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glucosa y el curativo con
Hoja de enfermeria
1. Registros clínicos de acuerdo a la normativa: Hoja de
enfermería Brenda Luévano y Leslie Gutiérrez
2. Los registros de enfermería son una parte fundamental de las
actividades independientes del profesional de enfermería, su
realización correcta con rigor científico es fundamental ya que
permite la continuidad de los cuidados y garantiza la seguridad
del paciente, ya que refleja la calidad de la atención brindada y
evita errores que puedan dañar o incluso hacer peligrar la vida
del paciente. INTRODUCCIÓN
3. MARCO LEGAL NOM- 004- SSA3- 2012: Del expediente clínico.
Expediente clínico: conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos e imagenológicos. Mediante los
cuales se hace constar el proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de la salud, así
como describir el estado de salud del paciente.
4. HOJA DE ENFERMERÍA Documento legal que registra las
observaciones, los cuidados, procedimientos y medicamentos
administrados al paciente hospitalizado durante las 24hrs.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia
establecida por las normas internas del establecimiento y las
órdenes del médico. Deberá contener como mínimo:
5. INSTRUCCIONES GENERALES •Utilizar el formato oficial de la
institución. •Deberá elaborarse por el personal de turno. •Utilizar
siempre bolígrafo, NO utilizar lápiz. •Hacer las anotaciones al
momento de realizar la actividad. •Sin tachaduras ni
enmendaduras. •Letra clara y legible. •Cohesión en el texto, ser
claros, veraz, concisos y precisos. •Utilizar lenguaje técnico.
•Utilizar color de la tinta correspondiente al turno:
7. •El membrete del encabezado siempre va con tinta color
negro. Solo las alergias en color rojo •Llenar los datos del
paciente SIN abreviaturas. •Identificadores de la persona e
institucionales. •Identificación del paciente en base al protocolo
de las AESP: utilizando al menos dos datos para identificarlo
(nombre completo y fecha de nacimiento) •Con el objetivo de
prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
9. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES
10. El registro de la temperatura corporal y la frecuencia
cardiaca, se representarán con curva gráfica en cada turno. Con la
finalidad de tener una visión rápida de las respuestas humanas
del paciente y poder interpretar, detectar y evaluar los problemas
de manera rápida. •Temperatura: Punto color rojo • FC: Punto
color azul • Días de estancia hospitalaria (DEH): anotar el día de
ingreso iniciando con el día 0 y se continua la numeración.
•Signos vitales: Determinan el estado fisiológico del organismo a
través de varios parámetros.
11. VALORACIÓN DE ESCALAS Permiten prevenir daño al
paciente derivado de las caídas en los establecimientos de salud,
la formación de ulceras por presión mediante la evaluación y
reducción de riesgos, así como proporcionar un mejor confort
evaluando el nivel de dolor que puede presentar durante las
diferentes horas del día. Las escalas a utilizar dependerán de la
institución y deberán ser reevaluadas en cada cambio de turno y
cambio de área o servicio.
12. Escalas para valorar el riesgo de caídas: Los factores que
deben estar contenidos en la herramienta para evaluar si el
paciente tiene alguna limitación física, estado mental incluyendo
su nivel de conciencia, tratamiento farmacológico o problemas
de comunicación. VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS Acción
esencial número 6: Reducción del riesgo de daño al paciente en
los establecimientos de atención medica del Sistema Nacional de
Salud mediante la evaluación y reducción del riesgo de caídas. La
prevención de caídas en pacientes hospitalizados forma parte de
los indicadores de calidad de enfermería.
13. ESCALAS
14. VALORACIÓN DE RIESGO A DESARROLLAR ULCERAS POR
PRESIÓN La prevención de ulceras por presión forma parte de los
indicadores de calidad de enfermería Los factores que deben
contener las escalas de valoración son: estado mental, exposición
a humedad o incontinencia, actividad, movilidad y nutrición.
15. ESCALAS
16. VALORACIÓN DEL DOLOR Escala Visual Análoga (Escala de
EVA): Valorar el dolor en cada turno es muy importante pues si se
realiza de forma correcta permite brindar un tratamiento
adecuado a las necesidades del paciente proporcionar un mayor
confort y también puede tomarse como un indicativo de su
evolución. Existen diversas escalas que permiten cuantificar el
grado de dolor de cada paciente p. ej: La valoración de la escala
de EVA: Es un método multidimensional para evaluar los
atributos y emociones que acompañan la experiencia dolorosa
como: intensidad, duración, ubicación y emociones. Leve= 1 a 3
Moderado= 4 a 7 Intenso= 7 a 10 Clasificación:
17. VALORACIÓN DEL NIVEL DE SEDACIÓN Las escalas de
valoración de la sedación (EVS) son instrumentos subjetivos que,
en general, miden la respuesta de los pacientes a la estimulación
auditiva o física, a través de la observación. Resulta eficaz tanto
para medir el nivel de reactividad y somnolencia en pacientes
críticos sedados, como para la evaluación postoperatoria tras la
anestesia general.
18. VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Escala de Glasgow:
es una escala diseñada para evaluar de manera práctica el nivel
de conciencia en los pacientes su objetivo principal de una escala
es trasladar el conjunto de alteraciones neurológicas de cada
exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar de
forma objetiva y cuantificable la gravedad de la alteración
neurológica. Esta escala contempla 3 criterios que son: respuesta
ocular, respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuación
más baja es 3 y la más alta 15.
19. NUTRICIÓN EN LA HOJA DE ENFERMERÍA En este apartado de
la hoja de enfermería deberán anotarse datos relevantes respecto
a la alimentación del paciente como: Tipo de dieta: el profesional
de enfermería deberá transcribir la dieta prescrita por el médico
tratante, con el principal propósito de hacer las adecuaciones,
cuando así sea preciso. Dieta ingerida: en este apartado, el
profesional de enfermería deberá interrogar al
usuario/familiar/tutor, sobre el tipo y cantidad de alimentos
consumidos por el paciente, y anotarlos.
20. REGISTRO DE LOS FAMRACOS EN LA HOJA DE ENFERMERÍA
Nombre del fármaco: debe transcribirse el nombre del fármaco
prescrito sin abreviaturas y con letra legible, respetando la norma
hospitalaria en la que los antibióticos deben escribirse con tinta
en color rojo. Dosis: debe transcribirse la dosis que el médico
tratante Vía: escribir la vía correcta para la administración del
fármaco Intervalo: se debe escribir el intervalo de aplicación
prescrita por el médico tratante Horarios de aplicación: se deberá
establecer el horario de aplicación, acorde a las necesidades del
paciente, la farmacodinamia y la farmacocinética.
21. SOLUCIONES PARENTERALES Y HEMODERIVADOS En este
apartado de la hoja de enfermería se muestra una columna
donde se deben registrar las soluciones parenterales que se
indiquen o que se prescriban (según sea el caso), así como la
nutrición parenteral, y los hemoderivados. El tipo de solución y si
esta incluye algún fármaco agregado Volumen a infundir por hora
en ml. Volumen total a infundir Tiempo total en el quede
infundirse Hora de inicio de la infusión Hora proyectada para el
término de la infusión En soluciones parenterales se deberá
indicar: El tipo de hemoderivado y número de unidad para su
posible rastreo. Volumen a infundir en el turno y volumen total a
infundir Tiempo prescrito para infundir Hora de inicio de la
infusión Hora de termino proyectada para la infusión En
hemoderivados se deberá incluir:
22. DISPOSITIVOS INVASIVOS El tipo de dispositivo invasivo que
fue instalado sea un catéter venoso periférico, alguna sonda, si se
instaló algún catéter venoso central, etc. Se deberá especificar
fecha en que se instalo Turno en que se instalo Y añadir
observaciones Se deberá indicar:
23. CONCLUSIÓN El llenado correcto de la hoja de enfermería
juega un papel muy importante en la prevención de efectos
adversos derivados de la práctica del personal de enfermería,
para el llenado de esta hoja es importante integrar conocimientos
de la normativa como lo es NOM-004-SSA3-2012, la aplicación de
las acciones esenciales, sobre todo la identificación del paciente,
la seguridad en la administración de los medicamentos y la
prevención del riesgo de caídas, así como conocimiento en
diversas escalas y la forma en que deben valorarse en cada
paciente. Es importante recordar que al ser un documento legal
la omisión de alguno de sus puntos puede tener consecuencias
sobre el personal. Los profesionales de enfermería tanto como
los estudiantes, deben contar los conocimientos necesarios para
llevar a cabo el llenado de la hoja y comprender la importancia
que juega este documento en la atención del paciente, puede
disminuir riesgos, evitar complicaciones y prevenir la muerte.
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