FO-FT-PVL-006
PREOPERACIONAL VEHICULO LIVIANO Rev. 0
10/3/2020
PROYECTO: SITIO /LUGAR /TORRE
CONDUCTOR: LICENCIA No.
MARCA: MODELO PLACA:
FECHA: MES SEMANA: DEL AL AÑO:
VIGENCIA SEGURO OBLIGATORIO VIGENCIA TECNICO-MECANICA
APLICA LUN MAR MIÉ JUE VIE SÁB DOM
A. PARTE EXTERNA TENGA EN CUENTA
SI NO C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC
COSTADO IZQUIERDO
Que abra por dentro y por fuera / Estribos
Puertas /Estribos /Ventanas
antideslizantes / vidrios sin roturas
Espejo retrovisor Sin roturas / manchas / bien ajustado
Profundidad de labrado no menor de 3 mm calibradas,
Llanta delantera y trasera / Rines
sin grietas profundas.
COSTADO DERECHO
Que abra por dentro y por fuera / Estribos
Puertas /Estribos /Ventanas
antideslizantes / vidrios sin roturas
Espejo retrovisor Sin roturas / manchas / bien ajustado
Profundidad de labrado no menor de 3 mm calibradas,
Llanta delantera y trasera / Rines
sin grietas profundas.
OTROS
Sistema de Suspensión /Muelles Muelles sin roturas / Amortiguadores sin fugas / No
/Amortiguadores presenta excesos de grasa
Lamparas Lentes sin roturas / funcionando / de color blanco
Luces delanteras /amarillo
De freno: mínimo dos, que alumbren con intensidad al
pisar el pedal del freno, de color rojo, sin roturas.
Luces traseras Direccionales: mínimo dos, de color amarillo sin
roturas. De parqueo: mínimo dos de color amarillo. De
retroceso: color blanco mínimo dos
Compuerta Que tenga su seguro
Profundidad de labrado no menor de 3 mm calibradas,
Llanta de repuesto / Rin
sin grietas profundas.
Tanque de combustible Sin fugas / ajustado / con tapa original y ajustada
Latonería / pintura / pisos En buen estado
B. COMPARTIMIENTO DEL MOTOR
Capó Chapa y bisagras en buen estado, asegurado
Nivel de acuerdo al fabricante indicado en la varilla /
Nivel de aceite motor / hidráulico
tanque
Nivel líquido de frenos Nivel de acuerdo al fabricante indicado en tanque
Sin fugas / Nivel de agua de acuerdo al fabricante /
Radiador / Ventilador / Correas Mangueras sin fugas / Hélices completas / correas
tensionadas.
Baterias / bornes / Soporte / niveles Niveles correctos / bornes limpios
Sistema eléctrico Cables aislados / sin roturas / ajustados.
Bomba de frenos / bomba del cluch Sin fugas / bien asegurada
Filtro de aceite hidráulico Filtro limpio, libre de impurezas
C. INTERIOR DE LA CABINA
Vidrio parabrisas / vidrio ventanas Sin roturas / manchas / distorsiones
Plumillas limpiavidrios / motor
Mínimo dos / funcionando / empaque sin desgaste
lavaparabrisa
Espejo retrovisor interior Sin roturas / sin manchas / ajustado
Indicadores luces frontales altas Funcionando / de color azul
Indicadores Mínimo dos / funcionando / cada flecha con luz de
luces direccionales color verde debe parpadear
Mínimo dos / funcionando / Dos flechas con luz de
Indicador luces de parqueo
color verde deben parpadear
La aguja indicadora debe marcar la velocidad al
Indicador de Velocidad
transitar
La barra o indicador debe mostrar el nivel de
Indicador de combustible
combustible
Pito Funcionando / que se oiga a mínimo 50 m.
Dos adelante y atrás de 3 puntos de apoyo / uno atrás
Cinturones de seguridad
de 2 puntos de apoyo
Atornilladas al piso tapicerìa en buen estado / apoyo
Sillas /Apoyo para la cabeza
para la cabeza asegurado
Palanca freno de emergencia Que frene según prueba al mover el vehículo
Pedales freno /cluch /acelerador Con forro antideslizante / sin juego excesivo
Funcionando / Función automática con el cambio de
Alarma de retroceso
reversa
Extintor, dos cuñas; gato, manila de 15 m, llaves,
Equipo de carretera
linterna de mano, botiquín
C:CUMPLE NC: NO CUMPLE
UNIDAD LUNES MARTES Miércoles JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
CUALQUIER ANOMALÍA, FAVOR REPORTARLA INMEDIATAMENTE AL ENCARGADO DE FECHA
EQUIPOS DEL PROYECTO
KILOMETRAJE
FIRMA CONDUCTOR
FIRMA SUPERVISOR HSEQ QUIEN VERIFICA REALIZACIÓN DE PREOPERACIONAL
OBSERVACIONES POR PARTE DEL CONDUCTOR:
FIRMA FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
CONDUCTOR SUPERVISOR HSEQ JEFE y/o ENCARGADO DE MANTENIMIENTO
FO-FT-PVL-006
PREOPERACIONAL VEHICULO LIVIANO Rev. 0
10/3/2020
AUTO REPORTE DEL ESTADO DE SALUD DEL CONDUCTOR
LUNES MARTES Miércoles JUEVES VIENES SABADO DOMINGO
ITEMS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Está en condiciones óptimas de salud para realizar su trabajo?
¿Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales, entre otros que afectan
organos de los sentidos, capacidad de reacción vigilia o función neuromuscular?
¿Sufre de epilepsia, mareos, convulsiones, etc?
¿Tiene vigente la afiliación a la SCTR?
¿Durmió miminimante 8 horas la noce anterior?
¿Ha ingerido bebidas alcoholicas y/o sustacias alucinogenas hasta 24 horas antes ?
¿Se alimenta en horas adecuadas y de forma saludable?
Certifico que la información consignada en esta ficha es veridica, en este momento no FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
padezco ninguna condición fisica ni mental, conocida por mi, que pueda afectar mi
desempeño en la tarea de alto riesgo (Conducción) la cual realizaré.
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS OBSERVADOS EN EL VEHICULO
SEÑALE CON CIRCULO SOBRE LAS IMÁGENES LA PARTE VISIBLEMETE AFECTADA O QUE SE CONSIDERA DEBE SER REVISADA Y DESCRIBA BREVEMENTE LA RAZON:
OBERVACIÓN DEL HALLAZGO:
OBSERVACIONES POR PARTE DEL INGENIERO MECANICO RESPONSABLE, DESPUES REALIZAR VALORACIÓN DE HALLAZGO REPORTADO:
