TUBERCULOSIS

EPIDEMIOLOGÍA
▪ M. tuberculosis infecta a 1/3 de la población global, con 8,7 millones de nuevos casos por año y 2 millones de
muertes por año
▪ USA: 10 – 15 millones están infectados (10 riesgo si es nacido foráneo o minoridad); globalmente ∼2
billones de personas
▪ Multidrug Resistant (MDR) TB: resistente a isoniacida (INH) y Rifampicina (RIF). Puede ocurrir en la infección
primaria si hubo exposición en la Republica Soviética, China de antes.
▪ Extensively Drug Resistant (XDR) TB: resistente a INH, RIF, FQ y u n fármaco inyectable de segunda línea.
▪ El factor de riesgo más importante para la progresión de la TB activa es el SIDA. Los países con una alta
incidencia de SIDA son los que tienen los % de casos de TB más altos.
▪ Pacientes más susceptibles a desarrolar enfermedad TB:
Poblaciones de alta prevalencia (lo más probables a estar expuestos & infectados): inmigrantes de áreas
de alta prevalencia, homeless, IVDU o medicamente desatendido, residente o trabajador en carcel
o facilidad de largo plazo, HCW en facilidad con TB, contacto cercano con px con TB activa.
Poblaciones de alto riesgo (infectados & probable a progresar a enfermedad activa): VIH ,
inmunosuprimidos, incluidos aquellos en biológicos, DM no controlada & tabaquismo, contacto
con alguien en TB activa, bajo peso, ERC, EtOH, malnutrición, cáncer, gastrectomía.

MICROBIOLOGÍA BÁSICA
▪ Existen 2 micobacterias; más conocidas → Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis) y Mycobacterium leprae
(lepra)
– Dentro de estas bacterias está el grupo clasificado como mycobacterias no tuberculosas (NTB)
compuesto de más de 100 especies de organismos.
▪ Las micobacterias son bacilos con pared celular lipídica y su alto contenido en lípidos las hace “ácido-rápido”
en la tinción. ‼️⚠️ Mycobacteria y Nocardia están dentro del pequeño grupo de organismos ácido-rápidos y las
dos principales a recordar. Estas bacterias resisten decoloración con ácido y alcohol, tomando rápidamente a
la tinción roja, mientras que las bacterias que no son ácido-rápidos pierden la tinción roja y toman la azul.
▪ Esta bacteria es un aerobio obligado por lo que hace sentido que comúnmente afecte los pulmones, dónde el
O2 es abundante.
▪ Crecimiento lento → hasta 6 semanas para crecimiento visible:
Las colonias que se forman se agrupan debido a su naturaleza hidrofóbica:
▪ Middlebrook Agar / Lowenstein-Jensen Huevo – grupos de colonias
▪ Caldo Líquido – blobs flotantes
▪ Sólo hay una clase de lípidos que solo los organismos ácido-rápidos tienen y que está involucrado en la
virulencia micobacteriana → MICOSIDOS
Micosido – ácido micólico unido a un carbohidrato, formando un glicolípido.
Factor Cord – micosido formado por la unión de 2 Ácidos micólicos + 1 Disacárido (trehalosa). Este
micosido sólo se encuentra en las cepas virulentas de Mycobacterium tuberculosis. Su
presencia resulta en crecimiento paralelo de la bacteria, entonces aparecen como cuerdas.
Inhibe la migración de NT y daña la mitocondria, induce liberación de TNF-a resultando en
pérdida de peso rápida.
Sulfatides – micósidos que asemejan al factor cord con sulfatos adheridos a disacárido. Inhiben la fusión
del fagolisosoma.
 Cera D (Wax D) – es un micosido complicado que actúa como adyuvante (mejora la formación de
anticuerpo al antígeno) y poder ser la parte de Mycobacterium tuberculosis que activa el
sistema inmune celular.
MICROBIOLOGÍA – Mycobacteria
Bacilos aeróbicos Gram resistente a la tinción ácido Reservorio – Los humanos son los únicos reservorios.
y alcohol Transmisión – aerosoles de partículas pequeñas
Mycobacterium tuberculosis (TB, frecuentemente (núcleo de microgotas).
resistente a múltiples fármacos) Factor Cord crea una apariencia “cuerda serpentina”
M avium – intracellulare (causa enfermedad en cepas virulentas de M tuberculosis; activa
diseminada no-TB en SIDA; frecuentemente macrófagos (promueve formación de
resistente a múltiples drogas). Profilaxis con granulomas) e induce liberación de TNF-a.
Azitromicina cuando la cuenta de CD4+ < 50 Sulfatides (glicolípidos de superficie) inhibe la fusión
cels/mm 3 fagolisosomal.
M scrofulaceum (linfadenitis cervical en niños) Medios Sólidos – tardan en crecer de 3 a 8 semanas
M marinum (infección en manos en cuidadores de Frotis de Esputo – Se estima que se requieren de
acuarios) 10.000 microorganismos/ml para que el frotis
TODAS las micobacterias son organismos AAR (bacilos sea positivo.
rosa-fucsia)

