A2 GyO - Apuntes

Del latín “partus” → Proceso mediante el cual el producto de la

concepción y sus anexos son expulsados del organismo materno a
través de las vías genitales (canal del parto). → Se toma en cuenta
como parto a un producto mayor a 20 SDG (OMS plantea extender
hasta las 22 semanas) y con peso mayor a 500 g.

¿Cuándo comienza el parto? Se desconocen los mecanismos por los

cuales se inicia el parto de forma espontánea, pero se sabe que hay
diversos FACTORES QUE INTERVIENEN el:

1. Hormonales.
2. Musculares.
3. Nerviosas.
4. Placentarias y Fetales.

Factores hormonales que aumentan la contractilidad uterina:

Progesterona → Inhibe contractilidad uterina = evita expulsión del

feto. Va a disminuir su cantidad conforme la placenta va
envejeciendo (a partir del séptimo mes se mantiene su producción
para después ir disminuyendo).

Estrógenos → Aumentan contractilidad del útero (al final del

embarazo aumenta su concentración).

El incremento de la producción de estrógenos que se produce ya

desde las primeras fases del parto y produce las siguientes
modificaciones:
:
 Hipertrofia de células miometriales.
Síntesis de proteínas contráctiles del miometrio.
Aumento y activación de los canales de calcio.
Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.
Mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula.
Regulan la producción de oxitocina y de los receptores específicos
de esta (Este aumento es mucho más importante en el último
trimestre de la gestación y explica en parte la insensibilidad relativa
del útero en los primeros meses de gestación a la administración de
oxitocina).
Ventanas intercelulares

La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la

influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la
progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad
es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la
transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación
de la onda contráctil uterina.

Oxitocina → Sintetizada por el núcleo paraventricular del

hipotálamo. Transportada por la neurofisina por los axones de
neuronas hipotalámicas y por la vía de los tanicitos (transporte de
sustancias entre el LCR del tercer ventrículo y el sistema porta
hipofisiario), hasta la hipófisis donde se almacena en la
neurohipófisis para después ser secretada. Produce
específicamente la contracción del útero.

Existen razones para decir que es la responsable de la contractilidad

del útero y son las siguientes:

1. La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a

:
 lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis de
receptores para la oxitocina.
2. La secreción de oxitocina se eleva considerablemente en el
trabajo de parto.
3. Pacientes y animales hipofisectomizados pueden seguir
pariendo hijos, pero a final del embarazo el proceso de parto se
prolonga.
4. Hay estímulos que hacen que se libere la oxitocina:

1. Distensión, irritación o estiramiento del útero en el cuello y el

cuerpo uterino. → Esto se puede dar por el crecimiento del
producto intrauterino o por sus movimientos.
2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.
3. Coito.
4. Excitación mecánica de las mamas (succión). → Por ejemplo
ante repetidas exploraciones mamarias

1. La oxitocina funciona también como efector del ducto mamario,

promueve que el ducto lleva a cabo la inyección láctea en su
momento.

5. Estímulos emocionales.
6. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.

A todos estos estímulos que resultan en la secreción de oxitocina se

les conoce como Reflejo de Ferguson (succión, estimulación de
genitales e irritación o estiramiento del cuello uterino).

Efecto de las hormonas fetales sobre el útero: La hipófisis fetal

secreta mayores cantidades de oxitocina que podrían desempeñar
un papel en la excitación del útero. El aumento progresivo de la
:
 síntesis de dihidroandosterona por parte de la suprarrenal fetal que
se traduce en un aumento de estrógenos (cortisol). → Estimulan al
útero

Efecto de las hormonas de las membranas ovulares, líquido

amniótico y placenta: Las membranas fetales liberan
Prostaglandinas F2 alfa y E2, aumentando rápidamente su
concentración en el líquido amniótico al término de la gestación. Los
lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el
miometrio. Estas disminuyen el umbral uterino a la oxitocina,
formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina,
estimulando y aumentando directamente las contracciones
uterinas.

Al final de la gestación la decidua y placenta producen Relaxina que

(al contrario de lo que hace las membranas y las glándulas
suprarrenales) promueve la relajación del útero y el ablandamiento
del cérvix. También aumenta el número de arteriolas en el
endometrio, aumenta leucocitos, NK, macrófagos y neutrófilos.

Todas estas células aumentan la formación de citocinas que

contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractilidad
uterina.

Las membranas ovulares y los macrófagos producen Factor

Activador de Plaquetas que tiene sus receptores en el miometrio,
donde es capaz de inducir contracciones y el aumento de la
concentración de Ca intracelular.

En la decidua la función de los receptores de oxitocina es estimular

la liberación y metabolismo del ácido araquidónico y así causar la
:
 síntesis de: Prostaglandinas: Ácido 5-hdroxieicosatetraenoico →
Sufre sucesivas transformaciones para dar lugar a diferentes
leucotrienos → Constrictores extremadamente potentes de la
musculatura lisa → Capacidad oxitócica.

