INFORME MÉDICO
Programación de cirugía
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Apellido paterno, materno y nombre del paciente: Edad: Sexo:
F M
Causa de atención: Referido por otro médico o unidad:
Prevención Embarazo Enfermedad Accidente Sí No ¿Cuál?
HISTORIA CLÍNICA
(Especificar tiempo de evolución)
Antecedentes personales patológicos: Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes gineco-obstétricos: Antecedentes personales (si es necesario):
PADECIMIENTO ACTUAL
Principales signos y síntomas:
Fecha de Inicio
DD MM AA
Código ICD-10 Descripción del diagnóstico:
Fecha de diagnóstico
DD MM AA
Tipo de Padecimiento: Congénito Adquirido Agudo Crónico
¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento, Sí No ¿Cuál?
enfermedad o accidentes?
Resultado de la exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico):
01/SB02-0201
TRATAMIENTO
Código CPT-4 Descripción del tratamiento:
Fecha de Inicio
DD MM AA
¿Hubo complicaciones? Descripción de complicaciones:
Sí No
Observaciones:
Tipo de estancia Fecha de ingreso Fecha de egreso
Nombre del Hospital:
Urgencia DD MM AA DD MM AA
Hospitalaria
Ciudad:
Corta estancia/ambulancia
DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE
Apellido paterno, materno y nombre del médico: Teléfono:
Especialidad: R.F.C.: Celular:
Cédula de especialidad
Cédula profesional: o certificación:
Nombre de proveedor: E-mail:
Presupuesto:
01/SB02-0201
Nota: Como médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue atendido el paciente a que otorguen a la Compañía, todos los informes que se
refieren a la salud del mismo inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, en este caso relevo a las instituciones o personas
involucradas, del secreto profesional y hago constar que una copia fotostática de esta autorización tiene el mismo valor que el original y que la
inexacta o falsa declaración en el presente informe médico puede invalidar toda responsabilidad de la Compañía con el Asegurado.
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Lugar y fecha Firma del médico tratante
