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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 90-100) FORMACIÓN CONTINUADA

Formación
acreditada

PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente

invasiva
G. Aguilar*1, F. J. Belda**1, A. Perel**2
Servicio de Anerstesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia. 2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Sheba Medical Center.
1

Tel Aviv University. Israel.

Resumen Minimally invasive cardiopulmonary

monitoring with the PiCCO Plus system
En los pacientes hemodinámicamente inestables o
severamente hipoxémicos ingresados en una unidad de
críticos, estaría indicada la inserción de un catéter veno- Summary
so central y un catéter arterial. En este contexto, la
monitorización cardiorrespiratoria por termodilución Insertion of a central venous catheter and an arterial
transpulmonar (TDTP) puede considerarse mínimamen- catheter would be indicated in hemodynamically
te invasiva, ya que sólo requiere de un catéter arterial de unstable or severely hypoxic patients in critical care
termodilución, de un catéter venoso central y de un units. In this setting, cardiorespiratory monitoring by
monitor específico (PiCCO plus, Pulsion Medical Sys- transpulmonary thermodilution (TPTD) can be
tems®, Munich, Alemania). considered minimally invasive given that only a single
En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la arterial thermodilution catheter and a single central
TDTP permite la evaluación simultánea y en pocos venous catheter are required to be connected to a specific
minutos del gasto cardiaco, precarga, función cardiaca y monitor (the PiCCO Plus, Pulsion Medical Systems,
la predicción de la respuesta al volumen. Además es una Munich, Germany). TDTP simultaneously measures
técnica que puede ser realizada por cualquier profesio- cardiac output, preloading, and cardiac function in
nal sanitario. hemodynamically unstable patients and predicts the
En pacientes hipoxémicos, la TDTP identifica el ede- response to volume. The technique can be managed by
ma pulmonar que podría beneficiarse de balances hídri- any health care professional. In hypoxic patients, TDTP
cos negativos, evalúa la permeabilidad vascular pulmo- identifies cases of pulmonary edema that might benefit
nar, facilita la comprensión de los mecanismos from a negative fluid balance, evaluates pulmonary
fisiopatológicos de la hipoxemia y predice los posibles vascular permeability, facilitates our understanding of
efectos hemodinámicos deletéreos de la PEEP. pathophysiologic mechanisms of hypoxemia, and predicts
the likelihood of deleterious hemodynamic effects of
Palabras clave: positive end-expiratory pressures.
Monitorización. Inestabilidad hemodinámica. Pacientes
hipoxémicos. Key words:
Monitoring. Hemodynamic instability. Hypoxia.

Índice 1. Introducción
1. Introducción La termodilución, a través del catéter de arteria
2. Consideraciones técnicas pulmonar o termodilución pulmonar (TDP), constitu-
3. Termodilución transpulmonar en pacientes ye desde su introducción en la clínica, el sistema de
hemodinámicamente inestables monitorización del gasto cardiaco (GC) más amplia-
4. Termodilución transpulmonar en pacientes mente aceptado y utilizado1. Los beneficios de su uso
hipoxémicos han sido ampliamente analizados en la literatura
actual a la luz de la Medicina Basada en la Eviden-
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.
cia. Un reciente meta-análisis sobre el impacto del
Correspondencia:
Dr. Gerardo Aguilar catéter de arteria pulmonar en pacientes críticos ofre-
Servicio de Anestesiología y Reanimación ce resultados concluyentes afirmándose que si bien el
Hospital Clínico Universitario uso de este dispositivo no prolonga la estancia hospi-
Avda. Blasco Ibáñez, 17
46010 Valencia talaria ni aumenta la mortalidad (como se había afir-
E-mail: [email protected] mado previamente2), tampoco aporta ningún benefi-
Aceptado para su publicación en febrero de 2007. cio clínico3. Igualmente, en un estudio prospectivo
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G. AGUILAR ET AL– PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente invasiva

