CIRUGÍA BARIÁTRICA Clase N°5
Introducción
Objetivos
• Comprender la epidemia de la
obesidad y el deterioro que genera.
• Entender la fisiología tras la cirugía.
• Conocer las consecuencias y posibles
complicaciones postoperatorias de la cirugía
bariátrica.
En 1970 el problema era el hambre, hoy en día el
La solución ideal no es la cirugía, sino evitar la obesidad problema es la mala alimentación y malos estilos de
mórbida. vida. El sedentarismo asociado a mala alimentación y
La situación quirúrgica para un paciente obeso conductas autodestructivas (cigarrillo y alcohol)
mórbido es un dilema, por lo cual se deben analizar generan esto.
todas las opciones y encontrar la mejor para el
Cirugía Bariátrica
paciente, con menor impacto en su deterioro.
Magnitud del problema Es algo que se ofrece cuando todas las otras
alternativas han fallado.
El exceso de peso según sexo en Chile es alarmante.
El controlar el peso es en general difícil, y hay un grupo
Es poco probable que alguien muera de hambre específico de personas para los cuales es
comparado con las probabilidades de morir por especialmente difícil.
obesidad (IAM, ACV, etc.). Esto tiene que ver con
decisiones personales, estilos de vida y condicionantes El llegar a la obesidad mórbida significa que no hubo
sociales. El genotipo más el ambiente generan este puntos de control en el transcurso del aumento de
fenotipo, por lo cual no tiene una solución sencilla. peso (como mirarse al espejo y notar aumentos leves
de peso, haciendo algo al respecto por voluntad). La
obesidad mórbida y dificultad en la baja de peso es
multifactorial.
Es indicada como una solución no ideal, pero menos
mala que permanecer con obesidad y seguir
intentando métodos que no dan solución.
• Pacientes que han intentado bajar de peso
reiteradamente sin éxito.
• Pacientes que han intentado incorporarse en
programas de deporte y no lo han logrado.
• Atletas lesionados que se han vuelto obesos.
En Chile esto es un problema cada vez peor y más
Procedimientos más importantes:
severo.
Hay otros más raros pero estos son los que se deben
Antiguamente los niños morían por desnutrición, ahora
conocer.
lo común es el síndrome metabólico.
1. Banda gástrica: Es una especie de elástico, que va
Las tasas de sobrepeso son mayores en hombres,
en la unión gastroesofágica.
mientras que las tasas de obesidad y obesidad mórbida
2. Bypass gástrico:
es mayor en mujeres (temas de paridad, cultura de
mujeres que no deben hacer fuerzas físicas y que no
realizan deporte, sobre todo en embarazadas).
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La imagen muestra un
Bypass gástrico: una
gastroyeyunostomía o
gastroenterostomía en Y
de Roux.
3. Manga gástrica: La imagen
muestra una gastrectomía
vertical. Mediante esta Entonces en la cirugía bariátrica, cuando se hace
técnica se corta el mediante Bypass gástrico:
estómago, el cual a) Hipótesis del intestino proximal: el alimento llega
originalmente tiene forma directamente abajo, evitando el contacto con el
de bota y queda como un intestino proximal, por lo que los niveles de GIP
tubo. disminuyen, así como los niveles de Anti-incretina
y Glucagón, lo que conlleva también a un aumento
de la lipólisis, generando que disminuya la
Bypass Gástrico producción hepática de glucosa. Finalmente esto
de alguna manera ayuda a resolver la diabetes
Teorías Fisiológicas: mellitus (DM 2).
b) Hipótesis del intestino distal: la comida llega
A nivel del Intestino distal: cuando se le entrega
hacia distal y se salta el intestino proximal,
comida, aumenta GLP-1 (células L) y esto a su vez:
generando un aumento del GLP-1, que induce en
• Aumenta: insulina, proliferación de células beta- las células pancreáticas un aumento de la síntesis
pancreáticas. y secreción de insulina, aumento de la
• Disminuye: glucagón, vaciamiento proliferación y disminución de la apoptosis de las
gástrico, apetito. células beta-pancreáticas (que es uno de los
problemas importantes en la DM, debido a que en
A nivel del Intestino proximal: cuando se le entrega
la medida que aumenta la apoptosis de las células
alimentación, disminuye el péptido GIP, que a su vez:
beta-pancreáticas la diabetes sigue avanzando).
• Disminuye glucagón. Lo que finalmente ayuda a la resolución de la DM
2.
