AUTORIZACIÓN PARA EL MANEJO DE SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS
Primera Vez Actualización
1. DATOS DE LA EMPRESA
1.1. ¿Cambió de Razón Social? SI NO
1.2. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: 1.3. RIF:
1.4. OBJETO SOCIAL:
1.5. ¿Cambió de Domicilio Fiscal? SI NO
1.6. DOMICILIO FISCAL:
1.6.1. Estado: 1.6.2. Ciudad: 1.6.3. Municipio:
1.6.4. Sector: 1.6.5.Teléfono(s):
1.6.6. Fax: 1.6.7. Correo Electrónico:
1.7. ZONIFICACIÓN DEL USO DEL SUELO DONDE SE LOCALIZA LA EMPRESA:
Industrial Urbano Residencial Rural Mixto
1.8. Otros (Especifique):
1.9. ¿Desea incluir Nueva Sucursal? SI NO
1.10. DOMICILIO FISCAL:
1.10.1. Estado: 1.10.2. Ciudad: 1.10.3. Municipio:
1.10.4. Sector: 1.10.5. Teléfono(s):
1.10.6. Fax: 1.10.7. Correo Electrónico:
1.11. ZONIFICACIÓN DEL USO DEL SUELO DONDE SE LOCALIZA LA SUCURSAL:
Industrial Urbano Residencial Rural Mixto
1.11.1. Otro (Especifique):
1.12. Última Asamblea: 1.12.1. Número: 1.12.2.. Fecha:
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
2.1. Nombres y Apellidos:
2.2. Cédula de Identidad: 2.3. Cargo: 2.4.Fax:
2.5. Teléfono(s): 2.6. Correo Electrónico:
3. DOCUMENTOS Y PERMISOS DE LA EMPRESA
3.1. Acta Constitutiva: 3.1.1. Número: 3.1.2. Fecha:
3.2. Última Asamblea: 3.2.1. Número: 3.2.2. Fecha:
3.3. PERMISOS DE OCUPACIÓN DEL TERRITORIO O USO CONFORME:
3.3.1. Otorgado por: 3.3.2. Fecha: 3.3.3. Número:
4. ACTIVIDAD DE MANEJO DE SUSTANCIAS, MATERIALES O DESECHOS PELIGROSOS
4.1. ¿Desea incluir una nueva Actividad? SI NO
Recolección Transporte Almacenamiento Tratamiento Recuperación Eliminación Disposición Final
4.2. ALMACENAMIENTO
4.2.1. Características de almacenamiento:
Muros de contención Patio descubierto Piso de cemento Señalización del área
Fosa de recolección Suelo descubierto Depósito techado Identificación de los productos almacenados
4.2.2. Otro (Especifique):
4.3. Descripción de almacenamiento:
4.3.1. Método de Almacenaje 4.3.2. Tipo de Contenedores
Galones Tanques Isotanques Tambores
Automático Manual
4.3.3. Otros (Especifique):
4.4. Formas de almacenamiento: 4.5. Área de almacenamiento:
En Estantería Almacenamiento estático En Apilamiento ordenado
Área
Almacenamiento movil Almacenaje al piso Sistema de bloques apilados
Total (M2):
4.4.1Otro (Especifique):
Centro Simón Bolívar. Torre Sur, El Silencio. Caracas – Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536 F:DGGCA/DMRYD/01/12-2015
4.6. RECOLECCIÓN DE MATERIALES O DESECHOS PELIGROSOS
4.6.1. Formas de recolección:
4.6.1.1. Maquinarias/Equipos 4.6.1.2. Herramientas
4.7. TRANSPORTE
4.8. ¿Desea Incluir Vehículo? SI NO 4.9. ¿Desea desincorporar un Vehìculo? SI NO
4.10. ¿Cambió de Placa? SI NO 4.10.1. Placa Anterior: 4.10.2. Placa Actual:
4.11. Tipo de Transporte Terrestre Acúatico
4.11.1 Tipo de Unidad 4.11.2 Placa N° 4.11.1 Tipo de Unidad 4.11.2 Placa N°
4.12. TRATAMIENTO
4.12.1. TIPO DE TRATAMIENTO: Biológico Físico-Químico Co-Procesamiento Incineración In Situ
4.12.2.Otros (Especifíque):
5. SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS A MANEJAR
5.1. ¿Desea incluir nuevas Sustancias, Materiales y Desechos Peligrosos? SI NO
5.2. SUSTANCIAS PELIGROSAS
5.2.1. Sustancias Químicas
5.2.2. Nombre Técnico / Nombre Comercial 5.2.3. Características de Peligrosidad 5.2.4. Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas
5.3. MATERIALES PELIGROSOS
5.3.1. Sustancias Químicas
5.3.2. Nombre Técnico / Nombre Comercial 5.3.3. Características de Peligrosidad 5.3.4. Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas
5.4. DESECHOS PELIGROSOS
5.4.1. Sustancias Químicas
5.4.2. Nombre Técnico / Nombre Comercial 5.4.3. Características de Peligrosidad 5.4.4. Cantidades Mensuales (Unidades)
Controladas
CIUDAD:
SELLO
FECHA:
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
La empresa se hace responsable de la veracidad de los datos suministrados en esta planilla, y está sujeta a verificación por el Minea para los efectos legales.
Centro Simón Bolívar. Torre Sur, El Silencio. Caracas – Venezuela. Telf.: +58(212)408.11.16 RIF: G200116536 F:DGGCA/DMRYD/01/12-2015
