FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DE LA MUJER

“ITS”

INTEGRANTES:

Hermenegildo Castillo Marjhory Briggeht

León Coba Jhoselyn Lucero
Valeriano Gallardo Melisa Araceli
Villalobos Lujan Yuliana
Tejada Trauco Juanita Karla

DOCENTE:

Mauricio Flores Rosario Elizabeth

CICLO:

TRUJILLO – PERÚ

2024 - I
 CASO CLÍNICO Nº 1

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente multípara A.L.C.G de sexo femenino de 30 años de edad, embarazada de 39 semanas, estado civil
casada, comerciante, religión católica, procedente de Comas, instrucción primaria completa; ingresa el 6
de agosto del 2020 al servicio de Emergencia acompañada de su esposo por presentar dolor tipo
contracción que inicia en hipogastrio que se irradia a región lumbar, ausencia de fluidos vaginales.

Es trasladada al servicio de Ginecología donde se solicitan exámenes de control (ELISA)

El 6 de agosto a las 13h es comunicada verbalmente sobre el reporte de laboratorio para VIH REACTIVA,
iniciando el tratamiento Antirretroviral previo a una cesárea programada debido a su situación actual.

Se practica la cesárea a las 24h del mismo día, obteniéndose producto vivo de sexo femenino con APGAR
8-9, al mismo que se le inicia con tratamiento antirretroviral y la suspensión de lactancia materna,
sugiriéndole la alimentación con formula. Reciben tratamiento tanto la madre como la niña durante la
hospitalización y permanecen hasta el martes 10 de agosto del mismo año, fecha en la que se les otorga el
alta post-cesárea.

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril, signos vitales: presión arterial 120/70
mmHg, frecuencia cardiaca 73 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura axilar 36.6
grados centígrados, saturando 98% de oxígeno al ambiente, Glasgow 15/15, facie rosadas, mucosas orales
semihúmedas, tórax simétrico con buena expansibilidad, mamas hipersecretantes, abdomen útero
gestante, movimientos fetales perceptibles por la madre, altura uterina de 38cm, manifiesta tener dolor
tipo contracción que inicia en hipogastrio y se irradia a nivel lumbar, genitales de características normales,
no se evidencia salida de fluidos vaginales, extremidades móviles simétricas, sin edema, con tono y fuerza
conservados.

EXAMEN FÍSICO POSTCESAREA

Paciente con diagnóstico de post cesárea, al momento consciente orientada en tiempo, espacio y persona,
facie ligeramente pálidas, signos vitales: presión arterial 98/62 mmHg, frecuencia cardiaca 66 por minuto,
frecuencia respiratoria 21 por minuto, temperatura 36.4 grados centígrados, saturando 97% de oxígeno al
ambiente. Mucosas orales semihúmedas, tórax expansible, mamas secretantes, abdomen suave
depresible, apósito limpio y seco a nivel de herida quirúrgica, altura de fondo uterino a nivel de cicatriz
umbilical, loquios hemáticos en escasa cantidad, presencia de sonda vesical permeable, diuresis de
características normales 150cm3, extremidades inferiores sin edema. Se encuentra con vía periférica
permeable en brazo izquierdo, recibiendo ClNa 9º/oo 1000cc más 20 unidades de oxitocina. Permanece
junto a su recién nacido de sexo femenino el cual se encuentra activo, reactivo con buen reflejo de succión
y deglución, alimentándole con leche de formula.
 DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Datos generales
​ Nombres y apellidos: A.L.C.G

​ Edad:30 años de edad

​ Sexo: femenino

​ Estado civil: casada

​ Ocupación: comerciante

​ Domicilio:

● Antecedentes

Personales: no refiere antecedentes de enfermedades, alergias, ni cirugías

previas.

​ Familiares: no refiere

● Situación actual: Qué le ocurre, desde cuándo, cómo es, dónde se localiza. Factores
precipitantes que alivian o agravan el problema, etc.

Situación actual

Qué le ocurre Desde cuándo Cómo es el Dónde se localiza Factores precipitantes

problema que alivian o agravan el
problema

Paciente ingresa a hace 1 día Paciente comenzó En el hipogastrio y se 1. Examen de control de Elisa
emergencia por dolor tipo con dolor tipo irradia a región reactivo
contracciones que inicia en contracciones y de lumbar 2. Tratamiento antirretroviral
hipogastrio que se irradia a fluidos vaginales para una cesárea
la región lumbar , presencia mas calientes y 3. Fluidos vaginales
de fluidos vaginales verdosos verdosas 4. Suspensión de lactancia
y malolientes. materna
5. Vía periférica permeable
6. CINa 9% oo1000cc
7. Más de 20 unidades de
oxitocinas
● Diagnóstico médico: : post cesárea inmediata

● Tratamiento médico :

● CINa 9% oo1000cc

● Más de 20 oxitocinas

● Alimentación con fórmula para el lactante

 1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)

PATRONES FUNCIONALES Datos significativos

Subjetivos Objetivos
Paciente orientada en tiempo espacio y
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – persona ,
MANEJO DE LA SALUD Ingresa a emergencia dolor tipo
contracciones que inicia en el hipogastrio
derecho que se irradie a la región lumbar
Examen de VIH reactivo .

