PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis
L. Diab Cáceres*, M. Jiménez Gómez y M.T. Tejedor Ortiz
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Palabras Clave: Resumen
- Hemoptisis
Se denomina hemoptisis a la expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial. Las cau-
- Broncoscopia flexible
sas más frecuentes son las infecciones bronquiales, las bronquiectasias y el carcinoma broncogénico.
- Angio-TC de tórax Para el diagnóstico es preciso realizar una buena anamnesis y exploración física, así como cuantificar el
- Embolización arterial volumen de hemoptisis en un recipiente graduado para identificar si se trata de una hemoptisis amena-
zante. En las hemoptisis no amenazantes se deberá realizar una analítica sanguínea, una radiografía de
tórax y, si esta fuera patológica, una tomografía computarizada (TC) torácica, además de comenzar el tra-
tamiento con medidas generales, antitusígenos y antibioterapia empírica. Ante una hemoptisis amena-
zante, será necesario avisar a la UCI y, posteriormente, realizar una angio-TC de arterias bronquiales de
manera urgente para valorar embolizar aquellas que sean aberrantes. Si presentase inestabilidad hemo-
dinámica, será preciso realizar una broncoscopia urgente previa a la intubación del paciente. La cirugía
se reservará para casos seleccionados donde no se haya conseguido el control del sangrado.
Keywords: Abstract
- Hemoptysis
Diagnostic and treatment protocol for hemoptysis
- Flexible bronchoscopy
- CT angiography scan of the
Hemoptysis is the expectoration of blood from the tracheobronchial tree. The most common causes are
chest bronchial infections, bronchiectasis, and bronchogenic carcinoma. To diagnose it, it is necessary to take
- Arterial embolization a good medical history and conduct a good physical examination as well as quantify the volume of
hemoptysis in a graduated container to identify if it is life-threatening hemoptysis. In non-life-threatening
hemoptysis, a blood test, a chest x-ray, and, if it is pathological, a computed tomography (CT) scan of the
chest should be performed. In addition, treatment should be started with general and antitussive
measures and empirical antibiotic treatment. When faced with life-threatening hemoptysis, it is
necessary to notify the ICU and, later, conduct an emergency CT angiography of the bronchial arteries in
order to evaluate whether to embolize those that are aberrant. If the patient presents with hemodynamic
instability, it will be necessary to perform an emergency bronchoscopy prior to intubation of the patient.
Surgery will be reserved for select cases in which it is not possible to control bleeding.
Introducción quitis crónica y las bronquiectasias) o el carcinoma bronco-
génico1.
Se define como hemoptisis la expectoración de sangre pro-
cedente del árbol traqueobronquial. La causa más frecuente
en los países desarrollados es la afectación de la vía aérea
Diagnóstico
por procesos inflamatorios e infecciosos (destacan la bron-
Para el diagnóstico es necesario confirmar que se trate de un
sangrado de la vía aérea inferior. Por ello, hay que descartar
que sea una epistaxis (sangrado de la vía área superior) me-
diante la anamnesis y la exploración otorrinolaringológica.
*Correspondencia Asimismo, debemos realizar el diagnóstico diferencial con la
Correo electrónico:
[email protected] hematemesis (origen digestivo), donde además de una cuida-
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PATOLOGÍA RESPIRATORIA (V)
da anamnesis (cuadro clínico acompañado de náuseas, vómi- La indicación urgente o rutinaria vendrá determinada por el
tos en posos de café, antecedente de fármacos gastrolesivos, riesgo vital del paciente. En los casos de hemoptisis amena-
hipertensión portal, melenas, etc.) se puede valorar la realiza- zante, se solicitará una angio-TC de la aorta desde la región
ción de un estudio endoscópico en caso de duda. No se debe cervical hasta las arterias renales para identificar el punto de
olvidar descartar sangrados procedentes de la cavidad oral. sangrado y evaluar así la necesidad de embolización de las
Posteriormente es importante visualizar y cuantificar la arterias responsables. En el resto de los casos, la TC de tórax
hemoptisis. Se debe diferenciar entre expectoración hemop- podrá realizarse de forma rutinaria para descartar la presen-
toica (esputo teñido con estrías de sangre) y la hemoptisis cia de lesiones neoplásicas, bronquiectasias u otras alteracio-
franca (expulsión únicamente de sangre). La cuantía de la nes parenquimatosas.
hemoptisis permite identificar aquellos casos de hemoptisis
amenazantes que se relacionan con una mortalidad elevada
(hasta el 38%)2 y suponen un riesgo vital para el paciente, Broncoscopia flexible
bien sea por una baja reserva cardiopulmonar (pacientes he-
modinámicamente inestables o con insuficiencia respirato- Tiene un papel primordial en la localización del punto de
ria) o por la cuantía y velocidad del sangrado (100-150 ml/ sangrado y el diagnóstico de la hemoptisis. En los casos de
hora o 500-600 ml en 24 horas, si bien es cierto que el ritmo hemoptisis amenazante, permite la intubación orotraqueal
varía según las diferentes referencias en la literatura)2. selectiva para proteger la vía aérea y aplicar procedimientos
Por último, con la ayuda de la anamnesis y las pruebas endobronquiales para el control de la hemorragia.
