ( ) No ( x ) Especifique ______________________________

____________________________________________________________________________________________________

Toxicomanías: Si ( ) No ( x ) Especifique _______________________________________________________

¿Implementa medidas de seguridad en su persona y familia? Si ( ) No ( x ) Especifique ______________________

h. Promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial,
conocimiento de las limitaciones y deseo de ser normal.
¿Se acepta en su aspecto físico? Si ( x ) No ( ) Especifique _______________________________________

¿Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad? Si ( x ) No ( ) Especifique _______________________

¿Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades básicas? Si ( ) No ( x )
Especifique __________________________________________________________________________________________

¿Considera que su vida es o ha sido productiva? Si ( x ) No ( ) Especifique _______________________

¿Habitualmente presenta alteraciones emocionales? Si ( ) No ( x )

Depresión ( ) Ansiedad ( ) Vergüenza ( ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Negatividad ( ) Tristeza ( )

¿Cuál es su reacción ante una situación estresante? Negación ( ) Inadaptación ( ) Irritabilidad ( x ) Culpa ( )
Agresión ( ) Cólera ( )
 III. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

a) Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y promuevan los procesos de desarrollo.
1. Etapa del ciclo vital.
¿Recuerda usted algún problema o aspecto relevante referente a su salud en alguna de las siguientes etapas de su vida?

Niñez Si ( x ) No ( ) Especifique_Asma______________

Edad escolar Si ( ) No ( x ) Especifique_______________

Adolescente Si ( ) No ( x ) Especifique_______________

Adulto joven Si ( ) No ( x ) Especifique_______________

Edad fértil Si ( x ) No (x ) Especifique_______________

Adulto maduro Si ( ) No ( x ) Especifique_______________

2.Salud sexual.
Sistema reproductor

¿Ha recibido educación sexual? Si ( x ) No ( )

Especifique__platicas_,_orientacion_ginecologo_______________________________________

¿Cuál es su orientación
sexual?__heterosexual________________________________________________________________________

Inicio de Vida Sexual Activa: Si ( x ) No ( ) Especifique_______________

Número de parejas sexuales___1_______________________________________

¿Está satisfecho con su vida sexual? Si (x ) No ( ) Porque _______________________________________________

¿Presenta alguna molestia cuando tiene relaciones sexuales? Si ( ) No ( x ) Especifique_____________________

¿Utiliza algún método de planificación familiar? Si ( ) No ( x ) Especifique / tiempo________________________

Número de hijos: _____0__________________________

¿Tiene problemas de infertilidad? Si ( ) No (x ) Especifique____________________________________________

Causa / tratamiento ___________________________________________________________________________________

¿Presenta alguna enfermedad de transmisión sexual? Si ( ) No (x ) Especifique_________________________

Tratamiento _________________________________________________________________________________________

Cirugías realizadas en Aparato reproductor Si ( ) No ( x ) Especifique___________________________________

Hombre:

¿Acude a examen de próstata/testicular? Si ( ) No ( ) Especifique___________________________________

¿Presenta problemas de erección? Si ( ) No ( ) Especifique___________________________________

¿Presenta problemas de eyaculación precoz? Si ( ) No ( ) Especifique/Tratamiento_______________________

Mujer:

Menarca:_________Días del ciclo menstrual______5_dias_____________________

Tipo, cantidad y características del flujo. __rojo_abumdante____________________________

Presenta algún problema durante su menstruación Si ( ) No ( x ) Especifique______________________________

Embarazos______ Partos______ Cesárea ______ Abortos_________ Óbitos_______ Partos prematuros _____

Embarazos de alto riesgo _____ Periodo intergenésico: ______ Menopausia_______ Fecha de último
Papanicolaou____________

Presencia de flujo/ hemorragia transvaginal: Si ( ) No ( x ) Especifique______________________________________

¿Existe alteración del crecimiento físico? Si ( ) No ( x ) Especifique______________________________________

IV. REQUISITOS DE DESVIACION DE LA SALUD

¿Con qué frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud? 4- 6 meses ( ) 6- 12 meses ( ) más
de 12 meses ( ) No se realiza ( x ) Especifique ___________________________________________________

¿Sabe usted de su enfermedad?______si____________________________

Cuándo hay campañas de salud orientadas a la detección oportuna de enfermedades, ¿usted acude? Si ( x ) No ( )

En caso de déficit o incapacidad física, ¿cuál es su sentimiento respecto a su

situación?____alarmante_________________________

¿Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitación?Si ( x ) No ( ) Especifique

__corre______________________
¿Identifica algún obstáculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación? Ambientales ( ) Familiares ( ) Personales ( ) Especifique _______________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Clasificación de los datos sobre los requisitos universales
en objetivos y subjetivos
Requisitos universales

Datos objetivos Datos subjetivos

1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

Indica la paciente que le falta el aire

SatO2 : 83% Se siente cansada

2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

Indica que tiene ingiere 2.500 mililitros

de agua Piel y mucosas hidratadas

3.- Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos.