Estas son las 2 teorías predominantes que explican
cómo la cirugía bariátrica genera cambios y tiene que Entonces en estos cambios de cómo fluye el alimento,
ver con estos 2 péptidos, el GLP-1 y el GIP. se generan cambios en las células pancreáticas, lo que
genera la resolución de la DM en un gran número de
La relación con el alimento, el vaciamiento gástrico, pacientes. Es un efecto impresionante, porque cuando
con la insulina, el glucagón, es muy complejo, tienen
se opera a estos pacientes, al día siguiente, aquellos
muchos señalizadores, pero los más importantes son
que requerían 60-80 unidades de insulina NPH o que
los péptidos antes mencionados.
estaban con esquemas mixtos, ya no necesitan más
insulina y esto se cree que tiene que ver con la
alteración de estos péptidos señalizadores que nacen
del intestino, se distribuyen en el cuerpo y generan
estas instrucciones en el páncreas, en términos bien
sencillos.
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En resumen: es importante saber que existen • Con la banda gástrica (línea amarilla) bajan
señalizadores, que inhiben la apoptosis de las células rápidamente de peso y recuperan parcialmente, al
beta y aumentan la secreción y síntesis de insulina en igual que la gastrectomía en manga o
el páncreas, solamente haciendo llegar el alimento a gastrectomía vertical (línea verde). Son métodos
lugares distintos. bastante buenos, generan un poco de pérdida del
peso, pero recuperan. Sin embargo, a largo plazo
Características:
igual es beneficioso.
• Mecanismo restrictivo y malabsortivo. • Con el bypass gástrico se genera el mayor cambio
Restrictivo porque mediante esta técnica se en pérdida de peso y tiene mejores efectos a largo
disminuye el reservorio para la comida que es el plazo.
estómago y con ello la cantidad de comida que el
Consecuencias Negativas:
paciente puede ingerir. A la vez se está generando
una mala absorción, debido a que el alimento llega • Malabsorción de micronutrientes: estos pacientes
a zonas más distales del intestino, disminuyendo tienen problemas frecuentemente con la
la absorción de nutrientes, por lo tanto, estos absorción de zinc y selenio, por lo que siempre
pacientes ingieren menos y absorben menos. deben estar bajo suplementación. De no ser así
• Gold standard de cirugía metabólica, hasta la hora pueden sufrir neuropatías, caída del pelo, sin
es el mejor método. embargo, eso versus que terminen amputados,
• 95% resolución DM 2, el otro 5% igual infartados, con falla ventilatoria o con todos los
habitualmente tiene beneficios enormes con la problemas de la obesidad mórbida, finalmente en
pérdida de peso y con las alteraciones fisiológicas costo-beneficio sigue ganando la cirugía.
que se explicaron previamente. • Neuropatía periférica: esto por ejemplo, por la
malabsorción de micronutrientes. Habitualmente
Para un paciente diabético, cercano o con obesidad
son leves.
mórbida, entre una cirugía compleja y riesgosa o seguir
• Hernias internas: en un bypass gástrico los
como están, la cirugía es su mejor opción en la mayoría
intestinos se acomodan de una manera distinta,
de los pacientes, aunque no es todos, porque se deben
generando cavidades en la cavidad peritoneal, las
tener en cuenta que son trastornos multifactoriales,
cuales permiten que se incorporen segmentos de
hay que considerar elementos psiquiátricos, del
intestino y se vayan herniando y queden
ambiente, etc. Este efecto positivo se debe a que se
comprimidos.
realiza una selección de los pacientes, no todos van a
• Complicaciones propias de la cirugía.
cirugía bariátrica.
Hay varias formas de realizar el bypass gástrico, tal
como se muestra en la imagen. Pueden ser ante cólicos
o retro cólicos, de todas formas, lo que interesa saber
es que quedan algunos anillos o espacios donde
pueden ingresar segmentos de intestino y herniarse,
En esta tabla se puede ver el seguimiento de cómo
las llamadas hernias de Petersen, no es necesario
bajan de peso los pacientes:
conocer el nombre pero sí que saber que es una
complicación a largo plazo de un paciente con bypass
gástrico.