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – Mucosas orales z semi húmedas

METABÓLICO Abdomen blando depresible
Herida quirúrgica
Recién nacido con alimentación en fórmula

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Sonda vesical permeable

Diuresis normales
150 cm3

P.A:120/70 mmHg
PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y FR : 20x minuto
EJERCICIO T :36.6°
FC: 70 x minuto
SO2: 98%

PATRÓN 5: SUEÑO Horas de descanso normal

DESCANSO

PATRÓN 6: COGNITIVO –
PERCEPTUAL

PATRÓN 7 :
AUTOPERCEPCIÓN –
AUTOCONCEPTO

PATRÓN 8 : Casada
ROL/RELACIONES

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - Paciente

REPRODUCCIÓN con 39
semanas
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL
ESTRÉS

PATRÓN 11: VALORES católica

– CREENCIAS
 1.2 Realizar inferencia e Identificar claves (datos subjetivos y objetivos)

Dato Conocimiento Información

Es un trastorno vírico que, progresivamente, destruye ciertos
ViH glóbulos blancos (leucocitos) y se trata con medicamentos Afrontamiento
antirretrovirales. Si no se trata, puede causar el síndrome de ineficaz
inmunodeficiencia adquirida (sida).

Cesárea Es propiedad de ciertas membranas que permiten el paso de Riesgo de

programada sustancias disueltas; y para indicar que una vía está abierta, p. infección
ej., la vía aérea.
Via periférica
Es una abertura o interrupción de la continuidad de la piel
permeable
producida por una incisión realizada con fines diagnósticos o de
Herida tratamiento.
quirúrgica

El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante Dolor agudo
Dolor un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o
enfermedad aguda. Debe realizarse siempre una correcta
valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas
sencillas, rápidas y prácticas

Prueba rápida La lactancia materna representa una importante vía de Lactancia

reactiva VIH transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), pues materna
Interrupción de entre el 5 y 20 % de los hijos e hijas de mujeres con VIH, podrían interrumpida
ser infectados durante la lactancia.
leche materna
Alimentación
con fórmula.

Paciente Es un virus que ataca el sistema inmunitario del cuerpo. Si el VIH Déficit de
desconoce el no se trata puede causar SIDA (síndrome de inmunodeficiencia conocimiento
tema del VIH adquirida). No hay en la actualidad una cura eficaz. Una vez que
se contrae el VIH, se lo tiene de por vida.

1.3 Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la

información, con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Podemos realizar
las siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos?

-Si existe coherencia entre los datos

_ ¿Hace falta recoger otros datos? ¿Cuál?
-No, no hace falta más datos

1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración

por patrones funcionales.
 2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del paciente)

● Prueba ● Cesárea ● Interrupció •Dolor agudo ● Paciente

rápida programada n de leche •Incisión quirúrgica desconoce el
● VIH ● vía periférica materna •Recuperación tema del VIH
permeable ● Alimentació post-operatorio
● herida n con
quirúrgica fórmula
 2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema
Datos Interpretación y problema identificado
_cesárea programada ● Paciente programada para cesárea en cual va a sala con su vía
_vía periférica permeable periférica permeable, luego de la cesárea pasa a piso con su
_herida quirúrgica herida quirúrgica

Conclusión
Paciente queda a riesgo de
infección de vía periférica y
herida quirúrgica
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dx. Riesgo de infeccion r/c vía periférica y herida quirúrgica

Dominio: 11 seguridad y protección Clase: 1 infección

Código :00004

2.3 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado
Prueba rápida reactiva Paciente debido a su situación actual.Se practica la cesárea a las 23:00 pm
Interrupción de leche materna del mismo día, obteniéndose producto vivo de sexo femenino con APGAR
Alimentación con fórmula 8-9, al mismo que se le inicia con tratamiento antirretroviral
y la suspensión de lactancia materna, sugiriendo la alimentación con
fórmula.

Conclusión
Paciente queda a interrupción de lactancia materna
hacia su bebe
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dx. Lactancia materna interrumpida r/c VIH e/P prueba rápida reactiva

Dominio: 2 nutrición Clase: 1 ingestión CÓDIGO :00105

 2.4 Interpretación de los datos e identificación del problema
Datos Interpretación y problema identificado
Paciente desconoce Le realizan a la paciente la prueba del vih y sale reactiva , en la cual
algunas cosas sobre el hay algunas cosas que aún no sabe le falta orientación para que
VIH pueda afrontar toda la situación con su hijo.
Conclusión
Paciente debe afrontar el VIH

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dx. Afrontamiento ineficaz r/c VIH