Factores mecánicos que aumentan la contractilidad del útero:

Distensión de la musculatura lisa → Aumento de su contractilidad.

El “traumatismo” de una distensión excesiva, causa un aumento en

la síntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su
contractilidad.
Además la distensión intermitente por los movimientos fetales
también puede inducir contracciones del músculo liso.

Distensión o irritación del cuello uterino → Importantes para

provocar contracciones ya que esta irritación de los nervios del
cuello, despierta reflejos que actúan sobre el cuerpo del útero (lo
puede hacer un obstetra realizando una ruptura de membrana si
bien la cabeza del feto). → Dr: Podríamos nosotros, sin llegar a la
:
 ruptura, introducir un dedo en el canal cervical e irritar poquito,
entrar - salir - entrar - salir, y sobre todo la rotación de mi dígito
sobre el orificio cervical interno. El interno genera más del Ferguson
que el externo o el propio canal; pero si no llegara a alcanzar el
interno porque estuviera muy cerrado, pues con solo estimular el
canal cervical, puede ser una medida inductora del trabajo de paro.
→ Maniobra de Hamilton.

El cuello uterino debe evolucionar y modificarse durante la

gestación hasta el parto. Estas modificaciones consisten en
proteólisis y colagenolisis. → Aumentan las colagenasas antes del
inicio del parto, dando como resultado el debilitamiento de los
mecanismos de cierre. → La colagenasa es la llave que abre las
puertas del parto.

Teoría de la retracción positiva: Durante el embarazo el útero

experimenta sucesivos periodos de contracciones rítmicas, no tan
dolorosas, lentas y suaves conocidas como: Contracciones de
:
 Braxton Hicks o Contracciones falsas. → A diferencia de las
contracciones del trabajo de parto, las cuales, conforme van
avanzando se hacen más intensas, bruscas y se acompañan de
Modificaciones cervicales = Dilatación o distensión del cuello
uterino + Borramiento.

Dr: Braxton no induce modificaciones cervicales. No alcanza las 4

características básicas que debe tener una contracción uterina útil.
Una contracción uterina útil es aquella que produce las
modificaciones cervicales; debe tener cierta duración, intensidad,
frecuencia y coordinación.

A finales del embarazo se vuelven más intensas y en el lapso de

algunas horas se tornan muy fuertes y comienzan a distender el
cuello hasta que pase el feto.

La teoría indica que la distensión del cuello uterino por la cabeza del
feto se vuelve lo suficientemente intensa para desencadenar la
contractilidad del cuerpo del útero. Al mismo tiempo la distensión
cervical actúa activando el reflejo de Ferguson, dando como
resultado contracciones más fuertes que las anteriores.
:
 FASES UTERINAS DEL PARTO → Aquí hubo como una confusión, en
la imagen empieza a contar desde el 0, pero en la expo cuentan
desde el 1. De cualquier forma la información es secuencial.
Preguntarle al Dr. Pendiente

Fase 0 = Preludio, Inactividad o Falso trabajo: Hay rigidez del cuello

uterino, falta de respuesta del miometrio a agentes que inducen la
contracción uterina (uterotonitas) y hay una relajación activa del
miometrio. Se dice que esta fase inicia desde la fecundación.
:
 Falta de respuesta contráctil y ablandamiento cervical.
Es un cuello que no se ha modificado.
Paciente con útero rígido (duro), posterior, cerrado y largo (apenas
lo alcanzamos) → Cuello sin trabajo de parto. Esto quiere decir que
no tiene modificación cervical alguna, sin dilatación ni borramiento.
En una nota médica lo correcto es poner “Cérvix formado”.

Fase 1 = Pródromos o Preparto: Aquí se da la preparación para el

parto. Hay un reblandecimiento y borramiento del cuello uterino,
aumenta el número de receptores de oxitocina en el miometrio,
decidua parietal y membranas fetales. Aquí ya hay una respuesta a
las uterotoninas y se forma el segmento inferior. Las contracciones
comienzan a aumentar y a ser más dolorosas.

No podemos medir el dolor. Si a una paciente le duele más, no

puedo decir que está en un TDP bueno y viceversa. El Dr
recomienda que en la práctica clínica no preguntemos por el dolor,
porque podríamos sugestionar a la paciente. → El dolor no me habla
del comportamiento real del TDP.
¿Por qué duelen las contracciones? Porque hay isquemia del
miometrio, se irrita, se abre el cuello y se elonga el periné.

Fase 2 = Trabajo de parto: Existen contracciones uterinas

coordinadas y frecuentes, hay una dilatación cervical progresiva. Se
:
 inicia el descenso fetal hasta la expulsión del feto y de la placenta de
la cavidad uterina.