PATOGENIA DE TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis afecta principalmente a los pulmones, pero también causa enfermedad en casi
cualquier otro tejido. El organismo y el sistema inmune interactúan de la siguiente manera:
(1) Crecimiento intracelular facultativo – tras la inhalación de núcleos de microgotas, estas alcanzan los
espacios aéreos terminales. El hospedero no tiene inmunidad específica y las bacterias inhaladas son
ingeridas por NT y macrófagos que, debido a sus factores de virulencia, la bacteria fagocitada no es
destruida → multiplican y sobreviven en los macrófagos. Posteriormente estas son transportadas por
los vasos linfáticos y sanguíneos a los ganglios linfáticos regionales. Este periodo de crecimiento
intracelular facultativo es efímero ya que el hospedero rápidamente adquiere inmunidad contra la
bacteria.
(2) Inmunidad mediada por células – Algunos de los macrófagos que si lograron destruir a la bacteria,
presentan los antígenos de la misma a los ganglios linfáticos regionales dónde están los Linfos T Helper.
Estas después se multiplican y entran a la circulación en busca de Mtb. Cuando los linfos T encuentran
su blanco antigénico, liberan linfoquinas que sirven para atraer macrófagos y activarlos cuando lleguen.
Estos macrófagos activados → destruyen a la bacteria = destrucción local y necrosis del pulmón, El
tejido necrosado es el granuloma con necrosis caseosa.
Centro de necrosis caseosa rodeado por macrófagos, células gigantes multinucleadas, fibroblastos y depósitos
de colágeno que frecuentemente se calcifica. Dentro del granuloma, las bacterias se mantienen a raya pero
permanecen viables. En algún punto en el futuro, debido a resistencia del px, la bacteria puede crecer otra
vez.

HISTORIA NATURAL
▪ 90% de los infectados NUNCA desarrollarán enfermedad clínicamente evidente
▪ Enfermedad localizada: curación & calcificación o TB primaria progresiva (en el sitio de infección)
▪ Diseminación hematógena: infección latente reactivación de TB o TB diseminada progresiva.

PPD – infección actual << exposición previa

PPD ⊖ – no exposición previa, Sarcoidosis o VIH
(cuando hay cuenta CD4+ baja)
Interferon– release assay (IGRA) tiene menos falsos
positivos secundario a vacuna BCG
Granulomas caseificantes con necrosis central y
células gigantes de Langerhans son
característicos de tuberculosis 2º.