sobre 1.041 pacientes críticos de 65 unidades británi- una vía venosa central convencional. Una vez realiza-
cas se llega a las mismas conclusiones que en este da la termodilución, el cálculo contínuo del GC se
meta-análisis4. Asimismo, se ha demostrado en ciru- realiza mediante el análisis del contorno de la onda de
gía de revascularización coronaria sin circulación pulso, mientras que otros parámetros medidos y deri-
extracorpórea, que la monitorización con presión vados permiten la estimación simultánea de la precar-
venosa central (PVC) frente al uso del catéter de arte- ga, postcarga, contractilidad y agua extravascular pul-
ria pulmonar no presenta diferencias en las variables monar. Existen otros dispositivos distintos al PiCCO
evaluadas (mortalidad hospitalaria, conversión a ciru- plus que incluyen el análisis del contorno de la onda
gía con bomba, uso intraoperatorio de balón de con- de pulso dentro su monitorización. No obstante, la
trapulsación intra-aórtico, bajo gasto postoperatorio, descripción detallada de cada uno de ellos no es el
uso prolongado de inotrópicos)5. Por otra parte, la objetivo de esta revisión y merece un capítulo especí-
técnica no está exenta de complicaciones, siendo fico14.
algunas de ellas potencialmente fatales6,7. Todos estos El método de búsqueda bibliográfica empleado para
artículos han ido reduciendo el uso del catéter de la realización del presente estudio consistió en una
arteria pulmonar y restringiendo su campo de aplica- revisión sistemática cualitativa. Los documentos con-
ción a la medida exclusiva de la presión en la arteria sultados fueron artículos (MEDLINE), libros y mono-
pulmonar. De hecho, en un estudio observacional grafías. Se incluye la bibliografía aparecida hasta
prospectivo realizado en 2006, se demuestra sobre agosto de 2006. Las palabras clave utilizadas fueron:
una población de 3.877 pacientes críticos en Alema- “gasto cardiaco”, “monitorización” y “técnicas de
nia que menos del 15% de enfermos con criterios de dilución del indicador”.
sepsis severa o shock séptico son monitorizados con
este dispositivo8.
Con todo, acaba de publicarse un estudio retrospec- 2. Consideraciones técnicas
tivo sobre 53.000 pacientes críticos traumáticos que ha
evidenciado que el uso del catéter de arteria pulmonar En pacientes con vía venosa central y catéter arterial
frente a la monitorización hemodinámica convencional de termodilución, la técnica de TDTP permite la eva-
está asociado a un descenso de la mortalidad9. luación de varios parámetros hemodinámicos y respi-
Gran parte de las limitaciones en convertir la medi- ratorios. Actualmente la TDTP se encuentra disponible
da del GC en un elemento más de la monitorización en el monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Sys-
hemodinámica convencional están ligadas a la invasi- tems®, Munich, Alemania. Figura 1) y en el módulo
vidad del procedimiento y se resolverían mediante el específico (Philips PiCCO-module) del monitor hemo-
uso de técnicas de mínima o nula invasividad10-12. Den- dinámico de Philips (Philips Cardiac & Monitoring
tro de las técnicas incluidas en lo que se ha denomina- Systems®, Andover-Massachusetts, EEUU).
do “monitorización hemodinámica mínimamente inva- La TDTP se inicia con un bolo de suero salino frío
siva” destacan: la ultrasonografía Doppler, la (< 8ºC) a través de un sensor de temperatura e inyec-
bioimpedancia torácica, la reinhalación parcial de CO2 ción situado en una vía central. No obstante, Faybik et
basada en el principio de Fick, el análisis del contorno
de la onda de pulso y la termodilución transpulmonar
(TDTP). Respecto a la fiabilidad de estas técnicas,
merece ser destacado un estudio sobre modelo animal
en el que se mide flujo periaórtico como referencia,
evaluándose la reinhalación parcial de CO2, la termo-
dilución pulmonar, la TDTP y la ultrasonografía Dop-
pler. Se concluye que de todos ellos, solo la termodi-
lución pulmonar (r=0,93) y la TDTP (r=0,95) pueden
considerarse intercambiables con el método de refe-
rencia, incluso en situaciones de inestabilidad hemodi-
námica13.
La monitorización del GC mediante TDTP, inclui-
da en el monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Sys-
tems®, Munich, Alemania. Figura 1) se considera una
técnica mínimamente invasiva ya que requiere única-
mente de un catéter arterial con sensor de temperatu- Fig. 1. Monitor PiCCO plus (Pulsion Medical Systems‚, Munich, Alema-
ra en su extremo distal (catéter de termodilución) y nia).

