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"Decenia para y
de la lgualdad de Oportunidades Mujeres Flombres"
"Año de la unidad, la paz y el desarrcllo"
INFORME MÉDICO NO?éIg -2O23.DEIDRIFMENT/¡NR
NOMBRE DEL PAC]ENTE: DE LA CRUZ POZO, SANTIAGO JOAQUIN
EDAD: 09 años 09 meses
SEXO: Masculino
DNI: 78274473
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3er grado de primaria
HISTORIA CLíNICA: 447285
FECHA DE INFORME. 13t07 t2023
PRIMERA EVALUACIÓN: 01t02t2023
ÚIrIn¡N EVALUACIÓN: 03t07 t2023
MOTIVO DEL INFORME: A solicitud de la madre del paciente para presentar en
lnstitución Educativa
MÉDICO QUE INFORMA: Cabala Olazabal, Carmen Stephanie
óepÁniervreñró DE rñüE§iróÁCiéñ; Dó&ñóiÁ y nüHÁBiliiÁóióñ
INTEGRAL EN EL APRENDIZAJE
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude a consulta médica en compañía de sus padres, por presentar
dificultad en escritura, cálculo y déficit de atención. No tolera llamadas de atención, miente, se autoagrede,
no tolera cambios ni tiempos de espera, se molesta si lo miran, dificultad para obedecer.
ANTECEDENTES FAMILIARES: no contributorios.
ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Fisiológicos: Producto de segunda gestación, embarazo sin intercurrencias. Nacido por cesárea de
emergencia por trabajo de parto estacionario. Perinatales: recién nacido a término, 45009r de peso al
nacer, dada de alta a los 3 días con la madre, aparentemente sin complicaciones. Desarrollo
Psicomotor. logra marcha independiente a los 12 meses de edad, primeras palabras a los 18 meses,
control de esfínteres a los 20 meses. Pica, dificultad para conciliar sueño, afición por videojuegos,
hipersensible a ruidos y coleccionar dinosaurios.
b) Patológicos: Diagnóstico de asma bronquial a los 3 años. Referido a esta institución por médico
rehabilitador de Hospital María Auxiliadora, en enero de\2023, con diagnóstico de Autismo. Está siendo
evaluado por neuropediatra, tiene cita a mediados de este mes.
c) Generales: lnició educación inicial a los 3 años 5 meses, con mala adaptación (inicial de 5 años llevó de
manera remota), culminó dicho nivel con regular cumplimiento de metas. Empezó escolaridad a los 7
años 5 meses, de manera remota, no se adaptaba, apagaba la cámara. Repitió dos veces el primer
grado. Cursó el segundo grado de manera presencial, se distraía, atrasaba, tenía dificultad en
matemáticas y comunicación. Se aislaba en recreo, no socializaba. Actualmente cursa el tercer grado
de primaria en institución educativa particular. No copia de pizarra y no tiene de dónde estudiar. Tiene
dificultad para dormir y va a colegio irritado. Presentó 09 criterios para desatención y 06 para
hiperactividad (febrero 2023).
EXAMEN CLíNICO:
Del 01/0212023 (09 años 04 años) primera evaluación
Paciente en aparente regular estado general, lúcido, colaborador, dificultad para mantener mirada,
sblo. Estado Conductual: despierto y
disperso, algo inquieto, se fija en detalles, por momentos habla
relajado. Capacidad de Respuesta Social: interesado de acuerdo. Memoria visual y auditiva regular.
Organización témporo-espacial: reconoce días de la semana (en desorden), meses del año, se ubica en
fecha, reconoce tiempo social, cerca-lejos y adelante-atrás, duda en "eJ'rtre", no discrimina derecha-
izquierda. Reconocimiento de Esquema Corporal: incompleto para su edad. Lenguaje expresivo: alterado
en prosodia. Lenguaje comprensivo: comprende órdenes simples a complejas. Análisis regular. Lectura: en
tercer niyel, silábico:global, no saltea, sin errores específicos comprensión lectora regular, literal. Escritura:
tercer nivel, letra cursiva, con errores ortográficos. Cálculo: logra suma y resta simple, no multiplica ni
divide.
Del 03/0712023 (09 años 08 meses) última evolución
Paciéhle" en aparente regular estado general, lúcido, colaborador, interesado, retraído, propenso a
distraerse, tiene reciprocidad a la evaluación, amerita motivación. Memoria visual y auditiva regular.
Organización témporo-espacial: discrimina días, algunos meses del año, se ubica en fecha, logra
percepción del tiempo y ubica tiempo social, no antes,:después. Lectura: tercer nivel, silábica-global, baja
entonación, por ratos inaudible, errores específicos, comprensión lectora mala. Escritura: tercer nivel, letra
Av. Prolongación Defensores del siltl.l/l¿ B,c ENrE NA R r o
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wr,r".i,.r. in r. ¿ul:
Morro Cuadra 02. Chorrillos
Lima, Perú
Telf: 717 -1)OO I 717-T07
?r¡li;ñ
2021.2024
H P${*Á
cursiva, grande, con errores específicos, hace dictado de oraciones breves. Cálculo: a veces confunde
centenas con decenas. No logra suma llevando, ni resta prestando. Errores operacionales.
EVALUACIÓN pSICOPEDAGÓO¡CA (marzo 20231
Prueba aplicada EVALÚA N"2. "Los resultados son los siguientes: en Bases del razonamiento obtuvo nivel
BAJO en clasificación, MEDIO en pensamiento analógico y ALTO en organización perceptiva. MEDIO
BAJO en memoria-atención. En Lectura obtuvo nivel MEDIO en exactitud lectora, MEDIO ALTO en
comprensión lectora. En Escritura, nivel BAJO en ortografía, MEDIO en grafía. En Aprendizajes
Matemáticos BAJO para resolución de problemas y cálculo y numeración".
EVALUACTÓN PSTCOMÉTR¡CA (abrir 20231
Prueba aplicada WISC-IV, se reporta "Obtiene un Cl total de 59 ubicándolo en la categoría de DÉFlClT
INTELECTUAL LEVE. En la categoría de DÉFlClT INTELECTUAL LEVE están los índices de Comprensión
verbal (Cl Verbal=69), Memoria de trabajo (lMO=62) y Velocidad de procesamiento (lVP=59). En la
categoría de FRONTERIZO está el Area social nivel PROMEDIO (C.S=78). lndicadores emocionales de
ansiedad, inseguridad, manipulación, carencia de habilidades sociales, impulsividad, dependencia".
IMPRESIÓN DIAGNÓSTrcR:
Daño (ClE10) : Trastorno del espectro autista (F84.0)
Trastorno Hipercinético con perturbación de actividad y atención (F90.0)
Probable Trastorno Desarrollo de habilidades escolares (F81.9)
(CIDDM-1990)
Deficiencias :
1. En nivel de inteligencia (10.9)
2. Propensión a distraerse (24.0)
3. Del control de impulsos (27.6)
4. Hipercinesia infantil (28.3)
5. En percepción del tiempo y espacio (23.4)
6. En la lectura (34.2)
7. En la escritura (34.4)
8' En el cálculo (34'5)
TRATAMTENT'
1. Terapia psicopedagógica
2. Terapia de modificación de conducta
OBSERVACIONES:
En última cita médica del 0310712023 se brindó información de resultados de evaluación psicométrica.
Clínicamente impresiona ciertas áreas en un nivel'fronterizo, por lo que se indica terapia psicopedagógica y
terapia de modificación de conducta, de acuerdo a evolución se sugerirá una evaluación en el
Departamento de lnvestigación, Docencia y Rehabilitación lntegral en Discapacidades lntelectuales y
Adaptación Social. Paciente amerita mejorar conductas adaptativas, comunicación social y habilidades
cognitivas en áreas específicas del aprendizaje.
RECOMENDACIONES
1. Control médico en el Departamento de lnvestigación, Docencia y Rehabilitación lntegral en el
Aprendizaje al culminar terapias.
2. Nivelación de competencias académicas, brindar educación personalizada y evaluación diferenciada
según necesidades educativas del paciente.
3. Actividades socio-recreativas para favorecer estabilidad emocional.
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FIRMA cMP 292901 RNE 14509 FIRMA
MÉDICO QUE ]NFORMA DIRECTOR EJECUTIVO
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