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PUEDES SELECCIONAR MÁS DE UNA OPCIÓN
A. ALIMENTACIÓN BÁSICA.
1) ¿Durante el día cuál de los siguientes momentos consumes?
Desayuno__ almuerzo __ comida ___ merienda ___ cena ___
2) ¿Qué desayunas por las mañanas?
Nada ___ cereales ___ huevos y tortilla ___ fruta o zumo de fruta ___ tostadas ___
yogurt ___ leche ___ café con leche ___ pan ___
3) ¿Qué almuerzas?
Nada ___ cereales ___ fruta natural ___ zumo industrial ___ bocadillo ___ pan ___
Lácteos ___ chucherías ___
4) ¿Qué comes al medio día?
Legumbres ___ carne ___ huevos y tortilla ___ pastas ___ pescado ___
Bocadillo ___ patatas ___ sopas ___ leche ___ pan ___
5) ¿Qué meriendas?
Nada ___ cereales ___ fruta natural ___ zumo industrial ___ bocadillo ___
Frutos secos ___ pan ___ lácteos ___ chucherías
6) ¿Qué cenas?
Legumbres ___ Carne ___ huevos y tortillas ___ pasta ___ pescado ___
Bocadillo ___ patatas ___ sopas ___ leche
7) ¿Comes golosinas?
Todos los días ___ de vez en cuando ___ nunca ___
B. ALIMENTACIÓN SALUDABLE
8) Marca todas las verduras que te gustan
Tomate ___ zanahoria ___ lechuga ___ patatas ___ espinacas ___ pepino ___
Pimientos ___ frijol ___ champiñones ___
9) Frecuencia de consumo de verduras
Todos los días ___ nunca ___ 1 a 3 días a la semana ___ 1 día a la semana ___
10) Marca las frutas que te gustan
Naranjas ___ plátanos ___ fresas ___ manzanas ___ pera ___ melón ___
Cerezas ___ mandarinas ___ sandía ___ mango ___ uvas ___
11) Frecuencia de consumo de frutas
Todos los días ___ nunca ___ 1 a 3 días a la semana ___ 1 día a la semana ___
12) Marca las carnes y pescados que te gustan
Pollo ___ conejo ___ cordero ___ ternera ___ cerdo ___
Sardina ___ lenguado ___ merluza ___ salmón ___
13) Frecuencia de consumo de carnes
Todos los días ___ nunca ___ 1 a 3 días a la semana ___ 1 día a la semana ___
14) Marca las pastas y legumbres que te gustan
Macarrones ___ espagueti ___ arroz ___
Lentejas ___ frijoles ___ garbanzos ___
15) Frecuencia de consumo de pastas y legumbres
Todos los días ___ nunca ___ 1 a 3 días a la semana ___ 1 día a la semana ___
C. HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCODENTAL
16) ¿Cuándo te lavas las manos?
Antes de comer ___ cuando llego a casa ___
Después de ir al baño ___ pocas veces o nunca ___
17) ¿Cuándo te lavas los dientes?
Después de cada comida ___ antes de acostarme ___
Al levantarme ___ pocas veces o nunca ___
18) ¿Te cepillas la lengua?
Si ___ no ___
19) ¿Qué utilizas para tu higiene dental?
Cepillo manual ___ cepillo eléctrico ___ hilo dental ___ enjuague dental ___
20) ¿Cuántas veces te duchas por semana?
Todos los días ___ 3 0 4 veces a la semana ___
1 0 2 veces por semana ___ Nunca ___
21) ¿Cuántas horas duermes normalmente?
Menos de 6 ___ más de 6 ___ 8 horas ___ más de 8 horas ___
D. EJERCICIO FÍSICO SALUDABLE Y HÁBITOS
22) ¿Haces algún ejercicio físico en casa?
Si ___ no ___
23) ¿Cuántas horas a la semana haces ejercicio?
Más de 2 ___ más de 4 ___ más de 6 ___
24) ¿Cuánto tiempo caminas durante la semana?
Más de 1 ___ más de 3 ___ más de 6 ___
E. TAREAS DEL HOGAR Y PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DOMÉSTICOS
25) ¿Has cocinado alguna vez?
Sí, yo solo ___ si, con ayuda de un adulto ___ no, nunca ___
26) ¿Utilizas los cuchillos o utensilios peligrosos?
Si ___ no ___
27) Si van en automóvil, ¿utilizas el cinturón de seguridad?
Si ___ no ___
28) ¿Ayudas en las tareas de del hogar, como tender la cama, poner la mesa, recoger tu
cuarto, lavar los trastes o sacar la basura?
Si ___ no ___ a veces ____ solo los fines de semana ___
F. USO DE TELEVISIÓN E INTERNET
29) ¿Tienes televisión en tu cuarto?
Si ___ no ___
30) ¿Tienes computadora con internet en casa?
Si ___ no ___
31) ¿Cuántas horas pasas viendo la televisión al día?
Más de 2 ___ más de 4 ___ más de 6 ___
32) ¿Cuántas horas pasas en internet?
Más de 2 ___ más de 4 ___ más de 6 ___
33) ¿Cuántas horas pasas jugando videojuegos al día?
Más de 2 ___ más de 4 ___ más de 6 ___
34) ¿Cuántas horas pasas jugando al aire libre?
Más de 2 ___ más de 4 ___ más de 6 ___
G. CONTROL DE LAS EMOCIONES, CONDUCTA Y RELACIONES FAMILIARES
35) ¿Estás contento(a) en la escuela (profesores, amigos, ambiente)
Si ___ no ___
36) ¿Hablas a menudo con tus padres sobre amigos, escuela, etc.?
Nunca ___ pocas veces ___ a menudo ___ casi siempre ___
37) ¿Conocen tus padres la mayoría de tus amigos?
Si ___ no ___
38) ¿Qué haces cuando te sientes triste?
Escuchas música ___ comes ___ lees un libro ___ haces ejercicio ___
39) ¿Qué comidas hacen juntos en familia?
Ninguna ___ desayuno ___ comida ___ cena ___
40) ¿Tienes horarios en casa para cenar e irte a dormir?
Si ___ no ___
41) ¿A qué hora te duermes entre semana?
21:00 ___ 22:00 ___ 23:00 ___ 24:00 ___ más tarde ___
