FICHA FISIOTERAPÉUTICA Y KINESIOLÓGICA
I. ANAMNESIS
I.1 Filiación
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: Edad:
Género:
Fecha de evaluación:
I.2 Diagnostico Medico
I.3 Antecedentes personales
PATOLOGICOS Presenta No presenta Frecuencia Observación
Intervención quirúrgica
Enfermedades que curso
Hospitalización previa
NO PATOLOGICO Si No Frecuencia Observación
Tipo de alimentación
Consumo de fármacos
Realiza actividad Física
II. EXAMEN FÍSICO
II.1 Signos Vitales
PARAMETROS
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presión arterial
Saturación de O2
II.2 Somatometría
Talla Peso IMC
III. EXAMEN FÍSICO CINÉTICO
III.1 Inspección
3.1.1 Evaluación de la integridad de la piel
Integridad Segmento Presenta No presenta
MMSS MMII
Heridas
Laceraciones
Puntos de presión
3.1.2 Ulceras
Grado Características Ubicación
3.1.3 Edema
Fóvea Aspecto Observación
3.1.4 Evaluación postural
A Normal
B Con la cabeza anteriorizada
C Cabeza anteriorizada, con acentuada
cifosis dorsal, ligera flexión de rodillas y
codos
D Flexión pronunciada de tronco, codos,
cadera y rodillas
E Cabeza anteriorizada, cifosis dorsal
acentuada, flexión de rodillas y uso de
ayuda ortésica
F Adulto mayor en silla de ruedas
3.1.5 Evaluación de Estados de Conciencia
Tipo Presenta No presenta
Vigilia
Somnolencia
Estupor
Confusión
Coma
Depresión
3.1.6 Tipo de respiración
Respiración Presenta No presenta
Torácico
Abdominal
Mixto
3.1.7 Alteraciones de la frecuencia respiratoria
Alteraciones Presenta No presenta
Taquipnea
Bradipnea
Apnea
Polipnea
Ortopnea
Platipnea
Hiperpnea
Disnea
3.1.7 Evaluación de la tos
Tipo de tos Presenta No presenta Observación
Seca
Húmeda productiva
Húmeda no productiva
Crónica
Recurrente
Violenta
Paroxística
3.1.8 Escala visual del dolor
Observaciones:
3.2 Palpación
3.2.1 Evaluación del dolor
Tipo Presenta No presenta
Irradiado
Epicrítico
Protopático
Difuso
Punzante
3.2.2 Evaluación del tono a la palpación
SEGMENTO ATONÍA HIPOTONÍ NORMOTONÍA HIPERTONÍA DISTONÍA
A Espasticidad Rigidez
TRONCO
MMSS DER
MMSS IZQ
MMII DER
MMII IZQ
+ Leve ++ Moderado +++ Severo
VALORACIÓN CUANTITATIVA DE LA RIGIDEZ (UPDRS)
SEGMENTO Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
TRONCO
MMSS DER
MMSS IZQ
MMII DER
MMII IZQ
(Fahn y Elton, 1987)
Valor Significado
Grado 0 Rigidez ausente
Grado 1 Rigidez leve o detectable solo cuando se activa por
movimientos especulares o de otro tipo
Grado 2 Rigidez leve a moderada
Grado 3 Rigidez pronunciada, pero se logra el movimiento en toda su
amplitud con facilidad
Grado 4 Rigidez intensa, la amplitud del movimiento se logró dificultad
VALORACIÓN CUANTITATIVA DE LA ESPASTICIDAD (MAS)
MÚSCULO Grado Grado Grado Grado Grado Grado
0 1 +1 2 3 4
(Ashworth, Bohannon y Smith, 1987)
Valor Significado
Grado 0 Normotonía
Grado 1 Leve incremento del tono muscular; mínimo aumento de
la resistencia al final del recorrido o arco de movimiento
Grado +1 Leve incremento del tono muscular; aumenta resistencia
en menos de la mitad de del recorrido articular
Grado 2 Evidente incremento del tono; se nota en casi todo el
recorrido articular
Grado 3 Considerable incremento del tono; la movilización pasiva
es compleja
Grado 4 Difícilmente logra romper patrón de movimiento;
extremidades afectadas rígidas y en flexión o extensión
3.2.3 Perimetría
Segmento MMSS Diámetro cm
Derecho Izquierdo
Brazo
Antebrazo
Mano
Segmento MMII Diámetro cm
Derecho Izquierdo
Muslo
Pierna
Tobillo
3.2.4 Goniometría y balance muscular (Escala de Daniels)
Articulación Movimiento Derecha Izquierda
Grados Fuerza Grados Fuerza
muscular muscular
Hombro Flexión 180
º
Extensión 45º
Abducción 180
º
Aducción 0º
Rot. interna 90º
Rot. externa 90º
Codo Flexión 145
º
Extensión 0º
Supinación 90º
Pronación 90º
Muñeca Flexión 90º
Extensión 70º
