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Receta Eutirox 25 mcg - Geraldine Díaz

El documento es una orden de direccionamiento médico que autoriza la entrega de 50 tabletas de levotiroxina sodica de 25 mcg a una paciente durante 30 días para tratar sus diagnósticos de hipotiroidismo y hipotiroidismo subclínico.

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MEDICAMENTOS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
No. Autorización Fecha y Hora: 09 Abr 2024 15:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1221966842
Nombre : GERALDINE DIAZ RUIZ Fecha Nacimiento : 17 Sep 1995
Dirección : CL 20 N 2 30 Telefono :4645546
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3046303703 E-Mail : GERALDINEDIAZRUIZ4@[Link]
M
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Direccionamiento Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 08 Jun 2024
Diagnosticos :E07.8-E03.9 Nap Anterior : 31987-2415745464
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04092024143390
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

653062 50 (CMD 25)-EUTIROX - LEVOTIROXINA SODICA TABLETA 25 MCG


[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: AYUNAS]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : [Link] Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2024-05-09 si esta al dia en pagos.

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