Dominio: :9 Afrontamiento/Tolerancia al Clase: 2 Respuestas de afrontamiento

Estrés Código :00069

2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado
Dolor agudo Paciente ingresa a sala de operaciones para una cesárea en la
Recuperación post operatorio
cual al término ingresa a piso con dolor por la cesárea y para
la recuperación post operatorio
Conclusión
Paciente queda con dolor y su recuperación post operatorio

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dx. Dolor agudo r/c la incisión quirúrgica y recuperación post-operatorio

Dominio: 12 Confort Clase:1 Confort físico

Código :00132
 2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema
Datos Interpretación y problema identificado
Prueba reactiva positiva Paciente después de la prueba reactiva positiva hay cosas que le
faltan saber ya que tiene su pequeño y como trata su enfermedad

Conclusión
Paciente aun le falta tener más conocimiento sobre el vih
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Dx. Déficit de conocimiento r/c el manejo del VIH

Dominio: 5 Percepción/Cognición Clase: 4 Cognición

código :00126

3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos

1. Riesgo de infección r/c vía periférica y herida quirúrgica

2. Lactancia materna interrumpida r/c VIH e/P prueba rápida reactiva
3. Afrontamiento ineficaz r/c VIH
4. Dolor agudo r/c la incisión quirúrgica y recuperación post-operatorio
5. Déficit de conocimiento r/c el manejo del VIH

3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERO

Código: 00004 Dominio NOC:4 Conocimiento y conducta de salud Puntuación Diana

Dominio: 11 Clase NOC Control del riesgo Escala de Medición
Seguridad/Protección
Clase:1 Infección Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

● Reconoce los factores de 2 3 4

1. Riesgo de riesgo personales. ● Grave (1)
infeccion r/c vía 2 3 4
Control de ● Sustancial (2)
periférica y ● Identifica los factores de
herida quirúrgica riesgo ● Moderado (3)
riesgo.
● Leve (4)
2 3 4
● Ninguno (5)
● Reconoce cambios en el
estado general de salud.
2 3 4

● Utiliza los sistemas de

apoyo personal para reducir
el riesgo.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1: Cuidados de las heridas INTERVENCIÓN 2: Control de infecciones
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo Campo: 4 Seguridad
Clase: L Control de la piel/heridas Clase:V Control de riesgos
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
● Despegar los apósitos y el esparadrapo. ● La frecuencia para determinar la duración o cambio de un apósito ● Procurar que la herida esté ● Esto nos ayudará a prevenir infecciones ya que si es una herida
● Rasurar el vello que rodea la zona depende del tipo de herida que estemos tratando. bien fijada con su abierta y no está cubierta puede que ingresen agentes
afectada, si es necesario. ● Rasurar el vello que rodea una herida es muy importante debido a que esparadrapo y gasa patógenos , la herida al estar bien fijada también nos ayuda a
● Monitorizar las características de la nos ayuda a disminuir el riesgo de contraer infecciones . ● Utilizar guantes estériles si una mejor cicatrización.
herida, color y olor. ● Monitorizar las características de la herida nos ayuda a evaluar el estado es posible . ● Al utilizar guantes estériles es muy importante ya que nos ayuda
actual de la zona afectada y de esa manera podremos decidir cuál es el ● Lavarse las manos antes y
● Medir el lecho de la herida, según a prevenir diversas infeciones.
tratamiento más adecuado.
corresponda. después de tocar al paciente ● El lavado de manos de una manera adecuada nos ayuda a
● Medir el lecho de una herida nos ayuda a determinar un tratamiento
● Enseñar al paciente o a los familiares ● No estar tocando mucho la reducir muchas infecciones.
adecuado y definir cómo va mejorando el proceso de cicatrización.
los procedimientos de cuidado de la ● Es muy importante que el paciente y los familiares aprendan a realizar parte de la herida de la ● No se debe tocar la herida ya que podemos contaminar con
herida. las curaciones de las heridas debido a que la recuperación es muy lenta paciente agentes infecciosos .
● Enseñar al paciente y a la familia los y con posibles complicaciones si no se tratan de una manera adecuada, ● Verificar algún signo de ● Al verificar los signos de alarma de inflamación nos podría
signos y síntomas de infección. proporcionar cuidados específicos de acorde al tipo de herida o lesión alarma de la herida ayudar a determinar qué tratamiento seguir de una manera
que presente . adecuada.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERO

Código: 00105 Dominio NOC: 2 Salud fisiológica Puntuación Diana

Dominio: 2 Nutrición Clase NOC: K Digestión y Nutrición Escala de Medición
Clase: 1 Ingestión Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

