CASO CLÍNICO ATENEO PRÁCTICA IV HOSPITALIZACIÓN
Sexo: masculino
Ocupación: Domiciliario
Vivienda: Chía Cundinamarca
Acompañante: Dasmary Gutierrez (Esposa)
Calidad de la información: Regular
Lateralidad: Diestra
IDX:
1. Politraumatismo ISS 42 puntos (Trauma grave) TRS 5.97 puntos - Probabilidad de
superviviencia 70.42%.
2. Trauma cráneo encefálico severo Glasgow ingreso 6/15.
2.1. Contusión parietal derecha
3. Trauma cerrado de tórax
4. Trauma abdominal cerrado
4.1. Fractura del anillo pélvico Young Burgees CAP tipo III
con antecedentes Patológicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Quirúrgicos:Niega
Tóxicos: fumador de 5 cigarrillos diarios
Alérgicos: Niega
Familiares: Niega
Examen físico-. Paciente en mal estado general Peso 80 kg Talla 175 aproximada
Vía Aérea: intubado tubo funcionante, Ruidos respiratorios sin agregados
El 02 de abril paciente de 27 años de edad quien ingresa al servicio de reanimación, traído
por ambulancia de bomberos por accidente de tránsito en calidad de conductor de
motocicleta que colisionó contra camioneta que iba en sentido perpendicular, con eyección
del vehículo metros adelante. Ellos evidencian alteración severa del estado de consciencia;
por lo que colocan inmovilización cervical y trasladan de manera priorizada.
Ingresa al servicio de reanimación en malas condiciones generales, signos vitales con crisis
hipertensiva, taquicárdico, normosaturado, sin otros hallazgos patológicos. Se realiza ABCD de
trauma, vía aérea permeable, inmovilización con collar cervical, buena ventilación, saturación >
90% al aire ambiente, en circulación con hipertensión ya mencionada, sin heridas abiertas ni
sangrado que comprometa la vida, sin embargo, en la palpación abdominal impresiona pelvis
inestable. Neurológicamente con glasgow 6/15, otorraquia derecha, pupilas anisocóricas;
derecha midriática 5 mm, izquierda miótica 2 mm, arreactivas a la luz; por lo que se decide
asegurar la vía área; se realiza secuencia de intubación rápida con 200 mcg de fentanyl, 10 mg
de midazolam y 9 de vecuronio, con preoxigenación hasta 100%, se realiza laringoscopia directa
con hoja 2.0 curva, inserción de tubo 8.0 fijado a comisura labial derecha a 22 mm con
adecuada expansión pulmonar, simétrica; se indica 1g de levetiracetam y sedación con propofol
+ remifentanyl. Posteriormente se indica traslado a radiología para toma de SET de trauma;
tomografía de cráneo evidencia contusión parietal derecha con hematoma subdural derecho y
leve desviación de la línea media, sin hemorragias ni fracturas aparentes, tomografía cervical
sin fracturas ni luxaciones, tomografía de tórax sin neumotórax sin hemotórax, con fracturas en
costillas falsas, radiografía de húmero izquierdo tomada por deformidad; sin fracturas ni
luxaciones, radiografía de cadera con fractura del anillo pélvico Young Burgees CAP tipo III;
por lo que se complementa con tomografía de cadera y se lleva a procedimiento quirúrgico como
urgencia vital donde realizan se procede a realzar cierre de anillo anterior y posterior con 2
barras unidas anteriores (fijacion con tutor externo ) verificando adecuado cierre y reanimación
con 3000 cc de cristaloides y 01 Unidad de Globulos rojos. Ese mismo día es trasladado a
unidad de cuidado intensiva en POP inmediato, bajo sedación e intubación, para continuar
manejo y vigilancia neurológica. que permanece bajo sedacion con el fin principal de realizar
neuroprotección con Propofol infusión continua titulable para RASS -4 ( dosis entre 0.5 - 5
mg/Kg/h) • fentanyl infusión continua titulable para RASS -4 ( dosis entre 0.5 - 3 mcg/kg/hora) y
soportes vasopresor Noradrenalina infusión continua titulable para mantener TAM >90 mmhg
(dosis entre 0.05 - 1 mcg/kg/minuto),. Hemodinámicamente presenta estabilidad hemodinámica,
sin signos aparentes de hemorragias no evidentes. Catéter en adecuada posición, subclavio
derecho. Radiografía de pelvis, con inmovilización, diastasis leve de ramas púbicas.
Cabeza Normocéfalo, cuero cabelludo bien implantado, íntegro
Órganos de los Mucosa oral húmeda, orofaringe sin edema ni eritema. tubo 8.0 fijado a
sentidos comisura a 22 mm. herida en región derecha del maxilar inferior , de aprox. 3
cms lineal. Otorragia derecha escasa persistente.