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 2, 2008

al. han demostrado que la termodilución también pue-

de realizarse con suero salino a temperatura ambiente
(< 24ºC)15.
El catéter de termodilución permite medir los
cambios de temperatura con respecto al tiempo, sien-
do habitualmente insertado en la arteria femoral
(catéter 5 F de 20 cm de longitud), aunque reciente-
mente han sido validados los catéteres radiales lar-
gos (4F, 50 cm de longitud) quedando el sensor de
temperatura a nivel de la arteria axilar16. Esta termo-
dilución axilar es de especial interés en aquellos
pacientes en los que el acceso femoral esté contrain-
dicado o en los que resulte técnicamente complejo
(bypass aorto-bifemoral, arteriopatía femoral, obesi-
dad mórbida).
El GC se calcula por el análisis de la curva de ter-
modilución, aplicando la ecuación de Stewart-Hamil-
ton. El monitor también calcula el tiempo Medio de
Tránsito (tMT) y el tiempo de Caída Exponencial
(tCE) de esta curva. El tMT es definido como el
tiempo en el que la mitad del volumen de indicador
Fig. 2. Principios de evaluación del volumen telediastólico global (VTDG)
térmico recorre la distancia comprendida entre el y del agua extravascular pulmonar (AEVP) por la técnica de termodilución
punto de inyección (catéter venoso central) y el pun- transpulmonar. VTIT= volumen térmico intratorácico, GC= gasto cardia-
to de detección (catéter arterial). El tCE sería el tiem- co, tMT= tiempo medio de tránsito, VSP= volumen de sangre pulmonar,
VTP= volumen térmico pulmonar, tCE= tiempo de caída exponencial,
po en el que el indicador térmico atraviesa el territo- VSIT= de sangre intratorácica.
rio pulmonar. En otras palabras, si consideramos 3
cámaras en serie (corazón derecho, territorio pulmo- torización continua del gasto cardiaco con un retraso
nar y corazón izquierdo), el tCE representaría el de pocos segundos20,26-31.
tiempo correspondiente a la cámara más grande (el Respecto a los factores que podrían influir en la pre-
territorio pulmonar). El producto del GC y del tMT cisión de la termodilución transpulmonar, las terapias
es el volumen de distribución del indicador térmico17. veno-venosas continuas de sustitución renal han sido
Este volumen de distribución (Figura 2), también lla-
mado Volumen Térmico Intra-Torácico (VTIT), es la TABLA 1
suma del Volumen de Sangre Intra-Torácica (VSIT) y Parámetros del monitor PiCCOplus
el Agua Extra-Vascular Pulmonar (AEVP). El pro- (Pulsion Medical Systems®, Munich, Alemania)
ducto del GC y tCE es el Volumen Térmico Pulmo- Volumen Térmico Intra-Torácico Intra-Thoracic Thermal Volume
nar (VTP) 18, que está constituido por Volumen de (VTIT) (ITTV)
Tiempo Medio de tránsito (tMT) Mean Transit Time (MTt)
Sangre Pulmonar (VSP) y el AEVP (Figura 2). Por lo Volumen de Sangre Intra-Toráci- Intra-Thoracic Blood Volume (ITBV)
tanto, el volumen sanguíneo contenido en las cuatro co (VSIT)
cámaras cardiacas, llamado Volumen Telediastólico Volumen Telediastólico Global Global-End Diastolic Volume
(VTDG) (GEDV)
Global (VTDG) es fácilmente obtenido como la dife- Variación del volumen sistólico Stroke volume variation (SVV)
rencia entre VTIT y VTP19 (Figura 2). Se ha demos- (VVS)
trado que el VSIT es un 25% mayor que VTDG19. Por Variación de la presión de pulso Pulse pressure variation (PPV)
(VPP)
lo tanto, el VSIT es calculado como 1.25 x VTDG y Volumen Térmico Pulmonar Pulmonary Thermal Volume
el AEVP será la diferencia entre VTIT y VSIT 19 (VTP) (PTV)
(Figura 2). En la Tabla 1 se ofrece una relación de Tiempo de Caída Exponencial Exponential Down-Slope Time
todos estos parámetros. (tCE) (DSt)
El GC se obtiene fácilmente por la técnica de TDTP
Volumen de Sangre Pulmonar Pulmonary Blood Volume (PBV)
mediante la inyección de 2-3 bolos de suero salino (VSP)
frío20. La medida del GC por TDTP ha sido validada Agua Extra-Vascular Pulmonar Extra-Vascular Lung Water
por varios estudios clínicos al compararla con la (AEVP) (EVLW)
TDP18-20 y con el método de Fick21-23, tanto en pacientes
pediátricos21-24 como en adultos20,24,25. Adicionalmente el Todos ellos son comentados con detalle en el texto. Aparecen también las
siglas en inglés, puesto que así es como se ofrecen al usuario en el monitor.
análisis del contorno de onda de pulso ofrece la moni-
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G. AGUILAR ET AL– PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente invasiva