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Los pacientes con una cirugía de bypass gástrico no se ordenados, responsables y no se presenten con
van a presentar con una obstrucción abdominal excusas, en los que no lo son el tratamiento
completa, las hernias internas producen obstrucciones fracasa. Por lo tanto, es necesaria la presencia de
intestinales que son difíciles de detectar (los pacientes madurez mental (criterio importante).
no van a tener vómitos fecaloides, no tendrán ruidos • IMC > 40, es decir, que tienen obesidad mórbida.
hidroaéreos disminuidos, incluso pueden tener • IMC > 35 y comorbilidad (Sd. metabólico
deposiciones), por lo tanto, en estos pacientes si llegan importante, que sean diabéticos, hipertensos,
a consultar por dolor abdominal, la clínica no sirve etc.).
mucho, lo que sí sirve es un TAC contrastado de
Hay que tener claro que estas son indicaciones, por lo
abdomen y pelvis para descartar una hernia interna.
tanto, son flexibles. Hay algunos pacientes que pueden
Pregunta de certamen: Caso clínico con paciente obeso ingresar antes de cumplir con estos criterios.
mórbido que se realizó un bypass gástrico, consulta por
Habitualmente lo que se les pide a los pacientes es que
dolor abdominal de 2 horas de duración, sin vómitos
demuestren que son capaces de bajar de peso solos. En
¿Qué hace usted?
los programas de cirugía bariátrica se les pide a los
a) Viadil y da de alta al paciente. pacientes, por ejemplo, que pierdan un 5% del exceso
b) Examen de sangre. de su peso, es decir, 5 kg de aquí a 6 meses, donde se
c) Examen físico. vuelven a controlar y si no cumplen con eso, no se
d) TAC contrastado. → en estos casos siempre realiza la cirugía. Debido a que sólo de esta manera los
privilegiarlo, es una de las pocas veces donde la pacientes demuestran algún grado de compromiso, ya
clínica no demuestra mucho, esta enfermedad no que a que aquellos que son irresponsables no obtienen
tiene mucha semiología, se necesitan imágenes y buenos resultados con la cirugía, pues no es una
se debe hacer llegar prontamente el TAC solución, es una segunda oportunidad.
contrastado a las manos de un cirujano porque las
obstrucciones intestinales pueden empeorar y Manga Gástrica
generar necrosis.
Indicaciones:
Pacientes en los que se verán mejores resultados o se
benefician más de esto.
• Edad: aún se está buscando, habitualmente >18
años aunque en algunos grupos ya se está
ofreciendo la alternativa de cirugía metabólica en En la imagen se observa un estómago que se está
menores de 18 años. Se recomienda que el cortando de forma vertical, luego se coloca en una
paciente tenga un cierto grado de autoanálisis, bolsa y se extrae.
que sea capaz de criticarse a sí mismo y que se dé
Características:
cuenta de que la cirugía bariátrica no es una
solución, sino que le están dando una 2da • Método restrictivo, hay una restricción en la
oportunidad para hacer las cosas bien. Estos cantidad de alimento, pero la absorción de estos
pacientes posteriormente a la cirugía deben en la misma de siempre.
integrarse obligadamente a grupos de deporte, • 66% (es decir 2/3) resolución DM 2, lo cual tiene
actividad física, debe cuidar su alimentación, tiene que ver esencialmente con que los pacientes
que seguir controles estrictos con sus médicos, pierden mucho peso y esto permite que los
psiquiatras, cirujanos, nutricionistas, etc. No son requerimientos de insulina por lo menos
pacientes que se operan y luego de ello se van, disminuyan si es que no se resuelve la DM.
requieren de un seguimiento estricto. Los que
obtienen mejores resultados son aquellos que son
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Tabla comparativa: Conclusiones
Es importante entender que la obesidad es una
epidemia, la cual genera un deterioro importante.
Revisar el término “Fat Pride”, que hace referencia al
“orgullo de ser obeso”, una tendencia americana que
busca glorificar la obesidad asociado encontrar la
belleza en todo tipo de cuerpo. Sin embargo, sentirse
orgulloso de cualquier cosa no asegura el estar
saludable.
La obesidad es un problema social y psicológico donde
los médicos poseen un rol primordial.
La cantidad de pérdida de peso a los 5 años con el
bypass gástrico versus la gastrectomía en manga es
considerable, por ejemplo en los estudios de Sugerman
(1987) o el de Olbers (2005) se puede ver que con el
bypass gástrico en Y de roux los porcentajes de pérdida
de exceso de peso son de aproximadamente del 80% y
con la gastrectomía vertical es de un 60%.
En el cuadro anterior se observa básicamente lo
mismo, pero es para recordar y demostrar que los
niveles de hemoglobina glicosilada en los pacientes
mejora sustancialmente, además, analizando los
valores P (al costado de la tabla) se demuestra que
estos resultados no son al azar y existe una relación
estadística entre el procedimiento y la resolución del
problema. También se observan las variaciones en el
peso de los pacientes a los 12 meses y los cambios
siguientes desde la base los cuales son bastante
similares. Existen muchos estudios y en todos ellos los
resultados son relativamente homogéneos.
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