Cuello Sin masas ni adenomegalias, no ingurgitación yugular
Corazón Rs Cs rítmicos, no taquicárdicos, no desdoblamientos, no soplos
Pulmones RsRs murmullo claro, sin agregados. No hay signos de dificultad respiratoria
Mamas
Abdomen Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de irritación
peritoneal Peristaltismo presente
Genitourinario
Extremidades Pelvis con ferula externa fijando pelvis. No hay aparentemente deficit
neurovascular en miembros. adecuada perfusion distal, no hay otras
deformidades asociadas. Pelvis con tutor externo fijando la pelvis, sin
aparentes complicaciones. aparentemente estable.
Neurológico Bajo efectos de sedación con RASS -4, Pupilas anisocóricas , izquierda de 1
mm y derecha de 3 mms.
Piel y Faneras Escoriaciones leves en cara.
Torax Adecuada ventilación de ambos hemitórax, expansibilidad de los mismos,
simétrica, sin crepitaciones a la palpación.
05 de abril A nivel neurológico tras el retiro de la sedación se encuentra bajo los efectos
residuales de la sedación sin lograr un correcto despertar por lo que requiere de continuar con el
soporte vital avanzado. A nivel infeccioso se encuentra con cobertura antibiótica con cefepime
con persistencia de la respuesta inflamatoria sistémica por lo que queda pendiente de reporte de
policultivos. Con respecto a la fractura del anillo pélvico el paciente fue revalorado por Ortopedia
quien considera adecuada estabilización con tutor de la fractura de pelvis. Se brinda información
a la familia sobre la situación actual del paciente y sobre la conducta a seguir. Paraclínicos
Hemograma: leucocitosis moderada con neutrofilia, hemoglobina normal, trombocitopenia leve.
Funcion renal: azoados normales. Electrolitos: hipernatremia moderada, hipokalemia leve,
hipocalcemia leve, magnesio y fosforo normales. Perfil hepático: hipertransaminasemia leve,
bilirrubinas normales. PCR 344 mg/L. Gases arteriales: acidosis metabólica leve compensada
con alcalosis respiratoria, no trastorno de la oxigenación PAFI 368. Lactato 1.6.
Glucometrias: 152 - 158 - 144 mg/dl
Paraclínicos: 06/04/2024
Hemograma: Leucocitosis leve con neutrofilia, valores de hemoglobina normal, conteo
plaquetario: Discretamente bajo Tiempos de coagulación: Normales con INR: 1.22 Función
renal: Normal Función hepática: Elevada al doble del valor de referencia pero en disminución en
relación al control anterior Bilirrubinas: Normales Electrolitos: Hipernatremia leve, Hipokalemia
leve, resto Normales Proteína C Reactiva: Severamente elevada (221.49 mg/L) Gases
arteriales: Alcalemia respiratoria leve no compensada con hipoxemia leve y lactato normal
sobre las 17:00 se pasan las pruebas de respiración espontanea, por lo que se realiza
extubación con adecuada tolerancia a la misma
07 abril
GLUCOMETRÍAS: 119 - 110 mg/dL
Paciente completa las primeras 24 horas postextubación, en el momento sin signos de dificultad
respiratoria ni requerimiento de soporte vasopresor con mejor relación con el medio, con
apertura ocular y obedece órdenes sencillas, respondiendo a estímulos (Glasgow 13/15).
Adicionalmente, con témperaturas de hasta 38.9°C, completando hoy tercer día de cubrimiento
antibiótico con cefepime y balance hídrico positivo a pesar de mantener buen gasto urinario.
Paraclínicos de control con función renal conservada, hipernatremia leve estable y sin cambios,
hipokalemia en corrección progresiva, hipercloremia leve ne mejoría e hipocalcemia leve;
hemograma ya sin leucocitosis aunque neutrofílico, sin anemia y con trombocitopenia leve.
Presenta elevación de transaminasas con bilirrubinas estables, PCR en disminución. Gases
arteriales con alcalosis respiratoria no compensada y trastorno leve de oxigenación. Reporte
preliminar de hemocultivos continua negativos a 63 horas de incubación, urocultivo definitivo
negativo tras 48 horas de incubación y aislamiento en secreción orotraqueal de E. coli BLEE
negativa multisensible ya cubierta con cefepime actual. Se inicia reposición de calcio IV,
Pendiente completar antibiótico, seguimiento y control por ortopedia por tal motivo se decide
traslado a hospitalización.
08 de abril Paciente se encuentra en el servicio de hospitalización estable con un Glasgow de
13/15 cánula nasal a 2 litros (fio2 al 28%) saturación 90% valorado nuevamente por servicio de
ortopedia ordenan dar inicio de rehabilitación para su respectiva valoración e intervención dando
como indicaciones movilidad de miembros inferiores permitidos por el tutor ya que el mismo se
encuentra en adecuado posicionamiento brindando estabilidad a fractura de cadera , de igual forma
continuar con terapia respiratoria y aislamiento protectivo, y cubrimiento de antibiótico durante 5 dias
mas dolor de 8/10 según escala numérica del dolor en cadera y heridas quirúrgicas sin rubor ni
material purulento, y l cual disminuye al reposo, de igual forma la herida se encuentra en adecuado
proceso de cicatrizacion.