 Ingiere todos los grupos alimenticios :

• Granos. Buen apego a su dieta diaria,

• Verduras.
• Frutas. equilibrando su alimentación.
• Productos lácteos.
• Proteínas.

4.- Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación urinaria y

fecal.

Evacúa 3 veces al día

Abdomen visible de tamaño normal.
-0rina sin problemas

5.- Valoración del mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y reposo.

Dice que presenta problemas para

Corre una hora diaria respirar después de media hora de
correr .
Siente tener sincope

6.-Mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la soledad.

 Refiere a tener buena comunicación
con familiares a pesar de su distancia Familiares llegaban a ala hora de visita

Buena comunicación
Abuelo
Primo
Pareja

7.- Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Toma medidas de seguridad , Refiere que a cualquier situación

prevención a su persona

8.- Promoción y funcionamiento del desarrollo humano, potencial humano,

limitaciones conocidas y el deseo de ser normal.

 ETIQUETA FACTOR CARACTERÍSTICA
Análisis de datos RELACIONADO S DEFINITORIAS
DIAGNÓSTI
Datos Análisis de datos (dominio y (teoría o modelo de /FACTOR DE RIESGO S
CA Signos y síntomas
Significativos clase) enfermería) E
P Etiología/Vulnerabilid Indicios o inferencias
observables como
Problema ad manifestaciones

° Aleteo nasal
° Adulta Dominio 4: Actividad y Necesidad: 00094 riesgo de Mala condición ° irritabilidad
joven de 21 reposo Clase: Oxigenación intolerancia a la física ° Patrón
años de 4 Respuestas actividad respiratorio
edad, cardiovasculares/pulmo anormal
manejo de nar es (Frecuencia,
su presión a ritmo y
130/70. ° profundidad) -
Dificultad Retracción
para xifoidea
respirar,
secundario a
someterse a
actividades
de gran
requerimient
o físico
 ° Atragantamien
Alimentación Dominio 2: nutrición Necesidad: 00103 Deterioro ° Anormalidad de to previo a la
equilibrada. Clase: 1 Ingestión Alimentación/Hidr de la la vía aérea deglución
Con una ata ción deglución superior ° Babeo
mala (pág.155) ° Deterioro ° Duración
deglución. neuromuscular por prolongada de
° La enfermedad las comidas
alimentación respiratoria con consumo
es ° Defectos de alimentos
Compensad nasales insuficiente
a con ° Incapacidad
ejercicio, y para vaciar la
una ingesta cavidad oral -
de líquidos ineficacia de la
óptima. acción de la
lengua para
formar el bolo
 ° Cambios en
el patrón del
° Se ve Dominio 4: Actividad y Necesidad: 00198 Trastorno ° Factores sueño
interrumpi reposo Clase: 1 Sueño Descanso y sueño del patrón del ambientales ° Despertarse
do su y reposo sueño ° Falta de sin querer
sueño y ( Pág. 213) intimidad °
descanso Insatisfacción
debido con el sueño
circunstan ° No sentirse
cias descansado
ajenas a
él.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1 especificar el tipo de diagnostico

00094 riesgo de la intolerancia a la actividad manifestado por una mala condición física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 2
00103 Deterioro de la deglución manifestado por una anormalidad de la vía aérea superior, un deterioro
neuromuscular por enfermedad respiratoria y defectos nasales

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 3

00198 Trastorno del patrón del sueño manifestado por factores ambientales y falta de intimidad.
FORMARTO DE APLICACIÓN DEL PREOCESO DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
Formato elaborado por: MCE. Brenda Martínez Ávila

VALORACIÓN

Datos significativos:
Adulta joven de 21 años, manejo de su presión a 130/70.
Dificultad para respirar, secundario a someterse a actividades de gran requerimiento físico

Dominio: 4. Actividad y reposo Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares Requisito de

autocuidado

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Etiqueta (problema) P: 00094 Riesgo de la intolerancia a la actividad

Factor relacionado (etiología) E: Mala condición física
Características definitorias (signos y síntomas) SS: Aleteo nasal, irritabilidad, patrón respiratorio anormal y retracción
xifoidea
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLANEACIÓN Riesgo de la intolerancia a la actividad

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

A. Estado respiratorio 1. Profundidad de la inspiración (3) 1. Desviación grave del rango normal Mantener a:15
2. Ritmo respiratorio (2) 2. Desviación sustancial del rango normal Aumentar a: 22
3. Capacidad vital (4) 3. Desviación moderada del rango norma
4. inquietud (2) 4. Desviación leve del rango normal
5. Diaforesis (4) 5. Sin desviación del rango normal