SCREENING PARA INFECCIÓN LATENTE

¿A quién realizar el screening? Poblaciones de alta prevalencia y alto riesgo (VIH deben tener su PPD como
parte de su evaluación inicial y después anualmente)
¿Cómo hacer el screening? Prueba de tuberculina Mantoux (purified protein derivative o PPD)
inyectar 5-TU (0.1 ml) intradérmico → roncha; checar a las 48 hrs después a las 72 hrs.
¿Cómo interpretar? Determinar el diámetro máximo de la induración por palpación
Tamaño de reacción Personas considerdas para tener una prueba
VIH o inmunosupresión (Prednisona 15 mg/d 1 mes)
> 5 mm
Contacto con personas con TB activa; CXR con fibrosis apical con TB
Poblaciones de alto riesgo y alta prevalencia
> 10 mm
Conversión reciente ( en induración por 10 mm en los últimos 2 años)
> 15 mm Resto de la población sana
Mala aplicación, anergia (incluida aquella de la TB activa), TB aguda (2 – 10 semanas para convertir),
Falso ⊖
micobacterias no-TB aguda, malignidad
Falso Lectura errónea, reacción cruzada con NTM, vacuna BCG (usualmente < 10 mm en la adultez)
Induración por boost inmunológico por prueba previa en la piel en alguien previamente sensibilizado
Efecto Booster (por TB, NTM o BCG). Prueba ⊖ → pero no conversión verdadera debido a infxn reciente. 2da prueba
es la verdadera, Puede ser 1 año después de la prueba inicial.
Interferon– release assay (IGRA) (liberación de IFN- por Linfos T estimulada por Ag) puede usarse en lugar de
PPD; ESP en aquellos con vacuna BCG. No distingue activa de latente o infección previa. Depende la
función del sistema inmune del paciente por lo que SE limitada en inmunosuprimidos.

CUADRO CLÍNICO
TB PRIMARIA – Consolidación lobar derrame cavitación.
1) Transmisión por gotas inspiradas llegan a las áreas más ventiladas: zonas medias y bajas = Área de
neumonitis con neutrófilos y edema.
2) La bacteria entra a los macrófagos, se multiplica y se esparce vía linfática hacia los ganglios
regionales, otras áreas del pulmón y órganos distantes.
INFECCIÓN PRIMARIA ASINTOMÁTICA
▪ Las defensas medidas por células actúan y el foco de la bacteria se mantiene contenido en el
granuloma caseoso. Estos granulomas después sanan con fibrosis, calcificación y formación d cicatriz.
▪ Los organismos en las lesiones son número, pero permaneces viables.
▪ Granulomas = Tubérculos; muchas veces son tan pequeños que no se ven en CXR
→ PPD + CXR con infiltrados ganglionares parahiliares o calcificaciones.
Foco de Ghon – Tubérculo calcificado en zonas medias o bajas
Complejo de Ghon – foco primario calcificado (foco de Ghon) con ganglios granulomatosos
calcificados parahiliares asociados
Complejo de Ranke – Cuando el complejo de Ghon sufre de fibrosis y calcificación

TUBERCULOSIS PRIMARIA SINTOMÁTICA (ENFERMEDAD PRIMARIA PROGRESIVA)

▪ Menos frecuente; común en niños, adulto mayor e inmunocomprometidos.
▪ Inmunidad celular → organismos no se suprimen:
→ Nódulos parahiliares y mediastinales
→ Infiltrados en zonas medias y bajas + derrame pleural
Incluso si no se trata, la mayoría de las personas controlarán la infección y sanarán con encapsulación
de los organismos en granulomas + calcificación.
▪ Ocasionalmente, la infección no se contendrá = Enfermedad
pulmonar + sistémica.
▪ Casos graves no tratados → infiltrados pulmonares →
necrosis pulmonar = cavitaciones (llenas de líquido) visibles
en CXR / TAC.
 Estas bacterias yacen dormidas pero pueden crecer y cuasar
enfermedad → Tuberculosis secundaria o reactivación.
📈 Estadísticas – personas en contacto cercanos a personas con
TB activa:
– Tienen 30% de ser infectados
– De los infectados, 5% desarrollarán tuberculosis en los
próximos 1 a 2 años
– De los que desarrollaron enfermedad, sólo 5% de estos
desarrollarán reactivación de la tb en cualquier momento
de su vida.
– 10% de lifetime risk de desarrollar Tb para aquellos
infectados