Desv. Rad 20º
Desv. Cub 45º
Cadera Flexión 120
º
Extensión 20º
Abducción 45º
Aducción 15º
Rot. interna 45º
Rot. externa 45º
Rodilla Flexión 135
º
Extensión 0º
Pie Flexión 45º
plantar
flexión 45º
dorsal
Inversión 45º
Eversión 15º
3.2.5 Reflejos Osteotendinosos
Reflejos Normorreflexia Hiporreflexia Hiperreflexia Arreflexia
osteotendinoso
s
Bicipital
Rotuliano
Aquiliano
Reflejos
superficiales
Cutáneo
abdominal
Reflejos
patológicos
Babinski
Tónico cervical
asimétrico
Tónico cervical
simétrico
3.2.6 Sensibilidad Superficial
Táctil
Segmento Miembro Valoración Táctil
Superior
Anestesia Hipoestesia Normoestesia Hiperestesia
Segmento Miembro Valoración Táctil
Inferior
Anestesia Hipoestesia Normoestesia Hiperestesia
Dolorosa
Segmento Miembro Valoración Dolorosa
Superior
Anestesia Hipoestesia Normoestesia Hiperestesia
Segmento Miembro Valoración Dolorosa
Inferior
Anestesia Hipoestesia Normoestesia Hiperestesia
Térmica
Segmento Valoración al Calor
Siembro Superior
Atermoestesia Hipotermoestesia Normotermoestesia Hipertermoestesia
Segmento Valoración al Calor
Miembro Inferior
Atermoestesia Hipotermoestesia Normotermoestesia Hipertermoestesia
Segmento Miembro valoración al frio
Superior
Acrioestesia Hipocrioestesia Normocrioestesia Hipercrioestesia
Segmento Miembro Valoración al Frio
Superior
Acrioestesia Hipocrioestesia Normocrioestesia Hipercrioestesia
3.2.7 Evaluación de la coordinación motora
COORDINACION FINA COORDINACION GRUESA
prueba Oposición Prono Dedo Prensión Pinza Miembro Miembro MMSSD MMSSI
del pulgar Supi – a mano superior inferior MMII I MMIID
nación nariz llena
Sin
dificultad
Con
dificultad
No
realiza
3.2.8 Evaluación del equilibrio
SEDESTACIÓN
1. Se inclina o desliza en la silla
2. Se mantiene seguro
LEVANTARSE
1. Imposible sin ayuda
2. Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
3. Capaz de levantarse de un solo intento
INTENTOS PARA LEVANTARSE
1. Incapaz sin ayuda
2. Capaz, pero necesita más de un intento
3. Capaz de levantarse de un solo intento
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN INMEDIATA LOS PRIMEROS 5 SEGUNDOS
1. Inestable se tambalea mueve los pies marcando balanceo del tronco
2. Estable, pero usa el andador, bastón o se agarra de otro objeto para mantenerse
3. Estable sin andador bastón u otros soportes
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN
1. Inestable
2. Estable, pero con apoyo amplio (talones separados, más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte
3. Apoyo estrecho sin soporte
EMPUJAR (EL PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN CON EL TRONCO ERECTO Y LOS PIES TAN JUNTOS
COMO SEA POSIBLE). EMPUJA SUAVEMENTE EN EL ESTERNÓN DEL PACIENTE CON LA PALMA DE
LA MANO TRES VECES
1. Empieza a caerse
2. Se tambalea se agarra, pero se mantiene
3. Estable
OJOS CERRADOS
1. Inestable
2. Estable
SENTARSE
1. Inseguro calcula mal la distancia, cae en la silla
2. Usa los brazos o el movimiento es brusco
3. Seguro movimiento suave
3.2.9 Evaluación de la actividad motora
Actividad motora No Realiza
Realiza Con ayuda Con dificultad Con
T B S M L facilidad
0 1 2 3 4 5 6
Pasar a decubito lateral der
Pasar a decúbito lateral izq
Pasar a decúbito dorsal
Pasar a decúbito ventral
Pasar decúbito a sedente
Pasar sedente a decúbito
Pasar de sedente a bipedestacion
Pasar de bipedestacion a sedente
Marcha
Valor Significado
No realiza No realiza ninguna actividad motora
Realiza con ayuda
T Terapeuta Para realizar actividades requiere ayuda de un terapeuta
B Biomecánica Para realizar actividades requiere ayuda biomecánica
Realiza con dificultad
S Severo Requiere varios intentos; mucha torpeza
M Moderado Requiere menos intentos o repeticiones; en algun momento realiza
actividades con cierta facilidad; aun le cuesta