● Ingestión de nutrientes. ● Grave (1) 2 3 4

Estado nutricional del
lactante ● Ingestión oral de ● Sustancial (2)
alimentos. ● Moderado (3) 2 3 4
Lactancia materna ● Ingestión oral de líquidos. ● Leve (4) 2 3 4
2 3 4
interrumpida r/c VIH ● Tolerancia alimentaria. ● Ninguno (5) 2 3 4
e/P prueba rápida ● Relación peso/talla.
reactiva
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1: Alimentación con biberón INTERVENCIÓN 2: Enseñanza: nutrición del lactante (0-3 meses)
Dominio: 5 Familia Campo: 3 Conductual
Clase: Z Cuidados de crianza de un nuevo bebé Clase: S Educación de los pacientes
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
• Determinar el estado del lactante antes de ● Antes de iniciar la alimentación, es importante evaluar • Enseñar a los • Después de la preparación de la leche de fórmula, esta puede ser
el estado general de salud del lactante para
iniciar la toma. asegurarse de que esté lo suficientemente alerta y progenitores/cuidadores a contaminada por bacterias presentes en el medio ambiente, en las
• Calentar la leche a temperatura ambiente activo para alimentarse de manera efectiva. Si el desechar las sobras de leche de manos del cuidador o en el biberón. Al desechar las sobras de leche
antes de proceder con la toma. lactante está débil, somnoliento o muestra signos de fórmula y limpiar el biberón de fórmula no consumida después de cada toma, se reduce el riesgo
enfermedad, puede tener dificultades para
• Coger al lactante durante la toma. alimentarse correctamente. después de cada toma. de que las bacterias se multipliquen en la leche remanente y
• Expulsar los gases del bebé frecuentemente ● La leche materna contiene nutrientes y enzimas • Enseñar a los contaminen la siguiente toma.
durante y después de la toma. importantes que pueden ser afectados por la
temperatura. Calentar la leche a temperatura progenitores/cuidadores a sujetar • Sujetar al bebé mientras se le da el biberón ayuda a prevenir el
• Colocar la tetina en la parte superior de la ambiente ayuda a preservar estas propiedades y siempre al bebé mientras se le dé riesgo de atragantamientos. Si el bebé está acostado o
lengua. facilita la digestión del lactante. Cuando la leche está
a una temperatura cercana a la corporal, el sistema el biberón. semi-acostado mientras se alimenta sin ser sostenido, puede tener
digestivo del bebé puede procesarla de manera más • Enseñar a los dificultades para controlar el flujo de leche y correr el riesgo de que
eficiente. progenitores/cuidadores a nunca la leche entre en sus vías respiratorias, lo que aumenta el riesgo de
● Sostener al lactante durante la toma ayuda a
mantener una posición adecuada para la apoyar el biberón o dar el biberón atragantamiento.
alimentación. Una posición correcta facilita el agarre en la cama. • Cuando un bebé es alimentado mientras está acostado en la cama o
del pezón y la succión eficaz, lo que favorece la
ingesta adecuada de leche materna y reduce la • Enseñar a los cuando el biberón se apoya en su boca, existe un mayor riesgo de
posibilidad de problemas como la ingestión excesiva progenitores/cuidadores a que la leche o la fórmula fluyan hacia la parte posterior de la
de aire o la aspiración de leche. Coger al lactante
durante la toma brinda la oportunidad de establecer alimentar solo con formula a su garganta en lugar de ser deglutidas adecuadamente. Esto puede
un contacto físico cercano entre la madre (o el bebé por su estado de salud de la provocar atragantamiento y asfixia.
cuidador) y el bebé. Este contacto piel con piel mamá. • Si la madre está experimentando problemas de salud que pueden
promueve el apego seguro y fortalece el vínculo
emocional entre ambos, lo que es crucial para el interferir con la lactancia materna, como infecciones graves,
desarrollo emocional y social del lactante. enfermedades crónicas, tratamientos médicos que no son
● Durante la alimentación, es común que los lactantes
ingieren aire junto con la leche, especialmente si compatibles con la lactancia, entre otros, la alimentación con
tienen dificultades con el agarre del pezón o si la fórmula puede ser la mejor opción para garantizar la nutrición
posición durante la alimentación no es óptima. Este
aire puede acumularse en el estómago y causar adecuada del bebé. Las fórmulas infantiles están diseñadas para
malestar abdominal, distensión y cólicos. Expulsar los proporcionar una nutrición completa y equilibrada para los bebés.
gases durante y después de la toma ayuda a liberar Contienen una mezcla de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas
este aire atrapado y reduce la incomodidad del bebé.
● Colocar la tetina en la parte superior de la lengua del y minerales que son esenciales para el crecimiento y desarrollo
bebé estimula el reflejo de succión. Este reflejo es un adecuado del bebé.
mecanismo innato que permite al bebé extraer leche
del pecho o del biberón. Al colocar la tetina en esta
posición, se activan los músculos de la lengua y de la
boca del bebé, lo que facilita la succión adecuada.
Además ayuda a prevenir la obstrucción de las vías
respiratorias. Si la tetina se coloca demasiado atrás en
la boca del bebé, podría bloquear parcialmente las
vías respiratorias y dificultar la respiración. Colocarla
en la parte superior de la lengua asegura que haya
suficiente espacio para que el bebé respire mientras
se alimenta.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00069 Dominio NOC: 3 Salud psicosocial Puntuación Diana

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Clase NOC:N Adaptación psicosocial Escala de Medición
Estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

● Busca información 2 3 4
acreditada sobre el ● Nunca
diagnóstico. demostrado (1)
● Raramente
● Busca información demostrado (2)
acreditada sobre el ● A veces
tratamiento. demostrado (3)
● Utiliza el sistema de ● Frecuentemente
apoyo personal demostrado (4)
Afrontamiento de ● Siempre
problemas
demostrado (5)
Afrontamiento ineficaz r/c VIH ● Identifica patrones de
2 3 4
superación eficaces.