TB SECUNDARIA / REACTIVACIÓN – Pleuritis TB Infiltrado

apical pérdida de volumen cavitación.
La mayoría de los casos ocurren cuando las bacterias en
estado latente se reactivan por un Inmunidad celular
transitoria. Los pacientes con SIDA se infectan de esta
manera; los VIH infectados con TB tienen 10% de
probabilidad / año de desarrollar reactivación de la Tb.
PLEURITIS TB – Puede ocurrir con TB primaria / reactivación.
Debido a ruptura de granuloma con derrame de contenidos hacia cavidad pleural e inflamación
local. Derrame pleural derrame pericárdico y peritoneal (poliserositis tuberculosa)
TUBERCULOSIS PULMONAR – Infiltrado apical pérdida de volumen cavitación
▪ El sitio más común de reactivación; común en áreas apicales (alrededor de clavículas) porque la
tensión de oxígeno es mucho mayor en los lóbulos apicales → caseifican → licuefacción → cavita.
▪ Síntomas constitucionales:
o Fiebre de predominio vespertino
o Sudoración nocturna
o Pérdida de peso
o Tos no productiva → hemoptisis
TB MILIAR – Aguda o insidiosa; debido a diseminación hematógena; usualmente
en inmunosuprimidos, DM, EtOH, ancianos o malnutrición. Síntomas
Constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso)
usualmente prominentes. Enfermedad Pulmonar con lesiones similares a
semillas de mijo (2 – 4 mm) en CXR o TAC de tórax presente en el 60 – 80%
de aquellos con TB miliar.
TB EXTRAPULMONAR – Linfadenitis, pericarditis, peritonitis, meningitis, nefritis piuria estéril, osteomielitis
(vertebral = Enfermedad de Pott), hepatitis, esplenitis, artritis, cutánea.
TUBERCULOSIS RENAL – Se manifiesta en la orina con RBCs & WBCs pero no bacterias en tinción Gram o cultivo
(toma > 6 semanas y son bacterias ácido-rápidas), este se refiere como piuria
estéril.
TB ÓSEA / ENFERMEDAD DE POTT – Involucra la columna vertebral torácica y
lumbar, destruye los discos intervertebrales y posteriormente los cuerpos
vertebrales.
ARTICULACIONES – artritis crónica de 1 articulación.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – causa meningitis subaguda y forma granulomas
en el cerebro.

TB & VIH – VIH Riesgo de infección, infección 1º progresiva & reactivación. Riesgo de progresión de
infección a enfermedad >8-10%/año, más alto con CD4. Reinfección (también con MDR) significativa,
especialmente en áreas hiperendémicas.
 DIAGNÓSTICO PARA TB ACTIVA
ACID FAST BACILLI SMEAR & CULTURE – Baciloscopía (rápido dx) y el Cultivo ( SE & permite probar la
sensibilidad a los Ab) de esputo, Lavado Broncoalveolar, pleura, etc; evitar FQ si se está considerando TB (puede
comprometer el diagnóstico).
Tinción ácido-alcohol resistente – barato y requiere de 10.000 microorganismos/ml; no distingue M
tuberculosis de otras micobacterias.

Amplificación de ácidos nucleicos con GenExpert MTB/RMP – detecta mutaciones resistentes a la

Rifampicina, rápido diagnóstico. Sólo validado en esputo no sanguinolento. 98% ESP 74% SE
independientemente del estado de VIH.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR) – 94–97% SE junto con baciloscopía; 40–77% SE junto con
cultivo.
Cultivo en medio sólido (Lowenstein-Jensen & Middlebrook) – El crecimiento tarda entre 3 y 8 semanas
y detecta 10 y 100 microorganismos/ml.
Cultivo en caldo líquido – detecta crecimiento en 7 – 21 días; los microorganismos se agrupan y forman
una bola flotante en el cultivo.
Detección de antígenos urinarios (ELISA mediante LAM) – SE alta en pacientes con SIDA avanzado (< 50
linfocitos T CD4/mm3)
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX – Enfermedad fibrocavitaria apical en reactivación vs. Consolidación en zonas medias o
bajas del pulmón en TB 1ria distinción es imperfecta. VIH asociado con enfermedad no apical a pesar del tiempo
de curso.
PRUEBA DE ADENOSINA DEAMINASA – útil en sitios extrapulmonares; validado para ascitis.