objeto de controversia. No obstante, Sakka et al32. han do por algunos catéteres de arteria pulmonar37-39; el
demostrado que la precisión en la medida del GC, área telediastólica del ventrículo izquierdo, medida por
VSIT y AEVP no se ve alterada cuando la termodilu- ecocardiografía40-43; el VSIT, evaluado por la técnica de
ción transpulmonar se efectúa durante la aplicación de dilución del doble indicador (colorante-térmico)44-47, y
estas terapias. Asimismo se ha demostrado su preci- más recientemente el VTDG que se obtiene por
sión en estados de shock hipovolémico33. TDTP48-50. El VTDG se comporta como un indicador
más fiable de la precarga que las presiones de llenado
cardiacas, ya que aumenta con la carga de volumen
3. Termodilución transpulmonar en pacientes pero no con los inotrópicos. Se ha demostrado que los
hemodinámicamente inestables cambios en el VTDG inducidos por una carga de volu-
men se correlacionan con cambios en el volumen sis-
tólico y por tanto, en el gasto cardiaco, lo cual es con-
3.1. Diferenciación entre los estados de alto y bajo sistente con la relación fisiológica que existe entre la
flujo precarga y el volumen sistólico48-52. En contraste con la
medida del volumen telediastólico del ventrículo dere-
El fallo circulatorio agudo constituye un síndrome cho, la determinación del VTDG no requiere cateteri-
clínico (extremidades frías, oliguria, taquicardia con o zación de la arteria pulmonar. Por otra parte, frente a
sin hipotensión sistémica) y biológico (disfunción la medida por ecocardiografía del área telediastólica
hepática o renal, aumento del lactato en sangre,...). del ventrículo izquierdo, la TDTP con la que obtene-
Este síndrome de disfunción circulatoria aguda, suele mos el VTDG, no es una técnica dependiente del ope-
ser debido al descenso de la presión arterial y/o del rador, siendo fácil y rápidamente realizable a la cabe-
GC, debido a que ambas variables, presión y flujo, son cera del enfermo. Son múltiples los estudios que
las principales responsables de la función orgánica. demuestran la mayor sensibilidad a los cambios de
Teniendo en cuenta que la presión es el producto del volemia tanto del VSIT como del VTDG frente a la
flujo (gasto cardiaco) por la resistencia, la hipotensión PVC o la presión capilar pulmonar53-55.
sistémica puede ser debida a un bajo GC (descenso del No obstante, tanto el VTDG como el VSIT, deben
flujo) o a una vasodilatación sistémica (descenso de ser interpretados dentro del estado clínico del enfermo
las resistencias vasculares sistémicas). En este sentido, y siempre en conjunción con otras variables hemodi-
la medida del GC podría ser útil para diferenciar entre námicas. En este sentido, Sakka et al56. publican un
estados de alto y de bajo flujo y, por lo tanto, para dis- caso clínico con diagnóstico post-mortem de embolis-
criminar entre pacientes que se beneficiarán de vaso- mo pulmonar en el que el VSIT fue inicialmente muy
presores (GC alto y baja presión arterial por vasodila- bajo. Tras la carga de volumen aunque la PVC aumen-
tación) y aquellos que por el contrario deberán tratarse tó, el VSIT permaneció bajo. Esto fue interpretado
con fluidoterapia o inotrópicos (GC bajo). como una hipovolemia persistente y se continuó con
carga de volumen. Sin embargo, el gasto cardiaco no
3.2 Evaluación de la precarga aumentó, incluso disminuyó. Los autores sugieren que
cuando el VSIT es bajo y la PVC es elevada, y parti-
En los estados de bajo flujo, la evaluación de la pre- cularmente cuando el gasto cardiaco no se incrementa
carga es el dato más útil para identificar a aquellos tras una carga de volumen, deberían buscarse otras
pacientes que se beneficiarían de una carga de volu- causas que pueden reducir el volumen sanguíneo cen-
men. Se ha demostrado que las presiones de llenado tral (por ejemplo, embolismo pulmonar, neumotórax a
cardiaco (presión venosa central, PVC; presión capilar tensión, etc.).
pulmonar, PCP) no son indicadores precisos de la pre-
carga, ya que pueden ofrecer lecturas erróneas a partir 3.3. Predicción de la respuesta al volumen
de los trazados de presión34, pueden haber discrepan-
cias entre la presiones medidas y las transmurales En los estados de bajo flujo, el objetivo clínico que
(especialmente en pacientes ventilados con altos nive- se persigue con la carga de volumen, más que “norma-
les de PEEP o con atrapamiento dinámico)35, y simple- lizar” la precarga, es incrementar el gasto cardiaco. Por
mente porque la relación fisiológica entre la presión lo tanto, deberíamos disponer a la cabecera del pacien-
telediastólica y el volumen telediastólico del ventrículo te de parámetros para predecir la respuesta al volumen.
depende de la distensibilidad de esta cámara cardiaca36. Debido a que la pendiente de la relación entre la pre-
Por lo tanto, se han propuesto varios parámetros carga y el volumen sistólico depende de la contractili-
para valorar la precarga a la cabecera del enfermo: el dad ventricular, la evaluación aislada de la precarga
volumen telediastólico del ventrículo derecho, evalua- ventricular no es suficiente para predecir la respuesta al
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 2, 2008