2 3 4
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1: Apoyo en la toma de decisiones INTERVENCIÓN 2:
Dominio: 3 Conductual Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para el afrontamiento Clase: R Ayuda para el afrontamiento
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
• Ayudar al paciente a identificar las ventajas e • Al proporcionar al paciente información • Comentar la experiencia emocional con • Ayuda a validar sus sentimientos y promueve un ambiente
inconvenientes de cada alternativa. detallada sobre las diferentes opciones de el paciente. de apertura y empatía. Esto puede fortalecer la relación
• Establecer comunicación con el paciente Sobre tratamiento, se le capacita para participar • Explorar con el paciente qué ha terapéutica y fomentar la confianza del paciente en el
su enfermedad activamente en el proceso de toma de desencadenado las emociones. profesional de la salud.
• Facilitar al paciente la articulación de los decisiones. Esto se basa en la premisa de que • Realizar afirmaciones empáticas o de • Al investigar las causas subyacentes de las emociones del
objetivos de los cuidados. un paciente bien informado está mejor paciente, se puede identificar y abordar los factores
apoyo.
• Mantener mutuo acuerdo con el paciente cuál equipado para tomar decisiones que se
• Abrazar o tocar al paciente para desencadenantes, lo que puede ayudar a reducir el
decisión que tome alineen con sus valores y preferencias.
proporcionarle apoyo. malestar emocional y mejorar el bienestar general del
• Facilitar la toma de decisiones en colaboración. • Es fundamental para una atención efectiva. Al
• Familiarizarse con toda la familia y darle buenas explicar claramente la naturaleza de la • Apoyar el uso de mecanismos de paciente.
alternativas para cualquier decisión enfermedad, su progresión y las opciones de defensa adecuados. • Expresar empatía y ofrecer palabras de apoyo ayuda al
tratamiento disponibles, se fortalece la paciente a sentirse comprendido y valorado. Esto puede
confianza del paciente y se fomenta su reducir la sensación de soledad o aislamiento emocional y
participación activa en el manejo de su salud. fortalecer el vínculo entre el paciente y el profesional de la
• Se promueve un sentido de empoderamiento salud.
y responsabilidad en el paciente. Esto puede • El contacto físico adecuado, como un abrazo o una mano
mejorar la adherencia al tratamiento y en el hombro, puede transmitir calidez, compasión y apoyo
optimizar los resultados de salud a largo al paciente. Sin embargo, es importante respetar los
plazo. límites personales del paciente y obtener su
• La toma de decisiones compartida entre el
consentimiento antes de cualquier contacto físico.
paciente y el profesional de la salud se basa
• Alentar el uso de mecanismos de defensa saludables y
en el respeto mutuo y la colaboración. Al
adaptativos, como hablar sobre los sentimientos o buscar
involucrar al paciente en el proceso de toma
de decisiones y respetar sus preferencias y apoyo social, puede ayudar al paciente a gestionar de
valores, se fortalece la relación terapéutica y manera efectiva sus emociones afrontar situaciones
se promueve una mayor satisfacción del difíciles.
paciente.
• Reconoce la experiencia y el reconocimiento
tanto del paciente como del profesional de la
salud. Al trabajar juntos para explorar las
opciones de tratamiento y considerar los
valores y preferencias del paciente, se puede
llegar a una decisión que sea aceptable y
beneficiosa para ambas partes.
• Proporciona un sistema de apoyo adicional
para el paciente y ayuda a garantizar la
continuidad de la atención, al ofrecer
alternativas claras y basadas en evidencias, se
promueve la toma de decisiones informada y
se mejora la calidad de la atención brindada al
paciente.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00132 Dominio NOC: 4 Conocimiento y conducta de salud Puntuación Diana

Dominio: 12 Confort Clase NOC : Q Conducta de salud Escala de Medición
Clase: 1 Confort físico Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

● Reconoce los síntomas 2 3 4

Control del dolor asociados al dolor. ● Grave (1) 2 3 4
● Sustancial (2)
● Utiliza un diario para
apuntar síntomas de dolor. ● Moderado (3)
Dolor agudo r/c la incisión ● Leve (4) 2 3 4

quirúrgica y ● Refiere dolor controlado. ● Ninguno (5)

recuperación
● Refiere cambios en los
post-operatorio
síntomas al personal
sanitario. 2 3 4
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1: Administración de analgésicos INTERVENCIÓN 2: Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: H Control de fármacos Clase:H Control de fármacos
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
• Establecer patrones de comunicación • La comunicación efectiva permite una comprensión • Seguir las cinco reglas de la • Las cinco reglas de la administración correcta de medicación
efectivos entre el paciente, la familia y los completa del dolor que experimenta el paciente. administración correcta de están respaldadas por la evidencia científica que demuestra
cuidadores para lograr un manejo Esto incluye la ubicación, la intensidad, la calidad y medicación. la importancia de la precisión en la prescripción, la
adecuado del dolor. los factores desencadenantes del dolor. La expresión • Tomar nota de los antecedentes identificación, la dosificación, la vía de administración y el
• Asegurar un enfoque holístico para el clara de estas experiencias ayuda a los cuidadores a médicos y de alergias del paciente. horario de los medicamentos para garantizar la seguridad y
control del dolor (es decir, una tomar decisiones informadas sobre el tratamiento • Determinar el conocimiento de la la eficacia del tratamiento farmacológico.
consideración adecuada de las influencias del dolor. Una comunicación abierta y honesta entre
medicación y la comprensión del • Conocer los antecedentes médicos y las alergias del
fisiológicas, sociales, espirituales, el paciente, la familia y los cuidadores facilita una
método de administración por paciente es crucial para garantizar su seguridad durante la
psicológicas y culturales). evaluación precisa del dolor. Esto incluye la
• Monitorizar el dolor de los pacientes con utilización de escalas de valoración del dolor y la parte del paciente. atención médica. La información sobre condiciones médicas
alteraciones de comunicación (p. ej., retroalimentación constante sobre la efectividad de • Comprobar posibles previas, tratamientos pasados ​y alergias a medicamentos o
niños, ancianos, con alteraciones las intervenciones analgésicas. incompatibilidades entre fármacos alimentos ayuda a evitar la prescripción de medicamentos o
cognoscitivas, psicóticos, enfermos • La cultura y las creencias espirituales también i.v. tratamientos que puedan causar reacciones adversas o
críticos, que no hablen el idioma del país, desempeñan un papel importante en la experiencia • Comprobar las fechas de complicaciones en el paciente.
demencia). del dolor. Las diferencias culturales en la expresión caducidad de los fármacos y de las • Numerosos estudios han demostrado que la comprensión
• Comprobar el historial de alergias a del dolor, las creencias sobre su causa y significado, soluciones. del paciente sobre su medicación y el método de
medicamentos. y las prácticas de afrontamiento pueden influir en la administración está directamente relacionada con la
forma en que se percibe y se trata el dolor. Además, adherencia al tratamiento. Cuando los pacientes
la espiritualidad y la religión pueden proporcionar comprenden cómo y cuándo tomar sus medicamentos, es
recursos de afrontamiento y significado que influyen
más probable que sigan las indicaciones del médico y
en la experiencia del dolor y en la calidad de vida del
completen el curso de tratamiento prescrito. Al verificar si
individuo.
el paciente comprende la dosificación correcta se pueden
• En pacientes con alteraciones de la comunicación,
como demencia, trastornos del desarrollo, psicosis o prevenir errores que podrían tener consecuencias graves
aquellos que no hablan el idioma del país, puede ser para la salud del paciente.
difícil para los profesionales de la salud identificar la • La mezcla de fármacos IV puede resultar en
presencia de dolor. Sin embargo, la monitorización incompatibilidades químicas que generen reacciones
sistemática del dolor ayuda a detectar y evaluar el adversas graves, como precipitación, descomposición,
dolor subyacente, incluso en aquellos pacientes que formación de productos tóxicos o pérdida de actividad
no pueden comunicar verbalmente su malestar. terapéutica. La comprobación de incompatibilidades ayuda
• La comprobación del historial de alergias a a prevenir estas complicaciones, protegiendo así la salud
medicamentos es fundamental para garantizar la del paciente.
seguridad del paciente durante el tratamiento. Las • La fecha de caducidad indica el período durante el cual se
reacciones alérgicas a medicamentos pueden variar
garantiza la estabilidad y la eficacia del medicamento o la
desde erupciones cutáneas leves hasta reacciones
solución. La administración de medicamentos o soluciones
graves como anafilaxia, que pueden poner en
peligro la vida del paciente. Evitar el uso de vencidas puede resultar en una disminución de la eficacia
medicamentos a los que el paciente es alérgico terapéutica o incluso en riesgos para la salud del paciente
reduce el riesgo de reacciones adversas. debido a la posible degradación química del producto.
Comprobar las fechas de caducidad garantiza que los
pacientes reciban tratamientos efectivos que cumplan con
los estándares de calidad y seguridad.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 000126 Dominio NOC: 4 Conocimiento y conducta de salud Puntuación Diana

Dominio: 5 Percepción/Cognición Clase NOC: S Conocimientos sobre promoción de la Escala de Medición
salud
Clase: 4 Cognición Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

Conocimiento: conducta
sanitaria ● Beneficios del 2 3 4

ejercicio regular. ● Nunca

Déficit de conocimiento r/c el manejo del
VIH ● Estrategias para demostrado (1) 2 3 4
controlar el ● Raramente
estrés. demostrado (2)
● Patrones de ● A veces
2 3 4
sueño-vigilia demostrado (3)
normales. ● Frecuentemente
● Métodos de demostrado (4)
planificación ● Siempre 2 3 4
familiar. demostrado (5)
● Efectos adversos
sobre la salud del 2 3 4
consumo de
tabaco.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1: Enseñanza: proceso de enfermedad INTERVENCIÓN 2: Enseñanza: relaciones sexuales seguras
Dominio:3 Conductual Campo:3 Conductual
Clase: S Educación de los pacientes Clase: S Educación de los pacientes
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente • Es fundamental adaptar la información • Proporcionar al paciente productos de protección • Proporcionar al paciente productos de protección
relacionado con el proceso de enfermedad específico. proporcionada y garantizar que sea comprensible. sexual (p. ej., preservativos )
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su • A los pacientes a realizarse exploraciones de sexual ayudará a prevenir ITS, y prevenir embarazos
relación con la anatomía y la fisiología, según cada Esto ayuda a identificar el conocimiento que rutina y a notificar los signos y síntomas del VIH a no deseados.
caso. necesitan ser abordadas y a personalizar la un profesional sanitario. • El poder detectar una enfermedad de transmisión
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su educación para la salud según las necesidades • Animar a los pacientes a comentar los
afección. antecedentes sexuales y las relaciones sexuales sexual a tiempo es muy importante ya que ayudará a
individuales del paciente. iniciar un tratamiento adecuado y a prevenir
• Reconocer el conocimiento del paciente sobre su seguras con la pareja.
afección. • Ayuda al paciente a comprender la causa • Comentar con el paciente la importancia de contagios.
• Describir los signos y síntomas comunes de la subyacente de sus síntomas y cómo afecta a su indicar a la pareja sexual cuando se le diagnostica
enfermedad, según corresponda. en vih • Educar al paciente sobre los cuidados a tener en
cuerpo. Al vincular la fisiopatología con la anatomía
y fisiología, se facilita una comprensión más cuenta para con sus familiares y pareja es muy
profunda y se ayuda al paciente a visualizar cómo la importante para prevenir contagios y de esa manera
enfermedad impacta en su funcionamiento corporal. también ayudar al paciente a sobrellevar su
• Proporciona una oportunidad para corregir enfermedad de la mejor manera.
malentendidos y reforzar conceptos importantes.
Esto también fomenta una comunicación
bidireccional entre el paciente y el profesional de la
salud, lo que puede mejorar la comprensión y la
adherencia al tratamiento.
• Es importante establecer una base sólida para la
educación continua. Esto ayuda a construir la
confianza del paciente y a crear una relación
colaborativa en la que el paciente se sienta valorado
como un participante activo en su propio cuidado.
• Ayuda al paciente a reconocer los cambios en su
cuerpo y a tomar medidas apropiadas, como buscar
atención médica cuando sea necesario. Además,
comprender los síntomas puede ayudar al paciente
a anticipar y mejorar mejor los desafíos asociados
con su enfermedad.
 4. ETAPA DE EJECUCIÓN

1. Riesgo de infección r/c vía periférica y herida quirúrgica

INTERVENCIÓN Cuidados de las heridas

Código 3660

Dominio 2 Fisiológico: Complejo

Clase L Control de la piel/heridas

Actividades ● Despegar los apósitos y el

esparadrapo.
● Rasurar el vello que rodea la zona
afectada, si es necesario.
● Monitorizar las características de
la herida, color y olor.
● Medir el lecho de la herida, según
corresponda.
● Enseñar al paciente o a los
familiares los procedimientos de
cuidado de la herida.
● Enseñar al paciente y a la familia
los signos y síntomas de infección.

2. Lactancia materna interrumpida r/c VIH e/P prueba rápida reactiva

Intervención Alimentación con biberón

Código 1050

Dominio 5 Familia

Clase Z Cuidados de crianza de un nuevo bebé

Actividades ● Determinar el estado del lactante antes de iniciar
la toma.
● Calentar la leche a temperatura ambiente antes
de proceder con la toma.
● Coger al lactante durante la toma.
● Expulsar los gases del bebé frecuentemente
durante y después de la toma.
● Colocar la tetina en la parte superior de la
lengua.

3. Afrontamiento ineficaz r/c VIH

Intervención Apoyo en la toma de decisiones

Código 5250
Dominio 3 Conductual
Clase R Ayuda para el afrontamiento
 Actividades ● Ayudar al paciente a identificar las ventajas e
inconvenientes de cada alternativa.
● Establecer comunicación con el paciente
Sobre su enfermedad.
● Facilitar al paciente la articulación de los
objetivos de los cuidados.
● Mantener mutuo acuerdo con el paciente cuál
decisión que tome.
● Facilitar la toma de decisiones en
colaboración.
● Familiarizarse con toda la familia y darle
buenas alternativas para cualquier decisión.

4. Dolor agudo r/c la incisión quirúrgica y recuperación post-operatorio

Intervención Administración de analgésicos

Código 2210
Dominio 2 Fisiológico: Complejo
Clase H Control de fármacos
Actividades ● Establecer patrones de comunicación efectivos
entre el paciente, la familia y los cuidadores para
lograr un manejo adecuado del dolor.
● Asegurar un enfoque holístico para el control del
dolor (es decir, una consideración adecuada de las
influencias fisiológicas, sociales, espirituales,
psicológicas y culturales).
● Monitorizar el dolor de los pacientes con
alteraciones de comunicación (p. ej., niños,
ancianos, con alteraciones cognoscitivas, psicóticos,
enfermos críticos, que no hablen el idioma del país,
demencia).
● Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

5. Déficit de conocimiento r/c el manejo del VIH

Intervención Enseñanza: proceso de enfermedad

Código 5602
Dominio 3 Conductual
Clase S Educación de los pacientes
Actividades ● Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con el proceso de
enfermedad específico.
● Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su
relación con la anatomía y la fisiología, según cada
caso.
● Revisar el conocimiento del paciente sobre su
afección.
● Reconocer el conocimiento del paciente sobre su
afección.
● Describir los signos y síntomas comunes de la
enfermedad, según corresponda.
 5. ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: Riesgo de infección r/c vía periférica y herida quirúrgica

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, problema?

datos no logrado)
basales?

● CVP Control de Reconoce los ● Paciente sin Parcialmente logrado Se continúa previniendo
● Herid riesgo factores de Infecciones.
presencia
a riesgo de infección
quirú personales. por algún
rgica procedimie
Identifica los nto invasivo.
factores de
riesgo.

Reconoce
cambios en el
estado general
de salud.

Utiliza los
sistemas de
apoyo personal
para reducir el
riesgo.
 PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: Lactancia materna interrumpida r/c VIH e/P prueba rápida reactiva

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de resultados/indicadores conclusiones
(Situación evolución (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
problema?
encontrada) ¿Cómo han parcialmente logrado,
cambiado no logrado)
los datos
basales?
Estado _ Ingestión de Parcialmente logrado Estado
nutricional nutrientes. Parcialmente logrado nutricional
del lactante Parcialmente logrado adecuado
_ Ingestión oral
● Prueb • Grave (1) Parcialmente logrado
de alimentos.
a Totalmente logrado
rápid
_Ingestión oral
a de líquidos.
reacti _Tolerancia
va alimentaria.
_Relación • Sustancial
peso/talla. (2)
• Moderado
(3)
▪ Leve (4)
• Ninguno (5

PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: Afrontamiento ineficaz r/c VIH

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada) problema?
cambiado los datos parcialmente logrado,
basales? no logrado)
Afrontami Busca información • Nunca
acreditada sobre el demostrado (1) Totalmente logrado Se logró
● Pacie ento de diagnóstico.
nte proble • Rarament educar a la
Busca información e demostrado paciente
desco mas
acreditada sobre el (2) acerca del VIH.
noce tratamiento. • A veces
sobre demostrado (3)
el VIH Utiliza el sistema de
apoyo personal •Frecuentemente
demostrado (4)
• Siempre
demostrado (5)
 PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: Dolor agudo r/c la incisión quirúrgica y recuperación post-operatorio

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
problema?
encontrada) cambiado los parcialmente logrado,
datos no logrado)
basales?
Control del Reconoce • Grave (1)
● Dol dolor • Sustancial Parcialmente logrado Se logró
los síntomas reducir el
or asociados al (2) dolor.
refe dolor. • Moderado
rido (3)
● Dol Utiliza un • Leve (4)
or diario para
en apuntar
zon síntomas de
a dolor.
lum
bar
Refiere
dolor
controlado.

Refiere
cambios en
los síntomas
al personal
sanitario.

• Ninguno (5)
 PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: Déficit de conocimiento r/c el manejo del VIH

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del logro de Extracción

Basales esperados evolución resultados/indicadores de
¿Cómo han (totalmente logrado, conclusiones
(Situación
¿Se resolvió
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, el
datos basales? no logrado) problema?

Conocimie
● Prueba nto: • Nunca Totalmente logrado Se logró
rápida conducta Beneficios del demostrado (1) educar a la
de VIH sanitaria ejercicio regular. • Raramente paciente.
demostrado (2)
Estrategias para
controlar el estrés. • A veces
demostrado (3)
Patrones de •Frecuentemente
sueño-vigilia demostrado (4)
normales.
• Siempre
demostrado (5)
Métodos de
planificación
familiar.

Efectos adversos
sobre la salud del
consumo de tabaco.