En esta fase reconocemos los 3 periodos del TDP

Se maneja en la práctica clínica

Fase 3 = Involución: Recuperación post parto tras una involución

uterina y se inicia un proceso de recuperación de la fertilidad. Se
requieren de 4 a 6 semanas para que se recupere por completo el
útero, pero la duración de este periodo depende de la duración de la
lactancia.

Es favorecida la involución uterina (contracción y reparación) con la

lactancia materna. Si no lactas, va atardecer; pero si lactas
favoreces el proceso por la estimulación en el pezón. Sigue la
presencia de concentraciones altas de oxitocina fuera del trabajo de
parto inducida por la succión del producto, por el estímulo del pezón
y hay contracciones inclusive más intensas que en el mismo trabajo
del parto (equiparables a las del expulsivo). → Estas son conocidas
como: “Contracciones en tuerto”.
En estos casos debemos aplicar un Analgérico de doble esquema.

PERIODOS DEL PARTO

:
 Primer periodo: De dilatación

Transcurre desde el inicio de las contracciones uterinas que

producen las modificaciones del cuello → Borramiento y hasta que
el cérvix alcanza la dilatación completa (dilatación suficiente para
permitir el paso de la cabeza fetal = 10 cm).

Borramiento = Desaparece el cuello; aquel que medía 3 cm, que

estaba rígido y posterior no sólo se adelgaza sino que
prácticamente desaparece. → Meto mis dedos para ver el espesor
del cuello, el grado de resistencia y la longitud del cuello.

Normal es de 3 cm = No está borrado, al 0%

Semiborrado = Porcentaje intermedio → Principalmente 2 cm = 30%
y ya en 1 cm = 60%.
Borramiento completo = 100% → Orificio de paredes delgadas → Se
siente como una hoja de papel.

Dilatación completa = 10 cm → Se hace el tacto vaginal con dedo

índice y medio, viendo la palma hacia arriba. Pongo un dedo fijo y el
otro se abre hasta llegar al otro borde. NO es a cuánto lo puedo
llegar a abrir.

Las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor

frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una
duración de 30 s o más cada una y de una intensidad creciente.
Tiene como finalidad dilatar el cuello uterino.

Su duración habitual es de 12-14 horas para las mujeres primigestas

y de 8 horas en multigesta (que han tenido ya algún parto previo).
Es el periodo más largo del parto, y suele ser aquí donde se
comienza con el uso de la analgesia epidural, o no farmacológica,
:
 como la termoterapia.

Se divide en 2 fases:

Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las

contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y 3
centímetros de dilatación. → Es lenta, puedo estar hasta 72 hrs aquí,
sin ningún carácter evolutivo.
Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de
dilatación. Además, espero de una fase activa que tenga la
característica de ser PROGRESIVA = En promedio que avance 1 cm
por hora. Así puedo hacer un pronóstico de tiempo de evolución
(por ejemplo si llega con 5 cm al hospital, en 5 horas ya debe estar
en dilatación completa; por lo menos) Pero no considerar que estar
completa no indica necesariamente que va a nacer ya, eso depende
de los movimientos del producto dentro del canal de parto; aunque
ya esté completa, si no está en posición occipito - púbica entonces
no va a nacer. Si no es esa variedad, entonces tardará más.

A su vez, la fase activa presenta…

:
 Fase aceleratoria (3-5 cm.)
Máxima pendiente (5-8 cm)
Fase desaceleratoria (8-10 cm.)

Instrumento para evaluar el comportamiento de la fase activa →

Partograma de Friedmann, muy didáctico.

Más de 8 horas de esta fase, indica trabajo de parto prolongado.

Segundo periodo: Expulsivo

Comienza con la dilatación completa del cérvix y finaliza con la

expulsión fetal. Existen signos del período expulsivo y son:

Contracciones intensas
Aparición de pujos
Abombamiento y adelgazamiento del periné
:
 Protusión y dilatación del ano
Visualización de la presentación fetal
Congestión de la vulva.

Este periodo suele durar no más de 1 hora (si se pasa es un

expulsivo prolongado), el tiempo puede depender de factores como
la paridad (multiparidad), si tiene la epidural, su colaboración y
motivación a la hora de pujar, etc. Tiene dos fases:

Temprana no expulsiva: Dilatación completa, sin deseo de pujar ya

que la presentación fetal no ha descendido (4°)
Avanzada expulsiva: Al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se
produce deseo de pujo materno, con su pujo ayudará a que
descienda el bebé y finalmente salga al exterior.

Tercer periodo: Alumbramiento

Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsión del feto

hasta la expulsión de los anexos (placenta). Dura 30 min (si se tarda
más indica una retención de placenta, patología).