volumen50. A pesar de que los indicadores volumétricos volumen sistólico en tiempo real y el cálculo continuo
de precarga son útiles en la predicción de la respuesta de la VVS, que se define como el porcentaje de cam-
a la expansión de volumen cuando sus valores son altos bio en el volumen sistólico durante un período de 7,5
o bajos, no han resultado ser concluyentes cuando sus segundos. Al igual que la VPP, la VVS ha demostrado
valores son intermedios50. Por ello se han propuesto una ser un predictor preciso de respuesta al volumen tanto
serie de parámetros dinámicos, principalmente aquellos en modelo animal59 como en pacientes sometidos a
que cuantifican la influencia de la ventilación sobre el cirugía cerebral60 y cirugía cardiaca61-63.
volumen sistólico, para evaluar los efectos hemodiná- Dentro de las limitaciones de la monitorización basa-
micos de la carga de fluidos57. En pacientes sedados y da en el análisis del contorno de la onda de pulso se
en ventilación mecánica, la presión positiva intermiten- encuentran aquellas situaciones en las que se requiere
te intratorácica genera variación en el volumen sistóli- asistencia mecánica con balón de contrapulsación intra-
co (VVS). La VVS nos informa de la sensibilidad del aórtico (BCPIA). Sin embargo, la presencia de BCPIA
corazón a una potencial carga de volumen. Debido a no contraindica el uso del monitor PiCCO plus, puesto
que la presión de pulso arterial (presión sistólica menos que podremos seguir obteniendo información hemodi-
diastólica) es directamente proporcional al volumen námica a partir de los parámetros obtenidos con la ter-
sistólico del ventrículo izquierdo, los cambios induci- modilución transpulmonar, que no se alteran por el fun-
dos por la ventilación sobre la presión de pulso se cionamiento de este dispositivo64. También en pacientes
correlacionan estrechamente con los que se producen arrítmicos y/o en ventilación espontánea se ha cuestio-
en el volumen sistólico, y en consecuencia con la pre- nado la fiabilidad del análisis de la onda de pulso en la
dicción de la respuesta al volumen (Figura 3)58. La predicción de la respuesta al volumen65. Al igual que en
variación de la presión de pulso (VPP), definida como el caso del BCPIA, en estas situaciones podemos recu-
el porcentaje de variación de la presión de pulso arte- rrir a los parámetros de la TDTP. Por último, con volú-
rial en un período de 7,5 segundos es automáticamente menes corrientes muy elevados (> 15 mL Kg-1) se ha
calculada por el monitor PiCCO plus. demostrado sobre modelo animal que el VVS no sería
Este monitor también mide directamente la VVS un buen indicador, ya que incluso en situaciones de
por análisis del contorno de la onda de pulso. La téc- hipervolemia podría dar valores compatibles con hipo-
nica del contorno de la onda de pulso se basa en la volemia. No obstante, estos volúmenes corrientes
relación fisiológica que existe entre el volumen sistó- “suprafisiológicos” no son empleados en clínica66.
lico y el área (A) bajo la porción sistólica de la curva Por otra parte, Reuter et al67. demuestran la validez
de presión aórtica: volumen sistólico = A x factor de de estos parámetros también en pacientes con tórax
calibración. En el monitor PiCCO plus, la TDTP es abierto (esternotomía media). Sin embargo, en un estu-
usada para determinar el factor de calibración. Por lo dio posterior sobre el mismo tipo de pacientes, se
tanto, el monitor ofrece la medida “latido a latido” del demuestra que los pacientes “respondedores” a la car-
ga de volumen se convierten en “no respondedores”
tras la esternotomía media68. La hipótesis que, según
los autores, justificaría este cambio sería que la aper-
tura del tórax llevaría al corazón de estos pacientes a
trabajar sobre la meseta de la curva de Frank-Starling,
convirtiéndolos en “no respondedores”.

