EXPEDIENTE CLÍNICO
“El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos,
en los cuales el personal de salud debe hacer registros, anotaciones y certificaciones del
paciente correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones
reglamentarias”.
Este instrumento de trabajo (NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico es normado
por la Secretaría de Salud, organismo oficial que tiende a sistematizar, homogeneizar y
actualizar su manejo con principios científicos y éticos, estableciendo criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios para su elaboración, integración, uso y archivo.
Sus propósitos son:
~ Proporcionar información sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente a otros
integrantes del equipo de salud.
~ Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, en relación con la
atención del paciente.
~ Ofrecer información permanente para la investigación médica, administrativa y jurídica.
Para el cumplimiento de estos propósitos, el expediente clínico tiene como funciones:
• Coordinar la atención médica del paciente.
• Ser agente de enseñanza médica y paramédica.
• Servir como elemento básico para la investigación.
Estas funciones reportan múltiples ventajas, algunas de ellas son:
• Favorecer la atención continua del paciente
• Simplificar el registro de datos.
• Permitir la evaluación integral del paciente.
• Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención del paciente.
• Evaluar sistemáticamente el trabajo de los integrantes del equipo de salud, en relación con
su conducta clínica.
• Servir como instrumento útil en el proceso enseñanza-aprendizaje al personal de atención
a la salud.
• Incrementar la interpretación de hechos para solucionar los problemas deriva- dos de la
investigación clínica.
Facilitar una información verbal o resumen clínico, previa solicitud, señalan- do el motivo
al paciente, familiar, representante jurídico o autoridad competente (judicial, de procuración
de justicia, sanitaria o CONAMED).
Los elementos o documentos necesarios en la elaboración, integración y uso del
expediente clínico, independientemente de los formatos que cada institución de salud
adquiera, deben basarse en la normatividad correspondiente y protegerse con
cubierta o carpeta para conservarlos limpios e íntegros, así como facilitar su manejo.
Algunos de ellos son:
•Identificación y registro administrativo.
•Hoja frontal de diagnóstico.
• Historia clínica.
• Datos de laboratorio y gabinete.
• Programas de diagnóstico y tratamiento.
• Prescripción médica.
• Evolución:
– Notas de ingreso.
– Notas de revisión o actualización. – Notas de evolución.
– Notas de intervenciones especiales. – Notas de egreso o alta.
• Gráficas.
• Notas de enfermería:
– Registros clínicos.
– Preparación de soluciones.
– Control de líquidos.
– Atención del paciente en estado crítico.
– Informe de procedimientos especiales, etc.
• Información de interconsultas.
• Hojas de concentración y flujo:
– Urgencias.
– Atención al parto.
– Intervención quirúrgica.
– Hoja de anestesia.
– Hojas de procedimientos mayores de diagnóstico y tratamiento.
• Hojas de referencia o traslado.
• Hoja de medicina del trabajo.
• Actividades de medicina preventiva. Notas de trabajo social.
• Otros:
– Nota de estudios anatomopatológicos.
– Información de autopsia.
– Correlación anatomoclínica.
– Cartas de consentimiento bajo información: son documentos escritos sujetos a requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias y signados por el paciente o su representante legal,
mediante los cuales acepta bajo debida información de riesgos y beneficios esperados, un
procedimiento con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Los principales
estudios que requieren este documento son los relativos a ingreso hospitalario,
intervenciones quirúrgicas mayores, procedimientos que necesiten anestesia general,
salpingoclasia, vasectomía, trasplantes orgánicos, investigación clínica, necropsia,
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que entrañen mutilación. Cuando el paciente da
su consentimiento por escrito debe hacerlo ante testigos.
• Hojas de notificación sobre actos, accidentes, muerte o vigilancia epidemiologica.
A continuación una imagen de la conformación de un expediente clínico de una
institución.