El descenso del cordón umbilical por la vulva después del parto es

una indicación del desprendimiento final de la placenta, cuanto más
sale el cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la cavidad
uterina. Ese movimiento natural del cordón umbilical proporcional al
descenso de la placenta se conoce como “Signo de Ahlfeld”.
:
 Por lo tanto se reconocen 3 datos clínicos que nos hablan del
alumbramiento: prolongación de cordón, salida de una importante
cantidad de sangrado y el útero se torna globoso.

Dr: ¿Cómo sé que ya va a alumbrar la placenta? Con los signos de

alumbramiento

Hemorragia → Pérdida transvaginal de una cantidad importante de

sangre que es el drenaje del hematoma retroplacentario, no
debemos asustarnos porque si es abundante

Útero globoso → El útero se torna globoso contraído

Prolongación del cordón → Ya nació el producto, pincé el cordón
hacia el producto, pincé cordón hacia la placenta y corto en medio;
se sale el cordón con el producto y se queda la pinza hacia la
placenta y está a unos 3 o 4 cm por fuera del introito. Conforme va
avanzando el periodo del alumbramiento, el cordón cada vez se va
haciendo más largo, largo y largo.

CURSOS CLÍNICOS DEL PARTO

Aligeramiento: Semanas antes del parto la forma del abdomen

:
 experimenta cambios.

El fondo uterino desciende (la madre lo refiere como: “el niño ha

bajado”). Esto es consecuencia del descenso de la cabeza fetal
hasta la entrada pélvica y de la disminución del líquido amniótico.

El término aligeramiento surge de la sensación de ligereza o alivio

que sienten algunas mujeres cuando el feto pasa de la zona torácica
a la zona pélvica. Esto hace que algunas mujeres puedan respirar
con más facilidad y profundidad y tengan menos acidez, se
reconoce con la disminución de la altura del fondo uterino.

Falso Parto: Contracciones irregulares y breves, con molestias

(origina) en la zona inferior del abdomen y en las ingles.

Mientras que las del parto verdadero suelen inciarse en la región del
fondo para luego irradiarse por encima del útero y parte inferior de
la espalda; haciendo que el feto descienda. El falso parto es común
al final del embarazo, en multíparas a menudo suele detenerse
espontáneamente pero puede pasar muy rápido a las contracciones
verdaderas.

Señal: Es una secreción vaginal de moco teñido de sangre, que se

traduce a la expulsión del tapón de moco, debido a los cambios
provocados por el aumento de presión. Normalmente con el tapón
solo se escapan algunas gotas de sangre, en caso de ser una
hemorragia mayor, implica un proceso patológico. Cuello
discretamente abierto.

Contracciones uterinas: La miofibrilla en reposo tiene un tono basal

uterino que se mantiene hasta que estas fibras reciben un estímulo
de excitación, lo que va a generar la contracción uterina. Son
:
 involuntarias y son indoloras a menos que generen una presión
intrauterina > 25 mmHg. Y esto se debe al estímulo de receptores
en cérvix o a cambios en el cuello uterino, también por el
estiramiento peritoneal, o por la contracción de un medio de sostén
uterino.

La hipoxia de las células del miometrio, compresión de ganglios

nerviosos a nivel del cuello y segmento inferior, distensión del cuello
durante la dilatación y distensión del peritoneo suprayacente →
Causas del dolor en la contracción.

Comentario del RCTG: Lo que se requiere son 20 minutos

idealmente, pero mínimo visualizar 10 minutos continuos. Se ve
Integridad suficiente. La frecuencia basal fetal es la que se ve en
promedio. Hay desaceleraciones, de las cuales tenemos que ver si
se relacionan con contracciones.. En este caso es una
desaceleración variable y sugiere compresión y patología de
cordón. La variabilidad (amplitud que varía, en fluctuaciones, es el
rango o frecuencias cardiacas fetales diferentes entre latido y
latido) es normal de 5 a 25.

Hay la posibilidad de tener una frecuencia cardiaca fetal normal

pero que el bebé en estado agónico; que puede ser el caso cuando
no se presenta nada de variabilidad normal, como una línea recta
:
 constante de la FCF basal.

En las contracciones le estudiamos intensidad (característica del

TDP [>=50 mmHg] o tónica - hipertonía),

Características físicas de las contracciones

Forma: Tienen una rama ascendente rápida, hasta alcanzar el acme

(50 mmHg) y es seguida de un descenso rápido hasta alcanzar unos
30 mmHg, posteriormente viene una relajación lenta hasta alcanzar
el tono basal.
Tono Basal: Presión uterina en fase de relajación completa, en
reposo (25 mmHg).
Intensidad máxima: Cuando se alcanza el acmé de la contracción.
Presión total que alcanza – Tono basal = Mínimo 50 mmHg (para
poder ser intensa y útil). Puede alcanzar hasta 150 mmHg cuando la
paciente puja o en el puerperio y lactancia: “Contracciones en
tuerto”.