3.4. Evaluación de la contractilidad/función cardiaca

En los estados de bajo flujo, la valoración de la con-

tractilidad/función cardiaca puede ser de utilidad para
identificar a aquellos pacientes que se pueden benefi-
ciar de la administración de agentes inotrópicos. La
evaluación precisa de la contractilidad cardiaca resulta
complicada a la cabecera del paciente, debido a que la
mayoría de parámetros hemodinámicos son depen-
dientes en mayor o menor medida de la precarga y/o
de la postcarga69. La fracción de eyección ventricular
Fig. 3. Las variaciones que sufre la presión de pulso (VPP) en relación a es el parámetro más frecuentemente usado para eva-
la ventilación mecánica predicen los efectos hemodinámicos a una carga
de volumen. Los pacientes con una VPP superior al 13% responderán bien luar la función ventricular, siendo el cociente entre el
a una carga de volumen. Tomado de Michard et al58 (con autorización). volumen sistólico y el volumen telediastólico ventri-
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G. AGUILAR ET AL– PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente invasiva

cular69. La TDTP mide el VTDG, que constituye el aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo
volumen de sangre de las cuatro cavidades cardiacas al (SDRA), han demostrado ser de poco valor en la iden-
final de la diástole. Por lo tanto, el cociente entre el tificación de pacientes con edema pulmonar71-74. Por
VS y un 1/4 del VTDG constituirá la fracción de eyec- este motivo se han propuesto algunas técnicas para
ción global (FEG) del corazón. Este parámetro es cal- valorar el agua extravascular pulmonar (AEVP) en
culado automáticamente por el PiCCO plus y puede humanos75-77. Entre estas técnicas, la dilución del doble
ser usado para identificar pacientes con disfunción indicador (colorante-térmico) ha sido una de las más
ventricular izquierda y/o derecha (Figura 4). frecuentemente usadas en pacientes críticos78-84 frente a
La contractilidad del ventrículo izquierdo también otras que no son factibles a pie de cama (tomografía
puede ser evaluada a partir de la máxima velocidad de la axial computerizada, resonancia magnética nuclear,
curva de presión de esta cámara cardiaca (dP/dtmax), que tomografía por emisión de positrones).
ocurre durante la fase de eyección y está representada por Entre las limitaciones de la dilución del doble indi-
el ascenso inicial del trazado de presión arterial. Dada la cador se encuentra en su excesivo coste económico así
alta invasividad que supone la medida continua de la pre- como el tiempo utilizado en la preparación de la solu-
sión del ventrículo izquierdo, se recomienda la monitori- ción de verde de indocianina. En segundo lugar, se ha
zación del incremento de la velocidad de la presión en un sugerido que si bien es útil para evaluar el edema
gran vaso, como indicador de la dP/dtmax del ventrículo intersticial en la lesión pulmonar aguda /SDRA indi-
izquierdo. El monitor PiCCO plus calcula este parámetro recto, puede ofrecer valores engañosos en casos de
de forma continua a partir del análisis de la onda de pul- lesión pulmonar aguda/SDRA directo85. La redistribu-
so en la arteria femoral o axilar. En este sentido, se ha ción del flujo sanguíneo pulmonar a través de las áreas
demostrado una buena correlación entre el dP/dtmax esti- edematosas características de la lesión pulmonar direc-
mado desde la onda de presión de la arteria femoral y el ta, y la consiguiente afectación en la difusión del indi-
obtenido directamente del ventrículo izquierdo70. cador, podrían explicar la infraestimación que ofrece
esta técnica en el cálculo del AEVP. Estos serían algu-
nos de los motivos por los que su uso no se ha exten-
4. Termodilución transpulmonar en pacientes dido ampliamente en la práctica clínica.
hipoxémicos Sin embargo la TDTP ofrece resultados esperanzado-
res en la medida del AEVP al compararla tanto con la
técnica del doble indicador19,86,87 como con el método
4.1. Detección de pacientes con edema pulmonar gravimétrico de referencia88,89. Adicionalmente, el AEVP
calculado a partir de la TDTP ha sido utilizado, junto a
La radiografía de tórax, los gases arteriales y por lo la presión capilar pulmonar, como parámetro de refe-
tanto, la definición internacional de lesión pulmonar rencia en la validación de la ecografía pulmonar dentro
del diagnóstico del edema pulmonar90. La principal ven-
taja de la TDTP es su sencillez, puesto que permite el
cálculo del AEVP a la cabecera del paciente usando un
bolo de suero frío. Es más, la precisión de la medida es
tal, que incluso pequeños incrementos (10-20%) del
AEVP propios del edema pulmonar incipiente, pueden
ser detectados mediante esta técnica91. La monitoriza-
ción del AEVP está mostrando una gran utilidad clínica.
Por un lado, debido a que la restricción de líquidos y los
balances hídricos negativos han demostrado mejorar la
evolución de los pacientes con lesión pulmonar aguda y
SDRA79,92, la evaluación del AEVP resultará útil para
identificar pacientes con AEVP elevada que se pueden
beneficiar de estos tratamientos. En otras palabras, el
cálculo del AEVP puede ser la respuesta a la actual con-
troversia entre la “terapia seca o húmeda” de los pacien-
tes con síndrome de distrés respiratorio agudo93,94. Así,
los pacientes con SDRA y AEVP elevada podrían bene-
Fig. 4. Indicadores de contractilidad/función ventricular. VD= ventrículo ficiarse de los balances hídricos negativos frente a aque-
derecho, VI= ventrículo izquierdo, VS= volumen sistólico, VTDVD= volu-
men telediastólico del ventrículo derecho, VTDVI= volumen telediastólico llos enfermos con SDRA pero sin edema pulmonar. Por
del ventrículo izquierdo, VTDG= volumen telediastólico global. otra parte, en la actualidad existe una serie de estudios
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 2, 2008

