REGISTRO DE ENTRADA

Dirección General de Aseguramiento, Adecuación y

Supervisión Sanitaria
CONSEJERÍA DE SANIDAD

Solicitud del documento de asistencia sanitaria para extranjeros en situación irregular en la Comunidad de Madrid (DASE)
Código: 2679F1

La persona solicitante actúa como

● Interesado/a ○ Representante ○ Autorizado/a para presentación (no es interesado/a ni representante)

1.- Datos de la persona interesada

NIF/NIE:

Nombre: Oriana Apellido 1: Palma Apellido 2: Palma Vielma

Tipo de vía: CALLE Nombre de vía: Pedro Antonio de Alarcon

Número/Km: 14 Piso: 3 Puerta: B Código postal 28017

Provincia: Madrid Municipio: Madrid

Otros datos de localización:

e-mail: [email protected] Teléfono 1: 624704789 Teléfono 2:

Se indicará el domicilio del interesado, tal como figura en el volante de empadronamiento aportado (expedido con menos de 3 meses
a su presentación).
El e-mail y el teléfono es un dato obligatorio. Se solicita con el fin de completar los datos de contacto del interesado y facilitar la
atención sanitaria.

1.1.- Otros datos de la persona interesada

TIPO SOLICITUD ● INICIAL ○ RENOVACIÓN

Otros datos de localización (portal, bloque,

escalera, etc.)

Teléfono notificaciones Pasaporte Fecha caducidad

624704789 175289097 23/01/2033
SMS Nº pasaporte

Fecha caducidad
NIE Nº Soporte TIE (*)
TIE

Nº Libro Familia/Certificado
Nacionalidad Venezuela
Nacimiento (**)

Pais nacimiento Venezuela Fecha nacimiento 07/07/1998

Sexo (V/M) M

(*) El número de soporte figura en el ángulo superior derecho de la Tarjeta de Identificación de Extranjero (TIE).
(**) Dato a cumplimentar en caso de menores de 14 años que no disponen de pasaporte ni TIE-NIE.

Página 1 de 4
 2.- Datos de la persona o entidad representante (cumplimentar solo en caso de menores, personas legalmente
incapacitadas o personas con capacidad de obrar que hayan autorizado ser representadas por otra persona, acreditadas
según apartado 4 de este formulario)

NIF/NIE Razón social/Entidad:

Nombre: Apellido 1: Apellido 2:

Tipo de vía: Nombre de vía:

Número/Km: Piso: Puerta: Código postal:

Provincia: Municipio:

Otros datos de localización:

e-mail: Teléfono 1: Teléfono 2:

En calidad de:

3.- Medio de notificación

○ Deseo ser notificado/a de forma electrónica ● Deseo ser notificado/a por correo certificado

Si selecciona notificación electrónica, debe tener una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de
la Comunidad de Madrid. Puede darse de alta accediendo a este enlace

Tipo de vía: CALLE Nombre de vía: Pedro Antonio de Alarcon

Número: 14 Piso: 3 Puerta: B

Bloque: Escalera: Código postal: 28017

Provincia: Madrid Municipio: Madrid

4.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Documentos que se aportan junto a la solicitud

Pasaporte en vigor (copia legible de todas las hojas cumplimentadas y que contengan algún sello. En tramitación presencial se
☑ aportará también el original)

☐ Documento de identidad del país de origen (solo para ciudadanos comunitarios, si no se ha aportado el pasaporte)

Certificado o volante de empadronamiento en vigor y actualizado (emitido con menos de 3 meses a su presentación), con fecha
☑ de alta en Padrón superior a 90 días. En caso de empadronamiento en otros municipios de España, se presentará un certificado
de empadronamiento HISTÓRICO que acredite permanencia continuada en España superior a 90 días.

Certificado de no exportación del derecho a la asistencia sanitaria (emitido por la Seguridad Social del país de origen o
☐ competente): SOLO para ciudadanos comunitarios, Chile o Andorra), según modelo del Anexo I de este formulario -o similar-.

☑ Pasaporte/DNI/TIE del representante, en su caso

Acreditación de la representación o de la vinculación familiar con el interesado, en su caso (Libro de Familia/Certificado de

☐ nacimiento, Sentencia Judicial incapacitación, Resolución acogimiento/tutela, poderes o Autorización del interesado) (1)

☐ Otros documentos de interés

(1) Será imprescindible que aporte la documentación acreditativa que corresponda.

La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*)

☑ Permiso de Residencia (Tarjeta de Identidad de Extranjero/Certificado de Registro de Ciudadano de la Unión).

(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya
consulta se opone (artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.

☐ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:

Página 2 de 4
 5.- Declaraciones responsables

A los efectos previstos en el art. 3 ter.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, para
el acceso a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos de los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en
España, con residencia efectiva en la Comunidad de Madrid:
Declara responsablemente que el/la solicitante (cumplimentar TODAS las casillas. La NO aceptación de alguna de las siguientes
declaraciones impide la tramitación de esta solicitud)

No estar obligado a suscribir un seguro médico público o privado para la Inscripción en el Registro de Ciudadanos de la Unión
☑ Europea o para la obtención del permiso de residencia en España (Tarjeta de Identidad de Extranjero).

No contar con cobertura de asistencia sanitaria pública por ninguna otra vía, ni la posibilidad de exportar el derecho a la
☑ asistencia con cargo a fondos públicos desde mi país de procedencia.

☑ Que no existe un tercero obligado al pago de mi asistencia sanitaria.

Que no dispongo de un visado de estancia en vigor, no estoy inscrito en el Registro de Ciudadanos de la Unión Europea ni
☑ dispongo de Tarjeta de Identificación de Extranjero en vigor.

Que conozco los requisitos para poder acceder al Documento de Asistencia Sanitaria con cargo a fondos públicos de los
☑ extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España (DASE) y entiendo todos los términos declarados.

☑ Que el domicilio que figura en el volante de empadronamiento constituye mi residencia habitual.

Que el traslado de mi residencia habitual a España no ha tenido por finalidad obtener tratamiento programado de patologías o
☑ enfermedades diagnosticadas o identificadas en mi país de procedencia.

☑ Que todos los datos que aporto son veraces y exactos (*)

En relación con el acceso a la asistencia sanitaria, declaro que he sido informado de que:

☑ El DASE, con validez de 2 años, no genera derecho a la atención sanitaria fuera del territorio español.

La Administración podrá llevar a cabo las verificaciones necesarias para comprobar la validez y veracidad de la
☑ documentación, así como las actuaciones complementarias necesarias para resolver, de acuerdo a la normativa.

En caso de verificarse la omisión, inexactitud, falsedad o modificación de los datos o de las circunstancias declaradas en esta
☑ solicitud, el DASE quedará sin efecto desde el momento en que se tenga constancia de estos hechos, debiendo asumir las
responsabilidades penales, civiles o administrativas relacionada con la presentación de una nueva solicitud.

Declaro responsablemente mi compromiso:

A comunicar a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (en mi centro de salud), de forma inmediata, cualquier
cambio en la situación o circunstancias personales que puedan afectar a mi derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública
☑ por esta vía, como persona con residencia no legal (obtención de permiso de residencia, alta en Seguridad Social, abandono
del país, traslado a otra comunidad autónoma u otras circunstancias).

La inexactitud o falsedad de la información facilitada para la solicitud del acceso a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos
podrá dar lugar a responsabilidades administrativas, civiles o penales, de acuerdo a la norma de aplicación, incluido el reintegro del
importe de las prestaciones sanitarias recibidas desde la solicitud del mismo.

FECHA:

En Madrid a 10/04/2024

FIRMA

ORGANISMO DESTINATARIO

DIRECCIÓN GENERAL / ORGANISMO: Dirección General de Aseguramiento, Adecuación y Supervisión Sanitaria

CONSEJERÍA: Consejería de Sanidad

Código: 2679F1

Página 3 de 4
Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
Responsable: Consejería de Sanidad,Subdirección General de Aseguramiento Público y Prestaciones Sanitarias (Sermas).
Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros
Contacto con el Delegado de Protección de Datos: [email protected].

2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos sus datos personales y con qué fines se tratarán?
SISTEMA DE INFORMACIÓN POBLACIONAL Y GESTIÓN DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL.
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales, sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
Obtención de información básica de los ciudadanos usuarios y profesionales del sistema sanitario público que posibilita la
tramitación, emisión y gestión de la tarjeta sanitaria individual y otros documentos de acceso a la asistencia sanitaria con cargo a
fondos públicos de la Comunidad de Madrid . Este sistema, además, ha sido definido como repositorio de datos básicos para
todos los sistemas de información de la Consejería de Sanidad que permiten la planificación sanitaria, la gestión de los servicios y
la prestación asistencial.

3. ¿Cuál es la legitimación en la que se basa la licitud del tratamiento?

RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.

RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de
poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud.

4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercer, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el
tratamiento de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser
objeto de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.

Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro
Presencial o en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de
solicitud “Ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales”.

5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o relevantes.
No se realizan

6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado.
Los datos se mantendrán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las
posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.

7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

El propio interesado o su representante legal. Apoderados.Administraciones Públicas.

8. Transferencias Internacionales.
No.

9. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.

Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento,
sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.

10. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.

Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.

11. Categoría de datos objeto de tratamiento.

Datos especialmente protegidos, Datos de carácter identificativo, Características personales, Circunstancias sociales, Datos
académicos y profesionales.

12. Fuente de la que proceden los datos

Interesado y Terceros.

Más información.
Puede consultar más información y la normativa aplicable en materia de protección de datos en la web de la Agencia Española de
Protección de Datos https://www.aepd.es, así como en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

Página 4 de 4