La intensidad se mide a través de la monitoria interna o externa.

También se puede valorar por medio de la palpación en el fondo del
útero por el grado de endurecimiento, que puede ser bueno (duro),
regular (algo de presión) o malo (blando).
:
 Duración: Es el tiempo transcurrido entre la elevación desde el tono
basal hasta la vuelta de este.

Durante la primera parte del período de dilatación las contracciones

duran 30 a 35 segundos
Después de que el cuello uterino llega a los 5 cm de dilatación la
duración es de 45 segundos
Durante el período expulsivo, cuando la dilatación es completa, las
contracciones duran 60 a 75 segundos.
En promedio nos quedamos que una contracción dura de 40 a 60
segundos.

Se valora por monitoreo o palpación, controlando desde que se

inicia el endurecimiento uterino hasta que termina.

Frecuencia: Se cuentan las contracciones que tiene la mujer cada 10

minutos. A medida que avanza el trabajo de parto son más
frecuentes, siendo la frecuencia en el parto normal entre 3 y 4
contracciones en 10 minutos. Al iniciar el trabajo de parto se puede
presentar una contracción cada 20 o 30 minutos.
Coordinación: Regularidad con que se repiten las contracciones,
existiendo siempre una irregularidad que se mantiene durante todo
el parto. Siempre inician en el fondo uterino en dirección al cérvix
por el marcapaso uterino (localizado en los cuernos uterinos, debido
a que hay más músculo en estas áreas).
:
 Durante el parto

Se van a producir modificaciones progresivas en los patrones de

contractibilidad y una vez que se alcanza la fase activa, los valores
de estas características son los siguientes:

Tono basal: de 10 – 12 mmHg y apenas se modifica durante el parto.

Intensidad y frecuencia: Aumentan a medida que avanza el parto. La
intensidad inicial es de 30 mmHg, al final sobrepasa los 50 mmHg y
llega a alcanzar los 150 mmHg al sumar los pujos expulsivos.
Coordinación: esta parece no afectar la progresión del parto y lo
más frecuente es que estén coordinadas y espaciadas
uniformemente en lapsos de 10 min.

Todas estas diferencias → Permiten la existencia del Triple

Gradiente Descendente, que son características propias de la
contracción:
:
 1. La contracción se inicia en el fondo uterino en los marcapasos
ubicados cerca en los cuernos y se propaga en forma
descendente hacia el cuello del útero
2. La contracción dura más tiempo en el fondo uterino,
manteniendo la fuerza hacia el cuello.
3. Como existe mayor cantidad de fibras musculares en el fondo
uterino, la intensidad de la contracción es mayor en este sitio.

Las CU se modifican durante el parto por:

1. La posición de la paciente: En decúbito supino aumenta la

frecuencia y la intensidad disminuye. En decúbito lateral, al
sentarse o al deambular, aumenta la frecuencia y la intensidad.
2. Amniorréxis (rotura del saco amniótico): aumenta la actividad
uterina y altera principalmente la coordinación.
3. La oxitocina mejora la coordinación y las características de las
contracciones, que son semejantes a las del parto normal
espontáneo, pero suelen ser más intensas.
:
 DIFERENCIACIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA → En el parto el útero
se diferencia en 2:

Segmento superior: También se le conoce como Activo porque es el

encargado de desarrollar toda la contracción uterina. Este segmento
se hace más grueso (y se encuentra en contracción activa) a medida
que avanza el trabajo de parto, es firme y duro.

Actividad: Se considera como la porción activamente contraída, se

contrae, se retrae y se encarga de expulsar al feto. Su miometrio no
se relaja hasta su longitud inicial después de una contracción, esto
para que se elimine la inactividad y se conserve lo que se ha
conseguido, manteniendo un contacto firme de la musculatura
uterina con el contenido del útero.

Segmento Inferior: Corresponde a la porción ístmica del útero no

gestante y al igual que el cuello es relativamente inactivo (pasivo).
:
 Es un conducto muscular con una pared delgada que a lo largo de la
gesta se va dilatando y luego se adelgaza notablemente durante el
parto, es lo que permite el paso del feto por este canal.

En una mujer no gestante, este es el istmo uterino.

Su relajación no es completa y se estira con cada contracción del

segmento superior, después de esta contracción no retorna a su
longitud media, sino que se mantienen extendido en igual tensión.

El alargamiento de las fibras musculares se acompaña de

adelgazamiento, que nos da un espesor de su pared de unos
milímetros.

