Técnicas y estrategias para la integración del
expediente clínico y redacción del informe psicológico.
Presenta: Mtra. Damaris Méndez.
Contacto:
[email protected] / 8116584896.
Contenido:
I. Concepto del informe psicológico.
II. Función del informe psicológico.
III. Criterios a considerar en la redacción del informe
psicológico.
IV. Formato.
V. Redacción y entrega de resultados.
I. Concepto del informe psicológico.
Según UNAM (2018) el informe psicológico es cierre del proceso psicodiagnóstico, es
una forma tradicional de presentar y comunicar los resultados de la evaluación, es el
documento en donde se plasma la información esencial obtenida de la evaluación
psicológica realizada, expresa de manera organizada, sintetizada e integrada, lo que
se ha comprendido de la persona dentro de un contexto particular y en un momento
dado, e incluye una descripción valorativa del mismo, con el objetivo de dar respuesta a
las preguntas específicas del derivante/demandante.
Al realizar un informe psicológico los datos obtenidos se examinan
desde un marco de referencia, constituido por teorías del desarrollo y
la personalidad, para darle un sentido psicodinámico, funcionalista,
cognoscitivista, gestaltista, etc.
Por tanto, el informe escrito debe de transmitir de manera clara y concisa
los hallazgos centrales, las conclusiones y las recomendaciones
pertinentes al caso; debe estar centrado en el sujeto evaluado, en la
información que sobre de él se obtuvo a través de diversas técnicas e
instrumentos psicológicos, e incluir solo la información precisa para
cumplir con el propósito o motivo por el cual fue solicitada la evaluación.
Dichos propósitos pueden ser: de selección, diagnóstico, intervención o
seguimiento y varían en cuanto a su estructura, contenido, extensión y
profundidad, según el contexto donde nace la demanda: escolar, laboral,
legal o clínico, y la persona que hace la solicitud: padres, autoridades
escolares o laborales, maestros, abogados u otros profesionistas del
sector salud.
II. Función del informe psicológico.
La función del informe El informe psicológico
psicológico es brindar debe basarse en registros
una respuesta abarcativa observables.
a quien haya solicitado la
evaluación.
La función del informe psicológico.
Selección de pruebas y
Entrevista inicial Informe de resultados.
evaluación.
● Consentimiento ● Analizar el motivo de consulta. ● Explicar al paciente sobre
(Signos y síntomas que refiera el los resultados de su
informado. paciente)
evaluación.
● Entrevista de ● Anamnesis (Impresión
diagnóstica)
● Entrega de reporte o
motivo de informe psicológico.
● Seleccionar pruebas de
consulta. evaluación.
● Historia clínica. ● Aplicar pruebas / DSM-V / CIE 10
● Registrar observaciones durante
el proceso de evaluación.
● Redacción del informe.
III. Los criterios a considerar son:
● Consentimiento informado.
● Los datos de la persona evaluada, del evaluador y del
solicitante.
● Los motivos de consulta.
● La descripción de los instrumentos técnicos empleados.
IV. Formato
El informe psicológico debe contener:
Consentimiento informado:
● Dejando constancia que la persona da su conformidad para que se recojan datos
de ella para un fin determinado. Debe estar firmado y adjuntarse al informe
Los datos de la persona evaluada:
● Nombre – Apellido- Edad – Domicilio – Sexo- Estado Civil
Los datos del evaluador:
● Nombre- Apellido- Domicilio -Número de cédula profesional
Los motivos de consulta:
● Personales- Clínicos – Laborales- Judiciales- Educacionales
Los datos del solicitante (en caso de ser necesario)
La descripción de los instrumentos técnicos utilizados
● Detallando: La entrevista – Las pruebas empleadas – Los procedimientos
efectuados – Las observaciones realizadas – El marco teórico, técnico y
científico que lo sustenta.
Las observaciones que se redactan en el informe son:
Formato
● Ficha de identificación. (nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil,
escolaridad, ocupación, fuentes informantes, derivante, institución que remite,
etc. )
● Motivo de consulta. (Describe claramente el motivo por el cual el usuario y/o los
familiares acuden a solicitar una evaluación psicológica.)
● Fecha de aplicación.
● Técnicas empleadas. (Se enlistan las técnicas empleadas en el orden en que
serán analizadas con su nombre completo, versión de la prueba y año de la
misma.)
● Descripción del paciente, observaciones y comentarios. (Incluye una
descripción sobre las características físicas y psicológicas del evaluado, entre
otras, apariencia, aliño, actitud ante la evaluación y formas particulares de
interacción social, basadas en la observación sistemática de sus conductas
durante todo el proceso psicodiagnóstico.)
● Antecedentes personales. (Reúne los hallazgos básicos sobre la historia de
vida del sujeto: sobre la dinámica familiar, desarrollo, salud, hábitos, conducta
y juegos o intereses, área escolar, laboral, sexual y social, eventos
significativos actuales, al citar solo la información pertinente y acorde con los
objetivos, contexto y persona solicitante.)
● Área intelectual. (Dotación intelectual, el rendimiento, uso de recursos
intelectuales y la participación de las diversas funciones cognoscitivas
(atención, percepción, juicio, pensamiento, lenguaje, etc.), identificando las
fortalezas y debilidades intelectuales de la persona evaluada; al observar
directamente diversos indicadores durante la entrevista y a través de la
aplicación de escalas de inteligencia.)
● Características del pensamiento y contacto con la realidad.
● Área perceptomotora. (Considera alteraciones perceptuales, motoras y
conductuales asociadas con la presencia de patología orgánica cerebral.)
● Área afectiva: (tono afectivo, demanda y expresión del afecto, características del
control de impulsos, autoconcepto y relaciones interpersonales.)
● Capacidad de insight. (Capacidad de reflexión y juicio, relaciones causa efecto, nivel
de participación, actitud de compromiso y responsabilidad con el cambio,
expectativas de atención.)
● Mecanismos de defensa.
● Áreas libres de conflicto. (Detección de los recursos y fortalezas yoicas del sujeto
como base para el diseño de la intervención terapéutica. )
● Impresión diagnóstica.
● Resultados e interpretación de las técnicas empleadas. (Descripción de resultados,
incluye gráficas.)
● Sugerencias de tratamiento.
● Pronóstico. (Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el
tipo de alteración, la gravedad, recursos personales y sociales.)
● Firma.
V. Redacción y
entrega de
resultados.