TRATAMIENTO
TERAPIA PREVENTIVA
▪ Profilaxis reduce incidencia de enfermedad activa por 65–75%
▪ Tratar pacientes que son basado en las guías o en cualquier paciente VIH o inmunosuprimidos que haya sido
expuesto a TB
▪ Descartar enfermedad activa en cualquier paciente con síntomas sugestivos antes de empezar INH. Si es VIH ,
preguntar rutinariamente por tos, fiebre o sudoración nocturna; si responde si → ✓ baciloscopía, CXR, CD4.
Escenario Régimen de profilaxos
INH 300 mg PO qd + Piridoxina 25 mg PO qd 6–9 meses o
Pbe INH sensible Terapia combo 12 semanas (INH + Rifapentina)
VIH INH 300 mg PO qd + Piridoxina 25 mg PO qd 9 meses
Contacto con INH resistente RIF 4 meses
Contacto con TB MDR No hay régimen probado; ? PZA + EMB, ? PZA + FQ
(INH, Isoniacida; RIF, Rifampicina; PZA, pirazinamida; EMB, etambutol; FQ, fluoroquinolona)

▪ ✓ PFHs mensualmente (riesgo con edad): si 5 LSN o sx → detener meds TB & re-evaluar
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS ACTIVA
Aislar al paciente
Usar múltiples drogas a los que el organismo sea susceptible;
consultar Infecto antes de dar tratamiento empírico si hay
probabilidad de MDR-TB (en caso de Tx para TB previo, viaje a
zona endémica con prevalencia de MDR TB, exposición a
personas con MDR TB, pobre adherencia a tratamiento) o si hay
resistencia a INH en la comunidad ≥ 4%, TB extrapulmonar o VIH
Realizar pruebas para VIH en pacientes comenzado tratamiento para TB;
si VIH consultar Infecto para valorar la sincronización de ambos
tratamientos.
Obtener baciloscopías / cultivos mensuales bajo tratamiento hasta que 2 de
estas sean negativas consecutivamente para TB.
Evaluación clínica mensual para valorar respuesta a tratamiento y efectos
adversos de los medicamentos.

“Empeoramiento Paradójico” de los síntomas puede ocurrir después de empezar el tratamiento; más común en TB
extrapulmonar probablemente debido a la respuesta de hipersensibilidad a la muerte de bacilos. Más frecuente / grave
con reconstitución inmunitaria concurrente (pacientes con VIH iniciados con ARVs, pacientes con inmunodepresión
eliminada) Deben descartar el falla al tratamiento (repetir cultivo, imagen).
Medicamentos Antituberculosos
Droga Dosis Efecto Adverso*
300 mg PO qd Hepatitis, neuropatía periférica ( riesgo con suplementación de Vit B6),
Isoniacida (INH)
lupus inducido por fármacos
600 mg PO qd Fluidos corporales con tinte naranja, Molestias GI, hepatitis,
Rifampicina (RIF)
hipersensibilidad, fiebre, interacciones farmacológicas, evitar EtOH
Pirazinamida (PZA) 25 mg/kg PO qd Hepatitis, hiperuricemia, artritis
Etambutol (EMB) 15–25 mg/kg PO qd Neuritis óptica
Estreptomicina (SM) 15 mg/kg IM qd Ototoxicidad, nefrotoxicidad
Amikacina (AMK) 15 mg/kg IM qd Ototoxicidad, nefrotoxicidad
Quinolona (Moxifloxacino) 400 mg PO qd Molestias GI, tendinopatía, QTc
*Riesgo de Hepatitis con enfermedad hepática preexistente. Consulta INFECTO si hay enfermedad hepática moderada a grave
y considerar descontinuar o reemplazar PZA o INH

Escenario Régimen de Tratamiento Antituberculosis

TB Pulmonar INH + RIF + PZA + (EMB) hasta saber la susceptibilidad
≥ 4% INH-resistentes en la Si es sensible a INH & RIF → INH + RIF + PZA 2 meses,
comunidad después → INH + RIF 4 meses
Si es resistente siguiente cuadro
Drogo resistente TB Consultar INFECTO
(INH-R, RIF-R o MDR/XDR)
TB Extrapulmonar Consultar INFECTO
TB en VIH Consultar INFECTO