ORDEN DE COBRO
IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1183605400
Fecha de Expedición: 2024/05/06 Hora: [Link]
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932118360540000008(92)001000000070975006(93)20250428
CC 70975006 CAMILO ARTURO VANEGAS SEPULVEDA COTIZANTE ACTIVO Edad: 66 años
Fecha N: 1957/06/10 Semanas Cotizadas: 165 Plan: POS PROSALCO DON MATIAS
Tel: 8666666 Tel Contacto: Celular: 3206333645 Correo: tramitessura@[Link]
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
HOSPITAL ALMA MATER DE ANTIOQUIA NIT 811016192 CH: 050010590901
Dirección: CR 51 A # 62 - 42 Datos de Contacto: (604)6049595 CITAS(604)3223633
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 4,500 Tope Máximo:
Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890353 890353 890353 CONTROL EN HEPATOLOGIA K746 1
OBSERVACIONES
SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/04/28. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..
Válido correo electrónico
INTERNET
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
_____________________________________
Número Identificación Afiliado