que defienden la restricción de fluidos en el período

perioperatorio de distintos tipos de cirugías. Al aplicar-
se esta estrategia, frente a un manejo hídrico más libe-
ral, se obtiene mejoría de la función pulmonar, reduc-
ción de los días de ventilación mecánica y de las
estancias tanto en la unidad de críticos como hospitala-
ria92,95. No obstante, en pacientes cardiópatas sometidos
a cirugía no cardiaca, todavía existe controversia sobre
ambos tipos de estrategias de manejo de fluídos96,97. Por
último, el beneficio de los balances hídricos negativos y
la restricción de fluidos deben ser balanceados con el
riesgo del posible empeoramiento hemodinámico
secundario a estos tratamientos. Por ello la evaluación
simultánea de la precarga (VTDG) y la sensibilidad a
los cambios de precarga (VPP y VVS) debería guiar
esta terapéutica.
En cuanto a las limitaciones en el cálculo del AEVP Fig. 5. La permeabilidad vascular pulmonar indexada (PVPI) es el cocien-
tanto por dilución del doble indicador como para la te entre el agua extravascular pulmonar (AEVP) y el volumen de sangre
TDTP, destacan aquellos pacientes sometidos a resec- pulmonar (VSP). De ahí se deduce que en los edemas de permeabilidad
(con VSP normal), la PVPI tendrá un valor elevado. Por el contrario, en
ciones pulmonares (lobectomías, neumonectomías). los edemas hidrostáticos, al ser elevada tanto el AEVP como el VSP, el
Debido a las variaciones de volumen y de flujo san- valor de PVPI será menor.
guíneo pulmonar que ocurren tras estas cirugías, la
validez de estos métodos está cuestionada. No existen En este sentido, Morisawa et al100. sugieren que la
en la actualidad estudios clínicos sobre este tipo de PVPI, junto a otros parámetros de TDTP, puede ser
pacientes en los que se comparen estas técnicas con el útil para diferenciar el origen de la lesión pulmonar
método gravimétrico. Roch et al98. y con posterioridad aguda (ALI) o síndrome de distrés respiratorio agudo
Kuzkov et al99. sugieren sobre el modelo animal que (SDRA). En su estudio, con un total de 120 medicio-
tanto la técnica del doble indicador como la TDTP nes sobre una población de 10 pacientes, demuestran
podrían ser útiles en la monitorización del AEVP tras la que tanto la PVPI como el VSIT y el AEVP son signi-
neumonectomía al compararlas con la gravimetría pul- ficativamente mayores en la lesión pulmonar directa
monar. No obstante, ambos métodos tienden a sobrees- (aspiraciones, neumonía) que en la indirecta (inducida
timar la medida de la AEVP, sobre todo la TDTP98. por sepsis).
La PVPI es también significativamente mayor en
4.2. Cálculo de la permeabilidad vascular pulmonar pacientes con SDRA y síndrome de respuesta inflama-
toria sistémica (SRIS) frente a aquellos pacientes con
Por definición, el AEVP puede incrementarse por SDRA sin SIRS101.
edema hidrostático o por edema debido a alteración de Respecto a la correlación del AEVP y PVPI con los
la permeabilidad. En el edema pulmonar hidrostático, marcadores de lesión pulmonar merecen ser destaca-
el incremento del AEVP es debida a un incremento en dos dos estudios recientes con resultados discordantes.
el volumen y en la presión de la sangre pulmonar. En En el primero de ellos, Groeneveld et al102. mediante el
consecuencia el cociente entre el AEVP y el VSP es uso de la técnica del doble indicador analiza 16 enfer-
mucho mayor en los casos de alteración de la permea- mos postoperados de cirugía vascular mayor. En los
bilidad que en edema pulmonar hidrostático (Figura resultados se demuestra que aquellos pacientes con
5). El VSP es fácilmente calculado por el monitor PiC- marcador de lesión pulmonar (Lung Injury Score, LIS)
CO plus a partir del 20% del VSIT19. Por lo tanto, el superior a 1 existe una PVPI significativamente mayor
cociente entre el AEVP y el volumen sanguíneo pul- que aquellos con LIS igual o inferior a 1. En el segun-
monar, llamado Permeabilidad Vascular Pulmonar do trabajo, publicado en el mismo año, Verheij et al103.
Indexada (PVPI)83, es automáticamente calculado y estudian 67 pacientes en el postoperatorio de cirugía
ofrecido por el monitor PiCCO plus. Este parámetro cardiaca y vascular mayor. Usando igualmente la dilu-
puede ser útil no sólo para discriminar entre el edema ción del doble indicador, concluyen que los cambios
hidrostático y el edema debido a alteración de la per- tanto en la PVPI como en el AEVP no se correlacio-
meabilidad88, sino también para evaluar los efectos de nan con el LIS. Es todavía prematuro extraer conclu-
varias enfermedades y tratamientos sobre la permeabi- siones, pero evidentemente los parámetros incluidos
lidad vascular pulmonar83. en el LIS no constituyen actualmente la forma más
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G. AGUILAR ET AL– PiCCO plus: monitorización cardiopulmonar mínimamente invasiva