La unión de ambos segmentos, tiene una característica particular

del útero en donde se divide la parte activa de la pasiva, la contráctil
:
 de la no contráctil, y la fase propulsora de la conductora. No debería
modificar las dimensiones del canal de parto intrauterino

Esto sería lo fisiológico = “Anillo de retracción fisiológica”. Sin

embargo, si llega a darse una constricción (reduce el espacio de
unión entre la parte superior e inferior = anillo = reloj de arena)
mucho mayor de la que se da habitualmente → Cuando existe un
adelgazamiento intenso del segmento inferior, el anillo se vuelve
muy prominente y forma el anillo de retracción patológica (“Anillo de
Bandl”), que nos podría llevar a una Rotura inminente del segmento
inferior. → Como tal forma una distocia porque no hay avance,
descenso ni evolución y sí hay compromiso fetal porque puede
comprimir el cordón umbilical.

Modificaciones de la configuración del útero: Con cada contracción

se produce elongación del útero (longitudinal, hacia lo alto, útero
largo) y disminución del diámetro transverso.

1. Provoca el enderezamiento de la columna vertebral fetal (esto

pasa para orientarlo al encajamiento, para adaptar sus
diámetros mayores del estrecho pélvico superior, pierde la
actitud fetal para acomodarse) con el polo superior fetal en el
fondo uterino y el inferior en la pelvis. Provocando que la
presión del eje fetal vaya hacia la pelvis.
2. Contribuye a la dilatación cervical debido a que la elongación
del útero provoca un estiramiento de las fibras musculares
longitudinales, principalmente en el segmento inferior y el
cérvix.

Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto: Durante el expulsivo, no

son suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios
:
 esfuerzos voluntarios de empuje por parte de la paciente. Estos
deben ser sincrónicos con la contracción y emplean el diafragma y
la musculatura de la pared abdominal, con espiración forzada a
glotis cerrada; esto aumenta la presión intraabdominal y permite la
propulsión del producto. Estas contracciones ocurren por la
sensación de distensión perineal. Son voluntarias y reflejas y se les
conoce como: “PUJO”

Dr: Muchas veces la paciente se queja demasiado y por eso el

médico decide hacerle cesárea pero eso es incorrecto.

¿Cuándo le indico a la paciente que puje? Cuando sienta la

necesidad. Estando ya en un 3er o 4to plano + Dilatación y
borramiento completo. Si no, que no puje. Si puja antes de esas
indicaciones, se va a cansar (ya cuando sea el momento no tendrá
fuerzas) y altera la perfusión cervical causando edema de cérvix (se
hace más grueso, lo cual complica el borramiento y dificulta el
mecanismo del TDP), además puede dar sufrimiento fetal.

CUELLO UTERINO

En el preludio del trabajo de parto se da lugar el reblandecimiento

del cuello uterino y las modificaciones cervicales que se producen
durante el trabajo de parto son debidas a la fuerza de las
contracciones, que hacen aumentar la presión hidrostática en las
partes blandas.

Borramiento: Determina la expulsión del tapón mucoso a medida

que el canal cervical vaya acortándose (de una longitud de 2 cm a
un simple orificio circular de bordes finos).Mientras el orificio
cervical externo permanece sin cambios, los bordes del orificio
:
 interno son traccionados varios cm hacia arriba y se incorporan al
segmento inferior.

Cuello no borrado = 2cm

Cuello de 1cm de grosor = borrado en un 50%

Finalmente el cuello llega a adquirir el grosor de una hoja de papel =
borrado en un 100% → Solo orificio.

Mientras que en la primigesta el borramiento precede a la dilatación

cervical, en las multíparas son procesos prácticamente simultáneos.

Dr: ¿Cómo evalúo el borramiento? Hago entre mis dedos como una
pinza y lo checo en uno de los bordes.

Mido longitud y consistencia

Tengo 3 cmm = 0% → Sin borramiento, está formado.

2 cm = 30%
:
 1 cm = 60%
Orificio = 100% → Cérvix completamente borrado.

Dilatación: El segmento inferior y el cuello cervical son regiones con

menor resistencia por lo que durante las contracciones estás
estructuras experimentan una distensión y la presión ejercida sobre
las membranas fetales durante las contracciones determina que la
acción hidrostática del saco amniótico abra el canal cervical.

Antes del comienzo del trabajo de parto la dilatación es variable

pero nunca es muy grande, por término medio alcanza unos 2 cm.
Se considera una dilatación como completa cuando alcanza los 10
cm.

La estimación de la dilatación debe realizarse mediante

exploraciones repetidas a intervalos constantes y preferiblemente
en el momento álgido de una contracción.

Para reconocer precozmente las alteraciones del trabajo de parto,

puede trazarse un gráfico de dilatación cervical-tiempo →
Partograma de Friedman. → Fase latente hasta 3 cm.
:
 Este es nuestro gran instrumento para evaluar el TDP.

Dr: Mínimo ir anotando en los partogramas: Presentación, variedad

de posición, situación, encajamiento, FCF, dilatación, borramiento y
contractilidad.