complementarias pertinentes (tabla 1) se ha de intentar iden-
tificar la etiología, ya que va a ser el pilar fundamental para
el tratamiento definitivo (fig. 1). Otras
El resto de pruebas realizadas irán dirigidas según la sospe-
Analítica cha etiológica más probable (tabla 1). En hasta un 20%-40%
de las hemoptisis, no es posible conocer la etiología de la
Es recomendable solicitar una analítica con hemograma, misma tras la realización de la TC y la broncoscopia3.
bioquímica y coagulación en todos los casos. Se debe tener
en cuenta que la anemización secundaria a la hemoptisis es
infrecuente, dado el escaso espacio muerto de la zona tra- Tratamiento
queobronquial.
Medidas generales
Pruebas de imagen Es primordial establecer la gravedad del paciente para poder
decidir su manejo.
Son esenciales en el manejo de la hemoptisis. La radiografía
De forma general, aquellos pacientes con expectoración he-
de tórax será la aproximación inicial, aunque puede ser nor-
moptoica no necesitarán ingreso hospitalario, excepto cuando la
mal hasta en el 50% de los casos, en cuyo caso se precisará la
causa subyacente lo precise1,3. Sin embargo, la hemoptisis franca
realización de una tomografía computarizada (TC) de tórax1.
requiere hospitalización, aunque se podría evaluar el manejo
TABLA 1
Etiologías más frecuentes de la hemoptisis
Etiología Sospecha clínica Pruebas iniciales
Vía aérea Inflamación: bronquitis, bronquiectasias Criterios de bronquitis crónica, broncorrea, hemoptisis Cultivo de esputo
previa, infecciones previas
Carcinoma: broncogénico, carcinoide, metastásico Hábito tabáquico, > 50 años, síndrome constitucional, cáncer
previo
Otros: fístulas, cuerpos extraños, lesión de Dieulafoy
Parénquima Infección: neumonía bacteriana (necrotizante, abscesos, etc.), Inmunodepresión. Viajes recientes. Contactos, zona Cultivo de esputo
tuberculosis, aspergiloma, parásitos (P. westermani), virus endémica o antecedente de tuberculosis. Cavitación previa
BAAR
Hemorragia alveolar: Goodpasture, LES, granulomatosis de Clínica sistémica Análisis de orina. Autoinmunidad
Wegener, enfermedad de Bechet, poliangitis microscópica
Otros: complicaciones de técnicas, coagulopatía, catamenial,
tóxicos/fármacos (cocaína, bevacizumab, anticoagulantes,
antiagregantes)
Vascular Cardiopatía: insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, Electrocardiograma
hipertensión pulmonar, endocarditis tricuspídea Ecocardiograma
Tromboembolismo pulmonar Inmovilización (viajes, cirugía), tromboflebitis superficial, Escala de Wells
episodios previos
(valorar dímero D)
Otros: malformación vascular, catéter Swan-Ganz Antecedentes familiares, telangiectasias
BAAR: bacilos ácido alcohol resistentes; LES: lupus eritematoso sistémico.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMOPTISIS
Hemoptisis franca
1º descartar origen ORL o digestivo
Amenazante 100-600 ml/24 h que comprometa la vida del paciente No amenazante
1. Volumen > 400 ml/24 h
2. Velocidad > 150 ml/h
3. Compromiso respiratorio FR > 20 rpm, uso de musculatura
accesoria o PO2 < 90 mmHg ¿Causa conocida?
4. Inestabilidad hemodinámica: TAS < 90 mmHg o FC > 120 lpm
Avisar a UCI para valoración Sí No
Medidas generales TAC torácico
Inestabilidad HD Estable HD Decúbito lateral
del lado afecto
Vigilar constantes
Valorar oxigenoterapia
1ª broncoscopia urgente (en UCI/quirófano) 1º angio-TAC Antitusígenos Diagnóstico No diagnóstico
para identificar origen y valorar: No realizar fisioterapia
Intubación selectiva respiratoria
Balón de Fogarty ± tubo broncoflex Dieta absoluta
Tubo Univent® Pruebas cruzadas
Antibioterapia empírica
Ácido tranexámico
Embolización
Sólo en caso de arterias
patológicas Tratamiento Broncoscopia precoz
Si recurrencia repetir específico en < 48 horas
el procedimiento
2º angio-TAC/arteriografía vs valorar cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la hemoptisis.
FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; ORL: otorrinolaringológico; PO2: presión de oxígeno en sangre; TAC: tomografía axial computarizada; TAS: tensión arterial sistólica; UCI:
unidad de cuidados intensivos.
precoz ambulatorio (24-48 horas) siempre que la hemoptisis 3. Cuantificación de la hemoptisis.
hubiera cedido y se acompañase del buen estado general del 4. Interrumpir la terapia nebulizada y los ejercicios de
paciente. En aquellos casos de hemoptisis amenazantes, el in- fisioterapia respiratoria.
greso debe llevarse a cabo en unidades con vigilancia intermedia 5. Añadir antibiótico (empírico o según aislamientos mi-
o intensiva (UCRI o UCI), donde exista la posibilidad de loca- crobiológicos previos) si se sospecha infección asociada.
lizar de forma rápida el sangrado mediante broncoscopia, tratar
de controlar el punto de sangrado, proteger la vía aérea, asegu- En aquellos casos de hemoptisis amenazante conviene,
rar la oxigenación y mantener la estabilidad hemodinámica del además:
paciente, además de tratar la causa de la hemoptisis1-3. 1. Establecer accesos venosos de gran calibre y dispo-
Para la hemoptisis activa el manejo será el siguiente1,4: ner de una reserva de sangre por si fuera necesaria la trans-
1. Reposo en cama. Si se conoce el hemitórax afectado, fusión de concentrados de hematíes.
indicar decúbito lateral de dicho lado, con el fin de proteger 2. Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico). Aunque
la vía aérea. no hay evidencia suficiente para su recomendación, algunos
2. Dieta absoluta y control de las constantes vitales (pre- autores abogan por su uso, ya que reduce la duración y la
sión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno). cuantía de la hemorragia5,6.
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PATOLOGÍA RESPIRATORIA (V)
Protección de la vía aérea Tratamiento quirúrgico
La necesidad de intubación orotraqueal se reservará para Actualmente, se reserva únicamente para aquellas situaciones
cuando haya insuficiencia respiratoria grave, en esos casos se donde la localización del sangrado sea concreta y la causa
llevará a cabo con un tubo de gran calibre (8-9 mm) que quirúrgica.
permita el paso de un broncoscopio terapéutico si fuera ne-
cesario1,2.
Responsabilidades éticas
Broncoscopia terapéutica Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
La combinación de broncoscopia rígida y flexible es la más en seres humanos ni en animales.
completa para el abordaje de la hemoptisis amenazante, ya
que permite ventilar al paciente y asegurar la vía aérea, a la Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
vez que trabajar con el broncoscopio flexible. Sin embargo, este artículo no aparecen datos de pacientes.
es preciso disponer de un quirófano urgente y de un bron-
coscopista familiarizado con la técnica, lo que convierte a la Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
broncoscopia flexible en el procedimiento de elección inicial autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
para el manejo de la hemoptisis. pacientes.
Una vez localizado el sangrado, se pueden utilizar medi-
das locales que se enumeran a continuación1:
1. Aspiración sostenida para colapsar el bronquio y con- Conflicto de intereses
tener el sangrado.
2. Bloqueo bronquial con diferentes tipos de catéteres Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con balón.
3. Aplicación local de suero salino frío (4ºC) sin exceder
los 500 ml de volumen. Bibliografía
4. Instilación de sustancias procoagulantes a nivel local
(adrenalina diluida a 1:20.000, ácido tranexámico). r Importante rr Muy importante
5. Otros sistemas de bloqueo bronquial: malla de celulo- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
sa o tapones de silicona.
6. Fotocoagulación con láser/electrocoagulación con ar-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
gón, reservadas para la hemoptisis secundaria a lesiones tu-
✔ Epidemiología
morales endobronquiales accesibles. ✔1. rr Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Pove-
dano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tra-
tamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol. 2016;52:368-77.
Embolización
✔
2. rr Kathuria H, Hollingsworth H, Vilvendhan R, Reardon C. Ma-
nagement of life-threatening hemoptysis. J Intensive Care. 2020;
8:23.
La embolización endovascular está indicada cuando se detec-
✔
3. rr Jiménez Ruiz C, Peces Barba G, Moreno Balsalobre R, Plaza
Moral V. Manual de neumología y cirugía torácica. 5ª ed. Madrid:
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR; 2021.
tan arterias patológicas en la angio-TC. Con esta técnica se
consigue detener el sangrado en la mayoría de los casos de
✔
4. r Palange P, Rohde G, editors. Respiratory medicine. 3ª ed. She-
ffield, UK: European Respiratory Society Handbook; 2019.
hemoptisis masiva o recurrente, además es un procedimiento ✔
5. Moen CA, Burrell A, Dunning J. Does tranexamic acid stop haemoptysis?
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;17(6):991-4.
seguro y eficaz2. ✔
6. Kinoshita T, Ohbe H, Matsui H, Fushimi K, Ogura H, Yasunaga H.
Effect of tranexamic acid on mortality in patients with haemoptysis: a
nationwide study. Crit Care. 2019;23(1):347.
3964 Medicine. 2022;13(67):3961-4