apropiada de valoración evolutiva de la lesión pulmo-

nar, sobre todo por la subjetividad de sus parámetros
(la compliancia pulmonar depende del reclutamiento,
la PEEP aplicada puede no estar bien ajustada y la
valoración de los cuadrantes afectados depende de la
calidad de la imagen radiográfica).

4.3. Causas de hipoxemia

Las principales causas de hipoxemia arterial son las

alteraciones ventilación-perfusión y el shunt intrapul-
monar. Sin embargo, el shunt derecha-izquierda podría
también contribuir a la hipoxemia arterial.
El shunt intracardiaco derecha-izquierda a través de
un foramen oval permeable puede ser causa de hipo-
xemia. La permeabilidad del foramen oval está pre-
sente en el 20-34% de las autopsias sobre población
Fig. 6. Detección de un shunt derecha-izquieda intracardiaco por termodi-
general104. La prevalencia de shunt intracardiaco dere- lución transpulmonar: la curva de termodilución (c= curva efectiva) apa-
cha-izquierda es de alrededor del 25% en pacientes rece tardíamente (flecha) y es bifásica.
con hipertensión pulmonar105 o durante la ventilación
con presión positiva106 y se incrementa por la presión postcarga del ventrículo derecho y desplazamiento del
positiva tele-espiratoria (PEEP)107. El doppler color y septo a la izquierda, disminuyendo la precarga del VI.
la ecocardiografía con contraste puede diagnosticar un Los efectos cardiovasculares adversos de la PEEP no
shunt intracardiaco derecha-izquierda106,107 pero no son se pueden predecir por los parámetros hemodinámicos
técnicas que se realicen de rutina en pacientes con estáticos convencionales. Frente a esto, los cambios
SDRA. que ejerce la ventilación en el volumen sistólico (eva-
Estos shunts derecha-izquierda son fácilmente iden- luados por el análisis de la onda de pulso) se ha
tificados con la simple observación de la curva de demostrado que tienen buena correlación con el por-
TDTP (Figura 6). De hecho, cuando existe shunt intra- centaje de descenso del gasto cardiaco en respuesta a
cardíaco derecha-izquierda, parte del indicador pasa a la aplicación de PEEP. De este modo, cuanto mayores
través del foramen oval y alcanza rápidamente el sen- son los cambios ejercidos por la ventilación mecánica
sor de temperatura arterial. Como resultado de ello, la sobre el volumen sistólico ventricular sin PEEP, más
curva de TDTP aparece precozmente y se hace bifási- marcado será el descenso esperado del gasto cardiaco
ca (Figura 6)108. El diagnóstico precoz de este shunt al aplicar PEEP112.
puede tener implicaciones terapéuticas tales como la En resumen, la técnica de TDTP constituye para el
administración de óxido nítrico inhalado109 o el des- médico un método simple, reproducible, con informa-
censo e incluso retirada de la PEEP107. Asimismo la ción hemodinámica y pulmonar integrada. Esta moni-
eficacia de estas maniobras terapéuticas puede ser torización cardiorrespiratoria mínimamente invasiva
inmediatamente objetivada con la desaparición de la nos ofrece parámetros hemodinámicos y pulmonares
morfología bifásica en una nueva curva de TDTP. que no deben ser considerados por separado en la
mayoría de las situaciones clínicas.
4.4. Predicción de la inestabilidad hemodinámica
inducida por la PEEP
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