¿Cada cuando evaluó a la paciente? Cada hora, pero ya en la última

fase no me quito el guante, cuando sea.
¿Cómo decido quién ya pasa a la sala de expulsión? Por ejemplo:
ambas tienen 8 cm, borramiento al 100%, variedad de posición
igual, ambas con 3 contracciones, ambas en 3er plano, entraron a la
misma hora, llevan el mismo tiempo, todo igual. Lo que marca la
diferencia es si es Primigesta o Multigesta.

Si es primigesta → Pasarla hasta que esté en IV plano y en expulsivo,

no va a salir antes. Vamos a tener tiempo de hacer todo, preparar
todo, infiltrar para episio y recibirlo; da tiempo de todo.
Si es multigesta → Pasarla desde que esté en 8 cm por pérdida de
tono uterino; o si no corre el riesgo de que nazca ahí en camazo.

Pasto general normal podría ser posible, pero en el alumbramiento

recordemos que una placenta se desprende por relación que
secciona vasos en el área de inserción placentaria. Si en gemelos,
nace uno hace que el útero se relaje, generando el estímulo de
plegamiento placentario y desprendimiento, pero no ha nacido el
segundo.
:
 PATRONES DEL TRABAJO DE PARTO

Patrón de dilatación cervical:

FASE LATENTE: Se producen los cambios finales preparatorios del

cérvix → Reblandecimiento y borramiento En esta fase existe un
aumento de las contracciones uterinas y aparece la “señal” (tapón
de moco).

Duración variable → Primigestas de 48 - 72 hrs y Multigestas de 24

- 36 hrs y va de los 0 a los 3 cm de dilatación.

Si se superan los límites superiores de tiempo → “Fase Latente

Prolongada”, cuyas causas son Inmadurez cervical, sedación
profunda, idiopáticas e incoordinación uterina

FASE ACTIVA: Va de los 3 a los 10 cm de dilatación y su duración no

debe de superar las 8 horas. En primigestas la progresión es de 1cm
por hora, mientras que en las multigestas es de 1.5 – 2 cm por hora.
Tiene 3 Subfases:

Aceleración: la dilatación de la fase latente comienza a acelerar el

:
 ritmo. Es corta y variable, abarca desde los 3cm a los 5cm de
dilatación.
Máxima Pendiente: la dilatación progresa con un ritmo estable
(mayor a 1cm/hora), hasta alcanzar los 5 – 8 cm.
Desaceleración: discreto enlentecimiento del ritmo de dilatación y
va hasta los 10cm de dilatación

Dilatación estacionaria → Cuando no hay progreso del trabajo de

parto en fase activa (después de los 3cm de dilatación).

Patrón del descenso fetal: Se produce después de cierta evolución

de la dilatación, va a ser rápida y se mantiene hasta que la
presentación fetal llegue al piso perineal (4to plano de Hodge). Para
reconocer precozmente las alteraciones del TDP, al trazarse un
gráfico de dilatación, descenso fetal y tiempo → Partograma/Curva
de Friedman.

Grados de Descenso:
:
 Grado I: Presentación libre por palpación y esta puede ser
libremente desalojada. La circunferencia máxima se encuentra
arriba del primer plano de Hodge.
Grado II: Presentación fija con palpación parcialmente accesible.
Circunferencia máxima es subyacente al estrecho superior de la
pelvis (1er plano de Hodge) que equivale a un plano -4 de De Lee y
se considera libre → Para medirlo, se toma el diámetro biparietal.

2do plano de Hodge → Borde inferior de la sínfisis del pubis al

cuerpo de la segunda vértebra sacra = Estación -2 de De Lee o
abocada.

Grado III: Presentación encajada o profundamente descendida, la

palpación es inaccesible. Al tacto se puede determinar la
presentación que llena casi la totalidad de la excavación sacra.
Circunferencia máxima a nivel de las espinas ciáticas hasta el
cuerpo de la 3ra vértebra sacra (3er plano de Hodge) que equivale a
estación 0 de De Lee y se considera fijo.
Grado IV: Presentación perineal inaccesible por palpación pero
visible a través de la vulva. Circunferencia máxima a nivel de la
pelvis ósea (4to plano de Hodge) a nivel del vértice del sacro, que
equivale a la estación +3 de De Lee .

Ruptura de Membranas: Se le llama así a la pérdida de la

continuidad de las membranas amnióticas que se manifiesta con la
salida brusca de cantidad variable de líquido amniótico (limpio o
ligeramente turbio).