B. Rendimiento de los mecanismos 1. Utiliza una postura sentada correcta (2) .1 Nunca demostrado Mantener a:10
corporales 2. Utiliza ejercicios prescritos para prevenir 2. Raramente demostrado Aumentar a:20
lesiones (1) 3. A veces demostrado
3. Obtiene ayuda con la carga pesada (3) 4. Frecuentemente demostrado
4. Mantiene la flexibilidad de las 5. Siempre demostrado
articulaciones(2)
5. Utiliza la mecánica corporal adecuada (2)
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC

Agente de autocuidado: Riesgo de la intolerancia a la actividad Demanda de autocuidado: patron respiratorio Sistema de enfermería:

INTERVENCIÓN (NIC): Fomento del ejercicio: estiramientos (0202)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Fomento del ejercicio: estiramientos: Facilitar ejercicios

1. Ayudar a explorar las propias creencias, motivación y sistemáticos de estiramiento muscular lento y mantenido
nivel de la forma física neuromusculoesquelética del con relajación posterior, con el fin de preparar los
paciente. músculos y articulaciones para ejercicios más vigorosos o
2. Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios para aumentar o mantener la flexibilidad corporal.
coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y
estilo de vida. Ejercicio aeróbico: son ejercicios de media o baja
3. Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios intensidad y de larga duración, donde el organismo
por los grupos de músculos/articulaciones que estén necesita quemar hidratos y grasas para obtener energía y
menos para ello necesita oxígeno. Son ejemplos de ejercicios
rígidos o lesionados y cambiar gradualmente a los grupos aeróbico: correr, nadar, ir en bici, caminar, etc. Se suele
de músculos/ articulaciones más limitado utilizar a menudo para bajar de peso, ya que como hemos
4. Enseñar a evitar movimientos rápidos, forzados o de dicho, con este tipo de ejercicio se quema grasa.
rebote para impedir la estimulación excesiva del reflejo También, al necesitar mucho oxígeno, el sistema
miotático o el dolor muscular excesivo cardiovascular se ejercita y produce numerosos
5. Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, que beneficios.
puedan llevarse a casa, de cada componente de los
movimientos. 6. Realizar demostraciones de los ejercicios, Ejercicio anaeróbico: son ejercicios de alta intensidad y
si es preciso. de poca duración. aquí no se necesita oxígeno porque la
7. Controlar el cumplimiento de las técnicas y del energía proviene de fuentes inmediatas que no necesitan
programa en el tiempo y lugar de seguimiento ser oxidadas por el oxígeno, como son el ATP muscular,
determinados la PC o fosfocreatina y la glucosa. Son ejemplos de
ejercicios anaeróbicos: hacer pesas, carreras de velocidad
8. Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de y ejercicios que requieran gran esfuerzo en poco tiempo.
síntomas tales como disnea, taquicardia, palidez, mareos Este tipo de ejercicios son buenos para el trabajo y
y dolor o inflamación muscular) durante el mismo fortalecimiento del sistema musculoesquelético
9. Volver a evaluar el plan si persisten los síntomas de (tonificación).
poca tole - rancia al ejercicio después del cese del mismo.
10. Colaborar con los miembros de la familia en la
planificación, enseñanza y control de un plan de ejercicios.
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PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
Formato elaborado por: MCE. Brenda Martínez Ávila

VALORACIÓN
Datos significativos: Adulta joven de 21 años , manejo de su presión a 130/70. Se ve interrumpido sus sueño y descanso
debido a circunstancias ajenas a él.
Dominio: 2 nutrición Clase: 1 ingestión Requisito de autocuidado:

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Etiqueta (problema) P: : 00130 Deterioro de la deglución. (pág. 155)

Factor relacionado (etiología) E: Anormalidad de la vía superior, deterioro neuromuscular por enfermedad respiratoria y
defectos nasales.
Características definitorias (signos y síntomas) SS: Atragantamiento previo a la deglución, babeo, duración prolongada
de las comidas con consumo de alimentos insuficiente, incapacidad para vaciar la cavidad oral, e ineficacia de la acción
de la lengua para formar el bolo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLANEACIÓN

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

A. . Estado de deglución: fase oral 1. Mantiene la comida en la boca (4) Mantener a:16
2. Momento de formación del bolo 1. Grave Aumentar a: 25
alimentario (3) 2. Sustancial
3. Número de degluciones apropiadas 3. Moderado
para el tamaño/textura del bolo (2) 4. Leve
4. Capacidad de masticación (3) 5. Ninguno
5. Cierre de los labios (4)
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: terapia de deglución Demanda de autocuidado: ayuda con el autocuidado
alimentación Sistema de enfermería:

INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición (1100)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Se trata de una herramienta utilizada para llevar a cabo
terapia complementaria y no invasiva, basada en la
1. Determinar la capacidad del paciente para centrar su estimulación eléctrica neuromuscular. El objetivo de esta
atención en el aprendizaje/realización de las tareas de terapia es el de activar la musculatura implicada en el
ingesta y deglución. proceso de deglución, favoreciendo la estimulación
2. Disponer intimidad para el paciente, según se desee o sensorial y motora.
se indique
3. Explicar el fundamento del régimen de deglución al Durante el procedimiento, una pequeña corriente eléctrica
paciente/ familia. es enviada por electrodos diseñados específicamente
4. Evitar el uso de pajitas para beber para este propósito. Dicha corriente estimula los nervios y
5. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida músculos que intervienen en el mecanismo de la
(lo más cerca posible de los 90°) para la deglución.
alimentación/ejercicio.
6. Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en
preparación para la manipulación de la comida.
7. Proporcionar un período de descanso antes de
comer/hacer ejercicio para evitar una fatiga excesiva
8. Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición,
alimentar y vigilar al paciente.
9. Proporcionar/comprobar la consistencia de los
alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio
de deglución.
10. Proporcionar cuidados bucales, si es necesario
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VALORACIÓN

Datos significativos: apariencia de ojeras, fatigada , cansancio , bostece

Dominio: . Actividad y reposo Clase: 1. Sueño y reposo Requisito de autocuidado:

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Etiqueta (problema) P: 00198 trastorno del patrón del sueño

Factor relacionado (etiología) E: Factores ambientales y falta de intimidad.

Características definitorias (signos y síntomas) SS: Cambios en el patrón del sueño, despertarse sin querer, insatisfacción del sueño y no sentirse
descansado.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PLANEACIÓN

CRITERIOS DE RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

(NOC) DIANA
A. Nivel de fatiga 1Agotamiento ( 3) Mantener a: 14
2. Alteración de la 1. Grave Aumentar a: 23
concentración (4) 2. Sustancial
3. Descenso de la motivación 3. Moderado
(2) 4. Leve
4. Malestar después del 5. Ninguno
B. ejercicio (3) Mantener a:10
atisfacción del 5. Calidad del sueño (2) Aumentar a:17
paciente/usuario: entorno 1. No del todo satisfecho 2. algo
físico satisfecho 3. Moderadamente
1. Confort de la temperatura satisfecho 4. muy satisfecho 5.
de la habitación (1) completamente satisfecho
2. Control de olores (3)
3. Control del ruido (3)
4. Espacio en la habitación
para artículos personales (3
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: actividad y reposo Demanda de autocuidado: sueño y reposo
Sistema de enfermería:

INTERVENCIÓN (NIC): manejo ambiental confort

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Determinar los objetivos del paciente y de la familia Son acciones por el personal de enfermería con el objetivo
para la manipulación del entorno y una comodidad óptima. de mejorar una sintomatología presente en el cuerpo del
2. Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de paciente por medio de intervenciones
reposo. Farmacológicas o externos al tacto del cuerpo.
3. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
4. Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
5. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda
para la persona, si fuera posible
6. Evitar exposiciones innecesarias.
7. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las
actividades de la persona, evitando la luz directa en los
ojos
8. Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad
9. Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes
10. Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona
CONCLUSIÓN
A través de este trabajo se pudo plasmar el proceso enfermero de una forma correcta y
eficaz, llevando a cabo los cuidados con eficacia y eficiencia nuestro paciente.
Una vez que se ejecutaron y se llevaron a cabo todas y cada una de las acciones y a
espera de resultados, es grato saber que fueron acertadas en su totalidad, por la
mejora que se pudo ir observando en el desarrollo de estas. Teniendo en cuenta que
nuestro paciente era una persona un poco complicada al momento de realizar las
actividades, pero al final del día se aceptaban y se lograban con el mayor de los éxitos
y la completa satisfacción en el paciente.
Con tales resultados es muy vigorizante saber que se llevó a nuestro paciente a su
máximo nivel de confort.
 BIBLIOGRAFIAS
Fernández L. Blanca, 2018. Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC. 3ª edición: DAE.

Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed.

Barcelona: Masson; 2003.

Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid:

Mosby; 2009.

Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Mosby; 2007.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed.

Madrid: Mosby; 2009.

NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2009-2011. Madrid:

Elsevier; 2010

Bellido J. Carlos, Lendínez J. Francisco. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia
Henderson y los Lenguajes NNN. 1ª edición. Jaen, España.