L Leve Al primer intento realiza la actividad pero se observa cierto grado de
dificultad; puede liberar algún reflejo patológico o compensación
Realiza con facilidad Realiza actividades sin pensarlo, al primer intento, y a la velocidad
que quiera
3.2.10 Evaluación de la marcha
Tipo de marcha Resultado
Normal
Patológicos Espastica
Parkinsoniana
Antiálgica
Otros
Dependencia de la marcha
Tipo Característica Resultado
Independiente Domiciliaria
Comunitaria
Semidependiente Andador
Muleta
Bastón
Dependiente Silla de ruedas
Otras personas
Otros
3.3 Auscultación
Sonido normal Conservado Disminuido Abolido
Pulmón Pulmón Pulmón Pulmón Pulmón Pulmón
derecho izquierdo derecho izquierdo derecho izquierdo
Murmullo
vesicular
Sonidos Pulmón derecho Pulmón izquierdo
anormales
Presenta Ausente Presenta Ausente
Respiración
bronquial
Respiración
bronquio
vesicular
Disminuida o
abolida
Ruidos Pulmón derecho Pulmón izquierdo
agregados
Presenta Ausente Presenta Ausente
Roncus
Sibilancia
Estertores
3.3.4 Escala de Silverman Andersen
ESCALA DE SILVERMAN ANDERSEN
Criterios 0 1 2
Movimientos respiratorios toraco abdominales
Tiraje intercostal
Retracción xifoidea
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
3.3 Actividades de la vida diaria
ÍNDICE DE BARTHEL
Parámetros Situación del paciente Puntuación
Totalmente independiente 10
Comer Necesita ayuda para el cuchillo 5
Dependiente 0
Puede bañarse o ducharse solo 5
Baño
Dependiente 0
Puede lavarse cara y manos, peinarse o afeitarse. 5
Aseo
Dependiente 0
Independiente incluyendo cordones u ortesis 10
Vestido Necesita ayuda, pero es capaz de realizar al menos el 50% solo 5
Dependiente 0
Continencia normal 10
Deposiciones Episodios de incontinencia ocasional 5
Incontinencia 0
Continencia 10
Micción Un episodio como máximo de incontinencia 5
Incontinencia 0
Independiente 10
Uso del
Necesita ayuda para ir al retrete o limpiarse 5
retrete
Dependiente 0
Independiente 10
Transferencia
Mínima ayuda o supervisión 5
s
Dependiente 0
Independiente, camina solo 50 metros 15
Deambulación Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Independiente 10
Escaleras Necesita ayuda física o supervisión 5
Dependiente 0
PUNTUACIÓN TOTAL 0
Puntuaciones de referencia Registro
Independiente 100 puntos (95 si es usuario de sillas de ruedas)
Dependiente leve >60 puntos
Dependiente moderado 40-55 puntos
Dependiente grave 20-35 puntos
Dependiente total <20 puntos 0
Índice de Katz
Independiente: Se baña solo o precisa ayuda para lavar
alguna zona, como la espalda, o una extremidad con
minusvalía
1. Baño
Dependiente: Precisa ayuda para lavar más de una zona, para
salir o entrar en la bañera, o no puede bañarse solo
Independiente: Saca ropa de cajones y armarios, se la pone, y
abrocha. Se excluye el acto de atarse los zapatos
2. Vestido
Dependiente: No se viste por sí mismo, o permanece
parcialmente desvestido
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa y se limpia
3. Uso del WC
Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC
Independiente: Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo,
y puede levantarse de una silla por sí mismo
4. Movilidad
Dependiente: Precisa ayuda para levantarse y acostarse en la
cama o silla. No realiza uno o más desplazamientos
Independiente: Control completo de micción y defecación
5. Continencia
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o
defecación
Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o
equivalente (se excluye cortar la carne)
6. Alimentación
Dependiente: Precisa ayuda para comer, no come en
absoluto, o requiere alimentación parenteral
IV. DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL
V. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
OBJETIVO DE RECURSO TECNICA PARAMETRO
TRATAMIENTO
………………………………………..
NOMBRE DEL FISIOTERAPEUTA