Se presenta con mayor frecuencia en algún momento durante el

trabajo de parto y es menos frecuente encontrarlas intactas hasta la
expulsión del feto. Se le conoce como Ruptura prematura de
:
 membranas (RPM) cuando se da antes del trabajo de parto (en
cualquier estadio de la gestación):

< 2 horas = Ruptura precoz → Si del momento en que se presenta la

ruptura prematura (no artificial sino espontánea) de membranas;
desde ese momento hasta que se desencadena el TDP normal
espontáneo tarda menos de 2 horas, es precoz.

> 2 horas = Ruptura prematura → Si ese periodo entre la RPM y TDP

es mayor de 2 horas, se llama prematura.
> 6 horas = Potencialmente infectado

Indicativo de tratamiento antimicrobiano.

Etiopatogenia:

Alteración de las propiedades físicas de las membranas.

Rol de la infección en la rotura prematura de membranas →
infección cérvicovaginal o intrauterina. La infección bacteriana,
directa o indirectamente puede inducir la liberación de proteasas,
:
 colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares.

Condiciones clínicas asociadas: La mayoría de las "condiciones

asociadas a la RPM" determinan una tensión excesiva de las
membranas ovulares. Ellas son:

Polihidroamnios

Embarazo gemelar
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos

Entre las complicaciones de esta ruptura tenemos: Sx de dificultad

respiratoria, infección neonatal, asfixia perinatal, hipoplasia
pulmonar, deformidades ortopédicas.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Serie de movimientos que tiene que ejecutar las diferentes partes

del producto sorteando diferentes estrechos hasta su salida. →
Movimientos cardinales del Parto:

Encajamiento: Mecanismo mediante el cual el diámetro biparietal

:
 atraviesa la entrada de la pelvis. Se suele producir durante las
últimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el
TDP, sobre todo en multíparas (el descenso suele empezar con el
encajamiento). El canal pelviano es irregular y no siempre todos los
diámetros cefálicos pasan a través de los pelvianos por lo que la
cabeza fetal debe ir cambiando de posición para adaptarse al canal
del parto.

El diámetro mayor de la cabeza fetal (occipito-frontal = 12 cm) se

debe adaptar al diámetro mayor del estrecho superior (transverso,
de línea innominada a la otra).

Descenso: Es el primer requisito para el parto. Para favorecer su

descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro con
pequeñas desviaciones de la cabeza. El descenso de la cabeza
puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo.

Sinclitismo: Se da cuando se aprecia un paralelismo entre diámetro

biparietal y los distintos planos de la pelvis durante el trabajo y el
parto. De esa manera, la sutura sagital se encuentra equidistante
del pubis y el saco. Se llama sincñitico cuando sutura sagital está
justo en medio entre sacro y pubis. Esto me está diciendo que no
está haciendo nada para ocupar la concavidad del sacro, no es tan
bueno.
Asinclitismo: La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra
desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica. Durante el
trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitismo para que
de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pelviana. Grados
moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto
normal para facilitar el descenso fetal. Existen dos tipos de
asinclitismo:
:
 Asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) → Se nos presenta el
parietal anterior (es el que toco porque el posterior se escondió en
el promontorio y el anterior es lo que se está exhibiendo) y la línea
sagital se acerca más al sacro, hacia el promontorio.
Asinclitismo posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) → La línea
sagital queda más cerca de la sínfisis pubiana y es el parietal
posterior (es el que puedo tocar a la exploración, porque el anterior
se escondió en el pubis) del feto el que más se presenta.
:
 El descenso en la multípara suele empezar desde el encajamiento y
se debe a:

Presión del líquido amniótico

Presión directa del fondo sobre las nalgas
Contracción de los músculos abdominales
Extensión y enderezamiento del feto

Aquí concluye la fase estática y empieza la dinámica.

Flexión: Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra con

ciertas resistencias a lo largo del canal del parto (cuello y paredes y
piso de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexión,
aproximando el mentón al tórax, para pasar de presentar el diámetro
fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor diámetro cefálico
(suboccipito-bregmático de 9,5 cm) → Ejerce un Mecanismo de
palanca. Por eso, si el feto no está flexionado tardan más tiempo en
salir. Me doy cuenta que no está flexionado porque al tacto vaginal
llegó a tocar bregma, ahí en medio siento la sutura, está la fontanela
abierta.
:
 Rotación Interna: Este movimiento consiste en una rotación de la
cabeza del feto por el cual el feto adapta su diámetro mayor al nuevo
diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior.

El movimiento más frecuente es la rotación del occipucio hacia la

sínfisis pubiana, aunque también puede rotar hacia la concavidad
sacra (pero esto es raro). Este se da ya que la cabeza ha alcanzado
las espinas ciáticas (Plano III de Hodge).

De forma simultánea con la rotación interna de la cabeza, se

produce la orientación de los hombros en el estrecho superior de la
pelvis. Cuando la cabeza rota, el diámetro biacromial se orienta en el
diámetro transverso (del estrecho superior) para después ir
descendiendo.
: