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Práctica Empresarial Hospital Veterinario de la Universidad Austral de Chile (UACH).

Diabetes mellitus canina: caso clínico.

Trabajo de grado para optar por el título de Médico veterinario.

Luis Carlos Aguilar Pérez

Asesor
Víctor Manuel Molina Díaz
Médico veterinario, M.sc.

Corporación Universitaria Lasallista

Facultad De Ciencias Administrativas Y Agropecuarias
Medicina Veterinaria
Medellín - Antioquia
2017
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Tabla de Contenido

Objetivos del trabajo de práctica: ............................................................................................ 12

Objetivo General......................................................................................................................... 12
Objetivos Específicos ................................................................................................................ 12
Introducción ................................................................................................................................. 13
Marco teórico .............................................................................................................................. 15
Definición de diabetes mellitus ................................................................................................ 15
Etiología ....................................................................................................................................... 16
Diabetes mellitus insulinodependiente. .................................................................................. 17
Diabetes mellitus no insulinodependiente. ............................................................................. 19
Diabetes mellitus asociada a progesterona ........................................................................... 20
Fisiopatología.............................................................................................................................. 21
Complicaciones derivadas de DM crónica ............................................................................. 26
Cetoacidosis diabética (CAD) .................................................................................................. 26
Signos clínicos de CAD:............................................................................................................ 27
Estado hiperglicemico hiperosmolar (EHH) ........................................................................... 27
Cataratas ..................................................................................................................................... 28
Infecciones concomitantes ....................................................................................................... 29
Neuropatía diabética.................................................................................................................. 30
Perfil del paciente ....................................................................................................................... 30
Anamnesis ................................................................................................................................... 31
Progresión del diagnóstico clínico de diabetes mellitus: interpretación, ayudas y
pruebas diagnostica................................................................................................................... 32
Prueba de tolerancia a la glucosa ........................................................................................... 37
Medición de fructosamina: ........................................................................................................ 38
Curva de glucosa ....................................................................................................................... 39
Tratamiento de diabetes mellitus:............................................................................................ 40
Insulinoterapia............................................................................................................................. 41
Manejo de CAD .......................................................................................................................... 49
Dieta ............................................................................................................................................. 51
Ejercicio ....................................................................................................................................... 55
Pronostico.................................................................................................................................... 55
Materiales Y Métodos ................................................................................................................ 58
Resultados: ................................................................................................................................. 60
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Discusión: .................................................................................................................................... 65
Referencias: ................................................................................................................................ 84
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Lista de tablas
Tabla 1. Preparaciones de insulina comúnmente implementadas para tratar DM en

caninos ......................................................................................................................... 44

Tabla 2. Tratamiento ajustable de tasa de CRI IV de insulina aspartato o lispro y

suplementación de dextrosa. Solución de insulina compuesta de 2,2UI/kg de insulina

aspartato agregados a una bolsa de 250ml de NaCl al 0,9%. ...................................... 48

Tabla 3. Reseña del paciente ....................................................................................... 58

Tabla 4. guía para interpretar las concentraciones de fructosamina en perros ............ 74

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Lista de ilustraciones
Ilustración 1. Paciente canino Pastor Alemán. .............................................................. 59

Ilustración 2. Ecografía abdominal en la que se puede apreciar la presencia de una

estructura híperecoica redondeada e irregular, con múltiples áreas hipo ecoicas

compatibles con quistes en ovario. ............................................................................... 60

Ilustración 3. Ecografía abdominal en la que se puede apreciar la presencia de una

estructura híperecoica redondeada e irregular, con múltiples áreas hipo ecoicas

compatibles con quistes en ovario. ............................................................................... 61

Ilustración 4. Exposición posquirúrgica de los ovarios y del útero posterior al ovario

histerectomía, puede observarse un aumento de tamaño en el ovario izquierdo con una

masa de más de 5 cm de diámetro en la bolsa ovárica, lo cual puede ser compatible

con neoplasia ovárica o quistes ováricos. ..................................................................... 62

Ilustración 5. Valores de Fructosamina del paciente indican un aumento por encima de

los rangos normales, representativo de una pobre regulación de la glicemia por parte del

paciente......................................................................................................................... 63

Ilustración 6. hemoleucograma del paciente: nótese la presencia de una trombocitosis

con hiperfibrinogenemia, acompañada de una leucositosis con neutrofilia absoluta y

relativa, monocitosis absoluta ....................................................................................... 70

Ilustración 7. Examen bioquímico: nótese aumento por encima de los rangos normales

de ALT, fosfatasa alcalina, urea y creatinina. ............................................................... 72

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Lista de gráficos
Gráfico 1. curva de prueba de tolerancia de la glucosa. ............................................... 64

Gráfico 2. efecto Somogyi ............................................................................................. 75

Gráfico 3. Curva de glicemia apropiada ........................................................................ 76

Gráfico 4. efecto corto en insulina ................................................................................ 77

Gráfico 5. resistencia a la insulina ................................................................................. 78

Gráfico 6. dosis insuficiente de insulina ........................................................................ 79

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Lista de esquemas
Esquema. 1: algoritmo guía para la interpretación de la curva de la glucosa: que hacer

cuando la insulina instaurada no fue efectiva en la disminución de la glicemia. .......... 80

Esquema. 2 algoritmo guía para la interpretación de la curva de la glucosa: que hacer

cuando la insulina instaurada es efectiva en la disminución de la glicemia. ............... 81

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Resumen

Diabetes mellitus (DM) es una endocrinopatía clasificada dentro de las

enfermedades metabólicas caracterizada por una disfunción en la capacidad del

organismo para utilizar y almacenar glucosa, como consecuencia se produce un

desbalance en su homeostasis tisular y sanguínea. Su etiología base yace en la

incapacidad de las células β del páncreas endocrino en producir insulina a causa de una

destrucción de dichas células, denominada diabetes mellitus tipo 1 o

insulinodependiente (DM1 o DMID), o mediante el desarrollo de una resistencia a la

insulina acompañado de una incapacidad de las células β para secretarla, denominada

diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente (DMNI). como consecuencia se

presentara una disminución del uso de glucosa en los tejidos periféricos, la cual es la

fuente energética esencial para el funcionamiento adecuado de todos los sistemas

orgánicos, esto conlleva a una disrupción en la homeostasis de este elemento en el

organismo lo que produce desbalances en su disponibilidad mediante un aumento de su

concentración en el torrente sanguíneo (hiperglicemia), y la búsqueda de fuentes

alternas de energía mediante la movilización del tejido adiposo (ácidos grasos no

esterificados) para la síntesis de cuerpos cetonicos por el hígado, causando un

agravamiento crónico del cuadro inicial , denominado cetoacidosis diabética (CAD). Se

ha determinado que tiene un origen genético e inmunomediado pero sin duda son

múltiples los factores que favorecen su desarrollo. Caninos de diferentes razas con edad

entre 7-9 años, con obesidad y hembras enteras están predispuestas al desarrollo de la

enfermedad. Al momento de la consulta sus signos clínicos característicos son la

poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. El diagnostico se hace mediante la

medición de la glicemia y fructosamina, el desarrollo de pruebas de tolerancia a la

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glucosa. El tratamiento para DM1 consiste en la implementación de insulina exógena

que pueda suplir el trabajo de las ya disfuncionales células β, la insulina se clasifica en

larga corta y mediana acción, y son implementadas dependiendo de la idiosincrasia de

la respuesta a esta de cada paciente o en situaciones específicas que lo demanden

(como el uso de insulina de corta acción en pacientes con CAD). El tratamiento para

DM2 consiste en manejo de la enfermedad mediante dieta y ejercicio. El pronóstico es

favorable siempre y cuando se haga una adecuada insulinoterapia y se puedan eliminar

factores y causas subyacentes. En casos óptimos se puede dar una buena calidad de

vida al paciente por más de 5 años. Caso clínico: paciente canino de raza pastor alemán

hembra de 7 años y 4 meses con un peso de 23,3kg cuyo motivo de consulta era

decaimiento y pérdida de peso (14Kg en 2 meses). Al examen clínico el principal

hallazgo fue la presencia de estructuras con forma circular-irregular de consistencia firme

en región del hipogastrio, lo cual se confirmó como una masa mediante ecografía un

aumento de tamaño en el ovario izquierdo con una masa de más de 5 cm de diámetro

en la bolsa ovárica, compatible con neoplasia ovárica o quistes ováricos. La masa se

extrajo mediante ovario histerectomía sin ninguna complicación. En el periodo post

quirúrgico se notó la aparición de polidipsia y poliuria por lo cual se decidió hacer

medición de glicemia y fructosamina sérica, las cuales estaban encima de los rangos

normales. Desafortunadamente el propietario no pudo permitir la instauración de un

tratamiento apropiado llevándose su perro a casa, sin embargo, mediante la compilación

de múltiples fuentes bibliográficas se hace una explicación teórica del tratamiento

adecuado a implementar.
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Abstract

Diabetes mellitus (DM) is an endocrinopathy classified within metabolic diseases

characterized by a dysfunction in the body's ability to use and store glucose, resulting in

an imbalance in its blood and tissue homeostasis. Its underlying etiology lies in the

inability of the β cells of the endocrine pancreas in the insulin production because a

destruction of the β cells, termed type 1 diabetes mellitus or insulin-dependent diabetes

(DM1 or IDDM) or by developing insulin resistance accompanied by a Β cell inability to

secrete, called diabetes mellitus type 2 or non-insulin dependent (NIDDM). As a

consequence there is a decrease in the use of glucose in the peripheral tissues, which is

the essential energy for the proper functioning of all organic systems, this leads to an

alteration in the homeostasis of this element in the organism to produce imbalances in

its (Hyperglycemia), and the search for alternative sources of energy by mobilizing

adipose tissue (non-esterified fatty acids) for the synthesis of ketone bodies by the liver,

causing a chronic worsening of the condition Diabetic ketoacidosis (CAD). It has been

determined that it has a genetic and immunomediated origin but undoubtedly many

factors that favor its development. Canines of different races of 7-9 years, with obesity

and whole females are predisposed to the development of the disease. At the time of the

consultation its clinical signs characteristic of polyuria, polydipsia, polyphagia and weight

loss. The diagnosis is done by measuring the blood glucose (glycaemia), fructosamine

and the development of a glucose tolerance tests. The treatment for DM1 consists of the

implementation of insulin that can complement the work of dysfunctional β cells, insulin

is classified in long, medium and short action, is implemented depending on the

idiosyncrasy of the response to each patient. (Such as the use of short acting insulin in

patients with CAD). The treatment for DM2 is to manage the disease through diet and
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exercise. The prognosis is favorable as long as adequate insulin therapy is done and the

underlying factors and causes are found. In optimal cases, a good quality of life can be

given to the patient for more than 5 years. Case report: German shepherd dog, 7 years

and 4 months weighing 23.3 kg, whose reason for the consultation was decay and weight

loss (14 kg in 2 months). In the clinical examination the main finding was the presence of

structures with a circular-irregular shape of firm consistency in the region of the

hypogastrium, confirmed as mass by ultrasound an increase in size in the left ovary with

a mass of more than 5 cm in diameter The ovarian pouch, compatible with ovarian

neoplasm or ovarian cysts. The mass is strange through uncomplicated

ovariohysterectomy. In the post-surgical period, polydipsia and polyuria appeared, so it

was decided to measure blood glucose and fructosamine, which were above normal

ranges. Unfortunately the owner can not allow the installation of a suitable treatment to

bring his dog home, however, by compiling multiple bibliographic sources a theoretical

explanation of the appropriate treatment to be implemented is performed.

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Objetivos del trabajo de práctica:

Objetivo General

Presentar, analizar y hacer revisión teórica acerca del caso clínico diabetes mellitus de

un paciente canino en el hospital veterinario de la Universidad Austral De chile.

Objetivos Específicos

- Hacer revisión bibliográfica referente diabetes mellitus canina con el fin de

contribuir información actualizada que permita comprender mejor el caso clínico

presentado.

- Reportar el caso clínico referente a la temática para poder comprender como se

debe intervenir ante la ocurrencia de la llegada de un paciente con diabetes

mellitus.

- Indagar acerca de los diferentes métodos terapéuticos aplicados y la estrecha

relación que poseen con el monitoreo constante del perfil idiosincrático del

paciente que padece dicha patología.

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Introducción

la diabetes mellitus canina fue descrita por primera vez de forma acertada por

Aretaeus de Capadocia (30-90 A.D) bajo el termino en griego de diabainein lo cual

significa sifón con el fin de describir la abundante perdida de orina, sin embargo los

primeros indicios que hacen referencia a esta enfermedad, datan del antiguo Egipto en

el papiro de Ebers (1530 A.C), identificado como uno de los documento médicos egipcios

más antiguos en los que se podían encontrar enunciados como ¨eliminar la excesiva

producción de orina ¨ o ¨poner la orina en orden¨ refiriéndose al signo clínico o

característico de poliuria. No fue hasta el siglo XVII en el que un médico anatomista

ingles llamado Thomas Willis (1621-1675) incluyó el termino ¨mellitus¨ describiendo la

característica edulcorada como la miel que presentaban aquellos pacientes que

padecían de poliuria; estos acontecimientos han sido a los se le atribuye el nombre de

esta enfermedad. En 1889 fue la primer vez en la que se describió la diabetes mellitus

en perros a través de experimentos hechos por von Mering & Minkowski los cuales

consistían en pancretectomizar caninos, que como consecuencia resultó en evidenciar

la presencia de poliuria y polidipsia relacionado a la orina edulcorada, describiendo

entonces que el páncreas cumplía una función antidibetogénica la cual posteriormente

seria atribuida a la insulina. En la medicina humana la diabetes mellitus ha sido

clasificada en diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 y otros tipos específicos

de diabetes. Con base en los avances dados en los estudios relacionados a la

caracterización de la diabetes mellitus canina en los últimos años, se han permitido

demostrar la exclusividad con la que esta se presenta en los pacientes caninos. En

pacientes caninos la calcificación dada a los humanos no aplica en su totalidad debido

a que se ha podido comprobar de que a causa de que poseer sistemas compensatorios

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que permiten contrarrestar los efecto de los agentes etiopatogénicos asociados a

diabetes mellitus tipo 2 (obesidad y acumulación excesiva de amilana en los islotes

pancreáticos), hace improbable el hecho de que pueda padecerla. Por ello a lo largo del

presente documento además de hacer una descripción acerca de la forma clásica de su

clasificación, se indagara sobre los factores exógenos y endógenos que puedan

favorecer el desarrollo de dicha enfermedad en el paciente canino (Catchpole, Kennedy,

Davison & Ollier, 2008; Dupras, Williams, Willems & Peeters, 2010; Karamanou, M., et

al, 2016; Lakhtakia, R, 2013; Maraschin, Murussi, Witter & Silveiro, 2010).
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Marco teórico

Definición de diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) es una endocrinopatía clasificada dentro de las

enfermedades metabólicas cuyo origen orgánico deviene en el paciente canino por la

disfunción en la capacidad del organismo para mantener las concentraciones de glucosa

sanguínea (también definida como glicemia) y tisular en homeostasis, producto de una

absoluta o relativa perdida de la capacidad del organismo para sintetizar la insulina o

resistencia a ejercer su función , a causa de deficiencia en la actividad de los receptores

GLUT, para permitir el ingreso de glucosa al interior de la célula (Cervantes-Villagrana y

Presno-Bernal, 2013 ; Kumar. P, Kumari, Jumar, Kumar. S & Chakravbarti, 2014;

Ettinger & Feldman , 2007,).

La disminución de la síntesis de insulina se origina por una disfunción en el

páncreas, órgano encargado de producir insulina en su porción endocrina, dicha porción

está compuesta por los islotes de Langerhans, los cuales son definidos como pequeños

acúmulos de células, ubicadas entre un gran número de células secretoras acinares

exocrinas, estas células corresponden entre el 1 y 2 % de la masa pancreática

(Longnecker, 2014).

En estos islotes se han podido identificar cuatro diferentes tipos de células, los

cuales se basan en variaciones morfológicas y de pigmentación, al ser sometidos a la

coloración de hematoxilina eosina (Samuelson, 2007); las células son: alfa (α), que

secretan glucagón, células β que secretan insulina, células delta secretoras de

somatostatina y células F que secretan polipéptido pancreático. Al presentarse alguna

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alteración en este grupo de células afectara por ende la secreción de sus productos en

el organismo, aumentándose o disminuyéndose. En el páncreas endocrino una de las

alteraciones más frecuentemente encontrada es la DM, la cual es causada por la

deficiencia parcial o completa de las células β para sintetizar insulina (Ettinger & Feldman

, 2007; Vala et al., 2013).

Etiología

La diabetes mellitus está clasificada básicamente en 2 tipos dependiendo de la

fisiopatología generada en las células β para el desarrollo de la enfermedad.

La diabetes mellitus tipo I (DM1), también llamada diabetes insulinodependiente

(DMID), es causada por susceptibilidad de tipo genética e inmunológica que generara la

lisis de células β, como consecuencia se genera una hiperglicemia etiológicamente

causada por anticuerpos que actúan en contra de la insulina, células β o acido glutámico

descarboxilasa propia del organismo (auto-anticuerpo), su tratamiento consiste en

inyecciones de insulina. Esta es considerada la forma más común de diabetes en

caninos (Fleeman& Rand, 2013; ALPCO, 2015).

La diabetes mellitus tipo II (DM2) es causada por desarrollo de la resistencia a la

insulina o por incapacidad intrínseca de las células β para ejercer su función de sintetizar

insulina (Miller, 2014). Se puede atribuir a factores genéticos, medioambientales como

fisiopatológicos adyacentes (obesidad). Resulta un tipo de diabetes complicado debido

a que, a diferencia de la DM1, en la DM2 no es posible ser controlada por medio de

insulina.(Thomassian, 2015) Por esta razón también pueden ser clasificadas como

diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulinodependiente

(DMNID), para poder tratar esta última se recomiendan dietas especiales, rutinas de
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ejercicio y medicamentos hipoglucemiantes orales, como meformina, gliclazida,

ascarbosa, glibenclamida y glimeperidina (Molina, 2016; Baynes, 2015).

Dentro de los diagnósticos diferenciales etiológicos para el desarrollo de

resistencia a la insulina, se puede encontrar la inadecuada absorción subcutánea de

insulina, resistencia de origen inmunológico, infecciones, obesidad, acromegalia,

hiperadrenocortisismo, hipotiroidismo, hiperlipidemia, medicamentos (glucocorticoides y

progestágenos) y cetoacidosis, dentro de las más importantes (Greco, 2014).

El diagnostico se basa con miras a clasificar el tipo de enfermedad que padece el

paciente, aunque sea del modo menos preciso se basa finalmente en la resistencia que

genere el organismo a la insulina, esto puede resultar impreciso porque pueden

presentarse pacientes que en un principio aparenten padecer DMID y que

posteriormente aparenten padecer DMNID, y oscile progresivamente entre uno y otro

tipo (Hess, 2010). Esto depende del verdadero agente etiológico y otros padecimientos

concomitantes que puedan aumentar o disminuir la gravedad de los daños causado en

las células β del páncreas o el grado de resistencias que se desarrolle en el organismo;

padecimientos tales como infecciones, inflamaciones, neoplasias, trastornos

hormonales etc. (Wubie & Gashaw, 2015).

Diabetes mellitus insulinodependiente.

Es la clase de diabetes más común en el paciente canino, la cual se caracteriza

por la presencia de una hipoinsulinemia y dependencia total de administración exógena

de insulina, para evadir la cetoacidosis y sobrevivir, no está clara la etiología, pero es

indudable que es multifactorial (Ciobotaru, 2013). Se ha reportado que autoanticuerpos

de 65Kda de ácido glutámico descarboxilasa, y autoantígeno asociado a insulinoma-2,

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el complejo mayor de histocompatibilidad, puede determinar la susceptibilidad para

adquirir enfermedades inmunomediadas. Ciertos alelos y haplotipos están implicados.

Diferencia en la localización de los aminoácidos puede impactar en la presentación de

péptidos antigénicos por el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que

influenciaran la respuesta inmune a la tolerancia y la autoinmunidad, sin embargo, el

mecanismo no está establecido. Se ha podido determinar que la DM presenta un

compromiso de tipo genético a causa de que hay razas que son más susceptibles a

padecer, al igual como hay razas que son más resistentes, se piensa que a la

susceptibilidad está localizada en los genes de respuesta inmune que codifican el MHC

2 del canino. Se ha encontrado que los haplotipos de este MHC que marcan la

susceptibilidad a DM son más abundantes en raza samoyedo demostrando la raza es

un factor necesario, pero no suficiente para desencadenar la enfermedad ya que

dependería de la variación de otros factores de riesgo y medio ambiéntales que

determinen la presencia o no de DM (Catchpole, et la; 2008).

Aunque Se asume que los pacientes que presentan esta patología, poseen un

factor genético que hace que estos estén predispuestos a adquirir esa enfermedad,

también se describe que puede ser originada por una forma congénita. es bien sabido

que algunos caninos están predispuestos gracias a la constante noxa generada por

algún factor externo del paciente, que por consiguiente desencadena el desarrollo de

esta enfermedad; enfermedades concomitantes, fármacos antagonistas de la insulina,

obesidad, pancreatitis, predisposición genética, insulinitis inmunomediada,

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enfermedades endocrinas concurrentes, medicamentos como glucocorticoides y

progestágenos, infecciones enfermedades cardiacas, renales e hiperlipidemia.

En un estudio en el cual se realizó un cuestionario sobre los factores que podrían

estar implicados en el desarrollo de la diabetes, la percepción de los dueños era que

factores relacionados como: dieta no exclusivamente comercial (70,9%), obesidad

(76,3%), el diestro(68%), salir a caminar fuera de la casa (59%) y la profilaxis dental

(73,6%), podrían desencadenar la diabetes mellitus (Pöppl et al ., 2013), lo cual es

debatible, a excepción de factores como la obesidad y dietas ricas en carbohidratos de

fácil digestión, que favorecen fenómenos de hiperglicemia (Feldman y Nelson, 2007).

Dentro de las anormalidades histológicas que se pueden encontrar en esta clasificación

es una reducción de los islotes pancreáticos, disminución de la cantidad de células

dentro de los islotes y degeneración y vacuolización de las células β. La forma juvenil

se caracteriza por tener cambios extremos, como una ausencia marcada de células β

acompañado de aplasia de islotes pancreáticos. (Nelson y Reusch, 2014).

Diabetes mellitus no insulinodependiente.

También llamada diabetes tipo II es una patología que tiende a ser más frecuente

en el gato (el 80%) y se diferencia del tipo I por una resistencia de los tejidos por acción

de la insulina. Esto hace que se produzca a una hiperinsulinemia la cual si no es

corregida inducirá una destrucción de las células β pancreáticas (Arenza, 2014).

Esta patología tiende a ser más infrecuente en caninos, se han hecho reportes de

resistencia a la insulina inducida por la obesidad y sobre nutrición acompañado de una

predisposición genética a la resistencia a la insulina y la presencia de una deficiencia

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relativa de insulina de causa no autoinmune, pero en algunos casos progresa a tal punto

de convertirse en DM tipo II (Nelson y Reusch, 2014).

Diabetes mellitus asociada a progesterona

Principalmente clasificada en 2 diferentes causas etiológicas como diabetes del

diestro y diabetes gestacional, Este tipo de DM importante en hembras tanto preñada

como no. Este cuadro se encuentra patológicamente asociado como un subtipo de DM2,

en donde hormonalmente el eje central del desarrollo de este tipo de diabetes es la

progesterona, asociada a cortisol, lactogeno placentario. la razón del porque la

progesterona puede inducir el desarrollo de DM es porque esta impide que la insulina se

pueda ligar a su receptor, además de generar un aumento en la producción de la

hormona del crecimiento (GH) por parte de las glándulas mamarias, las cuales en

algunos casos pueden conducir a acromegalia. La GH regula la capacidad de la insulina

para actuar en su receptor, a causa de mecanismos intracelulares que interrelacionan el

insulin like grow factor-1(IGF-1), la insulina y la GH. Durante los 2-3 meses de diestro

las hembras presentan las mismas concentraciones de estrógenos, andrógenos y

progestágenos que una hembra preñada sugiriendo que ambas enfermedades pueden

presentar el mismo comportamiento sin importar la etiología base. (Pöppl, Mottin y

González, 2013). También se ha hecho el reporte de diabetes mellitus generada por

actividad luteal ovárica como el complejo hiperplasia endometrial quística-piometra.

Aumento de progesterona en circulación también puede ser originado iatrogénicamente

por la suplementación iatrogénica de progesterona la cual disminuye la respuesta a la

insulina en un 35 % (Wejdmark, Bonnett, Hedhammar & Fall, 2011; Pöppl, Mottin y

González, 2013; Mared, 2010).

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El promedio de desarrollo de la enfermedad es entre los días 32-64 post-

apareamiento, con un promedio de 8,7-9 años, siendo mayor la proporción

diagnosticados con DM 46 días posteriores al estro que en pacientes preñadas (43: 5).

La presencia de otras comorbilidades concomitantes como el sobrepeso y la

alimentación de mascotas con alimento no comercial como residuos de alimentación

humana representan un factor de riesgo. Los Spitz Nórdicos, Elkhoud (Noruegan y

Swedish) parecen predispuestos., se puede presentar la afección de la progenie, con un

aumento de la mortalidad (27% de mortalidad reportada) (Fall, Johansson, Juberget,

Bergström & Hedhammar, 2008; Wejdmark et al., 2011).

Para el caso de la diabetes gestacional esta puede ser evitada o tratada con

insulina NPH humana o porcina dos veces al día normalmente a dosis mayores a

1,5ui/kg o por medio de la terminación de la gestación con aglepristone u

ovariohisterectomía (OVH). Posterior al tratamiento y constante monitoreo (resolución

de los signos aproximadamente 9-21 días) se debe determinar si el paciente conserva

de forma permanente la enfermedad, o bien vuelve a la normalidad (transitoria). (Fall et

al., 2008; Wejdmark et al., 2011).

Fisiopatología

Una vez se da contacto con el agente etiológico, las células pancreáticas sufren

alteraciones tales como aumento del depósito amiloidea en las células pancreáticas

producto de la liberación del polipéptido amiloide inducido por el aumento de producción

de insulina (Arenza, 2014) que finalmente inducen una disfunción del páncreas

endocrino para secretar insulina total o parcialmente, por consiguiente y de forma

paulatina, finaliza en el cuadro correspondiente a diabetes mellitus (Woldemeske,2012).

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En la diabetes mellitus tipo II la resistencia a la insulina se desarrolla como

consecuencia de factores inflamatorios y hormonales, estrés de retículo endoplasmático

y acumulación de subproductos de la sobrecarga nutricional en tejidos sensibles a la

insulina (Kaku, 2010). Se ha descrito que es posible que la sobre nutrición de la mascota

hace que la carga del retículo endoplasmático de los adipocitos se incrementa, lo cual

conduce a una disrupción del plegamiento de proteínas, y la activación de proteínas no

plegadas lo cual es conocido por inducir mecanismos de respuesta al estrés (Fall, 2009).

La deficiencia de insulina genera una disminución tisular de glucosa, aminoácidos

y ácidos grasos por consiguiente se generan mecanismos compensatorios como

gluconeogénesis y glucogenolisis para generar fuentes alternas de energía en forma de

glucosa, la cual igualmente no es utilizada por la mayoría de tejidos del organismo y

queda almacenada en grandes cantidades en el torrente sanguíneo (hiperglicemia), esto

también favorecido por la glucosa dietaría. El organismo al estar saturado de glucosa

tiende a eliminarla mediante diferentes mecanismos. compensatorios como las células

de los túbulos renales son incapaces de reabsorberla para retornarla al torrente

sanguíneo como resultado el paciente desarrolla glucosuria. El umbral glicémico

alcanzado para presentar glucosuria en caninos es de 180-220 mg/dL (Qadri, Ganguly,

Kumar, Wakchaure, 2015), valores por encima de este umbral favorecen los fenómenos

de glucosa en orina (glucosuria), la cual favorece in un aumento de su osmolaridad, la

cual se traduce en un incremento en la diuresis (producción de orina) y una disminución

de absorción de líquidos, este efecto fisiopatológico lleva a la conocida diuresis osmótica

que signológicamente es evidenciado como poliuria (Chew, Dibartola & Schenck, 2011),

la cual lleva a la compensación con el aumento en la ingesta de agua, que sobrepasa

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los 60 ml/kg/día, normal para un canino, llevando a este al segundo signo típico la

polidipsia (Feldman y Nelson, 2007).

Otro de los síntomas que acompaña la diabetes en caninos relacionados con la

condición corporal esta la pérdida progresiva de peso y polifagia, ya que el organismo

no encuentra saciedad por la deficiencia de glucosa a nivel tisular, esta escasez es

percibida por el centro de la saciedad en la región ventromedial del hipotálamo, y el

centro de la alimentación en la región lateral del hipotálamo, quienes se encargan de

regular el proceso de alimentación (Nirmala, Suchitra, Pavankumar, 2009), es decir los

estados de hambre y saciedad, los cuales están frecuentemente estimulados, haciendo

que la polifagia sea otro de los signos clínicos característicos, como se describe a

continuación.

Mientras que el centro de la saciedad funciona por la estimulación de las

concentraciones de glucosa, que mientras esta aumenta proporcionalmente el

organismo tiene menor sensación de hambre (Schneeberger, 2014). El problema es que

este centro es insulinodependiente por lo cual la glucosa no puede ser captada sin la

presencia de insulina, Por esta razón los pacientes se presentan con un aumento del

apetito e ingesta de alimento, reconocido medicamente como polifagia a pesar de tener

grandes niveles de glucosa sanguíneos (Langhans & Geary, 2010).

De forma progresiva y a causa de una comprensión tardía de los propietarios de

que su mascota presenta alteraciones manifestadas por los cuatro signos principales de

la diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) esta avanza hasta el

desarrollo de cetoacidosis diabética (CAD) (Ovalle, 2014). En vista de que el organismo

no cuenta con fuentes de energía disponible, este se encarga de buscar otras fuentes
 24

de energía mediante la gluconeogénesis y glucogenolisis. Durante ese proceso se

producen cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetato, β-hidroxibutirato), que son

producidos por la oxidación de ácidos grasos no esterificados (NEFA) por el hígado en

caso de escases de glucosa tisular (Mužík, Mainz, Huml, Sindberg & Moesgaard, 2011).

Es importante tener en cuenta varios elementos de por medio que son requeridos

para la síntesis de cuerpos cetónicos; esto es que se debe disponer de tejido adiposo

para la extracción de triglicéridos que posteriormente serán ácidos grasos libres, que

estos AGL se sometan al metabolismo hepático para ejercer la cetogénesis, esto

depende principalmente de su capacidad oxidativa y de almacenamiento (Hoening,

2014).

Un mecanismo importante por el cual se da la movilización grasa es la insulina

que se encarga de regular la cetogénesis, un aumento de la insulinemia genera una

inhibición de la cetogénesis, por el contrario, pasa cuando hay ausencia de esta

hormona. Como consecuencia el almacenamiento de AGL y la cetogénesis hepática se

generan a grandes escalas. En pacientes que presenta resistencia a la insulina, la

aparición de la CAD es un problema médico, a causa de que los tratamientos con insulina

exógena, no serán suficientes para para poder evitar que se dé la movilización, oxidación

y cetogénesis de las grasas (Lovesio, 2006).

La disminución de insulina además induce que se produzcan mayor cantidad de

sustancias antagonistas de la misma, por ello es importante encontrar factores que

puedan inducir resistencia a la insulina, como infecciones, pancreatitis, insuficiencia

renal, otros trastornos hormonales concomitantes. por ello es importante determinar y

tratar que otros factores pueden favorecer la cetogénesis, entre estos factores podemos
 25

encontrar: drogas diabetogenicas, hiperadrenocorticismo, diestro, hipotiroidismo,

insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, glucagonoma,

feocromocitoma, inflamaciones crónicas en especial en pancreatitis, insuficiencia

pancreática exocrina, obesidad severa, hiperlipidemia y neoplasias (Zoran,2005).

En vista de la ausencia de un mecanismo que genere fedback negativo en la

cetogénesis, se dará un aumento exacerbado de la concentración de cetonas

sanguínea. Definido como hipercetonemia, y al igual que la hiperglicemia coexistente,

las acetonas saturan la capacidad absortiva de los túbulos renales, favoreciendo la

diuresis osmótica producida por la glucosuria. Además, la deficiencia de insulina

favorece la perdida de agua electrolitos. Lo que final mente genera un desbalance hídrico

y electrolítico que concluye en deficiencia perfusión orgánica y en una azotemia pre-

renal (Crivelenti, Borin, Brum & Tinucci-Costa, 2010).

Además de esto se da la aparición de una acidosis que satura el sistema tampón,

local a largo plazo va a producir el desarrollo de episodios de emesis y diarrea, que por

consiguiente favorece la perdida de líquidos y la continuidad de un círculo vicioso que

agravara aún más la acidosis metabólica, agravando más las azotemia pre-renal y

conduciendo al paciente a una estado de deshidratación más grave, esto conlleva a que

la funcionalidad renal para excretar glucosa y acetonas se vea comprometida agravando

aún más la hiperglicemia e hiperacetonemia, lo cual aumenta más la acidosis

metabólica. Finalmente, el agravamiento de la diuresis osmótica genera una

deshidratación multiorganica además de la perdida electrolitos importantes como el

sodio; esta deshidratación celular produce el desarrollo de un cuadro estuporoso seguido

de coma diabético, finalmente causar la muerte (Ettinger & Feldman , 2007).

 26

Complicaciones derivadas de DM crónica

Cetoacidosis diabética (CAD)

Ya habiendo conocido la fisiopatología y los mecanismos mediante los cuales la

CAD se desarrolla es necesario saber reconocer cuando un paciente presenta este

cuadro, mediante el reconocimiento del perfil del paciente y sus signos, además de su

diferenciación de otras causas.

Perfil del paciente:

La CAD está caracterizada por pacientes con 9,2 ± 2,3 (oscilando entre 2-16)

años, respecto al estado reproductivo tiende a ser más frecuente en hembras intactas,

seguido de hembras castradas y machos intactos, siendo menos frecuente en machos

castrados. Dentro de las razas más predispuestas están los poodle miniatura, toy

poodle, rottweiler, yorkshire terrier, Labrador Retriever, mestizos, Yorkshire Terrier,

bichon maltes, Tibetan Terrier, Bichon Frisé, pastor belga malinois, Cocker Spaniel

inglés, Pincher. Aproximadamente la mitad de pacientes (42,6-65%) con CAD logran ser

diagnosticados antes de DM, la mayoría de estos (73,9% (de los 42,6%)) había sido

tratados con insulina, es por ello que el control de la medición de estos perfiles es

importante en todos los pacientes que presenten o no DM ya que puede servir de

indicativo de una mala de la glicemia, por uso inadecuado de dosificación de la insulina

o por dificultad de su administración. se ha reportado que el intervalo de tiempo entre el

diagnostico de DM-CAD es de 11,8 ±14,2 (oscilando entre 0-72) meses. (Causmaecker,

Daminet y Paepe, 2009 ; Hume, Drobatz y Hess, 2006).

 27

Signos clínicos de CAD:

Pacientes con CAD además de los signos clásicos de la DM, del más común a

menos común esta la presentación de poliuria, polidipsia, anorexia, letargia, emesis,

pérdida de peso , diarrea , sobrepeso, síntomas de shock ,(mucosa pálidas , taquicardia,

pulso débil), disnea , taquipnea, abdomen distendido, debilidad , melena, vomito

fecaloide y secreción nasal ,oliguria , tos , problemas de deglución, polifagia , ganancia

de peso , constipación, hematuria, otros signos menos frecuentes ( halitosis , ceguera ,

ataxia , heces sólidas, fiebre y piel delgada.) (Causmaecker et al., 2009 ; Hume, Drobatz

y Hess, 2006). Organomegalia craneal, dolor abdominal, soplos cardiacos, alteración

neurológica y decaimiento mental. Dermatitis otitis, alopecia, disnea tos o sonidos

pulmonares anómalos, cataratas (Hume, Drobatz y Hess, 2006).

Estado hiperglicemico hiperosmolar (EHH)

(Del inglés hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)) es una complicación de DM

caracterizada por un aumento de la hiperosmolalidad sérica. Puede presentarse de

forma cetonurica o no cetonurica. Su diagnóstico se basa en identificar un aumento

en osmolalidad efectiva (Osme) OSMe sérica representa la porción de la osmolalidad

total que influencia en el movimiento del agua, esta puede ser calculada con las

mediciones sanguíneas de sodio potasio y glucosa (Osme (mOsm/L) =2 (Na + K) + GLU

/ 18 (rangos de referencia: 276-381). Inicial mente la hiperosmolalidad genera perdida

de agua del tejido neuronal, resultando en una deshidratación y disfuncionalidad

celular. EHH esta caracterizado por presentarse en el 5% de los perros con DM la

presencia o no de cetonuria, con edades de 9.7 ± 3.1, la mitad suelen ser pacientes no
 28

diagnosticados previamente, sin embargo, también puede presentarse en pacientes con

insulinoterapia establecida. La duración media de los signos es 0.30 ± 0.39 meses,

dentro de los cuales están inapetencia letargia, vomito, poliuria, polidipsia, cambios de

comportamiento (asociados a glicemias debajo de 65 mg/dl). Moderada a severa

deshidratación. Pueden presentar estados mentales alterados (73%),

decaimiento, depresión o coma la mayoría de estos tiene un mal pronóstico (5 de 6

mueren). organomegalia craneal, dolor abdominal, aumento de frecuencia y esfuerzo

respiratorio. Hiperadrenocortisismo y terapias con corticoides (18 % cada uno), con una

mortalidad del 38% (Trotman, Drobatz y Hess, 2013; Schermerhorn & Barr, 2006).

Cataratas

Las cataratas son definidas como el desarrollo de opacidad ubicada en el

cristalino y/o en su capsula. Su clasificación principal es dada por el grado de madurez

que esta posea. Pueden ser insipiente, inmadura, madura e hipermadura. (Acevedo,

Ramírez y Restrepo, 2011). En DM los componentes etiológicos desde los que esta

emerge son la glucosa y la galactosa, ya que la primera resulta ser la principal fuente de

energía del cristalino, por medio de la vía de síntesis de sorbitol (aldosa reductasa) que

es oxidado a fructosa. En pacientes normoglicémicos solo equivale a un 5% del

metabolismo energético (Salinas, 2012). En el paciente hiperglicemico la vía anaeróbica

de la hexoquinasa (que produce ácido láctico) se satura, lo cual hace que la vía de la

aldosa reductasa aumente su actividad. El sorbitol atrapado en la cápsula del cristalino,

genera un desbalance en los gradientes osmóticos, arrastrando agua dentro, hinchando

las fibras del cristalino y rompiéndolas. Posteriormente se produce vauolización y

cataratogenesis (Wilkie et al., 2006). La catarata generada por diabetes puede agravarse

a tal punto en que el acumulo de líquido induzca una ruptura de la capsula del cristalino
 29

con el desarrollo subsecuente de una uveítis, lo cual posteriormente puede evolucionar

a desprendimiento de retina y/o glaucoma por lo cual se recomienda que las cataratas

sean tratadas en especial si la opacidad ocular evoluciona de forma rápida, incluso si

diabetes mellitus no ha sido diagnosticada en su totalidad (Buse, 2014). Al menos el 8%

de los perros desarrollan cataratas 470 días posteriores al diagnóstico de DM, casi la

mayoría desarrollan esta complicación posterior mente. (Oliver, Clark, Corletto & Gould,

2010). Es importante tener presente todos los datos anamnésicos y un examen

detallado del paciente antes de concluir equívocamente que este pueda padecer de un

cuadro crónico de DM o peor aún presumir un diagnóstico de la enfermedad; la

predisposición racial (53,9%), envejecimiento (23,2%), atrofia retinal progresiva (7,6%),

son primordialmente factores etiológicos determinantes del desarrollo de cataratas antes

que DM (6,7%) (Park et al., 2009).

Infecciones concomitantes

Las infecciones son otra complicación a la que el paciente diabético es

susceptible. Se han hecho reportes sobre diferentes tipos de infecciones. Infecciones

dentales en caso de diabetes mellitus puede estar asociado a signos como aumento de

la placa dental, sarro, abrasiones y/o fracturas dentales generalizadas y gingivitis.

Cuando no se logra controlar de forma adecuada la DM. Se desarrolla una disrupción en

la resistencia a infecciones por deficiencia en la función granulocitica y retraso en la

reparación de heridas.

Infecciones acompañadas de CAD también pueden ser encontradas en más de la mitad

de los pacientes (55,6% infección con Escherichia coli en, por cultivo de orina).
 30

(Causmaecker et al., 2009). Pacientes con EHH (24%) pueden presentar infecciones del

tracto urinario caracterizadas principalmente por Escherichia coli (Trotman, et al 2013).

Neuropatía diabética

La manifestación de esta complicación seda con la aparición de sinos asociados

a polineuropatia simétrica, en las que el paciente puede ponerse en posición palmigrada

o plantígrada, acompañado de hiporeflexia y paresia, atrofia muscular de los miembros

torácicos y pélvicos, dificultad para saltar, problemas sensitivos que conducen al

desarrollo de parestesia (Cuddon, 2008). Su diagnóstico se basa en la presencia de

signos clínicos, anormalidades electromiograficas, biopsia de nervio y biopsia de

musculo, Dentro de los hallazgos histopatológicos esta la degeneración axonal, con

desmielinizacion segmental y remielinización (Morgan, Vite, Radhakrishnan, & Hess,

2008).

Perfil del paciente

La prevalencia de la DM en caninos es de 1 de cada 100 A 1 EN 500 perros

(Herrtage, 2009) siendo más pronunciada en pacientes geriátricos de entre 7 y 9 años

de edad, sin embargo, es posible el padecimiento de diabetes juvenil en pacientes

menores de 1 año de edad, aunque esta última tiende a ser infrecuente.

Basado en un estudio publicado por Fall ¨En promedio 8,6 años de edad siendo

el 37% menor de 10 años, y el 72% fueron hembras¨ de una población de 180.000

caninos dentro de las razas más afectadas están los Labradores, Drever, Samoyedo,

Swedish Elkhound, Border Collie, Poodle y Mestizos (Fall, Hamlin, Hedhammar, Kämpe,

& Egenvall, 2007).

 31

en un estudio hecho en Japón en 2372 perros machos y 2585 perros hembras se

encontró que el promedio de edad es de 5-11 años, además de encontrar de que la

condición corporal del paciente puede influenciar siendo los pacientes con una

clasificación de 1/5 y 2/5 más es propenso a adquirir diabetes (9,4-10,1% más de

probabilidad), esto indica que es más común que los propietarios se den cuenta de que

su paciente presente DM al notar un aumento en la disminución del peso (usui, Yasuda,

& Koketsu, 2015).

En un estudio hecho en la región oeste de Bengala se presentó una prevalencia

del 1,8% de los casos , se encontró que dentro de las causas principales, era inherente

la resistencia a la insulina causada por múltiples factores como inactividad física,

obesidad, consumo de carbohidratos refinados altamente digeribles ; lo cual resulta en

una excesiva demanda de producción de insulina para las células β, generando un

desgaste en dichas células y produciendo DM , todo esto último fue más pronunciado en

invierno , la edad más frecuentada en promedio fue de 7-9 años , más frecuente en

hembras (Das y Lodh, 2015).

Anamnesis

El cuadro típico reportado por los propietarios al momento de llegar al consultorio

se be encabezado por los principales cuatro signos de la diabetes los cuales

comprenden polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso.

En hembras es común encontrarlo en Metaestro, además también se pueden

evidenciar otras alteraciones como la hepatomegalia, pérdida de masa muscular,

infecciones urinarias y del tracto respiratorio pueden notarse durante la examinación,

 32

lesiones ulcerativas de la piel, y xantomas cutáneos (Banajee, Orandle, Ratterree, Bauer

& Gaunt, 2011).

En estados avanzados de diabetes esta da por manifestó signos clínicos

relacionados a CAD, que principalmente son los signos presentados por la acidosis

metabólica causada por la acetonuria. Esto conduce a la presentación de depresión,

anorexia, vomito, deshidratación rápida, y aumento de la diuresis osmótica manifestado

en un agravamiento de la poliuria o polaquiuria. finalmente, la manifestación de coma y

muerte son resultado de una marcada hipovolemia la deficiencia de fuentes energéticas

a nivel cerebral debido a que es la única fuente energética que puede ser usada por este

órgano y colapso circulatorio severo, (Herrtage, 2009; Díaz, 2002).

Progresión del diagnóstico clínico de diabetes mellitus: interpretación, ayudas y

pruebas diagnostica.

son numerosos los trastornos que pueden comprometer o generar alguna

alteración en la glucosa sanguínea en el paciente canino, entre estos se pueden

encontrar enfermedades como el hiperadrenocorticismo, enfermedades renales

crónicas, feocromocitoma y pancreatitis, siendo estas 2 últimos causas muy infrecuentes

de hiperglicemia poliuria y polidipsia (Huang, 2012).

El acercamiento a la diabetes mellitus depende del estado de severidad que

alcance el paciente, de lo cual depende de factores que influencien en la progresión de

la misma; grado de hiperglicemia, manifestación de signos y otras enfermedades

coexistentes a través del tiempo (Rucinsky et al., 2010).

 33

el siguiente paso a seguir posterior a la determinación de la aparición de signos

clínicos que nos pueden sugerir la presencia de DM, es hacer medición de la glicemia

del paciente. Históricamente, Antes de 1975 la glucosa solo podía ser determinada por

su medición en orina, hasta alrededor de 1980 el monitoreo por medio de glucosa

sanguínea remplazó el urinario. Actualmente puede ser efectuada utilizando

glucómetros portables veterinarios o para humanos, o medidores automáticos de

glucosa plasmática en laboratorio, la técnica consiste en obtener la sangre a través de

la punción de un área capilarizada o de una vena por medio de una lanceta o aguja

hipodérmica. La realización de las pruebas tiene una base fundamentada en reacciones

químicas calculadas del producto obtenido de las tiras reactivas impregnadas de glucosa

oxidasa, peroxidasa y cromogenicidad. La precisión de estas medidas tiende entonces

a variar de pendiendo del dispositivo de medición implementado, sus resultados no

siempre coinciden, sin embargo, esto no tiene consecuencias clínicas severas. (Borin,

Crivelenti, Rondelli & Tinucci-Costa,2012; Johnson, Fry, Flatland, & Kirk, 2009). Otros

modelos más innovadores utilizados son los sistemas de monitoreo de glucosa continuo

(SMGC) Los cuales permiten detallar la magnitud, dirección duración y frecuencia en las

variaciones de la glicemia además de determinar de forma más precisa las causas de

fluctuaciones que se pueden presentar a lo largo del día (ejercicio, alimentación,

administración de insulina, periodos de hipoglicemia) (Clarke & Foster, 2012). Por estas

mismas fluctuaciones, se pueden presentar para el caso de un modelo de medición

clásica con glucómetro (1-2 horas/ 12-24 horas) limitaciones en la significancia de las

interpretaciones de las variaciones dadas. Un smgc llamado gluco day® (menarini

diagnostics) ha sido implementado en caninos, el cual implementa una técnica de

microdialisis recolectora de glucosa intersticial a través de una fibra semipermeable,

 34

midiendo las concentraciones de glucosa cada 3 minutos con un biosensor de la

reacción de glucosa oxidasa, presentando 480 mediciones en un periodo de 24 horas

(Affenzeller, Benesch, Thalhammer & Willmann, 2010). Su aplicabilidad en un ambiente

hogareño no resulta difícil ya que este sistema no resulta incómodo para el paciente

siempre que el dispositivo está bien instalado (comúnmente en el área torácica lateral)

y sus complicaciones sueles ser de fácil manejo (sacudidas, eritemas post remoción,

incomodidad del propietario). a los perros monitoreados por este sistema suelen tener

un mejor replanteamiento de su terapia , disminución de dosis de insulina cuando gran

porcentaje del día el paciente presenta hipoglicemia y/o la identificación del efecto

somogyi, complementando este hallazgo con medición de fructosamina y declaración de

signos observaos por el propietario; aumento de la dosis de insulina en casos de

hiperglicemia persistente; determinación de efectividad de la insulina y cambios en la

dieta (Affenzeller, Thalhammer y Willmann,2011).

El valor de glucosa en sangre sugestivo de una hiperglicemia relacionada a

diabetes mellitus debe superar los 180 mg/dl, esto sin embargo no deja de ser más que

un indicativo de que hay algún trastorno que está generando una hiperglicemia en el

paciente, por ello se recomienda la confirmación de DM mediante la determinación de la

fructosamina que será descrita más adelante (Pérez, 2009).

Además de las mediciones sanguíneas de glucosa, el médico veterinario debe

apoyarse de todas las anomalías que pueda encontrar en las diferentes mediciones

hematológicas y químicas realizadas rutinariamente, con el fin de corroborar el

diagnóstico y la severidad de la enfermedad. Por ello Otras alteraciones es de esta índole

 35

que pueden ser encontradas en el laboratorio deben ser analizadas. En el conteo de

células sanguíneas se puede encontrar una disminución del hematocrito, del conteo de

glóbulos rojos y concentración proteínas plasmáticas debido a la deshidratación.

Además, puede evidenciarse la presencia de un hemoleucograma de estrés o

inflamación. Se puede encontrar azotemia prerenal y dilución urinaria acompañado de

glucosuria y disminución de la densidad urinaria, aparición de piuria, hematuria y

proteinuria causadas por infecciones que comúnmente se desarrollan y ketonuria,

(Thrall, Weiser, Allison & Campbell, 2012; Parrah et al., 2013). En caninos con DM

experimentalmente inducida con aloxano a 120mg/kg se han encontrado alteraciones

como un inicio de aumento significativo de los niveles sanguíneos de colesterol a partir

del 5 día de realizado el ensayo, discutiéndose además de la factibilidad de que el canino

diabético pueda presentar aumentos en los valores de enzimas hepáticas como la

Alanina Aminotransferasa (ALT), Fosfatasa alcalina (FA) y Aspartato Aminotransferasa

(AST) a causa de un daño hepatocelular y las grandes necesidades de substratos

gluconeogenicos derivado de la condición del paciente con DM (Ismail, Hananeh,

Alshehabat, Daradka, & Ali, 2015). En paciente con CAD los cambios que se pueden

encontrar son aumento del BUN y creatinina (55,6%) y proteinuria 87,1%. (Causmaecker

et al., 2009). El acumulo moderado de cetonas no tiende a ser aparente en los pacientes

afectados hasta que se agrava en forma de CAD, la cual es definida como una acidosis

metabólica. En el proceso por obtener fuentes de energía alterna, además mantener el

metabolismo en homeostasis, el organismo sufre cambios hormonales hídricos,

electrolíticos y de tipo acido base. Se ha reportado que los pacientes con una

concentración de glucagón > 1000 µmol/L, tiene una concentración sérica de insulina <

5µU/ml; todos los perros con valores de cuerpos cetónicos séricos > 5,000 µmol/L
 36

tienden a presentar un aumento de las concentraciones de glucagón > 55 pg/mL (el valor

más alto e pacientes sanos). esto indica que la hipoinsulinemia es necesaria pero no

suficiente para para alcázar la condición de hipercetonemia, se ha reportado aumentos

significativos en los ácidos grasos no esterificados, (NEFA), triglicéridos, cortisol y

norepinefrina, estos se presentan como consecuencia de la enfermedad sin embargo

no dejan de ser factores contribuyentes para su agravamiento , debido a que estas dos

sustancias promueven la producción de cuerpos cetónicos , aumentando la producción

de NEFA y la lipolisis. Es posible además encontrar alteraciones como aumento anión

gap y diferencia de iones fuertes, disminución de strong ion gap. La razón de estos

cambios es porque estos cálculos son basados en la concentración de electrolitos, los

cuales, gracias a la fuerza osmótica que ejercen la glucosa y los cuerpos cetónicos,

diluyendo los electrolitos por el aumento de líquido intravascular. También se ha

encontrado que pacientes con aumento de cuerpos cetónicos > 1,000 µmol/L tienen

concentraciones de insulina < 5 µU/mL, pacientes con insulina > 20 µU/ml presentan

cuerpos cetónicos > 200 µmol/L, lo cual es sugerente de que la terapia con insulina

buena opción para el tratamiento de cetosis (Durocher, et al, 2008).

Pacientes con EHH pueden presentar anomalías de tipo hematológico y químico.

Hiperpotasemia, BUN, creatinina, hiponatremia, hiperosmolaridad sérica

por correlacionado principalmente por anomalías en las concentraciones de Na que de

Glucosa. en pacientes no cetonuricos, disminución del pH sanguíneo el cual era

inversamente proporcional al pronóstico del paciente, alteraciones urinarias como

hiperestenuria, cetonuria, proteinuria, hemoglobinuria y bilirrubinuria. (Trotman, Drobatz

y Hess, 2013)
 37

Prueba de tolerancia a la glucosa

La prueba de tolerancia a la glucosa tiende a ser uno de los métodos más precisos

para el diagnóstico de DM e especial si este es realizado por vía endovenosa ya que

evita que cualquier desorden metabólico que esté presente o no se vea se vea camuflado

o mal interpretado por causas del estado del sistema digestivo del paciente. Dosis de

0,5 gr /kg a concentraciones de 25-50% son suficientes para la estimulación de la

secreción de insulina, existen múltiples formas de diagnosticar la diabetes mellitus, una

de sus bases es la presencia de los 4 signos clínicos típicos acompañado de pruebas

de laboratorio. Pero normalmente estas son dicientes de la enfermedad cuando ya está

en estadios avanzados a diferencia de la prueba de la tolerancia a la glucosa (Lovera,

Phillips & Cabezón, 2002).

Se ha reportado un protocolo en chile para la apropiada realización de esta prueba

(Díaz, 2001):

Hospitalizar en ayuno al paciente 12 horas entes de realizar la prueba ; Inyectar en la

vena yugular un catéter de 18 G conectado a una extensión de catéter de 15 cm

enjuagado con heparina a 10 UI -100 ml de agua destilada; Se cateteriza el miembro

anterior preferiblemente en la vena cefálica y Se suministra una dosis de glucosa a 0.5

mg/kg en una concentración de 30 % durante 30 segundos.; Hacer toma de muestra en

tubos tapara roja sin anticoagulante o tapa gris con fluoruro de sodio; Los tiempos

recomendados son 0,1 ,30 ,1 20. Se espera que en el momento 0 y uno se dé un

aumento marcado de la glicemia la cual ira descendiendo paulatinamente en el minuto

30 hasta llegar dentro de los rangos normales al minuto 120.

 38

Medición de fructosamina:

El termino fructosamina ha si adoptado para hacer alusión a todas las proteínas

plasmáticas ligadas la glucosa (Delgado, Novik, Cardemil, & Santander, 2011). La

glucosa se liga de forma irreversible mediante una reacción no enzimática

(glicosilación), resultando en una proteína glucosada, su utilidad diagnostica yace en

determinar el nivel medio de glucosa en las ultimas 2-3 semanas dada por la vida

media de la albumina (DePerno, Chitwood, Kennedy-Stoskopf & Jenks, 2015). Esta es

evaluada por medio de espectrofotometría, en caninos los valores de referencia son de

190-350 umol/L, es común encontrar que los pacientes caninos que padecen DM

tengan sus valores por encima de 500 µmol/L (Coppo, 2015). Según Colla et al (2014)

Se debe ser claro en cuanto a que la fructosamina por sí sola no diagnostica de forma

definitiva la DM en caninos aunque resulte sugerente es recomendado que esta esté

acompañado de un perfil químico y hematológico ya que esta prueba puede variar a

causa de diversos factores interferentes , tales como las concentraciones de

hemoglobina la cual para caninos puede generar una interferencia negativa a partir de

1,20gr/L y la bilirrubina genera una interferencia positiva a partir de los 150mg/L (Colla

Et al., 2014).también se ha reportado aumentos de fructosamina, que pueden ser mal

interpretados en pacientes euglicemicos que presenten otro tipo de patología, que

para el caso reportado fue una gammapatia monoclonal de igA derivada de un

mieloma múltiple. Para descartar la presencia de DM se recomienda hacer medición de

glucosa sanguínea y urinaria (Zeugswetter, Kleiter, Wolfesberger, Schwendenwein &

Miller, 2010).
 39

Curva de glucosa

La curva de glucosa se define como la medición de la glucosa sanguínea que se

traza a lo largo del tiempo en el que esta se mide, además de tener un seguimiento de

la oscilación de los niveles de glucosa a lo largo del día, también permite ajustar la dosis

requerida por el paciente diabético, por medio del estudio de los cambios dados en la

curva de la glucosa posterior a la inyección de insulina. (Eyac, 2012). el protocolo para

la realización de la curva de la glucosa inicia con la primera muestra tomada

inmediatamente antes de la alimentación e inyección de insulina, posteriormente se

continúa tomando cada 1 o 2 horas a lo largo del día, la extensión de esta medición será

dependiente del tipo de insulina a utilizar (Willems, Smets, Van de Maele, Vandenabeele,

& Daminet, 2012). En la esquematización es importante observa la curva entera ya que

esta representación es una base para impartir en todo lo que corresponde a la

insulinoterapia del paciente la cual varía dependiendo de los resultados que se

presenten en la curva, las partes clave para analizar serian el punto más bajo de la curva

(llamado en ingles NADIR), el cual debe medir entre 4,5-8,5mmol/L; el tiempo que toma

en llegar hasta el punto más bajo. El e inicio y el final de la curva donde se ubican los

niveles más altos de la glicemia, la meta es mantener al paciente con una glicemia entre

5 (90mg/dl) y 15 mmol/l (270mg/dl) a lo largo del día y menor de 15mmol/L(270mg/dl)

durante la noche (Nelson, 2013). El tiempo de duración de la curva (del efecto de la

insulina) puede ser apropiado cuando dura entre 6 a 8 – 9 a 12 horas el cual determina

que la administración diaria de insulina debe ser 3 (TID) o 2 (BID) veces al día (Scherk,

2015).
 40

Tratamiento de diabetes mellitus:

Los objetivos del tratamiento para las DM consisten en hacer un tratamiento

sintomático de la enfermedad y de los signos secundarios a la hiperglicemia y glucosuria,

ya que la presencia continua de signos clínicos y el desarrollo de otros a causa de

complicaciones secundadas por la cronicidad de la enfermedad, las cuales están

relacionadas a la severidad y duración de la hiperglicemia son la principal complicación

a manejar. Similar a como seda en la medicina humana el esquema empleado para dar

una resolución al problema y garantizar una mejor calidad de vida en el paciente consiste

en una apropiada insulinoterapia, modificaciones dietéticas, pérdida de peso en

animales obesos, ejercicio moderado, control de cetoacidosis diabéticas y otras

complicaciones. (Maiochi, Machado, Daineze & Romão, 2015).

Es importante recordar que a causa de que la DM resulta ser un padecimiento

cuya naturaleza hace que no pueda ser una enfermedad definitivamente curable, pero

que gracias a la implementación de adecuada de su tratamiento esta pueda ser

sobrellevada de forma estable a lo largo de la vida del paciente. Esto último resulta ser

una responsabilidad que obliga al propietario cambiar su estilo de vida. La administración

de insulina a horas específicas, el hecho de tener que inyectar a su mascota cuando

nunca se había hecho antes, cambio gradual de la dieta, el costo del tratamiento, mayor

frecuencia visitas para el control veterinario, medición de la glucosa sanguínea en casa.

Por otro lado, el cambio de estilo de vida también puede llevar a que el dueño tenga un

vínculo más cercano o apego hacia su mascota (Nelson, 2015)

 41

Insulinoterapia

El tratamiento con insulina para tratar la diabetes mellitus y la CAD es

fundamental. sin embargo este requiere de conocer el objetivo terapéutico de la misma

así como hacer un manejo óptimo de su posología , de lo contrario puede resultar en

consecuencias perjudiciales para el paciente como por ejemplo un exceso de insulina

puede producir una hipopotasemia , hipofosfatemia, y una hipoglicemia como también

puede desencadenar el efecto Somogy el cual consiste en un proceso de hiperglicemia

producto de una administración de altas dosis de insulina que reducen la glicemia a

65mg/dL o por debajo de esta cantidad que genera la liberación de hormonas contra

reguladoras de como el glucagón, cortisol , catecolaminas, hormona del crecimiento, etc.

Lo que conduce a una hiperglicemia encima de 400 mg/dl que puede persistir por 24 -

72 horas (Barão, 2011; Ababa, Getaneh & Zemene, 2016).

Los pacientes que padecen de DM parcial o total en su mayoría requieren de la

administración de insulina exógena para poder mantener una glicemia estable.

Comúnmente la insulina se recomienda inyectar por vía subcutánea o intramuscular 1

vez al día en perros de raza grande. Para perros pequeños 2 veces al día, sin embargo,

en general es recomendado que esta se haga 2 veces al día para poder tener un mejor

control de la glicemia y evitar el desarrollo de hipoglicemia causada por insulina. Son

múltiples los tipos de insulina que hay a disponibilidad, (tabla. 1) esto permite que haya

una mayor facilidad al momento de ajustar la dosis requerida para mantener un nivel de

glucosa estable a lo largo del día. Para reconocer que tipo de insulina es requerida, es

menester partir de un manejo inicial de esta con el fin de estudiar la respuesta dada en

el paciente (por medio de la curva seriada de glucosa explicada previamente) y llevar a

 42

una dosificación óptima. (kumar et al., 2014; Ababa et al., 2016) . Recomienda iniciar

con una dosis de 0,25 UI/kg acompañado de alimentación en la mañana y en la noche,

hacer determinación de la glucosa sanguínea cada 2 horas por al menos 8-12 horas

hasta encontrar el nadir. Si la glucosa sanguínea permanece dentro los valores

relativamente normales envié el perro a casa y repetir la medición de glucosa en una

semana. Pero si la glucosa sanguínea alcanza niveles por debajo de los valores

normales se recomienda disminuir la dosis en un 10 a 25%, y si es posible hospitalizar

al paciente para identificar la respuesta a la modificación realizada y seguir del mismo

modo la semana siguiente. La mayoría de caninos logran tener una glicemia bien

controlada con una dosis de insulina a 0,5U/kg/BID con un rango de 0,2 a 1 UI/Kg

(Rucinsky et al., 2010). Además es importante evaluar la respuesta del paciente a

diferentes tipos de insulina ya que es posible que este desarrolle anticuerpos o auto

anticuerpos en contra de la insulina implementada como tratamiento , factores como la

estructuración , formulación ,especie de origen, método de inyección, adyuvantes y

sustancias diseñadas para prolongar la actividad de la insulina (protamina)se ha

reportado que paciente inyectados con insulina porcina o bovina presentan una

reactividad, mayormente presentada en pacientes tratados con insuvet (PZI), se pudo

determinar en una pequeña parte de la población del estudio presencia de anticuerpos

en paciente con DM recién diagnosticada y antes de la terapia sugiriendo que entre los

mecanismos de acción inmunológicos existe la autoreactividad con autoanticuerpos en

contra de la insulina, sin embargo esto todavía no establece si es una patología

inmunomediada , o producto de reactividad autoimune en contra de las células

β.(Davison, et al, 2008).

 43

Acorde al manejo inicial dado en el paciente, y su respectiva respuesta, es una

ayuda la cual sirve como base para tomar en consideración a cuál tipo de insulina

podría ajustase mejor el paciente. Los diferentes tipos de insulina esta principalmente

categorizados por su tiempo de acción en insulina de actividad corta, actividad

intermedia, actividad prolongada (Miller, 2014).

Un tipo de insulina actualmente aceptada por la FDA es la insulina de zinc porcina

(Vetsulin®, Intervet Inc, D/B/A Merck Animal health, New Jersey, USA). Con una

concentración de 40UI/ml, en su manejo inicial se recomienda dar una dosis de

0,5UI/kg/SID/con o justamente después de la alimentación, si se planea hacer una

terapia 2 veces al día a causa de que la duración de la insulina resulta inadecuada, se

debe iniciar con la dosis necesaria para mantener el nadir estable en una dosis, pero

reducida en un 25%. Su inicio de actividad se da a la hora de administrada y su duración

es de 12 horas, con un alcance del nadir a las 8 horas (FDA, 2013).

La insulina recombinante humana de protamina de zinc (PZI) (ProZInc®,

Boehringer-Ingelheim Vetmedica, Ingelheim/Rhein, Alemania). Con una concentración

de 40UI/ml actualmente aceptado por la FDA para el uso en felinos. (FDA, 2009). Sin

embargo, existe un estudio en el cual es implementada en caninos, en el que

recomiendan dar un manejo inicial de esta a una dosis de 0,5UI/kg/BID, alcanza un

NADIR en un intervalo de 8-10 horas. Con resultados favorables en la mayoría de los

pacientes tratados, con una concentración en promedio de glucosa en 10 horas de

299mg/dl al día 60 de su aplicación diaria, decrecimiento significativo de la fructosamina

sérica (maggiore, Nelson, Dennis, Johnson, & Kass, 2012).

 44

Tabla 1. Preparaciones de insulina comúnmente implementadas para tratar DM en

caninos (traducido y tomado de Nelson, R. W., y Couto, C. G. (2014). Small animal

internal medicine. Elsevier Health Sciences.)

PROBLEMAS
INSULINA ORIGEN INDICACIONES RUTA FRECUENCIA DURACIÓN
COMUNES
disminución rápida
infusión
DKA IV - de la glucosa
continua
sanguínea
puede causar
Regular Recombinante IM cada hora 4-6 hrs
hipokalemia
cristalina humana
diabetes en puede causar
SC 6-8 hrs
casa hipokalemia
hiperkalemia puede causar
SC una vez -
severa hipokalemia
disminución rápida
análogo de de la
infusión
Lispro Recombinante DKA IV - glucosa sanguínea;
continua
humana puede causar
hipokalemia
diabetes en
Recombinante casa
NPH SC 12 horas 6-12 hrs corta duración
humana buen inicio de
insulinoterapia
diabetes en
Lente 100% porcina SC 12 horas 8-14 hrs -
casa
prolongada
duración del efecto
para perros con
Recombinante diabetes en terapias de 12 horas
PZI SC 12 horas 10-16 hrs
humana casa tiempo en el
desarrollo de
nadir de glucosa
impredecible
prolongada duración
del efecto
para perros con
análogo de
diabetes en terapias de 12 horas
Glargina Recombinante SC 12-24 horas 8-16 hrs
casa tiempo en el
humana
desarrollo de nadir
de glucosa
impredecible
prolongada duración
del efecto
para perros con
análogo de terapias de 12 horas
diabetes en la dosis de insulina
Detemir SC 12-24 horas 10-16 hrs
Recombinante casa requerida es
humana considerablemente
baja en
comparación a otras
preparaciones
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La insulina neutra protamina de hagedorn (NHP). (Humulin N®, Eli Lilly,

Indianapolis, USA). A una concentración de 100UI/ml, un análogo de esta ha sido

experimentalmente utilizado en caninos a dosis de 0,4-0,97UI/kg (promedio de 0,6UI/kg).

Alcanzando una concentración sérica máxima a las 1.6+/- 0,9 horas des pues de la

administración con alimento. Alcanza un nadir de 4,9 +/- 3 horas, llegando a mantener

las concentraciones séricas de glucosa con mediciones de 318 +/- 135mg/dl, con un

periodo de duración de 7,75 +/- 2,7 horas. La insulina NHP administrada 2 veces al día

por vía subcutánea resulta ser una alternativa efectiva de tratamiento para DM en

caninos. (Palm, Boston, Refsal, & Hess, 2009).

La insulina Detemir (levemir®, Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsvaerd, Denmark)

es un análogo de insulina soluble de larga acción, caracterizada por tener un inicio de

efecto lento y un pico de acción menos pronunciado que la insulina NPH. A una

concentración de 100UI/ml. En un estudio fue usada a dosis de 0,09-0,23UI/kg/BID/SC

(con dosis inicial de 0,5Ui/kg que se fue ajustando según la respuesta de cada paciente).

A comparación de la NPH y la glargina, la insulina detemir requiere una dosis mucho

más inferior para lograr el control de la glicemia, incluso puede llegar llevar a periodos

de hipoglicemia riesgo que debe ser considerado a la hora de su implementación (Sako

et al., 2011).

La insulina glargina (Lantus®, Sanofi-Aventis, Frankfurt, Alemania), es un

análogo de insulina humana, aunque esta difiere de la humana porque posee baja
 46

solubilidad acuosa y un ph neutro, esta insulina está caracterizada principalmente, a

diferencia de otra insulina de no tener un nadir tan pronunciado (disminución significativa

de la insulina en algún momento determinado correlación a otros tiempos en que el

efecto se realiza),sin embargo, se ha encontrado que en caninos este comportamiento

puede variar encontrándose un nadir clara mente definido aunque a razón de tiempo

este puede variar en su aparición (0 a 12 horas post-administración) a causa de factores

como del solapamiento de las administraciones dadas cada 12 horas , variabilidad en la

dieta. Sus dosis iniciales pueden variar en 0,25 a 0,5 UI/kg/BID/SC, y en su ajuste puede

llegar a dosis entre 0,11 a 1,17 UI/kg/BID/SC (Fracassi, Boretti, Sieber-Ruckstuhl, &

Reusch, 2012). En un estudio se implementó en pacientes caninos la dosis inicial a

0.5UI/kg /SC/BID. En un periodo de 12 horas mantuvo las concentraciones sanguíneas

de glucosa a 181 +/- 115 – 238 +/- 114 mg/dl (2 horas y 12 horas post administración

respectivamente) en pacientes que eran tratados por primera vez o tenían un mal manejo

en la insulinoterapia implementada previa al estudio, con dosis que oscilaban entre 0,36-

0,67 UI/kg/BID/SC y 163 +/- 89 – 230 +/-35 mg/dl en pacientes que tenían un buen

manejo de la insulina previo al estudio con dosis que oscilaban entre 0,32-0,67 UI/kg. Al

igual que lo reportado con la insulina deter se debe ser cuidadoso con los periodos de

hipoglicemia severos que se pueden generar por ello se recomienda que las dosis

iniciales de esta insulina sean de 0,3UI/kg/BID/SC (Hess & Drobatz, 2013).

La insulina lispro, (Humalog®, Eli Lilly, Indianapolis, USA) es un análogo de

insulina humana recombinante, es una insulina de rápida acción, debido a que es

rápidamente absorbida por vía subcutánea y alcanza concentraciones séricas máximas

(78 min) que la insulina humana normal con un inicio de su efecto en 15 minutos y una
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duración de 2-5 horas en humanos (Simpson, McCormack, Keating, & Lyseng-

Williamson, 2007). En un estudio realizado en perros, se pudo comprobar su efectividad

para tratar cetoacidosis diabética, hiperglicemia y acidosis en conjunto en un periodo de

26-50 horas (hiperglicemia severa en 4 horas, la cetosis en 26 horas y la acidosis en 26

horas en promedio). La vía y modo de administración fue por tasa infusión continua

endovenosa, con una dosis de 2,2 UI kg agregadas a una bolsa de 250 ml de cloruro de

sodio al 0,9%. La variación del tratamiento dependía principalmente de la glicemia del

paciente. (Tabla 2) (Sears, Drobatz & Hess, 2012).

Insulina aspartato administrada por vía intravenosa o subcutánea , la segunda via

principalmente cuando ya hay resolución de la academia y cetonemia, y que el paciente

presente un buen apetito y este bien hidratado, el protocolo. se recomienda administrar

la insulina posterior a un monitoreo donde se confirme que el paciente este en un buen

estado de hidratación de no ser así se recomienda reestablecer la volemia del paciente

mediante uso de solución salina (Nacl 0,9%) usada principalmente para a la cetoacidosis

diabética, se recomienda que el protocolo sea acompañado de un manejo integrado de

todos los padecimientos concomitantes que pueda presentar el paciente. entre ellos el

manejo de antibióticos de manera preventiva hasta confirmar la presencia de infecciones

de las vías urinarias (ampicilina 22mg/kg/TID y enrofloxacina 10mg/kg/sid,

metronidazol10mg/kg/BID) mediante cultivo o diagnostico ecográfico; manejo de

hipokaliemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. la insulina actúa dando resolución de

3 alteraciones primordiales de la DKA: presenta sus efectos de resolución de la

hiperglicemia a las 4 horas (0-10 horas) de su administración, de la cetonemia a las 22

horas (16-60 horas), academia 21 horas (10-116 horas) y de todos los parámetros en
 48

promedio fue de 28 horas (20-116 horas). dosis utilizada en promedio es de 2,97 UI/kg

(2,04-10,52 UI/Kg). se administró la infusión continua tal, la cual se descontinua bajo la

premisa de una glicemia de 5,5mmol (100mg/dl) en promedio a las 4,8 más o menos 4,3

horas, esto último basado en los resultados proveídos por el estudio realizado, sin

embargo, el tiempo de instauración de la terapia se determina basado en el criterio

medico ayudado del protocolo planteado en la tabla como guía (Walsh, Drobatz y

Hess,2016).

Tabla 2. Tratamiento ajustable de tasa de CRI IV de insulina aspartato

o lispro y suplementación de dextrosa. Solución de insulina compuesta

de 2,2UI/kg de insulina aspartato agregados a una bolsa de 250ml de

NaCl al 0,9%.

solución para
suplir tasa de
los administración de
glicemia (mmol/L requerimientos de solución de insulina dosis de insulina
[mg/dl]) fluidos (ml/hora) (UI/KG/Hora)
>13.8 [250] 0.9% NaCl 10 0.09 U/kg/h
0.45%
NaCl + 2.5%
11.1–13.8 [200–250] dextrosa 7 0.064 U/kg/h
0.45%
NaCl + 2.5%
8.3–11 [150–199] dextrosa 5 0.045 U/kg/h
0.45%
NaCl + 5%
5.5–8.2 [100–149] dextrosa 5 0.045 U/kg/h
0.45%
NaCl + 5% detener detener
<5.5 [100] dextrosa infusión de insulina infusión de insulina
Tasa de infusión continua ajustable de insulina aspartato o lispro y dextrosa para perros

con cetoacidosis diabética, se recomienda detener la terapia cuando las concentraciones

de β-hidroxibutirato sanguinea sea < 2mmol/L y el Ph sanguíneo sea > o = a

7,35.(tomada de Walsh, E. S., Drobatz, K. J., y Hess, R. S. (2016). Use of intravenous

 49

insulin aspart for treatment of naturally occurring diabetic ketoacidosis in dogs. Journal

of Veterinary Emergency and Critical Care, 26(1), 101-107.; Sears, K. W., Drobatz, K. J.,

y Hess, R. S. (2012). Use of lispro insulin for treatment of diabetic ketoacidosis in

dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 22(2), 211-218.)

Manejo de CAD

Hay 4 objetivos esenciales que permiten dar una adecuada resolución del CAD

.1) controlar la causa primaria, al igual que otros factores subyacentes que favorezcan

el desencadenamiento de la complicación; 2) restitución de líquidos corporales, además

de recuperación de Na, ya que el paciente sufre pérdidas importantes de este causado

por diuresis osmótica. Como opción primaria existe el NaCl 0,9%, se recomienda uso de

soluciones hipotónicas (NaCl al 0,45%) cuando la sangre presenta una osmolalidad

mayor a 350 mOSm/kg, debe ser implementando con precaución para no generar un

edema cerebral. La recuperación de los fluidos se hace implementando la fórmula que

permite calcular la cantidad de líquidos perdidos acorde al porcentaje de deshidratación

(peso en KG x % de deshidratación/ 1000), acompañado de la dosis de mantenimiento

(132 x peso en (Kg) 0,75). El tiempo recomendado si no se padece de alguna alteración

renal cardiovascular es administrar el 20% de los fluidos la primera hora, seguido del

30% las próximas 4-5 horas y el otro 50% las 18 horas que quedan. 3) restaurara el

equilibrio ácido básico y electrolitico.se recomienda uso de KCl. esto con el fin de

recuperar las pérdidas de potasio sanguíneo, A causa de diuresis osmótica y la

incapacidad de recuperarse adecuadamente por la carencia de insulina, la cual favorece

su paso dentro de las células. Los valores ideales de potasio para perros y gatos oscilan

entre 3,5-5,5mEq/L, su deficiencia es evidenciada por la aparición de signos de debilidad

 50

muscular, arritmias cardiacas, poliuria y rabdomiolisis. Para la corrección de su déficit se

recomienda suplementar fluidos con potasio 60-80mEq/L por vía parenteral a una tasa

no mayor de 0,5 mEq/kg/hora (para evitar cardiotoxicidad). Para tratar la acidosis se

recomienda suministra bicarbonato (HCO3-), sin embargo, su uso es controversial a

causa de que puede agravar la hipocalemia y dificultar la distribución de oxígeno en los

tejidos. Se recomienda administrar cuando haya un déficit del 50% del HCO3- normal (<

12 mEq/L), o en el caso de que el pH sea inferior a 7,1. La cantidad de HCO3- a reponer

se calcula: HCO3-(mEq) /6 horas=peso (kg) x 0,4 x (24 – HCO3- del paciente) x 0,5.

hipokalemia e hipofosfatemia empieza a ser aparente posterior a la instauración de la

terapia con insulina. Signos clínicos de hipofosfatemia son debilidad muscular y anemia

hemolítica. fosforo, puede ser suplementado en forma de fosfato de potasio (kpo4) con

dosis de 0,03-0,12mmol/kg/hr, además de aportar a la resolución de la hipokalemia, sin

embargo, su aporte equivale a la mitad o la tercera parte de la totalidad a suministrar, el

resto se puede cubrir con kCL. Consideraciones a tener en cuenta es la incompatibilidad

de KPO4 con el ringer lactato, además de hacer un monitoreo de los niveles sanguíneos

de este para evitar una hiperfosfatemia iatrogenica la cual puede desencadenar una

hipocalcemia. hipomagnesemia tiende a ser un síndrome más frecuente y reconocido en

enfermedades críticas y DKA. Los Signos son inaparentes y siendo refractarios de la

hipokalemia refractaria, inducida por aumento de perdida de potasio en la orina. Con tal

de complementar la terapia de perdida de potasio la cual difícilmente se recupera si la

hipomagnesemia persiste. El sulfato de magnesio (4mEq/L) puede ser aplicado por vía

endovenosa a una tasa de infusión continua de 0,5-1mEq/kg/día. Más problemas con el

bicarbonato además de que la fluido terapia y la insulina son efectivas para el control

apropiado de la acidosis metabólica. 4) reducir la glucosa sanguínea, esta reducción

 51

debe ser inmediata por lo cual debe ser implementadas insulinas de acción rápida y

duración breve, como ya ha sido descrito. (Albacete y Aguilar, 2016; Bloor, 2015;

Crivelentil et al., 2010; Kogika y Morais, 2008; O'Brien, 2010; Willard, 2008).

Dieta

Los cambios de la dieta del paciente diabético deben ser realizados con miras a

corregir la obesidad, la cual se logra aumentando la cantidad de fibra en la dieta además

de retardar el proceso de absorción de glucosa. Otros objetivos no menos importantes

son ser consistentes en el tiempo de alimentación, el contenido calórico de cada dieta,

y lograr que se minimicen las fluctuaciones postprandiales de la glicemia. Se debe evitar

los alimentos húmedos y blandos a causa de que muchos de estos pueden poseer

ingredientes hiperglicemiantes como disacáridos y propilenglicol. Existen múltiples

dietas comerciales que proveen dichos beneficios, es importante recordar que la dieta

debe ser un complemento de la insulinoterapia. (ababa et al., 2016).

Respecto a la composición de la dieta la fibra representa el factor más importante

dentro de los ingredientes del alimento a implementar en la dieta. Fleeman y Rand (2008)

hicieron una recolección de estudios ante la discusión de qué tipo de dieta se debe

implementar para la alimentación en paciente canino diabético clasificando los estudios

en 1) ¨ Ensayos clínicos realizados de forma aleatoria y controlada en perros diabéticos;

2. Otros ensayos clínicos realizados en perros diabéticos; 3. Ensayos clínicos realizados

de forma aleatoria y controlada en perros no diabéticos; 4. Opinión de expertos,

experiencia clínica y conceptos fisiopatológicos. ¨. Basado en ello se puede llegar a la

conclusión de:
 52

Respecto a la fibra alimentaria total , se recomienda que esta esté en altas

proporciones (en comparación a dietas con bajas proporciones) ya que está asociado a

un mejor control de la glicemia sin embargo, puede pasar que las dietas bajas en fibra

tengan alto contenido de almidón (a pesar de que este en pequeñas cantidades y en

cantidades moderadas este no representa alguna contrariedad o beneficio para el control

de la glicemia para la comida enlatada en comparación a dietas con bajo contenido de

fibra y moderada cantidad de almidón.) lo cual hace creer que la disminución de la fibra

altera la respuesta del paciente canino. Por lo cual se evidencia que no hay diferencia

significativa respecto a las necesidades diarias de insulina. Sin embargo, se determinó

que la respuesta a cada tipo de dieta está sujeta a muchos factores que hace que cada

paciente responda diferente ya que también se ha demostrado una buena respuesta en

pacientes con dietas bajas en fibra. Basado en esto se concluye que no todos los

pacientes caninos responden de la misma manera una dieta, incluso malas adaptaciones

a las dietas altas en fibra pueden estar presentes a causa de que estas pueden generar

poca palatabilidad, dificultad para mantener el peso, pelo apagado y sin brillo, vómitos,

heces voluminosas, flatulencias, diarreas, estreñimiento. Basado por el grado de

solubilidad o fermentabilidad las fibras alimentarias pueden ser solubles, insolubles,

fermentables y/o no fermentables respectivamente, por ello y basados en estas

características se hace uso de las fibras solubles en busca de retener una mayor

cantidad de agua en el intestino y generar una película viscosa que puede generar una

absorción más rápida de la glucosa postpandrial, aunque pueden desarrollar diarrea de

tipo secretora. Cuando la fibra es de solubilidad intermedia esta puede disminuir la

velocidad del tránsito gastrointestinal manteniendo estable la homeostasis glicémica en

el perro. En cuanto a la fermentabilidad los alimento, los que poseen fibra alimentaria
 53

fermentable son degradadas con facilidad por la microbiota intestinal con el fin de

producir ácidos grasos de cadena corta y utilizados como fuente de energía por el

organismo; aumentan la capacidad del intestino para transportar la glucosa, aumenta la

síntesis del péptido análogo al glucagón tipo1 (GLP-1) y aumento en la secreción de

insulina en perros no diabéticos. Los alimentos con fibra insoluble y no fermentable solo

son eliminados en las excretas teniendo poco efecto fisiológico en el intestino de los

perros. Finalmente se concluyó que a la hora de comparar alimentos altamente solubles

y fermentables (goma de guar), poco solubles y poco fermentables (celulosa) y mixtas

soluble-insoluble moderadamente fermentable (pulpa de remolacha). En comparación a

las dietas de control no se encontraron diferencias significativas en las concentraciones

de glucosa e insulina y sangre durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral ni

tampoco en la concentración de triglicéridos, colesterol, HDL, LDL, VLDL, los cambios

significativos que se presentaron que la pulpa de remolacha generó disminución en los

niveles séricos del colesterol y el aumento de los mismos niveles para aquellos que

recibían celulosa, y concluyeron que los alimentos modificados en fibra pueden alterar

la absorción de vitaminas y minerales pues se evidencio una disminución en el brillo del

pelaje aunque no lo consideraron como una observación objetiva. Otros resultados que

se pueden obtener son una disminución del pico de la glicemia postpandrial por la

inclusión de fibras solubles en la dieta; mejor control glicémico y menos efectos

secundarios en dietas con mayor cantidad de fibra insoluble (Fleeman y Rand, 2008).

La obesidad, factor importante en la salud de los animales y su inherencia a la

progresión de la DM hace que esta sea un punto clave para el control de la enfermedad.

Basado en el hecho de que entre el 17-25% de las calorías proveídas por la mayoría de
 54

los concentrados comerciales proviene de la grasa, el método más tradicional para el

manejo del peso se basa en la recomendación de dietas bajas en grasa y altas en fibra

para reducir el consumo de alimento, y a su vez logre cubrir los requerimientos

energéticos basales, esto acompañado de un esquema que permita hacer seguimiento

de la pérdida de peso del paciente a lo largo del tiempo (Roudebush, Schoenherr &

Delaney, 2008) .

En un estudio en el cual se compararon 3 dietas (alta en fibra , moderada en

carbohidratos y moderada o alta en grasa vs moderada en fibra, baja en carbohidratos,

alta en grasas) encontró que la primera (con grasa moderada) pudo disminuir

significativamente los niveles de colesterol plasmático, de los gliceroles plasmáticos

libres, ácidos grasos libres, y en los triglicéridos (este último no fue significativo, pero

estuvo cerca del valor (P= 0,06) ), acompañado de una pérdida de peso significativa

(P=<0,001) de 1,67% del peso en 2 meses, todo esto sin generar alteración en los

requerimientos de insulina o en la glicemia de los perros alimentados con ambas dietas

(Fleeman, Rand y Markwell, 2009).

Aunque ya se ha discutido previamente el impacto de la obesidad sobre la

predisposición al desarrollo de diabetes, es necesario reconocer que no siempre los

pacientes que presenten DM estarán en un peso ideal o encima de este, por ello en caso

de que el peso y condición corporal del paciente este debajo de lo adecuado, no se debe

seguir la dieta standard, por el contrario, se debe actuar en pro de alcanzar el peso ideal.

Esto se logra con la inclusión de dietas de alta digestibilidad y palatabilidad, con un

contenido calórico más alto. (Naranjo, Morales y Melian. 2014).

 55

Ejercicio
Se ha hecho estudios epidemiológicos en los que se pudo determinar que es

menor la posibilidad de padecer DM si la mascota en cuestión tenía rutinas de ejercicio

intenso (30% del total de perros con diabetes; P = 0,04) con un promedio de 41 días de

ejercicio al año (grupo de control 145 días/ año) sin embargo el grado de intensidad que

requiere cada paciente puede variar por otros factores como la raza. (Klinkenberg,

Sallander y Hedhammar. 2006). Aunque el ejercicio induzca un aumento de la

sensibilidad de la insulina, lo cual es beneficioso principalmente para los pacientes con

DM2, es necesario moderar las sesiones de ejercicio porque a su vez puede tener

efectos negativos. A causa de que se puede generar un aumento del gasto energético y

una atenuación de la respuesta al glucagón incluso en ejercicio moderadamente intenso

(Leclair et al., 2016).

Pronostico
El pronóstico de paciente depende del compromiso y la buena realización del

tratamiento del propietario una vez el paciente es dado de alta. Regulación de la

glicemia, presencia o reversión de los trastornos concurrentes, evitar que se presenten

complicaciones crónicas por DM, la minimización del impacto de calidad de vida del

propietario por causa del tratamiento, son parte de los ítems más importantes que

pueden determinar la prognosis del paciente (Nelson, 2015).

Establecer un pronóstico de la enfermedad resulta un tema complicado si se tiene

en cuenta de que la DM es una enfermedad multifactorial que puede estar acompañada

de otros problemas concomitantes o de un mal manejo, etc. Basado en un estudio hecho

en 120 perros en Brasil Teniendo estos factores en cuenta el pronóstico de vida para

algunos pacientes posterior al diagnóstico, 5 pacientes murieron entre 1-5 días después,
 56

6 vivieron entre 1-3 semanas y 46 de los 58 pacientes que habían muerto antes de hacer

el cuestionario habían vivido entre 1-120 meses con una expectativa de vida de 24,4

meses. De los que aun Vivian después del estudio 11-96 y 31,8 respectivamente (Pöppl

et al., 2013).

El pronóstico de vida de un paciente se tiene estipulado de 1 año 40%, 2 años 36

%, 3 años 33%, y el tiempo critico de vida del paciente es los primeros 6 meses debido

a la alta tasa de mortalidad y la posibilidad del paciente de desarrollar complicaciones

cuando aún no ha sido diagnosticado y tratado (Fall et al., 2007).

Sin embargo, si esta etapa de los 6 meses es pasada de forma estable se espera

que el paciente tenga una buena calidad de vida por más de 5 años. (Nelson, 2015).

En cuanto a los pacientes que presentan CAD, se ha reportado una tasa de

supervivencia del 75%, del 25% de los fallecidos La mayoría son hembras (justificado

por el antagonismo de tipo hormonal generado en la insulina, asociado al diestro). >

Frecuencia de signos clínicos como anorexia, vomito, postración y anuria con edema

periférico. Enfermedades concomitantes como hiperadrenocorticismo, insuficiencia renal

aguda y piometra. En el perfil hematológico se reporta una disminución de hemoglobina

en los pacientes que fallecen lo cual indica que este es un buen factor determinador del

pronóstico del paciente a diferencia de otros valores que se ven alterados por la

hemodilución y los desórdenes hídricos causados por el CAD. Presencia de un aumento

(no estadísticamente significativo) de las enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatasa

alcalina), determinantes de la función urinaria se presentaba una disminución de la

densidad urinaria, con un aumento de proteinuria, cilindruria sugerente de necrosis

 57

tubular aguda y mayor aumento de Urea y creatinina. (Borin, Brum, Crivelenti, Mesa,&

Tinucci-Costa, 2011).
 58

Materiales Y Métodos

Tabla 2: Reseña del paciente

Dato Información del paciente

Fecha de ingreso viernes 29 de julio del año 2016

Especie canino

sexo hembra

Raza Pastor Alemán.

Edad: 7 años y 4 meses

Peso: 23,3 kg.

 59

Ilustración 5: paciente canino Pastor Alemán.

Motivo de consulta: el propietario reportaba que su mascota estaba decaída y que

había perdido mucho peso (14Kg en 2 meses).

Dieta: comercial 1kg/día, la ingesta es normal según el reporte del propietario.

Antecedentes: el paciente cuyo estado reproductivo era entero, se trató de usar

para fines reproductivos, pero nunca conseguía quedar preñada.

No presenta carnet de vacunas ni de desparasitación en el momento que llego

 60

Resultados:

Al examen clínico se encontró que el paciente se presentaba con su

temperamento dócil y una actitud alerta al medio, aunque algo de decaído (letargia), con

una condición corporal de 2/5. En la palpación abdominal se encontró la presencia de

estructuras con forma circular-irregular de consistencia firme en región del hipogastrio.

La defecación y la micción y el consumo de alimento y agua se encontraban normales.

Se realizó una ecografía de abdomen y se encontró que caudal al polo caudal del

riñón izquierdo se presenciaban estructuras compatibles con neoplasias ováricas.

Ilustración 6. Ecografía abdominal en la que se puede apreciar la presencia de

una estructura híperecoica redondeada e irregular, con múltiples áreas hipo ecoicas

compatibles con quistes en ovario.

 61

Ilustración 7 Ecografía abdominal en la que se puede apreciar la presencia de una

estructura híperecoica redondeada e irregular, con múltiples áreas hipo ecoicas

compatibles con quistes en ovario.

72 horas después de la fecha de ingreso se llevó al área de cirugía hacer una

laparotomía exploratoria que confirmara el Diagnostico. Los ovarios del paciente se

encontraban aumentados de tamaño con múltiples zonas quísticas por lo cual se

procedió a realizar OVH la cual fue realizada sin ningún percance.

 62

Ilustración 8: Exposición posquirúrgica de los ovarios y del útero posterior al ovario

histerectomía, puede observarse un aumento de tamaño en el ovario izquierdo con una

masa de más de 5 cm de diámetro en la bolsa ovárica, lo cual puede ser compatible con

neoplasia ovárica o quistes ováricos.

En el periodo postquirúrgico el paciente se recuperó y sus constantes fisiológicas

estuvieron dentro de los rangos normales, sin embargo, se encontró que el paciente

presentaba polidipsia y poliuria. Por lo cual se sospechó que podría padecer de diabetes

mellitus. Por esta razón se tomó una muestra de sangre para solicitar la medición de

fructosamina. Posterior a la cirugía el paciente estuvo hospitalizado por un periodo de 6

días. Durante la hospitalización se mantuvo bajo monitoreo, en promedio presento

temperatura corporal de 38,3°C (oscilando entre 38,2-38,5°C), Frecuencia cardiaca de

 63

104 latidos por minuto (lpm) (oscilando entre 65-127lpm) y frecuencia respiratoria de 20

respiraciones por minuto (rpm) (oscilando entre 14rpm - jadeo), presenta 1 episodio de

emesis (día 5) y reporte de mucosas pálidas (día 3), se puso un collar isabelino (día 1)

de forma permanente (no se reporta cuando fue removido). En cuanto a la medicación,

se administró Cefadroxilo a 20mg/kg/BID/PO (Días 1,2,3,4, 5, 6), Ketoprofeno a

1mg/kg/SID/PO (Días 1,2), carprofeno 2,2mg/kg/SID/PO (días 3, 4, 5), tramadol

2mg/kg/TID/IV (día 2), Ceftiofur 2,2 mg/kg/DU/IM (Día 1).

Ilustración 5: valores de Fructosamina del paciente indican un aumento por encima de

los rangos normales, representativo de una pobre regulación de la glicemia por parte del

paciente.

Basado en el resultado, la presencia de poliuria y polidipsia la pérdida de peso

reportada por el propietario, se sospechó de un probable de diagnóstico de DM.

 64

Se dio de alta a los 7 días posterior a la fecha de ingreso, y se citó nuevamente 6

días después para establecer tratamiento de insulina. Ese día presento temperatura

38,6°C, frecuencia cardiaca de 92 lpm y frecuencia respiratoria de 36rpm.

Se realizó prueba de tolerancia a la glucosa la cual posterior a un periodo de 12

horas de ayuno, Posterior a la alimentación se midieron los niveles de glicemia cada

hora por 9 horas

glicemia mg/dl
638

600

563

525

488

450
9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00

Gráfico 4: curva de prueba de tolerancia de la glucosa.

Por situaciones de fuerza mayor el propietario no pudo permitir continuar con el

tratamiento, y decide llevarse a su mascota a casa, no se sabe nada del paciente hasta

la fecha.
 65

Discusión:

Basado a la revisión hecha en el perfil del paciente en cuestión, son varias las

características que posee que nos permiten sospechar que padece de DM. El pastor

alemán es considerado una raza poco representativa en la población de caninos con

DM, clasificado como una raza relativamente de bajo riesgo, considerado como una poco

susceptible similar al canino bóxer que carecen de haplotipos favorecen la probabilidad

de sufrir de DM (DLA-DRB1*009/DQA1*001/DQB1*008) (Kennedy., et al, 2006;

Catchpole., et al, 2008; Catchpole, et al 2013). La edad media para el pastor alemán DM

reportada en la literatura es de 8,3 años (7,6-9 años), el paciente del presente caso

clínico, sin embargo, presenta una edad levemente por debajo del rango inferior

reportado. La tasa de incidencia para la raza es de 4 cada 10000 pacientes con edad de

riesgo a padecer DM (Fall et al, 2007). Los caninos hembras intactas han sido reportadas

como más susceptibles a adquirir DM por cuestiones relativas a la progesterona ya

descritas en el presente documento, sin embargo, se ha reportado que para los pastores

alemanes la proporción de hembras y machos que padecen DM es de 0,94 (Fall et al,

2007). Dentro de los signos clínicos reportados que coinciden con el perfil del paciente

con DM presentados en el caso clínico en cuestión son Poliuria, polidipsia, pérdida de

peso a pesar de no presentar problemas de para la ingestión de alimento.

El descubrimiento realizado en laparotomía exploratoria, y ecografía indican la

presencia de un tumor en el ovario izquierdo del paciente. existe un reporte sobre un

pastor alemán masculino de 7 años obeso con DM concurrente , del cual sin embargo

no se llegó a describir un mecanismo implícito que relacionara el desarrollo de DM con

el tumor que para el caso reportado fue un linfoma, por otro lado en el mismo reporte se

describió que es posible desarrollar episodios de hipoglicemia severa, asociado

 66

a un exceso de consumo de glucosa por parte del tumor, y otros factores

asociados a tumores de tipo hepático como mayor dificultad para realizar glucogenolisis

y gluconeogénesis en el hígado.(selk Ghaffari, Dezfoulian, Khorami, & Shirani , 2008).

Otros tumores de tipo ovárico que podrían estar relacionados factores desencadenantes

de DM son los tecomas, luteomas y los tumores de las células de la granulosa. Estos

últimos, suelen ser unilaterales, benignos y ha sido reportado que pueden producir

estradiol, ihnibina, y progesterona en pequeñas cantidades, aumentos de esta última

pueden ser asociados a procesos de luteinización persistente parcial puede ocurrir en

este tipo de tumores, suele afectar a pacientes de avanzada edad, se ha presentado

reporte en pastor alemán de 6 años. hipotéticamente El mecanismo de acción mediante

el cual se produciría DM seria como el que se presenta en DM relacionado a

progesterona (ya descrito en el presente documento), sin embargo, no se han hecho

reportes en caninos de DM relaciona a tumores ováricos. (Buijtels, De Gier, Kooistra,

Kroeze & Okkens, 2010; Chung, Hong, Han & Kim, 2013; Tavasoli y Solati, 2011; Zanghi,

Catone, Marino, Quartuccio & Nicotina, 2007).

En cuanto a los hallazgos de la ecografía, se observa en el ovario la presencia de

una estructura ecogénica ventral caudal al bazo y ventral a la vejiga, además, presenta

un componente quístico con contenido hipoecogenico. En diferentes fuentes

bibliográficas se ha reportado que tumores ováricos pueden tener un componente

quístico. Dentro tumores que presentan esta característica están los adenomas,

adenocarcinomas, adenocarcinoma papilar, cistoadenoma, cistoadenocarcinoma

papilar y teratoma quístico. (yotov Et al., 2005; Gülçubuk, Altun, Bozkurt, Sontaş, &

Haktanir, 2012; Hori, Uechi, Kanakubo, Sano, & Oyamada, 2006).

 67

otra posible causa del desarrollo de DM puede ser relacionada a la administración

de progestágenos utilizados para manejo de reproductivo del paciente, esta suposición

emerge de los datos reportados en la anamnesis, en donde el propietario afirmaba usar

a su animal de compañía para fines reproductivos, sin embargo, no dio más detalles al

respecto. Se ha descrito que la administración de progestágenos y progestinas como

por ejemplo Medroxiprogesterona acetato, proligestona, acetato de megestrol, (con el fin

de supresión del estro o contracepción) puede desencadenar mecanismo de acción de

DM relacionado a la progesterona (Sontas, Kayzigis y Ekici, 2012; Verstegen-Onclin y

Verstegen, 2008). La forma definitiva de determinar si la DM es causada por influencia

del aumento de las concentraciones de progesterona sanguinea derivada de los posibles

agentes etiológicos descritos anteriormente, es mediante la medición de progesterona

sanguínea, de la cual, concentraciones mayores a 2ng/ml son compatibles con diestro

y se pueden alcanzar picos de 15-85ng/ml durante la preñez hasta 18 horas antes del

parto, o en los días 55-75 de un ciclo en hebras no preñadas(concannon,2009; ovalle &

illanes, 2014).

Respecto a las otras ayudas diagnósticas, en el hemoleucograma, se encontraron

la mayoría de los análisis dentro de los rangos de referencia, las anomalías presentadas

son una trombocitosis acompañado de una una leucositosis con neutrofilia absoluta tanto

como relativa, con linfopenia relativa tanto como absoluta y monocitosis absoluta mas

no relativa. En la literatura se reporta que La causa atribuida a la trombocitos

probablemente de tipo secundaria puede ser por la presencia de neoplasias, procesos

inflamatorios o anemia ferropénica, la presencia de la masa ovárica puede ser la causa

de que se presente un estado inflamatorio que induzca la trombocitos, se ha reportado

 68

que tumores pueden generar factores promotores de la producción de plaquetas , como

la eritropoyetina , factor estimulador de colonia de granulocitos-macrofagos y il-6 (neel,

snyder & grindem, 2012).

En cuanto a la prueba de tolerancia a la glucosa, la primera evidencia importante

es la marcada hiperglicemia que presenta el paciente (472- > 600) la medición fue

realizada con un glucómetro portátil (ACCU-CHEK® performa Nano) el cual funciona

con la instilación de una gota de sangre tomada de venas auriculares, safena, cefálica o

mediante la punción de las almohadillas de los miembros apendiculares. El glucómetro

portátil puede abarcar un rango de medición de glicemia entre 10-600 mg/dl, por ello en

la gráfica se presenta una meseta de 1 hora (ACCU-CHECK, 2009). El comportamiento

normal de una prueba de tolerancia de glucosa para un paciente canino sano es que en

los primeros minutos se experimente un aumento en la glicemia (0-3min), para este caso

no se pudo evidenciar en qué proporción se dio dicho aumento, ya que no se hiso una

medición prepandial. Posteriormente como respuesta a un aumento de la glicemia, el

páncreas debe producir insulina suficiente para desplazar la glucosa dentro de los tejidos

insulinodependientes, además de almacenar una reserva de glucosa en forma de

glucógeno en el hígado, seguido de una segunda fase en la que se da un decrecimiento

lento de la glucosa sanguínea hasta llegar y permanecer dentro de los rangos normales

(60-130mg/dl). La primera fase se da a los 30 minutos y la segunda a los 120 minutos.

(Slavov, Et al, 2005; Diaz, 2002; Nelson, 2014). Otro cambio que cabe destacar es la

disminución de la glicemia entre las 9:00 hasta el valor mínimo que fue a las 12:00 y

después un aumento severo (> 600mg/dl). La causa de este comportamiento puede ser

interpretada desde 2 perspectivas. La primera es que el paciente presente secuelas de

 69

una insulinoresistencia parcial o transitoria relativa estrógenos la cual ido mejorando

paulatinamente posterior a la cirugía. la segunda explicación es que el paciente presente

un DM1 parcial debido una glucotoxicidad sufrida por las células β a causa de un estrés

hiperglicemico crónico persistente generado por la etiología primaria (Nelson, 2014; Fall

Et al., 2008; Barao, 2011).

 70

Ilustración 6: hemoleucograma del paciente: nótese la presencia de una

trombocitosis con hiperfibrinogenemia, acompañada de una leucositosis con neutrofilia

absoluta y relativa, monocitosis absoluta.

En el examen bioquímico se encontraron aumento por encima de los rangos

normales de ALT, FA, Urea y Creatinina. El aumento de ALT puede ser causado por
 71

daño hepatocelular causado por movilización grasa, saturación de la cetogenesis

hepática y aumento de almacenamiento de AGL en el hígado. (Ismail et al., 2015), en

cuanto a la SAP se ha descrito aumento de esta en el 90% de perros diabéticos, este

hallazgo está asociado principalmente a lipídósis hepática (encontrado en un 70-100%

en perros sometidos a necropsia) (Fernández & Kidney, 2007). Otras causas a las cuales

se puede atribuir el aumento de SAP pueden ser colestasis, colangiohepatitis e

hiperadrenocortisismo (Mondragon Vargas, Bouda, Jardon & García, 2009). El aumento

de la urea y creatinina puede ser de tipo pre-renal a causa de una deshidratación

asociada a la perdida de líquidos producto de diuresis osmótica, o puede ser renal debido

a la degeneración hialina de los capilares sanguíneos glomerulares producto de una

hiperglicemia crónica, el aumento de urea puede ser además atribuido a su producción

derivada de un aumento en la gluconeogénesis hepática (al-mahmood Et al., 2016;

Mondragon Vargas et al., 2009).

 72

Ilustración 7:Examen bioquímico: nótese aumento por encima de los rangos

normales de ALT, fosfatasa alcalina, urea y creatinina.

En cuanto a al tratamiento para DM, debido a que no fue posible instaurar un plan

terapéutico específico para el paciente, se describirá de forma hipotética el protocolo

teórico para efectuar un adecuado tratamiento para el paciente en cuestión. El primer

objetivo que se debe alcanzar es propiciar y mantener un estado de normoglicemia en

el paciente, y por ende controlar los signos clínicos los cuales favorecen al desarrollo de

complicaciones, al igual que educar al propietario acerca del manejo adecuado de la

insulina y su dosificación. En la literatura se recomienda el uso de insulina lenta porcina

(Vetsulin®, Caninsulin®), insulina NPH, insulina PZI humana, glargina y detemir. Sin

embargo, normalmente no se dispone de insulina de uso veterinario en la ciudad donde

se ubica el hospital, Por lo cual, para el manejo de DM en el hospital se prefiere usar

insulina humana (Insulatard®, Nov Nordisk A/S, Dinamarca) la cual es una Insulina
 73

Humana Isofana Biosintética 100 U.I en presentación de frasco de 10ml. Son pocos los

estudios recientes en los que especifique de forma concisa su posología, sin embargo

se ha reportado su implementación en caninos a dosis de 1-1,5 UI/kg por vía subcutánea.

Las dosis iniciales pueden oscilar de 0,25 – 1 UI/KG., el protocolo a seguir consiste en

administrar una dosis inicial en la mañana y posteriormente alimentar al paciente,

seguidamente se debe hacer la curva de la glucosa, si la glicemia se conserva >150mg/dl

(sin exceder los 270mg/dl) se puede enviar a casa. si la dosis es < a 150mg/dl se debe

reducir la dosis en un 10-25% basado en el peso del paciente y la severidad del nadir ,

posteriormente se recomienda dar de alta , se receta alimento para pacientes diabéticos

que necesiten aumentar de peso. (con composición de la dieta como ha sido descrita en

el presente documento), y hacer chequeo en 1 semana, y proseguir de esta manera

cada 7-10 días hasta que los signos clínicos aparenten estar controlados , el peso del

paciente se esté orientando dentro de lo óptimo (para pastor alemán es aproximada

mente 21-44 Kg, con condición corporal 3/5),y que las mediciones de la curva de la

glucosa demuestren un buen control de la glicemia (duración 10-12horas, nadir a las 8

horas ,mantener la glicemia dentro de los rangos normales para paciente diabético (90-

270mg/dl), cuando estos parámetros sean controlados los chequeos se pueden extender

a 3-6 meses, siempre y cuando el propietario no reporte ninguna anomalía antes,

durante estos chequeo se recomendaría hacer medición de la fructosamina sérica para

corroborar una adecuada ejecución de la insulinoterapia, además de preguntar al

propietario sobre la percepción de la persistencia o mejora de signos clínicos. Una vez

se corrobora que el propietario cumple con el protocolo de manejo del paciente (

dosificación adecuada, identificación de signos clínicos , fructosamina estable), se puede

indicar al propietario que puede hacer determinados cambios a la dosificación según la

 74

aparición de signo de hiper e hipoglicemia, siempre y cuando no se salga de las dosis

máximas o mínimas , de lo contrario, se debe este comunicar con el médico veterinario

para determinar la causa de la inadecuada regulación de la glicemia (Chart, 2011;

Rucinsky et al., 2010; Mužík et al., 2011; Herrtage, 2009).

Tabla 3: guía para interpretar las concentraciones de fructosamina en perros (extraído,

traducido y adaptado de Nelson & Couto, Nelson, R. W., & Couto, C. G. (2014). Small

animal internal medicine. Elsevier Health Sciences.p 788.

Fructosamina (umol/L) control

350-400 excelente

400-450 bueno

450-500 Aceptable

> 500 Pobre

< 300 Hipoglicemia prolongada

Cálculo inicial de insulina (0,25 U/kg x 23,3kg) / 100 U/ml = 0,05825 ml / BID.

Dosificación de insulina máxima en proceso de ajuste de dosis de insulina

(1U/kg x 23,3Kg) /100 U/ml = 0,233ml/BID.

Una vez fijado un tratamiento, lo que se espera es que este se mantenga estable

hasta el cumplimiento de su expectativa de vida de paciente con DM (mirar pronostico)

sin embargo, existe la probabilidad de que en determinados momentos se presenten

 75

signos clínicos asociados a un mal control de la glicemia, acompañado de valores

anómalos de fructosamina y glucosa sanguínea, en estos casos se recomienda proceder

con la realización de una curva seriada de glucosa sanguínea. Basado en los resultados

se hacen las modificaciones respectivas como se indica en los esquemas 1 y 2

efecto somogyi
500

400

300

200

100

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Gráfico 5: : Efecto somogyi en estos casos se recomienda Disminuir la dosis de insulina,

aumentar el tiempo entre intervalos de administración (insulina de duración prolongada

por ejemplo 14 horas en pacientes administrados cada 12 horas). (Barão, 2011; Ababa

et al., 2016; Nelson 2015).

 76

Curva de glicemia apropiada

300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gráfico 6: Curva teórica de la glicemia la cual fue desarrollada basado en los valores

adecuados de los valores máximos determinantes del tiempo de duración de la insulina

que es a su vez el valor previo a la administración de la misma, cuyo valor en promedio

es 261,3mg/dl oscilando entre 200-300mg/dl, y un nadir de 115,8mg/dl oscilando entre

80-187,5mg/dl, el cual se tiene descrito que debe presentarse a las 8 horas. no hay

muchas descripciones en la literatura sobre los valores ideales para cada hora de la

medición de la glicemia, estos valores tienden a variar dependiendo del tipo de insulina

implementada (que para este caso es de 12 horas), y de la respuesta de cada paciente

a la insulina y los factores que puedan influenciar en dicha respuesta. Lo más apropiado

es mantener a lo largo del día glicemias en promedio de 102,5mg/dl- 267,6mg/dl

oscilando entre 100-300mg/dl (Miller,2014; Willems et al., 2012; Fleeman & Rand, 2013;

Pérez, 2009; Nelson, 2013; Nelson 2015, Cuny, 2015).

 77

efecto corto en insulina

350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

grafico 7: efecto corto de insulina: Un valor inicial de glucosa mayor de 17mmol/L,

ocurriendo a las 6 horas o menos de administración de insulina, y un subsecuente

aumento de glucosa por encima de 15mmol/L es indicativo de una corta duración de

insulina (Nelson, 2013; Nelson 2015). Es importante tener cuidado de no confundir un

a corta duración con la aparición del efecto somogyi, la identificación de un nadir debajo

de los rangos normales es necesaria para poder corroborar dicha aseveración (willems

et al., 2012).
 78

resistencia a la insulina
400

350

300

250

200

150

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gráfico 8: Resistencia a la insulina: Resistencia a la insulina debe ser considerada si se usan

dosis de1,5-2UI/Kg para mantener una glicemia debajo de 300mg/dl, o incluso a pesar de la

inyección de insulina se presenta una hiperglicemia persistente aun mayor, con la aparición de

signos clínicos. La resistencia a la insulina además manifiesta la aparición de un control

inadecuado de la glicemia sanguínea, evidenciado por el aumento de la fructosamina entre 500-

700mmol/L. disminuciones de la glicemia a 300mg/dl suelen ser asociadas a factores

secundarios desencadenantes de la resistencia (obesidad, progesterona, por ejemplo)(Miller,

2014; Cuny, 2015; pérez,2009; Nelson, 2015).

 79

dosis insuficiente de insulina

300

250

200

150

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Gráfico 9: dosis insuficiente de insulina: Se considera una

dosificación baja de insulina si el nadir alcanzado es > a 145 - 180mg

/dl (Cuny,2015; Fleeman & Rand,2013; Pérez,2009).

 80

medicion de la
fructosamina serica

<450umol/L >500umol/L

¿cual es la dosis
de la insulina?
considerar hiperglicemia por
estres o efecto somogyi

>1 UI/Kg <1 UI/Kg

↑dosis de insulina y
reevaluar en 7 - 14 dias
considerar subdosificacion,
somogyi o resistencia a la
insulina si no hay mejoria , considerar somogyi
o inefectividad en la insulina

Esquema 2: algoritmo guía para la interpretación de la curva de la glucosa: que hacer

cuando la insulina instaurada no fue efectiva en la disminución de la glicemia. (Extraído,

traducido y adaptado de Nelson & Couto, Nelson, R. W., & Couto, C. G. (2014). Small

animal internal medicine. Elsevier Health Sciences.

 81

¿cual es el valor de la glicemia mas baja?

> 80mg/dl >130

80-130mg/dl mg/dl
↓ dosis de
insulna y cual es la duracion del
reevaluar en efeccto de la insulina?
7-14 dias ↑dosis de
insulin y
>14 horas reevaluar
<10 10-14 en 7 14
horas horas dias

cambio de
insulina a cambiar de insulina a
una de efecto una de efecto corto
mas cada 12 horas o de una
prolongado, medir de efecto mas
cada 12 fructosamin prolongado cada 24
horas a serica horas

<450umol/L

>500
umol/L

no hacer
cambios considerar efecto
somogyi o
subdosificacion de
insulina

Esquema 2: algoritmo guía para la interpretación de la curva de la glucosa: que hacer

cuando la insulina instaurada es efectiva en la disminución de la glicemia. (Extraído,

 82

traducido y adaptado de Nelson & Couto, Nelson, R. W., & Couto, C. G. (2014). Small

animal internal medicine. Elsevier Health Sciences.

Dentro de las complicaciones a tomar en consideración en el paciente está el

posible desarrollo de CAD. basado en los datos obtenidos del examen físico , anamnesis

y ayudas diagnósticas, aquellos que pueden apoyar el diagnóstico del desarrollo de

CAD en el paciente son la pérdida de peso , ya que ante la deficiencia de glucosa

intracelular , el organismo busca fuentes alternativas de energía para mantener sus

funciones fisiológicas estables , esto lo hace mediante la extracción de sustratos para la

gluconeogénesis hepática (movilización grasa (lipolisis)); el decaimiento que ha sido

reportado como signo presente en pacientes con CAD(75,9%) (Causmaecker et al.,

2009); aumento de encimas ALT y SAP en el perfil bioquímico como ha sido descrito

previamente. Una ayuda practica que puede ser de utilidad para el diagnóstico de CAD

es la implementación de tirillas reactivas de orina para la detección de cuerpos cetónicos

en orina, la implementación de este método diagnostico pudo haber determinado de

forma más precisa el padecimiento de CAD en el paciente (Ovalle & illanes,2014). Sin

embargo, las tirillas reactivas solo suelen detectar el acetoacetato y la acetona,

omitiendo al β-hidroxibutirato, el cual es predominante inicialmente. Se recomienda

entonces añadir gotas de peróxido de hidrogeno para hacer la conversión del β-

hidroxibutirato en acetoacetato (santamarina & Suarez, 2014) acompañado de medición

sanguínea de colesterol cuyo aumento es reflejo de lipolisis (rango de referencia 128-

317mg/dl) (Crivelenti Et al., 2010; Hume, Drobatz y Hess, 2006). En el caso hipotético

de que estos valores hubiesen sido medidos, apoyado de los hallazgos en el examen
 83

físico, serían suficientes como sustento para la implementación del plan terapéutico para

CAD como ha sido descrito en el presente documento.

 84

Referencias:

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and management of diabetes mellitus in pets. wjpls, 2(2), 1-17. Recuperado de

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